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La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada por Clayman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el año 1991. Este hito fue progresivamente superado por una evolución constante y muy significativa, primero de la cirugía urológica laparoscópica y posteriormente de la cirugía laparoscópica urológica asistida por robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución natural de este desarrollo laparoscópico ha sido el hecho de realizar cada vez incisiones más pequeñas y reducir también el número de las mismas, produciéndose así el desarrollo de la cirugía laparoscópica mediante acceso único (<span class="elsevierStyleItalic">laparoendoscopic single-site surgery</span> o LESS). Esta nueva técnica conlleva la coalescencia de todos los puertos de acceso en uno único, a través de una incisión cutánea que suele quedar escondida en el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a su realización en Urología, se han descrito casos de cirugía LESS con bastante anterioridad en otras especialidades como Cirugía General y Ginecología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. De hecho, la cirugía a través de puerto único umbilical se ha practicado durante años por muchas especialidades quirúrgicas. Se han realizado múltiples ligaduras de trompas por un único acceso desde hace años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Más recientemente los cirujanos generales han realizado colocación de catéteres de diálisis peritoneal mediante puerto único umbilical, adrenalectomías retroperitoneoscópicas y colecistectomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años este tipo de cirugía ha evolucionado de manera muy llamativa, existiendo múltiples dispositivos de puerto único e instrumentos precurvados, con sistemas de rotación simple y de rotación doble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,10–12</span></a>. Gracias a esta diversidad se ha conseguido realizar mediante este nuevo abordaje prácticamente todos los procedimientos que existen en Urología. Ahora bien, se han establecido diferentes nomenclaturas para hacer referencia a los diferentes procedimientos, en ocasiones algo confusas. La expresión <span class="elsevierStyleItalic">Natural orifice transluminal endoscopic surgery</span> (NOTES) se refiere al empleo de los orificios naturales para llevar a cabo la extracción del espécimen quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Los orificios naturales de los que disponemos son la boca, la vagina y el recto. Por otro lado, <span class="elsevierStyleItalic">Embryonic-</span>NOTES (E-NOTES) se denomina a la cirugía que se practica a través del orificio natural del ombligo. Este abordaje coincide con el denominado LESS umbilical. Además, debido a la complejidad de realizar NOTES puro, la mayoría de los trabajos se han realizado mediante la técnica de NOTES híbrido, lo que implica la colocación de un trócar de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm adicional en el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica LESS también se puede realizar de dos formas. La primera es la cirugía por acceso único pura; es decir, que todos los puertos que vayamos a utilizar los introducimos por una incisión única, coincidiendo con el sitio de extracción de la pieza y deseablemente, aunque no siempre, con el ombligo. La segunda es mediante LESS híbrido, utilizando si se precisa uno o varios trócares accesorios. Para ello se emplean trócares finos (<span class="elsevierStyleItalic">needlescopic</span>), menores o iguales a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, que casi no dejan cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas más importantes de todas estas técnicas es que tienen muy buenos resultados estéticos, con un menor dolor postoperatorio y una pronta recuperación posquirúrgica, añadiendo a estas ventajas el aspecto psicológico de no tener estigmas visibles de la enfermedad, a menudo tumoral. No obstante, para llevar a cabo cirugía por puerto único umbilical se necesita tener los instrumentos oportunos y encontrarse familiarizado con su empleo. Para algunos se trata de una cirugía restrictiva y cara, en particular si se emplean elementos desechables de puerto único. Por si fuera poco, se necesita un arduo aprendizaje. No cabe duda de que las limitaciones señaladas, tanto económicas como de experimentación y enseñanza, suponen un freno en la difusión de este tipo de sistemas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El puerto único empleado es un sistema reutilizable producido por Richard Wolf que se denomina KeyPort. Este sistema no precisa fijación externa y emplea instrumentos precurvados de doble rotación que permiten gran versatilidad y precisión de movimientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El KeyPort está formado por 3 piezas de material plástico. La primera es un obturador que se retira una vez introducido el puerto. La segunda tiene forma de cilindro, que se introduce a través del ombligo y que tiene unos relieves en su pared a modo de estrías de tornillo, que permiten su introducción girando en sentido horario e impiden que esta pieza pueda salirse. El diámetro de este cilindro es 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el extremo distal y 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel proximal. Por ello la incisión necesaria suele ser menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, puesto que la piel es elástica y permite su entrada sin problemas. La tercera parte, que es la zona externa, está formada por una tapa azul que se une a la interna por unos pequeños enganches. Tiene un acceso para la entrada del neumoperitoneo y tres canales de trabajo de 5, 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El puerto