Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos terapéuticos más prescritos por el Sistema Nacional de Salud. Pero este aumento de la prescripción no se corresponde con la prevalencia de las afecciones para los que están indicados1. Aunque las guías de práctica clínica (GPC) especifican sus indicaciones2 (obviándose la hipótesis de la variación por incertidumbre o desconocimiento), existe mucha variabilidad entre los prescriptores3. La mayoría de los estudios se hacen en el medio hospitalario4,5, pero muy pocos en el ámbito de la Atención Primaria (AP). Se realizó un estudio analítico de utilización de medicamentos. Se seleccionaron los 4 centros de salud de mayor presión asistencial que atienden al 48% de la población del área. En el año 2010 se solicitó la participación voluntaria con consentimiento informado de un médico por cada centro de salud seleccionado. Se evaluó a toda la población atendida durante el año anterior. La variabilidad se midió por la razón de variación (RV), la prueba de la χ2 y la máxima variabilidad entre prescriptores.
Se atendió a un total de 5.835 pacientes, sin diferencia estadísticamente significativa (ES) por edad, sexo y prevalencia de afecciones gástricas entre las consultas. El 18,6% (IC95%=17,6-19,6) consumieron algún tipo de IBP, principalmente el omeprazol (84,3%), con una edad media de 61,8 años y DE=17,7 (rango: 15-98 años), siendo las mujeres el 59,4% (IC95%=56,5-62,3), sin diferencia ES entre la población de cada consulta. La prescripción inducida fue principalmente con el grupo no-omeprazol: 78,7% (IC95%=71,7-85,6). La variabilidad se representa en la tabla 1.
Variabilidad en la práctica médica. Razón de variación entre las variables que obtuvieron una diferencia estadísticamente significativa
| Variables | Frecuencia | Valor de p | Máxima diferencia entre prescriptores | Razón de variación |
| Gastroprotección | 59,1%; IC95%=56,2-62,0 | <0,001 | 21,3% | 1,5 |
| Afección aguda | 16,9%; IC95%=14,7-19,1 | <0,001 | 17,0 | 3,4 |
| Afección crónica | 18,7%; IC95%=16,4-21,0 | <0,001 | 14,2% | 2,0 |
| Prescripción incluida | 30,9%; IC95%=28,1-33,6 | <0,009 | 17,7% | 1,84 |
| Prescripción que no se adecua a las GPCa | 27,0%; IC95%=24,4-29,7 | <0,001 | 21,7% | 2,0 |
La dificultad de una selección aleatoria de las consultas ha sido la principal limitación de este estudio, pero al ser un estudio retrospectivo, el médico prescriptor no influyó en los resultados.
Uno de cada 5 pacientes atendidos en AP está recibiendo algún tipo de IBP, fundamentalmente omeprazol para obtener una gastroprotección, resultados coincidentes con otros estudios5–7, pero hay que destacar que casi la tercera parte de la prescripción es inducida, atribuyéndose el coste total al médico de AP; este problema ya ha sido recogido en anteriores estudios8. La mayor variabilidad entre médicos se debe a que la prescripción de IBP no se adecuaba a las indicaciones de las GPC: entre un 25-50% de las prescripciones según la consulta. La gastroprotección fue el motivo principal de prescripción de un IBP y la segunda causa de variabilidad entre prescriptores; en otros estudios osciló entre el 25-90%7,8.
¿Cuáles son las razones de estas diferencias entre prescriptores que no pueden justificarse ni por la prevalencia de las afecciones gástricas, ni por la profilaxis a medicamentos gastroerosivos? La demanda de la propia población (no evaluada en este estudio) es un factor decisivo, pero según los propios médicos, estos resultados corresponden a tendencias propias de cada uno («nuestro estilo de práctica») y a una resistencia al cambio en las indicaciones de los IBP para realizar una profilaxis gastroerosiva (asociar omeprazol a cualquier fármaco para gastroprotección es más una moda que una necesidad) y, por último, como ha sucedido en otros estudios9,10 al desconocimiento de las propias GPC.
La implementación de las GPC en las consultas de AP no es complicado, lo difícil es romper las barreras y limitaciones que cada médico y la propia población ponemos ante cualquier cambio y, además, que este cambio de actitud sea duradero en el tiempo, que exista un apoyo institucional; y, con todo y con eso, su efectividad sería a largo plazo.
