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Las primeras 4 imágenes son secuencias FLAIR y las imágenes de la 5 a la 8 corresponden a secuencias ponderadas en T2*. Las imágenes 2 y 4 muestran la aparición de una lesión hiperintensa en FLAIR localizada en la profundidad del esplenio del cuerpo calloso (flechas).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las imágenes 6 y 8 se aprecia la aparición respecto a la exploración previa de pequeños focos cortico-subcorticales marcadamente hipointensos (flechas), parietales bilaterales compatibles con depósitos de hemosiderina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Fuentes, E. Merino, E. Márquez, L. Ruiz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Fuentes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Merino" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Márquez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Sus indicaciones iniciales han sido la tromboprofilaxis en cirugía protésica de rodilla y cadera, la anticoagulación prolongada en algunas indicaciones del paciente médico, pudiéndose ampliar en un futuro cercano a otras indicaciones. De ahí la necesidad de establecer unas sugerencias o recomendaciones para el manejo perioperatorio de los mismos. Después de una breve descripción de sus características y de los ensayos en los que se han basado sus indicaciones actuales y las posibles futuras, se revisan el manejo de la anestesia regional en los casos de empleo de los ACOD como tromboprofilaxis y de los fármacos en el perioperatorio de la cirugía programada y urgente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoagulantes orales de acción directa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos ACOD que se han introducido recientemente en clínica actúan como fármacos anti-Xa (apixaban y rivaroxaban) o anti-IIa (dabigatran). Entre las características que en el momento actual pueden agrupar los ACOD, merece la pena destacar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administran por vía oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No precisan de la antitrombina para ejercer su acción (son anticoagulantes de acción directa).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se puede obtener la reversión parcial de los tests de coagulación con la administración de concentrados de complejo protrombínico con alguno de los fármacos (concretamente rivaroxaban)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en el momento actual no existe ningún antídoto específico para la reversión inmediata de su efecto anticoagulante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de coagulación disponibles habitualmente (INR, tiempo parcial de tromboplastina activado [TPTA]) no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorrágico ni es posible establecer recomendaciones para la administración de productos hemostáticos en función de los mismos.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los ACOD poseen algunas características que los diferencian entre sí y que podemos resumir en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseen diferente mecanismo de acción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseen distintas características farmacocinéticas: son diferentes su biodisponibilidad, el tiempo para alcanzar la máxima concentración plasmática, la vida media, la unión a proteínas, las interacciones y las vías de metabolización y excreción.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características farmacocinéticas de los ACOD.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Apixaban</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe de forma reversible el factor Xa. Tras la administración oral, su biodisponibilidad oscila entre el 51 y el 85%, con una vida media de 8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Alcanza el pico de concentración plasmática a las 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administración. Su eliminación sigue diversas vías metabólicas con una excreción renal de fármaco activo solo del 25%; el 75% restante sufre metabolización hepática (25%) o excreción directa en forma inactivada por vía fecal y, en una pequeña parte, biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Apixaban no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min), en diálisis o con insuficiencia hepática con coagulopatía; tampoco está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores del CYP34A4 e inductores P-gp, como antimicóticos azólicos (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., ketoconazol o voriconazol) y ciertos anti-VIH como el ritonavir. No se requiere ajuste de dosis por la edad, el peso, el sexo o en la insuficiencia renal moderada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixaban prolonga el tiempo de protrombina (TP) y el TPTA de forma muy variable, por lo que no son válidos para la monitorización de su actividad anticoagulante; en casos seleccionados, la actividad anti-Xa podría servir de guía orientativa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros ensayos clínicos se hicieron para valorar su eficacia y seguridad en cirugía ortopédica: ADVANCE-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y ADVANCE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en artroplastia de rodilla y ADVANCE-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en artroplastia de cadera. En todos los casos se administró apixaban a dosis de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siendo la primera dosis entre las 12 y las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el final de la cirugía, con resultados positivos tanto en la prevención de la enfermedad tromboembólica como en los aspectos de seguridad.