Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales

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En estos 5 a&#241;os se han descrito diversos procedimientos como la ligadura tub&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; accesos v&#237;a NOTES a la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y resecciones viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En 2006 se redact&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">White Paper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aut&#233;ntica hoja de ruta con los principios b&#225;sicos de experimentaci&#243;n y aplicaci&#243;n cl&#237;nicas de la NOTES&#46; Reddy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> efectuaron la primera intervenci&#243;n en humanos &#40;apendicectom&#237;a transg&#225;strica&#41; en 2006&#44; y posteriormente Marescaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Swanstr&#246;m efectuaron la primera colecistectom&#237;a transvaginal y transg&#225;strica&#46; En la actualidad se han efectuado varios centenares de colecistectom&#237;as h&#237;bridas transvaginales o transg&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la NOTES requiere entrenamiento y desarrollo experimental intensivo&#44; cuya descripci&#243;n es el objetivo de este trabajo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2007 dise&#241;amos un proyecto de investigaci&#243;n experimental en NOTES&#46; El objetivo era aprender las v&#237;as de abordaje transorificial&#44; evaluar la complejidad de su apertura y cierre y la posible intervenci&#243;n sobre diversos &#243;rganos&#46; A la vez se cre&#243; el WIDER-Barcelona &#40;World Institute for Digestive Endoscopy Research&#41;&#44; formado por un equipo multidisciplinario constituido por endoscopistas&#44; cirujanos y veterinarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarroll&#243; un proyecto NOTES en un modelo sin supervivencia animal utilizando cerdos hembras de 35&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; El proyecto fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de nuestro hospital y se siguieron todos los protocolos de manipulaci&#243;n animal&#46; Los animales se mantuvieron a dieta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#46; La unidad dispone de dos equipos de endoscopia flexible y un equipo de laparoscopia&#46; Se han utilizado dos endoscopios flexibles de un solo canal de trabajo &#40;GIF-1TQ160&#44; GIF-H180&#41; y dos de dos canales de trabajo &#40;GIF-2T160&#44; y multiflexor R-scope&#44; Olympus&#41;&#46; El dise&#241;o experimental ha constado de cuatro fases que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Desde julio de 2007 a julio de 2008 se intervino a 90 animales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase&#44; la v&#237;a transvesical no se ha realizado por falta de material y la transrectal se descart&#243; por la contaminaci&#243;n fecal de la cavidad abdominal&#46; En la segunda fase se utiliz&#243; un laparoscopio transumbilical para ayudar en la orientaci&#243;n intraabdominal del endoscopio flexible&#46; En la tercera fase&#44; en la que se ensayaron diferentes tipos de cierre g&#225;strico y esof&#225;gico&#44; utilizamos el insuflado a tensi&#243;n del est&#243;mago y se evalu&#243; su estanqueidad mediante inmersi&#243;n en agua para visualizar fugas a&#233;reas&#46; Y en la cuarta fase se realizaron t&#233;cnicas h&#237;bridas&#44; asistidas y puras con uno u dos fibroendoscopios de uno y dos canales de trabajo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso a la cavidad abdominal con neumoperitoneo de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 5 animales se realiz&#243; la entrada directa transg&#225;strica sin neumoperitoneo provocando 2 lesiones &#40;bazo y colon&#41;&#46; Se us&#243; la t&#233;cnica de la transiluminaci&#243;n g&#225;strica para la punci&#243;n sin neumoperitoneo y la aguja de Verres para la entrada con neumoperitoneo&#46; El neumoperitoneo con aguja de Verres e insuflaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta el margen de seguridad de acceso por el est&#243;mago o la vagina&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje transg&#225;strico y transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron 88 animales para evaluar estas v&#237;as de abordaje&#46; Necesitamos 24 casos para estandarizar la apertura g&#225;strica y vaginal&#46; Las dificultades del acceso transg&#225;strico o transvaginal se pueden resumir en&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de salida g&#225;strica&#47;vaginal&#46;</span> Se ha de visualizar el p&#237;loro para valorar el punto de salida&#46; El lugar de punci&#243;n g&#225;strico es variable en funci&#243;n de la v&#237;scera a intervenir&#46; El lugar id&#243;neo para abordar el h&#237;gado es la cara anterior&#44; a 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del p&#237;loro&#46; En retroflexi&#243;n se puede visualizar adecuadamente el hilio&#46; Para acceder al espacio inframesoc&#243;lico&#44; el punto m&#225;s adecuado es la curvatura mayor&#44; en la cara anterior&#44; para evitar el epipl&#243;n&#46; El punto de salida ideal de la v&#237;a vaginal es por delante de los cuernos uterinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o del orificio&#46;</span> Se debe ajustar al di&#225;metro del endoscopio&#46; La punci&#243;n con dilataci&#243;n con bal&#243;n sobre una gu&#237;a es el mejor m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia&#46;</span> Puede ocurrir por dos mecanismos&#58; lesi&#243;n visceral por punci&#243;n a ciegas &#40;bazo o h&#237;gado&#41; o por lesi&#243;n de la pared g&#225;strica al seccionarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punci&#243;n y dilataci&#243;n o corte de la pared g&#225;strica o vaginal&#46;</span> La punci&#243;n con aguja fina de la pared g&#225;strica o vaginal&#44; con neumoperitoneo previo&#44; es la t&#233;cnica m&#225;s segura&#46; La colocaci&#243;n de una gu&#237;a es imprescindible para dirigir el bal&#243;n de dilataci&#243;n que permita abrir el orificio de punci&#243;n y el paso del endoscopio a la cavidad abdominal&#46; El acceso vaginal es m&#225;s sencillo que el g&#225;strico&#58; la punci&#243;n y dilataci&#243;n se ha de realizar en la cara anterior evitando lesionar la vejiga urinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vaciado g&#225;strico y fuga del contenido&#46;</span> La realizaci&#243;n de un orificio a nivel g&#225;strico ajustado al di&#225;metro del endoscopio disminuye la contaminaci&#243;n abdominal por l&#237;quido g&#225;strico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a transesof&#225;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado este procedimiento en cuatro ocasiones&#46; La secci&#243;n de la pared esof&#225;gica se efect&#250;a con electrocoagulaci&#243;n y la insuflaci&#243;n mediast&#237;nica sin control de presi&#243;n produce roturas pleurales e insuficiencia respiratoria del animal&#46; El riesgo de hemorragia masiva es importante al entrar a ciegas con electrocauterio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a transumbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos este procedimiento en 2 casos&#46; El acceso transumbilical con endoscopio flexible presenta m&#225;s inconvenientes que el laparoscopio r&#237;gido sin aportar ventajas en la visualizaci&#243;n&#44; ya que la falta de rigidez del endoscopio dificulta su uso&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segunda fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Orientaci&#243;n temporoespacial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El endoscopio flexible ha sido dise&#241;ado para su introducci&#243;n en el tubo digestivo&#46; Su extremo m&#243;vil permite movimientos laterales limitados y de flexi&#243;n anterior y posterior m&#225;s amplios&#46; La imagen en ojo de pez&#44; dise&#241;ada para visualizar el interior del tubo digestivo&#44; deforma la anatom&#237;a intraabdominal&#46; Sin el soporte de la pared luminal&#44; el endoscopio &#171;cae&#187; en la cavidad a merced de las v&#237;sceras y de la gravedad&#46; A la vez&#44; la retroversi&#243;n del endoscopio invierte la derecha por la izquierda&#44; lo que dificulta el trabajo&#46; En los primeros 50 animales utilizamos una &#243;ptica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm transumbilical para ayudarnos en la orientaci&#243;n intraabdominal&#46; Esta maniobra facilit&#243; la situaci&#243;n espacial en el abdomen trabajando en retroflexi&#243;n&#44; el control del orificio de entrada&#44; la exposici&#243;n adecuada del &#243;rgano a resecar&#44; el control de hemorragias&#44; la evaluaci&#243;n de la contaminaci&#243;n abdominal&#44; el control del cierre de orificios y la grabaci&#243;n de la intervenci&#243;n y la revisi&#243;n de los errores&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cierre de los orificios de entrada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el punto t&#233;cnico menos resuelto&#46; Una t&#233;cnica segura de cierre permitir&#225; avanzar con estudios de supervivencia animal y valorar su posible aplicaci&#243;n en humanos&#46; Los distintos m&#233;todos utilizados han sido&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips hemost&#225;ticos &#40;20 casos&#41;&#46;</span> El principal inconveniente es que su dise&#241;o es para hemostasia y la cantidad de tejido que abrazan es peque&#241;a&#46; Unen la mucosa pero no toda la pared g&#225;strica&#44; por lo que da una falsa imagen de cierre adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tbars</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;Ttags</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;10 casos&#41;&#46;</span> Su dise&#241;o es espec&#237;fico para el cierre de la pared g&#225;strica&#44; ya que atraviesa todo el grosor la pared mediante la punci&#243;n con aguja&#46; Se requiere un neumoperitoneo y se practica una punci&#243;n con control intrag&#225;strico&#44; pero no extrag&#225;strico&#44; con el consiguiente riesgo de hemorragia o lesi&#243;n visceral&#46; Al unir los Tbars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para el cierre del orificio&#44; se produce una convergencia correcta de la mucosa pero una apertura de la serosa&#46; En la actualidad es el cierre m&#225;s estanco que se puede realizar por v&#237;a endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips Obesco</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;10 casos&#41;&#46;</span> Estos clips est&#225;n dise&#241;ados espec&#237;ficamente para el cierre de orificios&#46; Se atrae cada lado de la pared perforada con una pinza de doble apertura y el clip abraza la perforaci&#243;n&#44; cerr&#225;ndola con su cierre&#46; Su mecanismo de colocaci&#243;n es f&#225;cil y no tiene riesgos de da&#241;ar estructuras externas al orificio y demuestra una buena estanqueidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sutura endosc&#243;pica &#40;6 casos&#41;&#46;</span> Desde hace varios meses disponemos de un prototipo de Olympus para la sutura manual con dos portaagujas v&#237;a endosc&#243;pica&#46; El objetivo es realizar una sutura con aguja e hilo convencional por v&#237;a endosc&#243;pica&#46; La necesidad de trabajar con dos instrumentos en paralelo&#44; sin capacidad de triangulaci&#243;n&#44; dificulta la realizaci&#243;n del punto y sobre todo el nudo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cierre asistido por laparoscopia &#40;5 casos&#41;&#46;</span> El cierre por laparoscopia obliga a la colocaci&#243;n de tres trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dos para instrumental y uno para la &#243;ptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La aguja y el hilo se pueden introducir por v&#237;a endosc&#243;pica g&#225;strica embolsada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuarta fase</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2007 a julio de 2008&#44; se han realizado diferentes intervenciones en el animal de experimentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas h&#237;bridas&#58; endoscopio flexible y tr&#243;car umbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los abordajes inicialmente fueron h&#237;bridos para facilitar la entrada del endoscopio&#44; la orientaci&#243;n temporoespacial y el cierre del orificio&#46; Se define como cirug&#237;a endosc&#243;pica asistida por laparoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transg&#225;strico h&#237;brido&#46;</span> Es ideal para la cirug&#237;a de los &#243;rganos inframesoc&#243;licos&#46; El orificio tiene que ser en la cara anterior y cercano a la curvatura mayor&#46; Se trabaja frontalmente&#46; Se requiere la ayuda de pincer&#237;a laparosc&#243;pica para la movilizaci&#243;n visceral&#46; La pincer&#237;a endosc&#243;pica manejada a distancia no tiene rigidez suficiente para movilizar las v&#237;sceras abdominales&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anexectom&#237;a transg&#225;strica &#40;10 casos&#41;&#46; Es una t&#233;cnica f&#225;cil&#46; Con un asa diat&#233;rmica y un <span class="elsevierStyleItalic">endoloop</span> se pueden seccionar sin sangrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;22 casos&#41;&#46; Es una t&#233;cnica compleja&#44; ya que se trabaja en retroflexi&#243;n&#44; con la consiguiente inversi&#243;n de la imagen habitual&#46; La ves&#237;cula biliar se levanta con una pinza laparosc&#243;pica para su visualizaci&#243;n completa&#44; ya que los l&#243;bulos hep&#225;ticos del cerdo lo dificultan&#46; El endoscopio diseca con movimientos verticales o transversales&#44; pero tiene gran dificultad en diagonal&#46; Los clips de hemostasia se colocan para pinzar en bloque o por separado la arteria y el conducto c&#237;stico&#46; La fina pared vesicular en el cerdo dificulta su extirpaci&#243;n del lecho vesicular&#46; Se puede usar el gancho endosc&#243;pico o la punta de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatectom&#237;a distal &#40;4 casos&#41;&#46; La cola de p&#225;ncreas en el cerdo esta rodeada de peritoneo&#44; los vasos espl&#233;nicos se sit&#250;an mas centralmente permitiendo una disecci&#243;n con asa de diatermia y su extirpaci&#243;n distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastroyeyunostom&#237;a &#40;6 casos&#41;&#46; La realizaci&#243;n de una gastroyeyunostom&#237;a anterior es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La selecci&#243;n del asa proximal adecuada requiere la ayuda laparosc&#243;pica&#46; La fijaci&#243;n al est&#243;mago se realiza con clips y&#47;o Tbars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transvaginal h&#237;brido</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;17 casos&#41;&#46; La orientaci&#243;n es mejor que en la v&#237;a alta&#46; Sin embargo&#44; el endoscopio est&#225; m&#225;s alejado de su objetivo y tiende a moverse espont&#225;neamente perdiendo una visi&#243;n fija&#46; La ayuda con un trocar para la retracci&#243;n de la ves&#237;cula es obligada&#46; La disecci&#243;n de la ves&#237;cula es m&#225;s parecida a la forma cl&#225;sica sin retroflexi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transumbilical h&#237;brido</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectom&#237;a &#40;2 casos&#41;&#46; No aporta ninguna ventaja con respecto a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica convencional&#46; El endoscopio flexible dificulta una visi&#243;n estable y requiere un trocar para la retracci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas puras con un endoscopio transg&#225;strico o transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOTES pura se entiende como sin ayuda de ning&#250;n trocar de asistencia&#46; Las t&#233;cnicas puras presentan varios problemas&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retracci&#243;n de &#243;rganos&#46;</span> Hemos trabajado en dos l&#237;neas de investigaci&#243;n&#58; la utilizaci&#243;n de imanes y de <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span>&#46; Hemos usado imanes externos para la movilizaci&#243;n de la ves&#237;cula biliar&#46; Los imanes tienen que cumplir varios requisitos para su uso&#58; fuerza gradual y controlable para la retracci&#243;n del &#243;rgano&#59; fuerza suficiente para la contratracci&#243;n necesaria para la disecci&#243;n&#44; y una correcta relaci&#243;n tama&#241;o&#47;fuerza del im&#225;n&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> para retracci&#243;n vesicular y exteriorizaci&#243;n transparietal han sido de gran ayuda para la disecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la hemorragia&#46;</span> Los m&#233;todos de hemostasia para endoscopia son limitados&#58; arg&#243;n&#44; electrocauterio y clips&#46; Las hemorragias copiosas son dif&#237;cilmente aspirables por un canal fino de endoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectom&#237;as&#46;</span> Se han realizado 6 colecistectom&#237;as puras&#46; La retracci&#243;n externa ha sido con <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> o imanes&#46; Sus tiempos de extirpaci&#243;n han sido m&#225;s largos que con la v&#237;a h&#237;brida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas puras con dos endoscopios simult&#225;neos transg&#225;strico y transvaginal &#40;3 casos&#41;&#46; La utilizaci&#243;n simult&#225;nea de dos endoscopios permite la visualizaci&#243;n y ayuda en la apertura y el cierre g&#225;strico&#46; A su vez&#44; permite la retracci&#243;n de v&#237;sceras con uno de los endoscopios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectom&#237;a&#46;</span> Hemos realizado 3 colecistectom&#237;as con dos endoscopios simult&#225;neos&#46; El control de la apertura g&#225;strica y su cierre es mejor&#59; no obstante&#44; un endoscopio pierde toda su utilidad anulado para la retracci&#243;n vesicular&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del endoscopio por parte de los cirujanos y la disecci&#243;n de &#243;rganos digestivos por parte de los endoscopistas son excepcionales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La cirug&#237;a transorificial requiere un equipo multidisciplinario para poder realizarla&#46; Del aprendizaje mutuo nacen equipos capaces de realizar intervenciones experimentales con garant&#237;as de &#233;xito y seguridad&#46; No obstante&#44; desde el inicio de esta experiencia existen numerosos problemas t&#233;cnicos y quir&#250;rgicos pendientes de resoluci&#243;n y que la cirug&#237;a experimental nos ha permitido conocer mejor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apertura g&#225;strica o vaginal posiblemente sea el problema menor&#46; Casi todos los autores que realizan NOTES experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aconsejan la dilataci&#243;n sobre el corte de la pared&#44; por el menor &#237;ndice de hemorragia&#46; Otra ventaja de la dilataci&#243;n es la adaptaci&#243;n del di&#225;metro del orificio al tama&#241;o del endoscopio&#44; para minimizar la fuga de l&#237;quido g&#225;strico&#46; Un problema no resuelto es las reentradas g&#225;stricas sin distensi&#243;n g&#225;strica por fuga de aire por el orificio de la pared&#44; que conlleva mucha dificultad para localizar de nuevo el foramen y volver a salir a la cavidad abdominal&#46; La utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> desde el orificio de entrada facilitar&#237;a este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoperitoneo es obligado para la realizaci&#243;n de intervenciones intraabdominales y proporciona m&#225;s seguridad en la entrada g&#225;strica o vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientaci&#243;n y la navegaci&#243;n abdominal es una dificultad que tiende a superarse con la experiencia&#46; Es posible acostumbrarse a trabajar en retroversi&#243;n&#46; Otro problema es la mala estabilidad de trabajo que ofrecen los endoscopios flexibles tradicionales&#46; Para solucionar este problema se han dise&#241;ado endoscopios que toman una posici&#243;n r&#237;gida una vez introducidos&#44; como el prototipo Rscope de Olympus&#46; Otra soluci&#243;n son los transportadores&#44; tubos semiflexibles con 2 a 4 canales de trabajo por donde pasa un endoscopio fino para visi&#243;n y los dem&#225;s canales son para instrumental de mayor calibre&#46; Los fibroendoscopios y los laparoscopios tienen caracter&#237;sticas diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41;&#46; El endoscopio ideal ser&#237;a una mezcla&#58; endoscopio semiflexible con canales externos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la v&#237;a de acceso de la NOTES&#44; el riesgo de infecci&#243;n var&#237;a&#46; Con la v&#237;a transg&#225;strica&#44; en la que tenemos m&#225;s experiencia&#44; se produce una contaminaci&#243;n desde la orofaringe hacia la cavidad abdominal&#46; Los g&#233;rmenes del est&#243;mago