La enfermedad de la articulación acromioclavicular es una fuente de dolor relativamente habitual dentro de las dolencias del hombro. En pacientes jóvenes, los procesos más frecuentes son las secuelas de los traumatismos, si bien la osteolisis de clavícula distal es una entidad cada vez más frecuente. El sobreuso de la articulación con microtraumatismos repetidos se traduce en la aparición de fractura subcondral y osteolisis subsiguiente. El diagnóstico viene dado por la clínica, los hallazgos radiográficos y la respuesta positiva a la infiltración anestésica de la articulación. Aunque muchos casos ceden con tratamiento conservador, la artroscopia se ha revelado como la técnica de referencia para realizar la resección de la porción distal de la clavícula en casos refractarios, ofreciendo excelentes resultados.
Acromioclavicular joint disease is a common source of shoulder pain. Post-traumatic sequelae are the most frequent conditions in young patients, although the incidence of distal clavicular osteolysis is increasing. Overuse of the joint and repeated micro-trauma produce subchondral fractures and subsequent osteolysis. The diagnosis is clinical, with compatible imaging studies and a positive response to an anaesthetic injection into the joint. The majority of patients respond to conservative management. Arthroscopy is the gold standard technique for resection of the distal portion of the clavicle in refractory cases.
La articulación acromioclavicular es una fuente de dolor relativamente frecuente en la enfermedad del hombro. Los procesos que con más frecuencia afectan a dicha articulación son artrosis primaria, secuelas de traumatismos y osteolisis de la porción distal de la clavícula, siendo las 2 últimas las que habitualmente se ven en el paciente joven. Estas entidades producen una alteración de la anatomía normal y de la biomecánica de la articulación, que habitualmente se traduce en la presencia de dolor1.
La afectación de la articulación acromioclavicular se produce por 3 razones.
La primera es por su condición de articulación diartrodial, estando predispuesta a sufrir las mismas artropatías que aquellas: degenerativa, inflamatoria, infecciosa y cristalina. En segundo lugar, la disposición superficial de la articulación facilita la afectación traumática de la misma. Por último, los cambios en los hábitos de vida y la creciente afición de la práctica deportiva en la población, concretamente al levantamiento de pesas y el fortalecimiento del miembro superior, se traduce en la aplicación de elevadas cargas de forma repetitiva a través de la pequeña superficie articular, dando lugar a la osteolisis de la porción distal de la clavícula.
Artropatía postraumáticaEs, probablemente, la afección más frecuente de esta articulación específicamente en pacientes jóvenes. La aparición de síntomas es variable pues depende de la intensidad de la lesión producida en el momento del traumatismo o de la cirugía2. Se ha descrito como secuela tanto tras esguinces acromioclaviculares tipo i y ii como en fracturas del tercio distal de la clavícula, especialmente si estas tienen extensión intraarticular (fig. 1). Diversos aspectos de la artropatía degenerativa son objeto de otro capítulo.
Osteolisis atraumática de la clavícula distal
El primer caso de osteolisis postraumática de la clavícula distal fue reseñado en la literatura en el año 1936 por Dupas, et al.3. Desde entonces, se ha separado esta entidad según su etiología fuera postraumática o atraumática. Ehricht4 fue el primero en documentar un caso de osteolisis atraumática de la clavícula distal. Sin embargo, no fue hasta 1982, cuando Cahill publicó la primera serie de casos con 46 varones levantadores de peso5.
Aunque con el aumento de la actividad deportiva de la población se trata de una entidad cada vez más frecuente, es, por el contrario, una causa poco común de sintomatología en la articulación acromioclavicular en general. Aparece casi exclusivamente en halterófilos y, en general, en todas aquellas personas que realizan repetitivamente levantamiento de peso por encima de 90° de abducción del hombro6, habiéndose descrito casos en soldados7, luchadores de judo, jugadores de balonmano, etc.8,9. También se han descrito casos en mujeres10, en lesiones medulares11 y tras cirugía reconstructiva de la articulación acromioclavicular12,13.