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios en pacientes médicos, apixaban se ha desarrollado en pacientes que precisan anticoagulación para prevención del ictus por fibrilación auricular (ensayos AVERROES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>), en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) (ensayo APRAISE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>), o para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (AMPLIFY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>). En todos ellos, las dosis de apixaban son superiores a las empleadas en la tromboprofilaxis en cirugía ortopédica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rivaroxaban</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe de forma directa el factor Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se absorbe en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad del 80% y no interacciona con los alimentos. Su pico de acción se alcanza entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y media y las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administración, y la vida media se ha establecido alrededor de las 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (11-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en paciente anciano), siendo su metabolización de alrededor del 66% con excreción por vía biliar/fecal y renal de metabolitos inactivos; la excreción renal de fármaco activo es del 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal con ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, ni por la edad, el peso o el sexo; en la insuficiencia hepática asociada a coagulopatía no está recomendado su uso. No se recomienda su empleo simultáneo antimicóticos azólicos, inhibidores de las proteasas del VIH e inductores P-gp.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxaban prolonga el TPTA y el TP con Neosplastin<span class="elsevierStyleSup">®</span> (tromboplastina liofilizada) de forma dosis-dependiente, aunque estas modificaciones no se han recomendado para la valoración habitual de su efecto clínico y no presentan buena correlación con el riesgo hemorrágico que pudiera haber asociado; la monitorización del anti-Xa es la mejor prueba de laboratorio para la valoración de su actividad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos clínicos publicados han dado resultados muy positivos en la reducción de la incidencia de la ETEV, tanto en la artroplastia de cadera (ensayo RECORD-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, como en la artroplastia de rodilla (ensayo RECORD-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por ello, rivaroxaban ha sido aceptado en estas indicaciones a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral una vez al día, con la primera dosis administrada entre las 6 y las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del final de la cirugía.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente médico se han realizado diversos ensayos clínicos con el objetivo de evaluar la eficacia de rivaroxaban en los pacientes con fibrilación auricular que precisan anticoagulación (ensayo ROCKET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pacientes con ETEV establecida que precisan tratamiento anticoagulante para su resolución (ensayo EINSTEIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y pacientes que han padecido un SCA (ensayo ATLAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El resumen de las dosis e intervalos de administración se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dabigatran</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatran es un inhibidor directo de la trombina. Se administra por vía oral como profármaco (dabigatran etexilato), que es rápidamente convertido por las esterasas intestinales en su metabolito activo, dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Su biodisponibilidad es del 6% y para que su absorción en el tracto digestivo sea adecuada, precisa de un medio ácido, por lo que se administra en cápsulas que contienen ácido tartárico. El pico en sangre se alcanza unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de su administración en sujetos sanos, pero se retrasa hasta las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el período postoperatorio. La vida media es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando se administra una dosis única, y de 14 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de varias dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Aproximadamente el 20% del fármaco es metabolizado en el hígado y excretado por el sistema biliar, aunque de forma independiente del sistema del citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Alrededor del 80% se elimina por vía renal en forma inalterada, por lo que su administración está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, y con ajuste de dosis con aclaramiento de 30 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. No se precisa ajuste de dosis por peso, pero en pacientes mayores de 75 años se debe disminuir la misma; si los enzimas hepáticos están elevados (2 veces la normalidad), no se recomienda la administración de dabigatran, debiéndose en todos los casos hacer una medición de los mismos antes de iniciar el tratamiento con el fármaco. También requiere ajuste de dosis en pacientes en tratamiento con amiodarona.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los tests de coagulación, dabigatran prolonga el TPTA de forma no dosis dependiente, no modifica los resultados del INR, pero sí prolonga el tiempo de coagulación de ecarina en forma dosis-dependiente. Sin embargo, ninguno de estos tests de coagulación se ha podido correlacionar con el riesgo de hemorragia asociada.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se ha aprobado su empleo en la tromboprofilaxis de la cirugía de artroplastia total de cadera (ensayo RENOVATE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o rodilla (ensayo REMODEL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, con el siguiente protocolo: 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios por vía oral, con una dosis inicial de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, administrada entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la finalización de la cirugía.