Simulación en cirugía laparoscópica

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en la actualidad esta es exigida dentro de las competencias b&#225;sicas que debe poseer un cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aprendizaje de esta t&#233;cnica est&#225; limitado por su mayor complejidad en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta y el menor n&#250;mero de casos a los que se expone un cirujano durante su formaci&#243;n&#44; debiendo muchas veces completar la curva de aprendizaje durante el ejercicio profesional de la especialidad&#46; A lo anterior se suma el creciente n&#250;mero de procedimientos laparosc&#243;picos y nuevas tecnolog&#237;as disponibles hoy en d&#237;a&#44; lo que ha ocasionado que incluso cirujanos en ejercicio deban buscar nuevas formas de entrenar y aprender en forma continua&#44; sin comprometer la seguridad del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma tradicional de aprendizaje quir&#250;rgico se basa en la realizaci&#243;n de procedimientos supervisados por un tutor m&#225;s experimentado&#44; bajo el adagio de &#171;observar&#44; ayudar y operar&#187;&#46; Este modelo de entrenamiento&#44; con todas las virtudes que posee&#44; presenta el inconveniente de ser dependiente del nivel t&#233;cnico del tutor y de la velocidad de transferencia de las competencias desde el profesor&#46; Por otra parte&#44; exponer en forma precoz a cirujanos en formaci&#243;n a realizar procedimientos de mayor complejidad para su nivel t&#233;cnico de entrenamiento&#44; puede resultar en una experiencia de aprendizaje insatisfactoria para el aprendiz y su tutor&#44; sin mencionar las posibles consecuencias en el paciente y los aspectos &#233;ticos relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La simulaci&#243;n&#44; valiosa herramienta de aprendizaje en cirug&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n surge como un instrumento complementario al entrenamiento tradicional para la adquisici&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas&#44; permitiendo acortar las curvas de aprendizaje en un ambiente seguro y controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; La industria de la aviaci&#243;n posee una larga historia de investigaci&#243;n en simulaci&#243;n y transferencia de competencias a un escenario real&#46; Esta ha demostrado que aproximadamente 2&#160;h de un programa de simulaci&#243;n virtual <span class="elsevierStyleItalic">&#40;derivado de la realidad virtual&#44; la cual entrega al usuario la sensaci&#243;n de estar presente en ella</span>&#41; equivalen a una hora de vuelo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta experiencia largamente efectiva puede ser propuesta para la ense&#241;anza de la cirug&#237;a&#44; particularmente aquella m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento a trav&#233;s de la simulaci&#243;n ofrece la oportunidad de aprender en un ambiente estructurado y de forma eficiente&#44; sin comprometer la seguridad del paciente&#46; Permite el acceso igualitario de todos los alumnos a escenarios cl&#237;nicos ficticios que fomentan la pr&#225;ctica deliberada y repetitiva del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; junto con una evaluaci&#243;n estandarizada y monitorizada&#44; con objetivos claros previamente definidos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la simulaci&#243;n permite realizar retroalimentaci&#243;n efectiva por parte del educador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n ha sido incorporada en distintas &#225;reas de la medicina&#44; incluyendo la ense&#241;anza de pregrado a trav&#233;s de pacientes simulados&#44; escenarios cl&#237;nicos ficticios y entrenamiento de procedimientos como punciones venosas&#44; cricotiroidotom&#237;as y pleurostom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; adem&#225;s hemos implementado un programa de entrenamiento para realizar anastomosis intestinales laparosc&#243;picas con &#233;xito&#44; el cual puede ser llevado a cabo por residentes y cirujanos en cualquier momento de su formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237; como en cirug&#237;a laparosc&#243;pica la simulaci&#243;n ha adquirido un rol fundamental en el entrenamiento quir&#250;rgico&#44; tanto para residentes en formaci&#243;n como para cirujanos que deseen entrenarse en nuevas t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas de manera previa a su implementaci&#243;n en pacientes&#44; como la laparoscopia por puerto &#250;nico&#44; la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">natural orifice transluminal endoscopic surgery</span> &#40;NOTES&#41;&#44; o en la incorporaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as