El mecanismo etiopatogénico no está completamente establecido, si bien parece que la existencia de traumatismos repetitivos produce microfracturas en el hueso subcondral del tercio distal de la clavícula, lo cual origina un fallo por estrés del hueso y resorción del mismo6. La hiperextensión del hombro que se produce durante el levantamiento del peso por encima de la cabeza o en el «press» de banca, especialmente si los codos se mantienen por detrás o por debajo del plano de la articulación respectivamente, produce una tracción excesiva de la articulación acromioclavicular que puede contribuir a la osteolisis atraumática de la clavícula distal.
Histológicamente, se han descrito microfracturas, desmineralización, quistes subcondrales, y degeneración y erosión del cartílago de la clavícula distal1. La actividad osteoclástica y osteoblástica está incrementada en el hueso subcondral, lo cual es compatible con el intenso remodelamiento óseo que tiene lugar en una fractura de estrés5. También se ha descrito invasión de tejido sinovial en el hueso subcondral14,15, por lo que la patogénesis aún no está clara.
Clínica y diagnósticoClínicamente, el dolor es insidioso y de forma típica se desencadena al realizar ejercicios específicos como «press» de banca, fondos, lanzamientos y, en general, todos aquellos ejercicios que impliquen levantar peso por encima de la cabeza y cruzar el brazo por delante del cuerpo. Asimismo, pueden aparecer chasquidos, sensación de bloqueo, resaltes o roce de la articulación. Ocasionalmente, el dolor se irradia hacia trapecio o deltoides. Es necesario descartar la existencia de traumatismo previo.
En la exploración, se observa inflamación articular y dolor con la aducción forzada del hombro y con los últimos grados de flexión anterior forzada del hombro. Se debe descartar la existencia de inestabilidad acromioclavicular, que puede tener implicaciones terapéuticas. La infiltración anestésica de la articulación puede ser útil en el diagnóstico16.
Radiográficamente, se observa rarefacción, osteopenia, acuñamiento o ensanchamiento de la clavícula distal y aumento del espacio articular en la proyección de Zanca (anteroposterior con 15° de inclinación cefálica)17. Un espacio articular de más de 6mm en la mujer y de 7mm en el hombre son anormales18. El acromion conserva apariencia normal (fig. 2).
La presencia de hipercaptación en la gammagrafía con tecnecio-99m puede ser útil para confirmar en aquellos pacientes con síntomas en los que las radiografías convencionales no muestran hallazgos patológicos, aunque pueden existir síntomas con gammagrafía normal en un porcentaje importante de pacientes5,19. Asimismo, la tomografía axial computarizada ha demostrado ser positiva hasta en el 100% de los casos7. En la resonancia magnética nuclear se observa un patrón de hiperintensidad en las secuencias T2, más evidente en las secuencias STIR y de supresión grasa20. El edema óseo en la clavícula distal se correlaciona bien con la clínica. También se pueden identificar fracturas subcondrales21,22.
Tratamiento conservadorEl tratamiento viene condicionado por el tipo de paciente. La decisión terapéutica se debe realizar teniendo en cuenta el nivel de actividad, así como la restricción causada y los objetivos a conseguir.
Inicialmente se opta por realizar un tratamiento conservador. Modificaciones de la activad, crioterapia, antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones de corticoides y fisioterapia se han mostrado como alternativas útiles en el manejo de estos pacientes. En general, se debe realizar tratamiento conservador durante al menos 6 meses, antes de plantear la opción del tratamiento quirúrgico.
La modificación de la actividad implica evitar aquellos gestos que causan los síntomas23. En el caso de pacientes jóvenes, son necesarios cambios temporales en la rutina de entrenamiento. Asimismo, a veces es suficiente con disminuir la distancia de agarre de la barra durante el levantamiento de peso para resolver los síntomas24.
En cuanto a la fisioterapia, no existe mucha bibliografía que la avale en casos de enfermedad acromioclavicular aislada1.
Las infiltraciones de corticosteroides han mostrado ser efectivas6,7,10. El uso de 1cm3 de corticosteroide de vida media intermedia-larga y 1cm3 de lidocaína intraarticular es eficaz para mejorar la sintomatología, teniendo la precaución de no superar un máximo de 3 inyecciones en un periodo de 3-6 meses. Después de la infiltración el paciente debe dejar la actividad que provoca el dolor durante una semana1.