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el tratamiento anticoagulante de larga evolución en paciente médico, dabigatran ha sido estudiado en diversos ensayos clínicos para diversas indicaciones: fibrilación auricular (ensayo RELY)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, tratamiento de la ETEV (ensayo RECOVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>) o SCA (ensayo REDEEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>). La dosificación empleada en estos casos es variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad en la administración de los anticoagulantes orales de acción directa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos clínicos en los que se han empleado cualquiera de los 3 ACOD, las tasas de hemorragias graves, tanto en los estudios de profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatología (COT) como en la fibrilación auricular o tratamiento de la ETEV, fueron similares o inferiores a los grupos con los que se compararon (enoxaparina o warfarina).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acción directa y anestesia regional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una técnica anestésica regional en un paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados para tromboprofilaxis en cirugía ortopédica, requiere tener en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar la seguridad de la técnica y minimizar el riesgo de sangrado neuroaxial. Sin embargo, como resaltan las recientes guías europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y escandinava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, en el momento actual no existe suficiente experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado, aunque en los ensayos clínicos antes citados de tromboprofilaxis en COT más de 5.000 pacientes recibieron una anestesia neuroaxial (en su mayoría intradural) sin detectarse ningún caso de hemorragia espinal con compresión medular que pudiera relacionarse directamente con la administración de alguno de los ACOD.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones, se proponen unas recomendaciones generales, basadas en la farmacocinética de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando 2 vidas medias como intervalo general de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En el caso de la realización de una técnica neuroaxial en un paciente que esté recibiendo un ACOD de forma prolongada por causa médica, la recomendación se extenderá a 3 vidas medias debido a la dosis de anticoagulación, y siguiendo los criterios que más adelante se desarrollan.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de seguridad en relación con la anestesia neuroaxial para pacientes con función renal normal se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. En todo caso, siempre se deberá tener en cuenta la valoración individual en cada paciente, sobre todo en aquéllos en los que haya una disminución del aclaramiento de creatinina (ya sea por una alteración renal primaria, o por la propia edad del paciente), en los que estos intervalos mínimos de seguridad se tomarán como orientativos, y deberán ser modificados al alza en función del grado de alteración renal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación sobre los intervalos de seguridad para las técnicas neuroaxiales se debe aplicar también a la realización de bloqueos periféricos sobre territorio no compresible.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales de acción directa en el perioperatorio</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados de forma prolongada a dosis de anticoagulación con alguno de los ACOD, precisan un manejo específico durante el período perioperatorio, o cuando se les va a realizar alguna intervención invasiva. Para establecer unas recomendaciones o sugerencias en este sentido, es imprescindible tener en cuenta algunas premisas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual falta experiencia en el manejo a largo plazo de los ACOD. Por lo tanto, será imposible establecer unas recomendaciones con alto nivel de evidencia, y solo se sugieren unas propuestas para el mejor manejo de esta situación balanceando el doble riesgo trombótico-hemorrágico en cada caso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las sugerencias de manejo que se harán en este documento, se dará un peso muy importante a la seguridad, pudiendo resultar unas recomendaciones «conservadoras», y por tanto con independencia de que se pudieran establecer otras bajo otro punto de vista.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sugerencias de este documento son comunes para todos los ACOD, pero sus diferencias (ver anteriormente) pudieran determinar otras recomendaciones igualmente válidas para cada uno de ellos. Cuando se considere oportuno, se harán recomendaciones específicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los ACOD tiene la posibilidad de ser monitorizado de manera óptima, de forma que se pueda establecer de forma inequívoca el umbral de seguridad a partir del cual realizar los actos quirúrgicos de forma segura. Esto implica que las alteraciones de los tests de la coagulación habituales no reflejan el riesgo hemorrágico asociado, aunque sí se debe tener en cuenta que la eventual normalidad de los tests equivale a una competencia hemostática suficiente.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, a partir de estas premisas, se establecerán unas sugerencias de manejo que necesariamente estarán basadas en el perfil farmacocinético de los ACOD, siendo necesaria una valoración particular del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente para aplicar correctamente las mismas.