e instrumental laparosc&#243;pico&#46; La simulaci&#243;n laparosc&#243;pica incluso puede ser utilizada para el entrenamiento b&#225;sico durante la carrera de medicina&#46; La prolongada curva de aprendizaje de esta t&#233;cnica&#44; junto a los elevados riesgos y costos de aprender t&#233;cnicas complejas como sutura intracorp&#243;rea en pacientes&#44; han llevado al desarrollo de centros de simulaci&#243;n especializados&#44; permitiendo a los cirujanos aprender en forma segura y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; El entrenamiento de las destrezas quir&#250;rgicas previo a la operaci&#243;n ha demostrado un aprendizaje m&#225;s eficiente en el quir&#243;fano&#44; permitiendo al aprendiz enfocar la atenci&#243;n en los detalles t&#233;cnicos del procedimiento&#44; sin la necesidad de aprender la totalidad de estos por primera vez en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las limitaciones del entrenamiento simulado&#44; este tipo de programas requieren laboratorios especializados&#44; con tutores acreditados y entrenados en esta nueva metodolog&#237;a de aprendizaje&#46; Lo anterior demanda altos costos de implementaci&#243;n y mantenimiento&#44; los cuales no est&#225;n al alcance de todos los centros&#46; Por otra parte&#44; los simuladores actuales no son lo suficientemente fidedignos&#44; debido a la escasa retroalimentaci&#243;n t&#225;ctil <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sensaci&#243;n t&#225;ctil que simula el contacto con los objetos&#44; tambi&#233;n conocida como fuerza h&#225;ptica&#41;</span> de los simuladores virtuales y a lo limitado de los procedimientos simulados en los modelos en caja&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el entrenamiento simulado el alumno habitualmente entrena una tarea en condiciones &#171;ideales&#187; en forma repetitiva&#44; pudiendo crear una falsa seguridad en el cirujano en el momento de estar en el quir&#243;fano&#44; al pensar que el procedimiento es m&#225;s sencillo de lo que realmente es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; el entrenamiento simulado es recomendado como complemento del entrenamiento tradicional y en ning&#250;n caso como una alternativa excluyente de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes p&#225;rrafos nos enfocaremos en dar a conocer los aspectos m&#225;s importantes de la simulaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; incluyendo los distintos tipos de simuladores y programas de simulaci&#243;n conocidos&#44; as&#237; como las diferentes metodolog&#237;as de entrenamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Simuladores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas alternativas de simulaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Para los prop&#243;sitos de esta revisi&#243;n&#44; se dividir&#225;n en 2 categor&#237;as&#58; aquellas que utilizan objetos inanimados y aquellas que utilizan animales vivos&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos inanimados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cajas de simulaci&#243;n laparosc&#243;pica</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">del ingl&#233;s&#58; endotrainers&#44; pelvitrainers</span> o <span class="elsevierStyleItalic">bench models</span>&#41;&#58; estos modelos de entrenamiento sirven para una gran variedad de ejercicios&#44; desde los m&#225;s simples como &#171;tomar y soltar objetos&#187; hasta procedimientos m&#225;s complejos como diversas anastomosis&#46; Estos modelos pueden ser dise&#241;ados utilizando <span class="elsevierStyleItalic">objetos inertes</span> &#40;trozos de goma o esponja&#44; cuerdas peque&#241;as&#44; etc&#46;&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">tejidos ex-vivo</span> como intestino animal u otros&#46; Las ventajas de estos modelos son su bajo costo&#44; r&#225;pida implementaci&#243;n y la capacidad de entrenar en forma eficiente los pasos m&#225;s complejos de un procedimiento completo&#44; de forma reiterada&#44; en poco tiempo &#40;por ejemplo una anastomosis intestinal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Los programas formales de entrenamiento en laparoscopia b&#225;sica&#44; como el curso <span class="elsevierStyleItalic">Fundamentals of Laparoscopic Surgery &#40;FLS</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y algunos en laparoscopia avanzada han demostrado la transferencia de las habilidades aprendidas al quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos cadav&#233;ricos</span>&#58; estos pueden ser de origen animal o humano&#44; dependiendo del procedimiento a entrenar&#46; Presentan fidelidad aceptable y la ventaja de poder simular la totalidad de