en medio &#225;cido tienen baja patogenicidad&#46; Otra observaci&#243;n experimental es la ampliaci&#243;n progresiva del orificio g&#225;strico durante su manipulaci&#243;n intraoperatoria&#44; y la observaci&#243;n de fuga de l&#237;quido&#46; Se est&#225;n dise&#241;ando <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> a modo de manguera est&#233;ril que se situa desde el orificio bucal al g&#225;strico para poder disminuir la infecci&#243;n por arrastre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triangulaci&#243;n entre pinza y tijera es vital para lograr una disecci&#243;n &#243;ptima y cuidadosa&#46; Los endoscopios actuales permiten s&#243;lo el trabajo en paralelo&#46; Las pinzas triangulables en su extremo favorecer&#225;n la NOTES y permitir&#225;n la realizaci&#243;n de nudos quir&#250;rgicos&#46; En la actualidad existe un endoscopio que permite triangular&#58; es el Rscope &#40;Olympus&#41; y existen proyectos de comercializar pinzas triangulables&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La robustez y la fuerza prensil del material endosc&#243;pico es escasa&#46; La industria est&#225; trabajando en este cambio de material&#44; pero ello obliga a un aumento del calibre del canal de trabajo de los endoscopios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ergonom&#237;a de los mandos y canales de trabajo de los endoscopios actuales tiene que cambiar para hacer un trabajo m&#225;s c&#243;modo y r&#225;pido&#46; Las plataformas motorizadas tienen un buen futuro en este campo y la manipulaci&#243;n con mandos a distancia al igual que los robots quir&#250;rgicos se impondr&#225;n en un tiempo no cercano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemostasia no es f&#225;cil con un fibroendoscopio&#46; El peque&#241;o di&#225;metro de los instrumentos no permite una coagulaci&#243;n r&#225;pida y efectiva&#46; Los clips de hemostasia son voluminosos y lentamente orientables&#46; La colocaci&#243;n de uno en uno alarga su aplicaci&#243;n&#46; No obstante&#44; se est&#225;n dise&#241;ando clips similares a los de cirug&#237;a laparosc&#243;pica y con multicarga y pinzas de coagulaci&#243;n bipolar&#46; Otro problema a&#241;adido a la hemostasia es la falta de aspiraci&#243;n e irrigaci&#243;n efectiva de los co&#225;gulos&#44; por la limitaci&#243;n del di&#225;metro de los canales de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre g&#225;strico es el punto d&#233;bil m&#225;s importante en la NOTES&#46; El cierre seguro no est&#225; garantizado con ninguna t&#233;cnica actual y requiere una ayuda laparosc&#243;pica y una sutura tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En el momento actual&#44; la sutura mediante NOTES pura es t&#233;cnicamente muy compleja&#46; Por ello&#44; la triangulaci&#243;n y la sutura manual o mec&#225;nica deben ser el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciaci&#243;n de un proyecto en NOTES requiere de un equipo multidisciplinario&#46; Un programa de cirug&#237;a experimental sin supervivencia permite analizar todas las posibilidades actuales de este tipo de cirug&#237;a&#44; sus dificultades t&#233;cnicas&#44; sus complicaciones y sus &#233;xitos&#46; Posiblemente se necesitar&#225;n ensayos experimentales con supervivencia en animales para consolidar los instrumentos que van a salir al mercado&#46; Asimismo&#44; el dise&#241;o de nuevos endoscopios con canales de trabajo m&#225;s amplios y nueva pincer&#237;a es imprescindible para poder avanzar en este tipo de cirug&#237;a&#46; Para ello es necesario el trabajo conjunto con la industria&#44; en el dise&#241;o de nuevos instrumentos y la adaptaci&#243;n de los antiguos&#46; Y de dicha cooperaci&#243;n depende el futuro de la cirug&#237;a transorificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#233;tica cient&#237;fica exige programas de cirug&#237;a experimental s&#243;lidos y p&#250;blicos antes de iniciar las experiencias en cl&#237;nica humana&#46; Posiblemente la NOTES sustituya&#44; en un futuro&#44; ciertos procedimientos laparoc&#243;picos habituales y har&#225; progresar la endoscopia intraluminal avanzada&#46; Este trayecto pasar&#225; por diversas fases que incluyen los procedimientos h&#237;bridos y las t&#233;cnicas de tr&#243;car &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">single port&#44;</span> como en su d&#237;a precedi&#243; la minilaparotom&#237;a a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones m&#233;dicas de esta t&#233;cnica y qui&#233;n la realizar&#225; en un futuro es un camino todav&#237;a por recorrer en el cual toda especulaci&#243;n es permitida&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de la cirug&#237;a endosc&#243;pica transorificial &#40;NOTES&#41; y de nuevos prototipos para su realizaci&#243;n nos llev&#243; a dise&#241;ar un programa de cirug&#237;a experimental&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha realizado durante 1 a&#241;o cirug&#237;a de NOTES en cerdas&#44; cumpliendo la normativa europea de experimentaci&#243;n animal&#46; Se han practicado 90 intervenciones sin supervivencia animal&#46; En este estudio se ha evaluado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> complejidad de las v&#237;as de