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía programada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de un paciente que esté recibiendo un ACOD como fármaco anticoagulante, en nuestra opinión, puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas, de forma similar al esquema propuesto por Sié et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensión del fármaco antes de la cirugía sin «terapia puente»</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacocinéticamente, transcurridas 3 vidas medias desde que se alcanza el pico plasmático de un fármaco tras la administración del mismo, el nivel plasmático habrá descendido hasta alrededor del 10%. Por tanto, podríamos establecer que apixaban precisaría de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, rivaroxaban de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y dabigatran de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Teniendo en cuenta estas diferencias (independientemente de lo que las fichas técnicas de los distintos fármacos puedan recomendar y del ajuste particular para cada uno de ellos) en general si la última administración se realiza 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del acto quirúrgico, al menos a nivel teórico, el nivel plasmático de los ACOD en pacientes menores de 65 años y con función renal conservada será probablemente seguro.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta tiene la ventaja de evitar la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) como puente hasta la cirugía, pero cabría la duda de si realmente el nivel plasmático del fármaco siempre es suficientemente bajo tras el tiempo transcurrido desde la administración de la última dosis como para alcanzar el nivel hemostático de seguridad.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que esta alternativa será la preferente para:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico bajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico moderado según las características del propio paciente y la medicación concomitante que esté tomando.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con un nivel trombótico bajo/moderado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas alternativas se considerarán siempre y cuando se trate de pacientes con una función renal no alterada (ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y sin otra circunstancia que prolongue de forma no controlable la vida media del ACOD.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensión del fármaco 5 días antes de la cirugía y realización de «terapia puente»</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta supone una asimilación del manejo habitual de los fármacos antivitamina K como el acenocumarol en la «terapia puente». Así, se suspenderá el fármaco 5 días antes de la cirugía y se administrará una HBPM a partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la última dosis de ACOD. Es decir, la HBPM se administraría durante los 4 días previos a la cirugía, con la última dosis 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la misma.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que esta alternativa será la preferente en los pacientes con riesgo hemorrágico alto, en aquéllos de riesgo hemorrágico moderado según la intervención quirúrgica, pero cuyas características personales lo pudieran incrementar, en los de riesgo trombótico elevado y cuando el ClCr sea inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. La dosis de HBPM se ajustará en función del riesgo trombótico del paciente, aunque las recomendaciones más habituales en este sentido hacen referencia a una dosis de anticoagulación plena.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores se inclinan hacia un tiempo de suspensión del fármaco inferior al que se ha propuesto. Por ejemplo, la posibilidad de una ventana de solo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes que estén tomando dabigatran y con función renal conservada, y que se sometan a cirugía de riesgo hemorrágico moderado, y de 2 a 4 días en aquéllos con riesgo hemorrágico elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>; esta misma línea está apoyada por la ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. De forma similar, rivaroxaban recoge en su ficha técnica la recomendación de suspender el fármaco por lo menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la realización de un procedimiento invasivo o una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. También se pueden encontrar recomendaciones similares procedentes de algunas instituciones, como la Universidad de Utah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores pensamos que en el momento actual debe prevalecer la seguridad, y apoyamos las sugerencias de manejo desarrolladas en este documento.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones en la anestesia neuroaxial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los argumentos anteriormente expuestos (falta de experiencia, variabilidad farmacocinética, mala correlación de la alteración de los tests de coagulación habituales con el riesgo hemorrágico, etc.), las posibles sugerencias para la realización de una técnica anestésica-analgésica neuraxial en el paciente en tratamiento prolongado con ACOD se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha optado por la suspensión del fármaco antes de la cirugía sin terapia puente, debe haber transcurrido al menos un tiempo equivalente a 3 vidas medias del fármaco considerado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se recoge la estimación práctica de esta recomendación para cada uno de ellos, considerándose además recomendable que los tests de coagulación se encuentren en rango de normalidad (asegura la competencia hemostática, pero la alteración de los mismos no permite establecer correlación alguna con el riesgo de sangrado espinal).