la cirug&#237;a&#44; sin embargo su alto costo y disponibilidad limitada&#44; as&#237; como sus diferencias con el tejido vivo y restricciones &#233;ticas en algunos pa&#237;ses han limitado su utilizaci&#243;n en forma m&#225;s extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Simuladores virtuales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; estos modelos poseen la capacidad de realizar procedimientos completos en una estaci&#243;n&#44; a diferencia de las &#171;cajas de simulaci&#243;n&#187; &#40;donde no se puede realizar&#44; por ejemplo&#44; una colecistectom&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s poseen retroalimentaci&#243;n inmediata a medida que se logran etapas&#44; lo que permite corregir los errores m&#225;s comunes durante el entrenamiento&#46; En el caso de programas espec&#237;ficos de entrenamiento &#40;por ejemplo&#44; cirug&#237;a para el tratamiento de la obesidad&#41;&#44; la simulaci&#243;n virtual ha permitido disminuir los tiempos de entrenamiento y la necesidad de un tutor en forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los estudios en realidad virtual han demostrado la transferencia al pabell&#243;n quir&#250;rgico de la mayor&#237;a de las habilidades laparosc&#243;picas b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no as&#237; para cirug&#237;a laparosc&#243;pica avanzada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de los simuladores virtuales son sus costos y su a&#250;n imperfecta transmisi&#243;n de la retroalimentaci&#243;n t&#225;ctil para procedimientos m&#225;s complejos&#46; Sin embargo&#44; es a&#250;n discutido si esta fuerza h&#225;ptica posee un impacto real en el aprendizaje de la t&#233;cnica&#44; tal como han se&#241;alado algunas experiencias y la cirug&#237;a rob&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cirug&#237;a asistida por robot&#44; controlada por el cirujano a cierta distancia del paciente&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es probable que veamos avances significativos en esta &#225;rea en un futuro cercano&#44; con el desarrollo de tecnolog&#237;a de alta fidelidad como ha ocurrido en simulaci&#243;n en neurocirug&#237;a y cirug&#237;a endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Modelos vivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos utilizan animales vivos&#44; generalmente para emular procedimientos completos de dif&#237;cil reproducci&#243;n en caja o simulaci&#243;n virtual&#44; como por ejemplo la realizaci&#243;n de una gastrectom&#237;a en manga laparosc&#243;pica o la disecci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos intercavoa&#243;rticos en porcino&#46; Las ventajas que presentan estos modelos son su alta fidelidad &#40;al contrario de los simuladores virtuales disponibles actualmente&#41; y la capacidad de emular un procedimiento completo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mayores desventajas incluyen su alto costo econ&#243;mico &#40;cada procedimiento requiere anestesia general&#44; instrumental quir&#250;rgico&#44; personal entrenado en veterinaria y pabellones adecuados a los requerimientos &#233;ticos de seguridad animal&#41;&#44; por lo que habitualmente no son accesibles para la mayor&#237;a de los laboratorios de simulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Metodolog&#237;a de aprendizaje y entrenamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de un programa de entrenamiento en simulaci&#243;n necesita incluir los aspectos cr&#237;ticos de un determinado procedimiento quir&#250;rgico&#46; Se debe discernir si es necesario entrenar el procedimiento completo o solo las etapas espec&#237;ficas que requieren de m&#225;s habilidad t&#233;cnica&#44; lo que est&#225; supeditado a variables econ&#243;micas&#44; al volumen de pacientes del centro&#44; a la factibilidad de simular el procedimiento y al impacto real del modelo de entrenamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kneebone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> se&#241;ala que el aprendizaje quir&#250;rgico debe ser basado en los 4 pilares de la competencia en cirug&#237;a&#58; la teor&#237;a&#44; la habilidad&#44; la experiencia y la toma de decisiones&#46; Otros factores que se suman son las habilidades comunicacionales y el trabajo en equipo&#44; los cuales denotan a un cirujano integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tradicionalmente las habilidades t&#233;cnicas han sido el foco principal del entrenamiento simulado&#44; pero este aspecto es solo uno de los componentes de la pr&#225;ctica quir&#250;rgica&#46; Un entrenamiento simulado que solo incluye habilidades t&#233;cnicas nos llevar&#225; a formar cirujanos <span