acceso &#40;transg&#225;strica&#44; transvaginal&#44; transesof&#225;gica y transumbilical&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> t&#233;cnicas de ayuda para la orientaci&#243;n temporoespacial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> posibilidades t&#233;cnicas de cierre de los orificios viscerales &#40;clips&#44; t-bars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> clips de Obesco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y sutura por endoscopia&#41;&#46; Las intervenciones practicadas mediante uno o dos endoscopios han sido&#58; anexectom&#237;a&#44; colecistectom&#237;a&#44; biopsia de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; pancreatectom&#237;a distal y gastroyeyunostom&#237;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta experiencia nos ha permitido conocer una serie de aspectos t&#233;cnicos imprescindibles para el desarrollo del NOTES&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el neumoperitoneo con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es m&#225;s seguro para la entrada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el tama&#241;o del orificio es importante para limitar la contaminaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la entrada con punci&#243;n y dilataci&#243;n con gu&#237;a es m&#225;s segura&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la buena localizaci&#243;n de la salida g&#225;strica facilita el abordaje de las v&#237;sceras a disecar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la hemorragia intrabdominal es de dif&#237;cil control&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> el cierre con garant&#237;as absolutas de fuga no existe&#44; los clips no lo garantizan&#44; los t-bars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y clips de Obesco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la sutura endosc&#243;pica pueden funcionar&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> la posibilidad de utilizar endoscopios que triangulan facilita la disecci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La NOTES requiere de un equipo multidisciplinario con cirujanos laparoscopistas y endoscopistas&#46; La realizaci&#243;n de NOTES pura es compleja&#59; posiblemente las formas h&#237;bridas o la v&#237;a transumbilical sean fases intermedias&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The advent of natural orifice endoscopic surgery &#40;NOTES&#41; and new prototypes for performing this surgical procedure led us to design an experimental animal surgical programme&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NOTES was performed over a period of one year&#44; in sows&#44; following the European guidelines on the use of experimental animals&#46; Ninety operations were performed with no animals surviving&#46; The following aspects were assessed&#58; 1&#46; Access route complexity &#40;transgastric&#44; transvaginal&#44; transesophageal and transumbilical&#41;&#46; 2&#46; Support measures for temporal&#47;spatial orientation&#46; 3&#46; Technical possibilities for visceral orifice closure &#40;clips&#44; T-bars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Obesco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> clips and endoscopic suture&#41;&#46; Resections of fallopian tubes&#44; ovaries&#44; gallbladder&#44; mediastinal lymph nodes&#44; tail of the pancreas and gastrojejunal derivations were performed with one or two endoscopes&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This experience enabled us to highlight a series of technical aspects essential for these techniques&#58; 1&#46; Pneumoperitoneum with CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> is safer for entry&#46; 2&#46; Orifice size is important to limit contamination&#46; 3&#46; Puncture entry and guided dilation is safer&#46; 4&#46; Good gastric exit location makes it easier to approach viscera to be resected&#46; 5&#46; Intra-abdominal haemorrhage is difficult to control&#46; 6&#46; Leak-free closure cannot be guaranteed with clips&#44; but t-bars<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> and Obesco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> clips may be effective&#46; 7&#46; Endoscopes that permit triangulation may facilitate the dissection and endoscopic suture&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NOTES requires a multidisciplinary team comprising laparoscopic and endoscopic surgeons&#46; Pure NOTES is complex and hybrid forms or transumbilical route could be intermediate steps&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fases experimentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimientos por animal&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Animales&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primera fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;as de acceso con&#47;sin CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a transg&#225;strica &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a transvaginal &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a transesof&#225;gica &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a transumbilical &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientaci&#243;n