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El factor de necrosis tumoral α (TNF-α) es una citocina proinflamatoria fundamental en la patogénesis de la AR. Se expresa en gran cantidad en el tejido sinovial reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años, diferentes estudios aleatorizados han demostrado que el uso de bloqueadores del TNF-α es efectivo para reducir la inflamación y la destrucción articular en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. A pesar del posible aumento de riesgo de infección, en particular de tuberculosis, el riesgo-beneficio de estos agentes ha sido muy favorable y su uso es, hoy en día, una opción terapéutica bien establecida en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad y que son refractarios a tratamientos convencionales con medicaciones inductoras de remisión, incluyendo el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de Medicina Clínica, Arenere Mendoza et al confirman que el tratamiento con medicaciones anti-TNF-α en pacientes con AR refractaria a tratamientos convencionales produce, un año después de su iniciación, una mejoría importante en estos pacientes, manifestada por una reducción en los parámetros de actividad de la enfermedad con una reducción significativa del Disease Activity Score 28, el número de articulaciones dolorosas, el número de articulaciones tumefactas, la escala visual analógica del estado global de la enfermedad realizada por el paciente, la velocidad de sedimentación globular y el Health Assessment Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, los autores corroboran la efectividad similar de los 3 anti-TNF-α disponibles comercialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los 3 fármacos biológicos anti-TNF-α (infliximab, adalimumab y etanercept) actúan sobre la misma molécula, está también bien establecido que tienen importantes diferencias. En este sentido, existen 2 estrategias para neutralizar el TNF-α: una de ellas se realiza mediante un anticuerpo IgG monoclonal (infliximab y adalimumab) y la otra mediante un receptor TNF-α soluble (etanercept). Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG1-α quimérico y murino humanizado, mientras que adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 α completamente humano. Por el contrario, etanercept es una molécula compuesta de 2 receptores TNF-α p75 humanos unidos a la porción Fc de un anticuerpo monoclonal humano IgG1. Estas diferencias estructurales pueden, de alguna manera, explicar algunas diferencias entre estos fármacos. Infliximab se une tanto a formas monoméricas que son inactivas como a formas triméricas que son las activas del TNF soluble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">7</span></span></a>. Por el contrario, etanercept se liga a formas triméricas activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra diferencia importante entre infliximab y adalimumab frente a etanercept es que los 2 primeros fármacos fijan el complemento y, debido a ello, lisan un amplio número de células que expresan TNF-α en su superficie, incluyendo los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias pueden ser la razón para que la respuesta en otras enfermedades inflamatorias no sea la misma cuando se usan indistintamente estos fármacos. Aunque debido a ello, como demuestra el estudio de Arenere Mendoza et al, los 3 fármacos son igualmente efectivos en la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En la enfermedad de Crohn se ha demostrado un beneficio claro con infliximab (anticuerpo monoclonal IgG) pero no con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. La capacidad previamente comentada de infliximab o adalimumab, pero no de etanercept, para lisar las células que expresan TNF-α en su superficie puede ser fundamental para suprimir la respuesta inflamatoria subyacente en la enfermedad de Crohn.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anti-TNF-α se han asociado a un aumento de enfermedades infecciosas, en muchos casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, se han demostrado también sutiles diferencias en el desarrollo de efectos secundarios cuando se emplean los diferentes tratamientos anti-TNF-α. El uso del anticuerpo monoclonal IgG, en particular infliximab, se ha relacionado con un aumento de la tasa de reactivación de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. También los anticuerpos monoclonales infliximab y adalimumab se han asociado a una mayor frecuencia que etanercept a un aumento del riesgo de desarrollo de otras infecciones oportunistas, como la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Debido a la capacidad de fijar el complemento, los 2 anticuerpos monoclonales anti-TNF-α interfieren con la formación de granulomas, lo que resulta en un beneficio terapéutico en la enfermedad de Crohn pero que a su vez puede favorecer la reactivación de la tuberculosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que la AR es una enfermedad asociada a una aterogénesis acelerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y a un aumento de acontecimientos y mortalidad cardiovascular mediado en gran parte por la presencia de una respuesta inflamatoria crónica elevada y persistente sobre una base genética predisponente, lo que se ha corroborado en la población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Afortunadamente, el uso de agentes anti-TNF-α ha conducido a una reducción del desarrollo de acontecimientos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este hallazgo puede estar mediado por diferentes mecanismos, entre los que destacan la mejoría de la disfunción endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, una fase precoz en el proceso de aterosclerosis, la mejoría de la resistencia insulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y la reducción en biomarcadores de disfunción endotelial al seguir el uso de estos agentes biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto, a pesar de que el uso de estos agentes puede aumentar potencialmente el riesgo de complicaciones infecciosas, el impacto positivo de los bloqueadores del TNF-α sobre la inflamación y la destrucción articular y su efecto beneficioso al reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares realzan la utilidad de estos tratamientos en el protocolo terapéutico de pacientes con AR.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of tumor necrosis factor alpha but not tumor necrosis factor beta in rheumatoid arthritis synovial fluid and serum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T. 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