class="elsevierStyleItalic">experimentados no-expertos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; quienes poseen vasta experiencia en situaciones habituales&#44; pero ante cambios inesperados en el ambiente&#44; como complicaciones intraoperatorias&#44; no son capaces de tomar buenas decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46; Lo anterior es una de las diferencias con los <span class="elsevierStyleItalic">expertos adaptables</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; cirujanos con mayor experiencia y que poseen una formaci&#243;n que incluye al resto de los pilares de la competencia en cirug&#237;a&#46; La simulaci&#243;n quir&#250;rgica debe abordar todos estos aspectos para lograr un entrenamiento completo y exitoso&#44; a trav&#233;s de escenarios quir&#250;rgicos vers&#225;tiles&#44; como los disponibles en los simuladores virtuales e incluso con estrategias como utilizar actores junto a los modelos simulados&#44; los cuales al interactuar con el aprendiz logran un escenario cl&#237;nico m&#225;s fidedigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este tipo de experiencias han sido utilizadas con &#233;xito por otras especialidades como la anestesia&#44; a trav&#233;s de la implementaci&#243;n de escenarios simulados de crisis en el quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es as&#237; como todo programa de entrenamiento simulado debe considerar 3 elementos fundamentales&#58; el simulador&#44; el cual debe ser fidedigno y accesible&#59; tutores acreditados en metodolog&#237;as de aprendizaje y evaluaci&#243;n y los alumnos a entrenar &#40;alumnos de medicina&#44; residentes quir&#250;rgicos o cirujanos en ejercicio que deseen aprender&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro desarrollamos un modelo de entrenamiento en 16 sesiones para residentes de especialidades quir&#250;rgicas&#44; que requer&#237;a el aprendizaje de una anastomosis intestinal laparosc&#243;pica&#46; Este modelo inanimado en caja obtuvo resultados significativamente mejores para alumnos entrenados &#40;residentes de primer a&#241;o de cirug&#237;a general&#41; en comparaci&#243;n con cirujanos egresados de programas tradicionales sin simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Despu&#233;s de concluir el entrenamiento&#44; los participantes y el grupo control se evaluaron en un modelo porcino vivo realizando una anastomosis intestinal laparosc&#243;pica y se compararon con cirujanos expertos&#46; Los residentes entrenados tuvieron significativamente menores tiempos quir&#250;rgicos y mejor desempe&#241;o en las habilidades t&#233;cnicas en comparaci&#243;n con los cirujanos generales sin programas de simulaci&#243;n&#46; Los residentes no tuvieron diferencias significativas en comparaci&#243;n con los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estudios prometedores podr&#237;an obtener los mismos resultados en un quir&#243;fano en un futuro cercano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dise&#241;ar e implementar un programa de entrenamiento&#44; existen algunas herramientas educacionales fundamentales que deben ser consideradas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento por etapas</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la deconstrucci&#243;n de un procedimiento en sus componentes b&#225;sicos o etapas&#59; por ejemplo&#44; si se entrena una anastomosis intestinal mec&#225;nica&#44; podemos dividir el procedimiento en 4 etapas&#58; suturas de aproximaci&#243;n&#44; enterotom&#237;as&#44; grapado y cierre de la pared anterior con sutura continua&#46; El objetivo es que el alumno se enfoque en cada aspecto del procedimiento de manera secuencial&#46; Al dominar una etapa&#44; se agregar&#225;n nuevas tareas sobre el conocimiento ya consolidado&#44; hasta finalmente completar el procedimiento requerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sesiones te&#243;ricas</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido recomendadas para su aplicaci&#243;n en programas de simulaci&#243;n quir&#250;rgica con el fin de optimizar el tiempo de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; haciendo m&#225;s factible la integraci&#243;n de horas de simulaci&#243;n dentro de un horario ocupado de trabajo&#46; Adem&#225;s es la instancia para la introducci&#243;n de nuevas tareas o la explicaci&#243;n de los m&#233;todos de evaluaci&#243;n utilizados&#46; Pueden utilizarse presentaciones expositivas&#44; manuales o v&#237;deos de instrucci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; donde se explica c&#243;mo y por qu&#233; realizar una tarea espec&#237;fica&#46; Otra modalidad incluye los videoportafolios&#44; que contienen material