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Entre las diversas razones que explican esta referencia tardía está la valoración de la función renal que se realiza en las consultas de atención primaria y en los servicios especializados<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Las enfermedades renales cursan con frecuencia de forma asintomática, por lo que el estudio correcto de la función renal tiene una gran importancia<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La medición directa del filtrado glomerular mediante el aclaramiento de sustancias como la inulina, el yodo-talamato, el EDTA o el DTPA es actualmente la prueba de referencia, aunque su uso en la práctica clínica es escaso, ya que estas pruebas son costosas, de difícil realización y técnicamente complejas, y es infrecuente que el filtrado glomerular de los pacientes de atención primaria se estudie de esta manera. La forma habitual de estimar el filtrado glomerular es mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina, pero con frecuencia existen resultados muy dispares motivados por alteraciones en la recogida de la orina, un método costoso y engorroso para el enfermo<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Así, es frecuente que en las consultas se evalúe la función renal simplemente por la medida de la creatinina sérica. Sin embargo, la creatinina sérica es un criterio que no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes, especialmente en los de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La ausencia de manifestaciones clínicas subjetivas hace especialmente necesaria la correcta estimación de la función renal. Así, una progresión indolente de la insuficiencia renal y un estudio inadecuado de esta provocan con frecuencia que episodios intercurrentes produzcan descompensaciones definitivas e irreversibles.</p><p class="elsevierStylePara">Si la producción y eliminación de la creatinina son constantes, se puede estimar el aclaramiento de creatinina desde la creatinina sérica sin tener que recoger la orina de 24 h, lo que evita los problemas mencionados. Para ello se han ideado diferentes fórmulas que intentan relacionar matemáticamente la edad, el sexo y el tamaño corporal de cualquier sujeto. La fórmula más utilizada es la de Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Basándose en que el peso corporal de alrededor de 70 kg es bastante frecuente, se puede simplificar la fórmula eliminando el peso del numerador y el 72 del denominador, o sea: aclaramiento de creatinina = 140 edad/creatinina sérica. Otra propuesta todavía más simple es: filtrado glomerular = peso/creatinina sérica<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio ha sido valorar por primera vez la utilidad como cribado inicial de la función renal y en la práctica clínica diaria, en el ámbito de atención primaria, de la fórmula peso/creatinina como medida alternativa a la valoración de la función renal considerando exclusivamente la creatinina sérica.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio descriptivo y retrospectivo incluyó a los 1.025 pacientes que habían sido remitidos al Laboratorio de Nefrología del Hospital Marqués de Valdecilla para realización de una analítica básica que incluía creatinina en sangre y orina en un período comprendido desde 1994 hasta la actualidad. Se analizaron un total de 6.495 determinaciones analíticas, por lo que cada paciente tenía una media de determinaciones que oscilaba entre 2 y 20. Los pacientes procedían de las Consultas Externas de Nefrología (en su mayoría hipertensos remitidos desde atención primaria), así como de los Servicios de Medicina Interna y Endocrinología (diabéticos principalmente). Se excluyó a todos los pacientes que eran remitidos desde las Consultas de Nefrología de Insuficiencia Renal Crónica, Prediálisis y Diálisis, así como de los Servicios de Hospitalización y de la Consulta de Trasplante. Se excluyeron también aquellos pacientes en los que existía gran variabilidad en las determinaciones (superior a 0,5 mg/dl de creatinina en más de dos determinaciones). Se excluyó, por tanto, a aquellos pacientes que se consideró tenían una función renal deteriorada (creatinina sérica superior a 3 mg/dl) o que no presentaban una función renal estable (fracaso renal agudo) o que, como en el caso de los pacientes trasplantados renales, eran, a efectos prácticos, monorrenos.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes eran pesados y tallados a su llegada al laboratorio por el personal del mismo, así como interrogados sobre la recogida adecuada de la orina de 24 h de forma que todas las muestras que no fueron recogidas de forma correcta eran desechadas. Se desecharon también las muestras en las que la excreción de creatinina de 24 h no indicaba una recogida correcta. A todos los pacientes se les calculó el aclaramiento de creatinina por la fórmula convencional (volumen x creatinina orina/creatinina sérica) corregido a una superficie corporal de 1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, así como el estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault (140 edad x peso/72 x creatinina sérica para varones y x 0,85 para mujeres)<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La estimación de la tasa de filtrado glomerular se realizó usando la fórmula de peso/creatinina.