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha optado por la realización de la terapia puente se seguirán las recomendaciones habituales en relación con la HBPM: intervalo de al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el caso de dosis de tromboprofilaxis y de al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si se ha administrado una dosis de anticoagulación plena.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía urgente</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente (equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma específica).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda administrar ningún componente hemostático (plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa) sistemáticamente de forma profiláctica. En el caso de que la cirugía deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (p. ej., hemorragia cerebral espontánea o traumática), valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación, para tratamiento del sangrado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el inicio de la cirugía con un manejo del eventual sangrado empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera necesario. Como guía para el mismo no es adecuado el empleo de los tests de coagulación, porque presentan una variabilidad interindividual importante y su alteración no es reflejo directo de la alteración de la hemostasia que se genera con la administración de los ACOD. A pesar de ello, se recomienda la realización de los mismos, pues su normalidad asegura la competencia hemostática.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sangrado relacionado con la administración de anticoagulantes orales de acción directa</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un algoritmo decisional básico que puede orientar el manejo de esta complicación. Las recomendaciones se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en el momento actual, nigún antídoto para los ACOD, ni ningún hemostático capaz de revertir de forma completa su acción anticoagulante. El control local de la hemorragia (incluyendo la actuación quirúrgica) y el tratamiento de soporte estándar deben ser los aspectos fundamentales para el manejo de la hemorragia asociada a la administración de cualquiera de los ACOD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tests de la coagulación, de forma similar a la situación de cirugía urgente no demorable, pueden representar una valoración cualitativa de la situación de sangrado, ayudando a determinar la contribución del fármaco en el evento hemorrágico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un sangrado importante se debería valorar la administración de plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico ya sea no activado (CCP) o, incluso, activado (CCPa), denominado comercialmente FEIBA<span class="elsevierStyleSup">®</span> NF (Baxter AG, Vienna, Austria) o factor VIIa. No son antídotos de los ACOD, pero su empleo podría contribuir de forma efectiva a la corrección de los tests de la coagulación alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y al control de una eventual hemorragia.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reintroducción de la terapia anticoagulante</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducción de la administración de un ACOD en el postoperatorio a la dosis diaria habitual, se podría hacer a partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el final de la cirugía siempre que el riesgo de hemorragia fuera bajo, o retrasar hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los casos con hemostasia comprometida.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa a considerar, sobre todo en los casos en que se hubiera realizado la «terapia puente con HBPM», sería la administración en el postoperatorio de una HBPM a dosis terapéuticas. La primera administración de la HBPM sería a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del final de la cirugía (en función del riesgo hemorrágico de cada tipo de cirugía), con reintroducción del ACOD a las dosis indicadas cuando se considerara oportuno a partir del tercer o cuarto día del postoperatorio, y en este caso 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la última dosis de HBPM.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles sobre la eficacia clínica antitrombótica de los ACOD para tratamiento médico y la tromboprofilaxis quirúrgica hacen prever un incremento en su uso, y se considera necesario aproximar unas pautas seguras de actuación. En el momento actual, las recomendaciones en el paciente quirúrgico deben basarse en las características farmacocinéticas de los ACOD ya que no se dispone de suficiente experiencia ni de datos experimentales para ello.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 aspectos esencialmente diferenciadores del manejo de los ACOD y los anticoagulantes con acción antivitamina K (warfarina y acenocumarol) son la falta de correlación entre los tests de coagulación habituales disponibles en clínica (INR, TPTA) y el riesgo hemorrágico, y la falta de antídotos específicos para revertir la anticoagulación conseguida con los ACOD. La primera de estas condiciones no permite establecer recomendaciones basadas en sus resultados, aunque la normalidad de los tests sí indica competencia hemostática. La falta de antídoto hace que las recomendaciones en el manejo perioperatorio sean, necesariamente, prudentes.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo perioperatorio en pacientes tratados crónicamente con ACOD y riesgo hemorrágico bajo o moderado, la suspensión 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía sería probablemente segura. Cuando el riesgo hemorrágico es alto, la suspensión 5 días antes de los ACOD con terapia puente con HBPM a dosis anticoagulantes o profilácticas hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes, respectivamente, puede ser la alternativa más recomendable.