educativo y v&#237;deos de los alumnos con sus errores cometidos y las correcciones realizadas por los instructores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retroalimentaci&#243;n</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las herramientas m&#225;s importantes en educaci&#243;n m&#233;dica&#46; La forma de retroalimentaci&#243;n variar&#225; dependiendo del entorno en el que se da&#44; por ejemplo en cirug&#237;a es ofrecida en el quir&#243;fano bajo el modelo de tutor&#237;a&#44; mientras el aprendiz realiza el procedimiento&#46; Si este no es capaz de completar la cirug&#237;a de manera adecuada&#44; el cirujano experto se hace cargo&#46; Presenta el inconveniente de la variablidad de la informaci&#243;n ofrecida&#46; En el caso de la simulaci&#243;n&#44; el aprendiz debe ser previamente interrogado e idealmente evaluado en las competencias que se quieren adquirir&#44; para luego iniciar el entrenamiento&#44; guiado y estandarizado&#46; La gran diferencia entre el quir&#243;fano y el laboratorio de simulaci&#243;n es que en este &#250;ltimo a los alumnos se les permite cometer errores&#46; El tutor experto observar&#225; y corregir&#225; los errores durante la sesi&#243;n de entrenamiento&#44; permitiendo al alumno superarlos de forma precisa&#46; Este m&#233;todo se denomina retroalimentaci&#243;n efectiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span>del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">effective feedback&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y ha sido utilizado con &#233;xito en los centros de entrenamiento laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El curso <span class="elsevierStyleItalic">Fundamentals of Laparoscopic Surgery</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso FLS fue presentado el a&#241;o 2004 en la conferencia de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons</span> &#40;SAGES&#41;&#44; como un programa dise&#241;ado para ense&#241;ar habilidades b&#225;sicas de cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Desde el a&#241;o 2009 este curso es requisito para la aprobaci&#243;n de ex&#225;menes del <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Board</span> en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El programa presenta un componente te&#243;rico y uno pr&#225;ctico&#44; el cual consiste en ejercicios estandarizados en un modelo de caja&#44; tales como la transferencia de objetos desde una posici&#243;n a otra o la tracci&#243;n de una cuerda con ambas manos en forma intermitente&#46; Hafford et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostraron que solo un 30&#37; de los cirujanos activos sin formaci&#243;n en simulaci&#243;n fueron capaces de aprobar el curso FLS&#44; evidenciando una clara deficiencia en sus habilidades t&#233;cnicas laparosc&#243;picas en comparaci&#243;n con cirujanos entrenados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este programa fue validado y ha demostrado su correlaci&#243;n con las habilidades t&#233;cnicas b&#225;sicas en pabell&#243;n&#44; no as&#237; para procedimientos quir&#250;rgicos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo que nos lleva a creer que si bien sirve como un buen curso introductorio&#44; falta desarrollar programas de entrenamiento que otorguen las competencias necesarias para procedimientos de mayor complejidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Laparoscopia avanzada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aumento de popularidad de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y la aparici&#243;n de programas de capacitaci&#243;n como el curso FLS&#44; Laparoscopy 101<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; uso de simulaci&#243;n virtual&#44; etc&#46;&#44; los cirujanos han buscado formas de continuar su formaci&#243;n m&#225;s all&#225; de los procedimientos b&#225;sicos&#46; Por ejemplo en cirug&#237;a digestiva&#44; la habilidad necesaria para realizar un bypass g&#225;strico laparosc&#243;pico es mucho mayor que para una colecistectom&#237;a&#44; requiriendo conocimientos avanzados de sutura intracorp&#243;rea y del uso de dispositivos de sutura mec&#225;nica&#46; Modelos de entrenamiento de suturas y anastomosis intestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> han sido incluidos en los curr&#237;culum de programas de entrenamiento avanzados&#44; as&#237; como nuevos modelos de procedimientos m&#225;s complejos&#44; los cuales se encuentran en desarrollo &#40;gastroyeyunoanastomosis y anastomosis biliodigestiva&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contar con una herramienta de evaluaci&#243;n objetiva que califique el desempe&#241;o y avances de los