Tratamiento quirúrgicoLa cirugía estaría indicada cuando no existe respuesta al tratamiento conservador y no se puede realizar modificación de la actividad deportiva o laboral. La técnica más utilizada es la resección del extremo distal de la clavícula16. Tanto la técnica abierta como la artroscópica se han mostrado útiles para aliviar el dolor causado por la lesión20,25.
La decisión sobre la cantidad de clavícula distal que hay que resecar es controvertida26. Parece que resecciones de 4mm pueden ser suficientes para hacer desaparecer los síntomas. En general, se debe resecar la suficiente cantidad de clavícula como para evitar el pinzamiento de la clavícula sobre la parte medial del acromion en todo el rango de movilidad del hombro, pero específicamente en el movimiento que reproduce los síntomas del paciente.
Cirugía abiertaClásicamente, se resecaban los 2 extremos de la articulación: la superficie articular del acromion y de la clavícula distal. Es importante señalar que durante el abordaje se debe respetar la cápsula superior que debe repararse al finalizar la intervención para no comprometer la estabilidad de la misma. Trabajos clásicos reseñan resecciones de clavícula distal de hasta 1-2cm con buenos resultados5,15.
La mayoría de los estudios de seguimiento aportan buenos resultados si se utiliza la disminución del dolor como indicador de éxito5,15. También se han publicado buenos resultados en cuanto al retorno a las actividades previas. Sin embargo, puede existir una disminución de la fuerza de flexión y extensión del hombro27.
Como contrapartida, la técnica abierta implica mayor estancia hospitalaria, necesidad de más rehabilitación y ha sido relacionada con una disminución de la fuerza muscular10,18,27, consecuencia de la mayor disección de tejidos blandos necesaria para exponer adecuadamente la articulación.
Cirugía artroscópicaLa técnica artroscópica proporciona una menor disección de tejidos blandos, menor necesidad de rehabilitación, estancia hospitalaria y debilidad muscular25. Además, también ha demostrado requerir menos resección del tejido, así como una disminución más temprana del dolor si se realiza un abordaje superior25. Se ha comprobado que resecciones de 0,5-1cm por artroscopia son equivalentes a resecciones de 1,5-2cm realizadas con cirugía abierta10,28. Pese a que la recuperación inicial es más rápida si se realiza el procedimiento artroscópico, los resultados a largo plazo con la técnica abierta son similares (fig. 3)29.
El abordaje subacromial (indirecto) permite conservar los ligamentos acromioclaviculares superiores con más facilidad30, lo que hace menos probable la existencia de inestabilidad postoperatoria. La mayoría de los autores consideran innecesario eliminar la zona medial del acromion. Una resección excesiva, con daño de los ligamentos acromioclaviculares, puede dar lugar a inestabilidad y desplazamiento de la clavícula con dolor secundario31,32. Como ventaja, permite la visualización del espacio subacromial y la exploración concomitante de la articulación glenohumeral.
El abordaje superior (directo) proporciona una visualización directa de la articulación sin violar el espacio subacromial (en el que puede no existir enfermedad)25. Asimismo, también permite una visualización directa de la clavícula distal, sin necesidad de trabajar con el sangrado que se produce a través del abordaje bursal33.
Pese a los buenos resultados obtenidos, también se han comunicado complicaciones. La mayoría de los autores recomiendan una adecuada eliminación de los fragmentos óseos como la mejor manera para evitar la osificación heterotópica. La lesión de los ligamentos acromioclaviculares determina la aparición de inestabilidad, que puede correlacionarse de forma directamente proporcional con la intensidad del dolor en caso de fallo de la cirugía34. Sin embargo, estudios en cadáver no han demostrado diferencias en la magnitud de la inestabilidad entre el abordaje directo o el indirecto35. Resecciones agresivas también se han relacionado con la aparición de fracturas del tercio distal de la clavícula36.
ConclusionesLa articulación acromioclavicular es fuente de dolor e incapacidad en pacientes jóvenes que levantan pesos por encima de la cabeza. La osteolisis atraumática de la clavícula distal es una entidad poco frecuente pero cuya incidencia está aumentando en los últimos años. La modificación de la actividad y las infiltraciones son la base del tratamiento conservador. Cuando fracasa el tratamiento conservador, la resección de la clavícula distal (abierta o artroscópica) proporciona unos resultados excelentes.
Conflicto de interesesLos autores reconocen no tener conflictos de intereses potenciales con los contenidos de este artículo.