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las técnicas neuroaxiales en pacientes tratados de forma prolongada con ACOD se recomienda suspender estos entre 27 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes según el fármaco considerado, y comprobar que los tests de la coagulación están dentro de la normalidad. En los pacientes que van a recibir dabigatran como tromboprofilaxis en el postoperatorio no se recomiendan las técnicas neuroaxiales con catéter para analgesia postoperatoria, mientras que con apixaban y rivaroxaban podría ser seguro un intervalo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre la técnica neuroaxial y la siguiente dosis de ACOD y de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h respectivamente entre la dosis de ACOD y la retirada del catéter. Los intervalos de seguridad entre la retirada del catéter neuraxial y la siguiente dosis de ACOD deberían ser de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los 2 fármacos anti-Xa.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducción postoperatoria de la dosis diaria habitual del los ACOD podría ser a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de riesgo hemorrágico controlado o a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando no sea así. La terapia puente con HBPM puede ser una buena alternativa reiniciando el ACOD 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la última dosis anticoagulante de HBPM.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía urgente en pacientes en tratamiento con ACOD no se aconseja la administración sistemática de forma profiláctica de ningún componente hemostático; en caso de hemorragia, se tratará ésta con los derivados hemostáticos necesarios de acuerdo con su evolución.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, se quiere resaltar que estas recomendaciones, inicialmente conservadoras, deberán revisarse a la luz de la experiencia clínica que se vaya obteniendo.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han declarado los siguientes conflictos de intereses: Juan V. Llau: conferencias/cursos educacionales para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer, Sanofi, Rovi; reuniones de asesoramiento para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer. Raquel Ferrandis: conferencias/cursos educacionales para Bayer, Boehringer; reuniones de asesoramiento para Bayer. Jorge Castillo: conferencias/cursos educacionales para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer. José de Andrés: ningún conflicto de intereses. Carmen Gomar: ningún conflicto de intereses. Aurelio Gómez-Luque: ningún conflicto de intereses. Francisco Hidalgo: ningún conflicto de intereses. Luis M. Torres: ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114386" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101702" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114387" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101701" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anticoagulantes orales de acción directa" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Apixaban" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Rivaroxaban" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dabigatran" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Seguridad en la administración de los anticoagulantes orales de acción directa" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acción directa y anestesia regional" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manejo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales de acción directa en el perioperatorio" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cirugía programada" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Suspensión del fármaco antes de la cirugía sin «terapia puente»" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Suspensión del fármaco 5 días antes de la cirugía y realización de «terapia puente»" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Consideraciones en la anestesia neuroaxial" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Cirugía urgente" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Sangrado relacionado con la administración de anticoagulantes orales de acción directa" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Reintroducción de la terapia anticoagulante" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-22" "fechaAceptado" => "2012-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101702" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anticoagulantes orales" 1 => "Hemorragia" 2 => "Trombosis" 3 => "Perioperatorio" 4 => "Apixaban" 5 => "Dabigatran" 6 => "Rivaroxaban" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101701" "palabras" => array:7 [ 0 => "Oral anticoagulants" 1 => "Haemorrhage" 2 => "Thrombosis" 3 => "Peri-operative" 4 => "Apixaban" 5 => "Dabigatran" 6 => "Rivaroxaban" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El manejo de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes en tratamiento prolongado supone la necesidad de adecuar el riesgo hemorrágico de su administración con el riesgo trombótico de su supresión.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente artículo se proponen recomendaciones para su manejo: <span class="elsevierStyleItalic">A)</span> tromboprofilaxis y anestesia regional: la realización de anestesia regional si se administra un ACOD como tromboprofilaxis precisa de unos intervalos de seguridad basados en sus parámetros farmacocinéticos; <span class="elsevierStyleItalic">B)</span> manejo de los ACOD en cirugía programada: en pacientes con función renal normal y riesgos hemorrágico/trombótico bajos, suspender el ACOD 2 días antes de la cirugía; si el riesgo hemorrágico/trombótico es alto y/o la función renal está alterada, se propone una terapia puente con una heparina de bajo peso molecular desde 5 días antes de la cirugía, y <span class="elsevierStyleItalic">C)</span> manejo de los ACOD en cirugía urgente y hemorragia relacionada<span class="elsevierStyleItalic">:</span> no se recomienda la administración sistemática de hemostáticos de forma profiláctica. En caso de hemorragia aguda que pueda poner en riesgo la vida del paciente (por volumen o por localización), se debe valorar la administración de concentrados de complejo protrombínico, plasma fresco o factor VIIa, junto con las medidas generales de control de la hemorragia aguda.