alumnos nos permite mejorar la experiencia de aprendizaje y los fallos del programa&#46; Variables como el tiempo quir&#250;rgico&#44; finalizaci&#243;n del procedimiento y la distancia recorrida por las manos del cirujano mientras opera son bastante objetivas y generalmente poseen poca variabilidad entre calificadores&#46; Sin embargo&#44; estas variables representan solo un primer paso en la evaluaci&#243;n del desempe&#241;o de un alumno y no suponen una descripci&#243;n detallada de la calidad de c&#243;mo se est&#225; ejecutando el ejercicio&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es debido a lo anterior por lo que se han desarrollado escalas de evaluaci&#243;n de habilidades pr&#225;cticas&#44; como las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Direct observation of procedural skills &#40;DOPS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Objective structured assessment of technical skills &#40;OSATS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;34</span></a>&#44; las cuales son consideradas esenciales para la evaluaci&#243;n de destrezas manuales&#46; La calificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">OSATS</span> es un ejemplo de una escala tipo <span class="elsevierStyleItalic">Likert</span>&#44; que abarca aspectos generales y espec&#237;ficos del desempe&#241;o de alumnos durante un determinado procedimiento&#44; permitiendo as&#237; evaluar la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra un ejemplo de una escala <span class="elsevierStyleItalic">OSATS</span> para evaluar habilidades generales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de m&#250;ltiples atributos t&#233;cnicos del alumno nos facilita una mejor idea de su destreza quir&#250;rgica y de en qu&#233; etapa se encuentra en su proceso de aprendizaje&#46; Adem&#225;s nos permite establecer puntajes de corte y as&#237; discernir si el alumno tiene el nivel de habilidades necesarias para aprobar un curso de capacitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La medici&#243;n del logro de las curvas de aprendizaje tambi&#233;n es &#250;til para establecer la eficacia de un programa de entrenamiento&#44; permitiendo a los tutores identificar cu&#225;les son los factores que favorecen o dificultan el proceso de aprendizaje&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Transferencia de habilidades</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de cualquier programa de simulaci&#243;n es que las habilidades adquiridas se transfieran a un escenario real&#46; Kirkpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> defini&#243; 4 niveles necesarios para evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento &#40;reacci&#243;n&#44; aprendizaje&#44; transferencia y valor organizacional&#41;&#44; estableciendo que en el nivel 3 lo importante es determinar si las habilidades y conocimientos aprendidos se traducen en un mejor rendimiento en escenarios reales&#46; En el caso del entrenamiento quir&#250;rgico&#44; la efectividad puede definirse como el grado en que la simulaci&#243;n puede preparar a los cirujanos para realizar procedimientos quir&#250;rgicos en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han logrado demostrar que los conocimientos adquiridos a trav&#233;s del entrenamiento simulado son transferidos al quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;37&#8211;39</span></a>&#44; la mayor&#237;a en procedimientos laparosc&#243;picos b&#225;sicos y algunos con aproximaci&#243;n a laparoscopia avanzada&#46; Sin embargo&#44; la evidencia que avala la eficacia de la formaci&#243;n quir&#250;rgica basada en la simulaci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con el modelo tradicional&#44; ha sido inconsistente&#46; Una de las principales razones de la gran variabilidad de resultados es la ausencia de metodolog&#237;as rigurosas&#44; con el fin de obtener confiabilidad y validez de los instrumentos de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Valor institucional de la simulaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el nivel 4 de Kirkpatrick&#44; &#171;valor a la organizaci&#243;n&#187;&#44; un aspecto importante al evaluar la efectividad del programa de entrenamiento consiste en medir su impacto financiero en los niveles m&#225;s bajos de la organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el caso de la simulaci&#243;n&#44; es necesario establecer la costoefectividad de un programa de simulaci&#243;n quir&#250;rgica para la instituci&#243;n&#46; Sabemos que tanto el entrenamiento tradicional como la simulaci&#243;n son costosos para una instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#59; no obstante&#44; el disminuir las curvas