temporoespacial &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 en los primeros 50 animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercera fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cierre de orificios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 procedimiento por animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clips hemostasia &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 v&#237;as g&#225;stricas&#44; 23 v&#237;as vagilaes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T-bars &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clips Obesco &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura laparosc&#243;pica &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura endosc&#243;pica &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuarta fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ooforectom&#237;a &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecistectom&#237;a &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pancreatectom&#237;a distal &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfadenectom&#237;a &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastroyeyunostom&#237;a &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total de procedimientos y animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s de 150 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cierre g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips hemost&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T-Bars&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips Obesco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura endosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n endog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprobaci&#243;n de estanqueidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visi&#243;n externa laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas h&#237;bridas con endoscopio flexible y laparoscopio r&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje transg&#225;strico &#40;42 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje tranvaginal &#40;17 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje transumbilical &#40;2 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas puras con un endoscopio transg&#225;strico o transvaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transg&#225;strico &#40;6 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transvaginal &#40;6 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas puras con dos abordajes simult&#225;neos endosc&#243;picos &#40;g&#225;strico y vaginal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apertura g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumoperitoneo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Orientaci&#243;n y navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas del endoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esterilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;n del tejido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plataformas ergon&#243;micas de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cierre g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio flexible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio r&#237;gido&#47;laparoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ojo de pez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visi&#243;n frontal 0&#176;&#44; 30&#176; o 45&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;limitada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limpieza &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canales de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;uno o dos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canal de insuflaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n &#40;2 canales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No &#40;salvo Rscope&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin canales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy dificultosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mandos de movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Engorrosos para trabajo individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No dispone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobrabilidad &#40;abdomen&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visi&#243;n frontal de alta definici&#243;n&#44; luz&#44; zoom y autolavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varios canales de trabajo externos de 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangulaci&#243;n del extremo de los canales de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Canal de insuflaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rigidez graduable en su cuerpo y fijaci&#243;n de la posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Movilidad distal amplia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inversi&#243;n y rotaci&#243;n electr&#243;nica de la imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mandos ergon&#243;micos para visi&#243;n y trabajo por separado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales

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