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se deben considerar en el contexto de empleo de unos fármacos que no poseen antídoto específico, cuya monitorización con los tests habituales de la coagulación no está sistematizada y con los que existe una experiencia limitada. Consideramos necesaria su revisión en un futuro, según estudios futuros y la experiencia clínica que se vaya obteniendo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The new direct-acting oral anticoagulants (ACOD) in patients on prolonged treatment require the need to balance the risk of haemorrhage by administering them against the risk of thrombosis on withdrawing them.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recommendations for their management are proposed in the present article: <span class="elsevierStyleItalic">A)</span> Thromboprophylaxis and general anaesthesia: the performing of regional anaesthesia if administered with an ACOD as thromboprophylaxis requires some safety intervals based on their pharmacokinetic parameters; <span class="elsevierStyleItalic">B)</span> Management of ACOD in elective surgery: in patients with normal renal function and a low haemorrhage/thrombosis risk, stop the ACOD two days before the surgery; it the haemorrhage/thrombosis risk is high and/or renal function is impaired, therapy with a low molecular weight heparin is proposed from 5 days prior to the surgery, and <span class="elsevierStyleItalic">C)</span> Management of ACOD in urgent surgery and associated haemorrhage: the systematic prophylactic administration of haemostatics is recommended. In the event of acute bleeding that may place the life of the patient at risk (due to volume or location), the administration of concentrated prothrombin complex, fresh plasma, or factor VIIa, must be assessed, together with general control measures of acute haemorrhage.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These recommendations should be considered in the context of the use drugs that do have a specific antidote, where their monitoring by the usual coagulation tests is not routine, and with those in which there is limited experience. We believe they need to be reviewed in the future, depending on further studies and clinical experience obtained.</p>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Más información sobre los participantes en el Foro de Consenso de la ESRA-España sobre «Fármacos que alteran la hemostasia» está disponible en el Anexo 1.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.elsevierfmc.com/">www.elsevierfmc.com</span></p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Carmona (H. Santiago Apóstol, Vitoria); José M. Carrillo (H. Donostia); Concepción Casinello (H. Miguel Servet, Zaragoza); Ana Díez (H. General de Segovia); Javier Esquide (H. Santiago Apóstol, Vitoria); Nuria Estanyol (H. Josep Trueta, Girona); José C. Garzón (H. Clínico de Salamanca); Sandra Gómez (H. Virgen del Rocío, Sevilla); Soledad Hernández (H. Juan Ramón Jiménez, Huelva); Manel Jiménez (H. de Puigerdá, Girona); Juan L. López (H. Virgen del Rocío, Sevilla); M. Teresa Metge (H. Josep Trueta, Girona); Cristina Navarro (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); Marta Perepérez (Clínica Ubarmín, Pamplona); Carlos Prieto (H. Infanta Cristina, Badajoz); Elena Prujá (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); Ana Quintero (H. Juan Ramón Jiménez, Huelva); Iñaki Roa (H. Zumárraga, Guipuzkoa); Concepción Rodríguez (H. Severo Ochoa, Leganés, Madrid); Eva Romero (H. de Manises, Valencia); Camino Rubio (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); M. Eugenia Salamanca (H. San Rafael, A Coruña); Carlos Salazar (H. de Figueres, Girona); Mónica Sanjuán (H. Severo Ochoa, Leganés, Madrid); Pilar Sierra (Fundació Puigvert, Barcelona); Eva Turumbay (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); M. Teresa Villar (Complejo Hospitalario de Albacete), e Inmaculada Zubelzu (H. Donostia, San Sebastián).</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Los siguientes anestesiólogos han participando en el Foro de Consenso de la ESRA-España sobre «Fármacos que alteran la hemostasia» y han colaborado en la redacción de este artículo, aportando comentarios y participando en la discusión de su contenido" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1402 "Ancho" => 2495 "Tamanyo" => 250349 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuestas de manejo de los pacientes con anticoagulación oral prolongada en el período peroperatorio o ante la realización de procedimientos invasivos. ACOD: anticoagulante oral de acción directa; HBPM: heparina de bajo peso molecular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1503 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 246807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo decisional orientativo para el manejo de un eventual sangrado en los pacientes que reciben un anticoagulante oral de acción directa de forma prolongada (basado en parte en las referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,37,40–42</span></a>).</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCP: concentrado de complejo protrombínico; CCPa: concentrado de complejo protrombínico activado (FEIBA); F-VIIa: factor VII activado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tomado de Weitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Llau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Eliquis<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Xarelto<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pico de acción (T<span class="elsevierStyleInf">máx</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabolización hepática/excreción fecal-biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción renal de fármaco activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media plasmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202386.