La gestación heterotópica (GH) se define como la coexistencia simultánea de un embarazo intrauterino y otro extrauterino, que hasta en el 95% de la ocasiones es tubárico1–4.
Es un proceso patológico poco frecuente, con una incidencia aproximada de 1 de cada 30.000 gestaciones espontáneas. En la última década ha aumentado hasta el 1-2%, tras la introducción de las técnicas de reproducción asistida (TRA)5,6.
A continuación presentamos el caso de una gestante de 21 años, con antecedente de inseminación artificial, que acudió en la semana 8 al servicio de urgencias por dolor abdominal y síncope. Veinticuatro horas antes había consultado por molestias abdominales difusas y sangrado vaginal, diagnosticándose de gestación intrauterina (GI) evolutiva con pequeño hematoma retrocorial.
En la exploración física destacaba presión arterial 70/40mmHg, frecuencia cardíaca 93lpm, abdomen doloroso de forma generalizada con signos de irritación peritoneal, cérvix doloroso a la movilización, restos hemáticos en la vagina y ausencia de sangrado uterino activo.
En la analítica que se realizó destacaban hemoglobina 10,7g/dl y fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-HCG) 122.314mUI/ml (7.650-229.000 entre las semanas 7 y 8). En la ecografía transvaginal se visualizó una vesícula gestacional con embrión en su interior que correspondía a 8 más 2 semanas de gestación (CRL 17.4mm), con latido cardíaco positivo, anejos aparentemente normales e importante cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal. A la hora se realizó control analítico en el que se objetivó una hemoglobina de 9g/dl. Ante la sospecha de hemoperitoneo se realizó laparoscopia urgente en la que se confirmó la presencia del mismo, así como rotura de la trompa derecha con abundantes coágulos, sugestivo de embarazo ectópico complicado. Se realizó salpinguectomía derecha. El postoperatorio fue favorable, siendo dada de alta a las 48h. Actualmente la gestación evoluciona sin complicaciones.
En la GH, aunque la etiología no está bien establecida, se han descrito una serie de factores predisponentes como son el uso de anticonceptivos, la enfermedad pélvica inflamatoria, el antecedente de cirugía pélvica, el embarazo ectópico o embarazo gemelar, la endometriosis y las TRA1,2,5,6.
Las manifestaciones clínicas son variadas, siendo las más frecuentes el dolor abdominal (80%), el sangrado vaginal (50%) y el shock hipovolémico (13%). Sin embargo hay ocasiones en las que la paciente puede estar asintomática2,3. Por este motivo, es importante un alto grado de sospecha clínica, ya que el embarazo ectópico continúa siendo la primera causa de mortalidad materna durante el primer trimestre de gestación1,5.
El sangrado vaginal ocurre cuando la GI se complica con la presencia de hematoma retroplacentario3, como sucedió en nuestro caso.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con el cuerpo lúteo hemorrágico o roto, el síndrome de hiperestimulación ovárica, la torsión de quiste de ovario, el cólico renal y la apendicitis aguda5,6.
Habitualmente el diagnóstico se realiza por ecografía transvaginal. La visualización de un embrión intrauterino y otro extrauterino con actividad cardíaca confirman el diagnóstico en el 40% de las ocasiones. En el resto el diagnóstico se hace observando una gestación intrauterina y una masa anexial sugerente de embarazo ectópico, o durante la cirugía de un abdomen agudo2,4,6–8, tal y como ocurrió en el caso que presentamos.
La utilidad de la beta-HCG es menor, ya que se encuentra elevada por la propia GI. Sin embargo, en aquellas ocasiones en las que los niveles de beta HCG son mayores a los esperados según el tiempo de amenorrea para una GI única, asociado a dolor abdominal, nos debe hacer sospechar una GH4,5.
El tratamiento de la GH depende del momento en el que se realice el diagnóstico, de la situación clínica de la paciente y del lugar de implantación. El tratamiento es principalmente quirúrgico por vía laparoscópica, al ser menos agresivo y beneficiar a la GI. La técnica más habitual es la salpinguectomía, que es de elección si existe rotura tubárica1,2. La laparotomía se reserva para los casos de inestabilidad hemodinámica. En nuestro caso se optó por la salpinguectomía laparoscópica tras la estabilización hemodinámica de la paciente. Existen tratamientos más conservadores, como la inyección de sustancias por vía vaginal guiada por ecografía (cloruro potásico, glucosa hiperosmolar, prostaglandinas y metotrexato)2,5,6,8. Se desaconseja el uso de metotrexato por sus efectos teratogénicos sobre la GI, así como las prostaglandinas debido a que estimulan las contracciones uterinas y podrían producir aborto de la GI.
El cuanto al pronóstico fetal, se estima que hasta el 70% de los embarazos intrauterinos llegan a término3,5.
En resumen, debemos sospechar una GH en toda gestante con factores de riesgo o sometida a TRA que consulta por dolor abdominal durante el primer trimestre de gestación.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNinguno.