de aprendizaje en un laboratorio de simulaci&#243;n podr&#237;a reducir los costos del quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; especialmente al disminuir los tiempos operatorios y aumentar as&#237; la eficiencia del uso de la sala operatoria&#46; Tener cirujanos t&#233;cnicamente mejores y que operen m&#225;s r&#225;pido se traducir&#225; en menores costos para la instituci&#243;n&#44; menores complicaciones quir&#250;rgicas&#44; mayor volumen de pacientes para la organizaci&#243;n&#44; etc&#46; Esto ha sido demostrado en estudios que se&#241;alan que programas simulados son m&#225;s rentables que el entrenamiento convencional exclusivo&#44; sobre todo en programas de entrenamiento en caja y con simuladores virtuales con m&#225;s de 10 residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se necesitan m&#225;s estudios para comprender todas las implicancias de costo y seguridad para los pacientes de cada instituci&#243;n&#44; pero todo indica que los programas bien dise&#241;ados&#44; validados e implementados correctamente pueden mejorar el rendimiento de un programa de formaci&#243;n quir&#250;rgica en su conjunto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones y proyecciones a futuro</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; viviendo un cambio de paradigma&#46; La mayor&#237;a de los programas de residencia est&#225;n concentrando sus esfuerzos en c&#243;mo aumentar la pr&#225;ctica quir&#250;rgica dentro de horarios m&#225;s restringidos&#44; manteniendo los est&#225;ndares de seguridad del paciente e incorporando la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva dentro de los programas de formaci&#243;n tradicionales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n se plantea como una soluci&#243;n prometedora para esta dif&#237;cil tarea&#44; al permitir acortar las curvas de aprendizaje en un ambiente seguro y controlado&#44; a trav&#233;s de la transferencia al quir&#243;fano de las competencias adquiridas en los programas de entrenamiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alcances de la simulaci&#243;n quir&#250;rgica no deben limitarse a los programas de residencia&#44; por el contrario&#44; esta debe ser incorporada dentro de los programas de pregrado de medicina en procedimientos m&#225;s b&#225;sicos y por cirujanos en ejercicio que deseen un entrenamiento y aprendizaje continuo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala OSATS de evaluaci&#243;n de habilidades generales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respeto por los tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo y movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso del instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo de la cirug&#237;a y planificaci&#243;n posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conocimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso frecuente de fuerza innecesaria&#46; Da&#241;o causado por uso inapropiado de los instrumentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muchos movimientos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Repetidamente hace movimientos vacilantes y torpes con instrumentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente detiene el procedimiento o requiere discutir los pasos siguientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento deficiente y requiere instrucciones en la mayor&#237;a de los pasos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo cuidadoso de los tejidos&#44; pero ocasionalmente produce da&#241;o inadvertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n tiempo y movimientos eficiente&#44; pero realiza algunos movimientos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso competente de los instrumentos&#44; pero ocasionalmente se observa r&#237;gido o torpe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demuestra habilidades para planear los pasos siguientes&#44; con progresi&#243;n constante del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conoce todos los aspectos importantes de la operaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Maneja los tejidos apropiadamente con m&#237;nimo da&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Econom&#237;a de movimientos y m&#225;xima eficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimientos fluidos con los instrumentos y sin torpeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curso planeado de la operaci&#243;n en forma obvia&#44; con flujo sin esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Familiaridad demostrada con todos los aspectos de la operaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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