</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina sérica se determinó mediante un autoanalizador CX3 Delta Synchron (Beckton, EE.UU.) que aplica el método de Jaffé. Los valores normales en nuestro laboratorio son de 0,8 a 1,3 mg/dl en varones y de 0,6 a 1,1 mg/dl en mujeres.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 8.0 para Windows. Se ha realizado una presentación descriptiva de los datos. Los resultados se compararon mediante correlación lineal y el método de Bland-Altman.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De los 1.025 pacientes el 60% eran varones (615) y el 40% mujeres (410). La edad de los pacientes estaba comprendida entre 11 y 90 años, con una media (DE) de 51,3 (13,4) años. La creatinina sérica media fue de 1,56 (0,62) mg/dl, con un intervalo entre 0,5 y 3 mg/dl. El peso de los pacientes osciló entre 30 y 125 kg, con un valor medio de 70,3 (12,7) kg, y la talla media fue de 164 (9) cm, con un intervalo entre 125 y 194 cm.</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo una buena correlación entre el aclaramiento de creatinina por la fórmula convencional corregido por superficie corporal (ClCrsc) y el aclaramiento calculado por la fórmula peso/creatinina (r = 0,743; p < 0,01). La correlación fue similar para ambos sexos. También se observó buena correlación entre el aclaramiento estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault y por la fórmula peso/creatinina (r = 0,801; p < 0,01).</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los datos considerando dos grupos según las cifras de creatinina: un grupo con cifras inferiores a 1,5 mg/dl, y otro con cifras entre 1,5 y 3 mg/d de creatinina. En la tabla 1 quedan reflejados la edad media, el peso, la talla, la creatinina sérica, el ClCrsc y el estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault y el estimado por la fórmula peso/creatinina de ambos grupos. Observamos que para cifras de creatinina inferiores a 1,5 mg/dl el aclaramiento calculado por la fórmula peso/creatinina subestima el filtrado glomerular, especialmente en los varones, siendo incluso la diferencia de unos 30 ml/min. Para valores de creatinina entre 1,5 y 3 mg/dl el aclaramiento estimado por la fórmula peso/creatinina se acerca mucho al ClCrsc especialmente en las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045804tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, considerando únicamente aquellos pacientes con creatinina entre 1,5 y 3 mg/dl, se estimó la discrepancia entre el ClCrsc y el aclaramiento estimado por la fórmula de peso/creatinina mediante la desviación estándar de las diferencias por sexo y para dos grupos de edades (mayores y menores de 60 años) (tabla 2). La diferencia entre el ClCrsc y el estimado por la fórmula de peso/creatinina fue de 15,08 (13,7) ml/min para los varones con edades inferiores a 60 años y de 6,3 (14,5) ml/min para los varones mayores de 60 años. En el caso de la mujeres, la diferencia fue de 9,47 (18,7) y 2,4 (10,5) ml/min para edades inferiores y superiores a 60 años, respectivamente. Se puede observar que la concordancia es mayor para las mujeres a cualquier edad y para los varones con edades superiores a 60 años. En la figura 1 se puede observar la correlación entre el ClCrsc y el estimado por la fórmula peso/creatinina para aquellos sujetos con cifras de creatinina entre 1,5 y 3 mg/dl y edades superiores a 60 y por sexos. Se observó una correlación positiva y significativa tanto para varones como para mujeres (p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045804tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1: Correlación entre el aclaramiento de creatinina por superficie corporal y el estimado por la fórmula de peso/creatinina por sexos y para sujetos con cifras de creatinina de 1,5-3 mg/dl y edades superiores a 60 años. Se representan la línea de regresión y el intervalo de predicción del 95% individual y el de la media.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045804tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v120n13-13045804tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se consideró un ClCrsc igual o inferior a 50 ml/min para compararlo con el aclaramiento calculado por la fórmula creatinina/peso (tabla 3). En nuestra serie la utilización de la fórmula de peso/creatinina para estimar el aclaramiento tuvo una sensibilidad del 91% y una especificidad del 80% para detectar un aclaramiento inferior a 50 ml/min. El valor predictivo positivo para detectar un aclaramiento inferior a 50 ml/min fue del 83%.