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La clínica depende de la localización y el tamaño del quiste y va desde la ausencia de síntomas, hasta la muerte súbita. Si un quiste se rompe, la liberación de su contenido puede precipitar desde reacciones alérgicas leves, hasta un shock anafiláctico. La exéresis quirúrgica del quiste hidatídico es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La periquistectomía es el procedimiento habitual. El principal objetivo del anestesiólogo debe ir encaminado a la profilaxis, la detección y el tratamiento precoz de la reacción anafiláctica intraquirófano.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con equinococosis cardíaca y su tratamiento perioperatorio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 34 años, 94 kg y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin hábitos tóxicos y, con el único antecedente de haber sido intervenido de quistes hidatídicos hepáticos y pulmonares en la infancia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó por dolor torácico relacionado con la respiración profunda y en decúbito, junto a disnea, tos seca y sensación distérmica de 10 días de evolución. A su ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, pulsos periféricos presentes y simétricos. No había signos de insuficiencia cardíaca global, ni fallo ventricular derecho. La analítica mostraba leucocitosis (14.700×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>×l<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, con 78% de neutrófilos) y eosinofilia (13,3%). El resto del hemograma y bioquímica eran normales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax destacaba cardiomegalia y ensanchamiento mediastínico. Se realizó TC tóraco-abdominal que mostraba derrame pericárdico severo y, una imagen anormal en el ventrículo izquierdo. En el ecocardiograma había imágenes quísticas de gran tamaño, en el septo interventricular, ápex, cara lateral de ventrículo izquierdo y, derrame pericárdico, sin colapso de cavidades derechas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orientó el caso como hidatidosis cardíaca. Se inició tratamiento con albendazol oral (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y fue trasladado a la Unidad Coronaria para valorar la posibilidad de cirugía. Se realizó TC cardíaca que confirmó el diagnóstico. El estudio de extensión fue negativo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 días del ingreso el paciente presentó hipotensión arterial y pulso paradójico. El ecocardiograma mostraba flujo transmitral sugestivo de taponamiento. Se realizó pericardiocentesis (1.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), con remisión del cuadro. Posteriormente, se realizó RM que mostró una masa intramiocárdica de contenido heterogéneo, con imágenes vesiculares (volumen global de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y que englobaba la arteria coronaria descendente anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó cateterismo cardíaco para valorar la perfusión coronaria distal, que era óptima. Dados los hallazgos, se decidió llevar a cabo el tratamiento quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día antes de la intervención se inició profilaxis del shock anafiláctico con anti-H1, anti-H2 y prednisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, dexclorfeniramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev y ranitidina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev, una hora antes de la cirugía. En el quirófano se procedió a la monitorización de ECG, PA invasiva, pulsioximetía, capnografía y profundidad anestésica con BIS y, se insertaron 2 catéteres venosos de grueso calibre.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó la inducción anestésica con propofol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, fentanilo 450 μg y, atracurio 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se procedió a intubación orotraqueal. Se canalizó la vena yugular interna derecha para monitorizar la presión venosa central (PVC). Se colocó sonda vesical, nasogástrica y termómetro esofágico. Se realizó profilaxis antibiótica con cefuroxima 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y tobramicina 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. El mantenimiento anestésico se realizó con perfusión de remifentanilo entre 0,1-0,2 μg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y propofol entre 7,5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se administró un bolus de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ácido tranexámico, que se repetió al inicio de la CEC, más perfusión a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, como tratamiento antifibrinolítico para disminuir el sangrado intraoperatorio.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras heparinización completa, se inició la CEC y una perfusión de noradrenalina (NA) a dosis bajas: 0,05 μg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, así como bolus de dexclorfeniramina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y actocortina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a la disección de la masa quística, que fue rodeada de gasas estériles empapadas en suero salino hipertónico al 20%. Se esterilizó el quiste con inyección intracavitaria de dicho suero y se realizó exéresis y capitonaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se objetivó una disminución de la presión media de perfusión (PP) hasta 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con resistencias venosas sistémicas (RVS) también muy bajas, sugestivas de vasodilatación, probablemente inducida por el paso de material hidatídico a la circulación, que precisó incremento de NA. La salida de CEC se realizó sin incidencias, previa reversión de la heparina con protamina a dosis 1:1. El tiempo de clampaje aórtico fue de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el tiempo total de CEC fue de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del cierre de la esternotomía, el paciente presentó hemorragia súbita de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mediante los drenajes, con grave descenso de la PA, aumento de la PVC y disminución de la frecuencia cardíaca, compatible con taponamiento cardíaco agudo, pero sin poder descartar otras causas. Se decidió revisión quirúrgica inmediata. Se inició sobrecarga de volumen con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de coloides. Se mantuvo NA a 0,4 μg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y se complementó el tratamiento inotropo con perfusión de dopamina a 8 μg<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>×min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se objetivó el punto sangrante en una rama pericárdica de la arteria mamaria izquierda. Después de realizar una hemostasia exhaustiva, se cerró de nuevo la esternotomía sin más complicaciones. Se transfundieron un total de 2 concentrados de hematíes y 2 unidades de plasma fresco.