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos esenciales de la farmacocinética de los anticoagulantes orales de acción directa</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" 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black">Rivaroxaban(Xarelto<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatran(Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboprofilaxis en COT</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h(12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h(6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h(1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevención del ictus en la fibrilación auricular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del SCA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la ETEV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primera semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202390.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosificación de los anticoagulantes orales de acción directa en las diferentes indicaciones establecidas en cada uno de ellos</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: tomado de Llau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, Gogarten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y Breivik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A<span class="elsevierStyleBold">NX-</span>F: intervalo de seguridad entre la realización de una anestesia neuraxial y la administración de un fármaco; F-RC: intervalo de seguridad entre la administración de un fármaco como tromboprofilaxis y la retirada de un catéter epidural; RC-F: intervalo de seguridad entre la retirada de un catéter epidural y la siguiente administración de un fármaco en régimen de tromboprofilaxis.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*No se recomienda el mantenimiento postoperatorio de un catéter peridural en los pacientes que reciban dabigatran como tromboprofilaxis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad ANX-F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad F-RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad RC-F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202389.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervalos mínimos de seguridad recomendados para la realización de una anestesia neuraxial en pacientes que reciben anticoagulantes orales de acción directa</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Los tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Habitualmente no requiere transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: cirugía menor, periférica, plástica, ortopédica menor, otorrinolaringología endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrinolaringología (amigdalectomía), reconstructiva, urología endoscópica (resección transuretral de próstata) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202387.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de estratificación general del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>: puntuación de 0 a 6, en función de la valoración de 5 factores de riesgo: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años, diabetes (cada uno de ellos valorado con un punto) y accidente cerebrovascular previo, transitorio o no (valoración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos).</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACV: accidente cerebrovascular; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: tromboembolismo pulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilación auricular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuación CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 5-6.ACV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses.Enfermedad valvular reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboembolismo venoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodio únicode ETEV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses sin otro factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETEV hace 3-12 meses.TVP recurrente.Neoplasia activa.Trombofilia tipo: factor V Leiden heterozigoto, mutación heterozigota del factor II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETEV reciente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses). Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos o alteraciones múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202388.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estratificación del riesgo trombótico en pacientes que precisen anticoagulación prolongada en las indicaciones en que se han realizado ensayos clínicos</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Pacientes menores de 65 años con función renal conservada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixaban(Eliquis<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban(Xarelto<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran(Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo estimado de seguridad desde la última dosis administrada* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202391.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimación práctica del tiempo de seguridad mínimo para la realización de una anestesia neuraxial en los pacientes que reciben cada uno de los anticoagulantes orales de acción directa a dosis de anticoagulación</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New antithrombotic drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "American College of Chest Physicians" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.I. 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