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que desarrollan insuficiencia renal cursan frecuentemente con pocos signos y síntomas, por lo cual una correcta estimación de la función renal tiene gran utilidad en nefrología. Estas determinaciones deben detectar tempranamente las alteraciones de la función renal para iniciar tratamiento y prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Aunque no existe ningún marcador ideal para la medida del filtrado glomerular, el más adecuado es el aclaramiento con sustancias exógenas como inulina, yodo-talamato, EDTA o DTPA. Estos métodos tienen un gran inconveniente y es que, al ser sustancias exógenas que deben ser perfundidas para calcular el aclaramiento, se limita totalmente su aplicación clínica. En la práctica clínica corriente, el filtrado glomerular se mide por el aclaramiento de creatinina endógena<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La creatinina se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y se elimina a la circulación a una velocidad constante manteniendo constante también sus valores plasmáticos. En condiciones de equilibrio, la excreción de creatinina es igual a la producción de la misma, por lo que la creatinina sérica varía inversamente con el filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Para dicha determinación es necesaria la recogida de orina de 24 h, por lo que son frecuentes los errores derivados de la mala recogida. Así, en la práctica clínica habitual, lo normal es valorar la función renal basándose en la cifras de creatinina sérica. Sin embargo la determinación de la creatinina sérica como expresión de filtrado glomerular presenta algunos problemas. En estadios de insuficiencia renal inicial una disminución en el filtrado glomerular lleva sólo a un ligero aumento de la creatinina sérica, ya que se eleva la secreción proximal tubular de creatinina. La consecuencia es que con filtrados glomerulares ya reducidos la creatinina sérica se encuentra dentro del marco de lo normal, por lo que una creatinina sérica normal o casi normal no implica necesariamente que el filtrado glomerular se ha mantenido. Cuando la creatinina sérica se eleva por encima de 2 mg/dl, el proceso de secreción se satura y ya refleja algo más el filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Por otra parte, la relación entre la creatinina sérica y el filtrado glomerular se corresponde con una curva que refleja cómo en estadios iniciales de insuficiencia renal una pequeña elevación de la creatinina generalmente traduce una disminución marcada en el filtrado glomerular, mientras que, cuando la enfermedad es más avanzada, una elevación muy significativa de la creatinina sérica refleja una reducción mucho menor en el filtrado glomerular. Por eso una elevación en la creatinina sérica un poco por encima de lo normal puede reflejar la pérdida de un 50% del filtrado glomerular. Y éste es el problema que nosotros tratamos de clarificar, puesto que en la consulta diaria habitual la valoración de concentraciones de creatinina sérica entre 1,5 y 2,5 mg/dl no se acompaña de una reflexión clara de lo que eso significa como pérdida de función renal y son consideradas como cifras «prácticamente normales» por la mayoría de los médicos. Con frecuencia estos valores de creatinina sérica entre 1,5 y 2,5 mg/dl ocultan una insuficiencia renal grave (inferior a 30 ml/min) que requiere evaluación nefrológica<span class="elsevierStyleSup">4,14</span>. Una insuficiencia renal no detectada se ve fácilmente agravada por una enorme cantidad de medicaciones que interfieren fundamentalmente con la hemodinámica glomerular, como los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA), antibióticos y otro tipo de fármacos<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>, por lo que debe hacerse una planificación previa respecto al riesgo que estos pacientes tienen, con un conocimiento exacto del grado de la función renal, desarrollando guías para prevenir el deterioro de la función en aquellos que presentan un riesgo elevado<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La valoración de la función renal con una fórmula tan sencilla como peso/creatinina puede servir en la práctica clínica extrahospitalaria como cribado de la función renal evitando el posible error cometido al valorar únicamente la cifra de creatinina sérica. No pretendemos sustituir la valoración de la función renal mediante las fórmulas habitualmente empleadas (aclaramiento de creatinina convencional, aclaramiento de Cockcroft-Gault). La aplicabilidad de la fórmula propuesta no abarca a todas las edades, sino en concreto a los sujetos mayores de 60 años, principalmente por los cambios anatómicos y funcionales que se producen con la edad y que comportan una reducción progresiva del filtrado glomerular, de forma que valores de creatinina iguales a distintas edades no reflejan igual filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">8,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en diálisis permanece relativamente alta, oscilando entre un 10% en algunos países europeos hasta un 22% en EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Existen muchos factores asociados a la mortalidad, como la malnutrición, la edad, la comorbilidad o la dosis de diálisis, entre otros. Entre una de las causas relacionadas con la mayor mortalidad está la referencia tardía al nefrólogo. Los pacientes que son referidos tempranamente pueden elegir método de diálisis, madurar su acceso vascular, iniciar la diálisis más tempranamente en ausencia de síntomas y, en definitiva, tener unos mejores resultados ulteriores tanto en morbilidad como en mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Esta referencia temprana al nefrólogo está asimismo justificada por la importante alteración metabólica y endocrina que se observa con filtrados glomerulares inferiores a 50-40 ml/min. Desde estadios muy iniciales ya existe elevación de la hormona paratiroidea con disminución de la producción de calcitriol, alteración del metabolismo fosfocálcico y alteraciones óseas metabólicas. Asimismo, a partir de filtrados inferiores a 50 ml/min disminuye la formación de eritropoyetina, hay una progresiva disminución de los valores de hemoglobina y, consecuentemente, desarrollo de crecimiento ventricular izquierdo que posteriormente va a asociarse con una mayor mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara">La clave para prevenir las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal es precisamente conocer el grado de función renal. Hemos visto que la valoración habitual se hace con la creatinina sérica y ésta, siendo un excelente marcador de la evolución de la función renal, no lo es del filtrado glomerular, ya que valores normales o ligeramente elevados en plasma se corresponden en muchos casos con insuficiencia renal grave<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Deben considerarse factores como la edad, el peso y el sexo encontrando variaciones muy importantes para concentraciones séricas de creatinina consideradas prácticamente normales. Sería aconsejable la introducción, en todos los laboratorios, de un parámetro que sin la necesidad de la recogida de la orina, que está sujeta también a variaciones importantes y errores considerables, introduzca los factores de edad, sexo y peso para conocer cuál es el grado de filtrado glomerular. Sólo así, en las consultas de atención primaria y especializada, ante un paciente que presenta un valor de creatinina sérica prácticamente normal se podrá conocer que su filtrado glomerular puede ser incluso inferior a 30 ml/min y poner los medios necesarios para evitar el deterioro de esa función renal, o hacer un seguimiento mejor y una referencia más temprana a los servicios especializados de nefrología. Hasta que estas fórmulas se incluyan en los resultados del laboratorio, la fórmula peso/creatinina realizada en la propia consulta de atención primaria puede reflejar mejor el grado de filtrado glomerular que la creatinina sérica, especialmente en pacientes mayores de 60 años y con creatinina superior a 1,5 mg/dl. 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El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad, en la práctica clínica diaria, de la fórmula peso/creatinina como medida indirecta del filtrado glomerular analizando el posible error cometido con la valoración exclusiva de la creatinina sérica. Pacientes y método: Se incluyó a 1.025 pacientes ambulatorios remitidos al laboratorio de nefrología para la realización de una analítica básica en sangre y orina. El aclaramiento de creatinina se calculó mediante la fórmula estándar con recogida de orina de 24 h ajustado a la superficie corporal y por el estimado mediante la fórmula peso/creatinina. Resultados: Se observó una buena correlación entre el aclaramiento de creatinina corregido por superficie corporal y el estimado por la fórmula de peso/creatinina especialmente para valores de creatinina entre 1,5 y 3 mg/dl y para pacientes mayores de 60 años. La diferencia promedio (DE) de ambos métodos fue de 6,3 (14,5) ml/min para varones y 2,4 (10,5) para mujeres. 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Patients and method: 1,025 ambulatory patients were referred to the Nephrology Laboratory for basic blood and urine analysis. Creatinine clearance was calculated with the standard formula. Results: A good correlation between the creatinine clearance adjusted for the corporal surface and that estimated by the weight/creatinine formula was observed, especially when creatinine levels were between 1.5-3 mg/dl and patients were older than 60 years. The mean difference between both methods was 6.3 (14.5) ml/min for males and 2.4 (10.5) ml/min for females. The weight/creatinine formula had a sensitivity of 91% and a specificity of 80% to detect a clearance below 50 ml/min. Conclusions: The weight/creatinine formula underestimates the clearance for normal creatinine values but fits quite well for creatinine levels between 1.5-3 mg/dl, mainly in patients older than 60 years. 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