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado sedado e intubado a la Unidad de Cuidados Intensivos. Su evolución fue favorable, con retirada del soporte inotrópico en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, destacando los cambios electrocardiográficos con amputación de R de V1 a V5. Fue dado de alta a los 14 días de la intervención, con ecocardiografía de control, que mostraba hipoquinesia severa anteroapical, con fracción de eyección del 51%. El paciente ha seguido con controles posteriores en consultas externas y, actualmente se encuentra asintomático, sin limitaciones para la actividad física habitual.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidatidosis quística en humanos presenta una alta prevalencia en los países de temperaturas templadas. La echinococosis cardíaca es rara y, supone entre un 0,5% y un 3% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los quistes cardíacos pueden afectar a la función cardíaca dependiendo de su tamaño, número y localización. Los quistes del septo ventricular pueden alterar las vías de conducción, el funcionamiento valvular o causar isquemia miocárdica. Los localizados en el ventrículo suelen causar arritmias, isquemia o fallo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si el quiste se rompe, la primera manifestación puede ser una reacción anafiláctica, o presentarse como embolismo arterial o venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, la clínica inicial fue de dolor torácico y disnea, presentando signos de taponamiento cardíaco que requirió pericardiocentesis. El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía, TC o RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es la cirugía precoz, para evitar una posible ruptura y sus consecuencias. Para disminuir el riesgo de recurrencias, el tratamiento médico complementario con derivados imidazólicos es esencial y se recomienda iniciarlo unas semanas previas a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Durante la resección quirúrgica del quiste, existe riesgo de reacción anafiláctica, mediada primariamente por IgE, que puede iniciarse con una cantidad muy pequeña de alérgeno. Los órganos diana más comúnmente afectados son la piel, las mucosas, el sistema cardiorrespiratorio y el tubo digestivo. Los signos clínicos son eritema, edema, prurito, hipotensión, taquicardia y constricción de la musculatura lisa bronquial y digestiva.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los estudios disponibles no resultan concluyentes en cuanto a la realización o no de profilaxis. Es sabido que esta no exime de la posibilidad de padecer una reacción anafiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero parece que disminuye la severidad de la misma, limitando su expresión clínica. En nuestro caso nos pareció justificado adoptar una pauta de profilaxis, dada la situación anatómica del quiste (intracardíaco) y el antecedente de cirugía por quistes pulmonares y hepáticos (contactos previos con el alérgeno agravan la sintomatología a cada nuevo episodio). Existen varias pautas, todas ellas combinación de corticoterapia y antihistamínicos. En este caso se optó por la pauta utilizada en los pacientes alérgicos a contrastes, sometidos a procedimientos de angiorradiología de nuestro hospital.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del shock anafiláctico se basa en el aporte de volumen, seguido de catecolaminas de efecto vasopresor y solo en el caso de no obtener respuesta, se recurre a administrar vasopresina. En cuanto al episodio de baja PP y disminución de RVS durante la CEC, coincidiendo con la pericistectomía, podría corresponder a vasodilatación reactiva por exposición a la hidátide. El tratamiento fue administrar NA, un inotropo de efecto predominantemente vasoconstrictor, que resultó efectivo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, cabe remarcar que la situación de sangrado e inestabilidad hemodinámica, posterior al cierre de esternotomía, era sugerente de taponamiento cardíaco. De todos modos, el contexto de hidatidosis no permitía descartar anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que en casos severos (10%) cursa con bradicardia, hipotensión arterial, sin signos cutáneos iniciales. Por ello, ante este escenario, se decidió mantener la perfusión de NA e iniciar dopamina como inotropo, dado su mayor efecto vasopresor, respecto a la dobutamina, que además podía provocar cierta vasodilatación por su efecto β2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir, que el tratamiento de elección de la hidatidosis cardíaca es la exéresis quirúrgica y, durante la misma puede producirse una ruptura del quiste, con la consiguiente reacción anafiláctica. La profilaxis del shock anafiláctico, podría disminuir la severidad de la clínica y, creemos adecuado pautar la profilaxis de forma sistemática. Durante el período intraoperatorio es prioritario instaurar un tratamiento rápido de los síntomas, valorando el particular contexto hemodinámico del paciente sometido a la cirugía cardíaca.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114497" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101812" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114496" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101811" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-02" "fechaAceptado" => "2012-05-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101812" "palabras" => array:4 [ 0 => "Equinococosis" 1 => "Hidatidosis" 2 => "Cirugía cardíaca" 3 => "Anafilaxia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101811" "palabras" => array:4 [ 0 => "Echinococcosis" 1 => "Hydatidosis" 2 => "Cardiac surgery" 3 => "Anaphylaxis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La equinococosis es una infección endémica en los países cálidos. La afectación cardíaca es rara, pero grave. El riesgo de shock anafiláctico durante la cirugía, precisa de un rápido diagnóstico intraoperatorio y de un tratamiento inmediato. Presentamos el caso de un varón de 35 años, al que se le detectó un quiste hidatídico cardíaco, tributario de cirugía. Previo tratamiento con albendazol oral durante un mes y pauta de anti-H1, anti-H2 y corticoides las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas, se procedió a extirpar el quiste con circulación extracorpórea. Intraoperatoriamente se administraron además, bolus de hidrocortisona y dexclorfeniramina y se protegió el campo quirúrgico con gasas empapadas en suero salino hipertónico. El paciente precisó perfusión de noradrenalina para mantener la estabilidad hemodinámica. 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