de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm está situado a la derecha y tiene diferentes tapones para ajustarlos al calibre de los distintos instrumentos de trabajo (Ligasure de 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, diferentes elementos de trabajo precurvados y bolsas para extracción de espécimen de 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, principalmente). La colocación totalmente umbilical del KeyPort permite llevar a cabo la cirugía sin incisión visible, puesto que la incisión queda del todo oculta en la cicatriz natural del ombligo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través del puerto que está situado en la zona media se introduce la óptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, aunque también permite el paso de instrumentos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si se desea trabajar con la óptica por otra entrada. El puerto restante, que es el situado en la zona izquierda del KeyPort, es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Es muy importante lubricar bien los diferentes instrumentos y la óptica para que pasen bien a través de los canales de trabajo. Las ópticas que utilizamos para trabajar son dos, una de 0° y otra de 30° en función de que trabajemos en la pelvis o en el retroperitoneo. Ambas tienen una longitud de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. El ser más largas de lo normal ayuda a evitar el choque de las manos de los cirujanos fuera del paciente y favorece la triangulación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos de trabajo que utilizamos están formados por pinzas precurvadas de doble rotación <span class="elsevierStyleItalic">(Duo-rotate).</span> Disponemos de cuatro elementos diferentes: pinza de agarre (Grasper), pinza de punta fina <span class="elsevierStyleItalic">(Maryland)</span>, disector de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y tijera. Cada elemento consta de tres componentes: a) un mango con un gatillo que cambia el tipo de rotación, que puede ser solo de la punta de la pinza o de toda la pinza; b) una vaina externa; y c) los mencionados elementos de trabajo que evitan el agolpamiento exterior, permitiendo una correcta triangulación (movimiento de translación) y la movilidad precisa mediante el giro del extremo distal de los mismos (movimiento de rotación) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Actualmente se carece de porta-agujas curvo, por lo que esta función puede llevarse a cabo bien con el extremo distal de la pinza de agarre (de forma dificultosa), bien mediante la inserción de puertos accesorios finos de 2 a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de calibre, a través de los cuales pueden insertarse instrumentos rectos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de «Resultados» describimos las pautas de aprendizaje desarrolladas primero en endotrainer y posteriormente en modelo suido. Se emplearon 20 animales de entre 25 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso para el entrenamiento específico con un solo puerto subxifoideo, colocado a nivel umbilical, previa comunicación a la Dirección General de Medio Ambiente de la Comunidad de Madrid, conforme a lo establecido en el Real Decreto 1201/2005 de 10 de octubre del Ministerio de Presidencia sobre protección de animales utilizados para experimentación. A cada animal se le practicó en el siguiente orden: linfadenectomía (pélvica, retroperitoneal o ambas), nefrectomía (bilateral), apertura vesical y cistorrafia (con sutura continua o puntos sueltos) y anastomosis uterino-vesical (unilateral).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento inicial lo desarrollaron 2 cirujanos expertos en cirugía laparoscópica (PMC y FC), ayudados por 4 laparoscopistas más noveles del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Getafe (AGT, EM, FL y GA), formando doble equipo quirúrgico con ayudantes rotativos. El primer paso consistió en dos sesiones de dos horas para familiarizarse con el sistema de puerto único y con los diferentes instrumentos, aprendiendo a montar y desmontar todo el material para evitar deterioro por mal uso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras familiarizarse con el funcionamiento del material se programaron 14 sesiones consecutivas en laboratorio seco con ejercicios de endotrainer (tiempo medio por sesión de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante dos semanas consecutivas, llevando a cabo cada pareja quirúrgica (cirujano y ayudante) un total de 49 horas de entrenamiento controladas. Se practicó así la triangulación con las pinzas para poder realizar bien los distintos ejercicios. Los elementos de trabajo se cruzan en el interior del endotrainer, de manera que lo que vemos en el monitor en el lado derecho es nuestra pinza izquierda y viceversa. Este hecho difiere notablemente de la laparoscopia convencional, por lo que precisa adquirir una destreza añadida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios específicos sobre los que se trabajó fueron en un primer momento coger anillas pequeñas, pasarlas de una pinza a la otra y dejarlas en sitios que teníamos marcados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Una vez que el primer paso fue dominado, se empezó a trabajar con la colocación de la aguja que posteriormente utilizamos para realizar suturas. Hasta que no fuimos capaces de colocarnos la aguja sin ningún problema, y con todas las orientaciones posibles, no pasamos al siguiente escalón. El último ejercicio que hicimos en el endotrainer fue la sutura continua y con puntos sueltos término-terminal entre dos pabellones opuestos de sonda Foley 20 Ch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Todos estos ejercicios fueron más difíciles de lo esperado, porque no disponíamos de porta-agujas precurvado con el que trabajar y fue necesario utilizar las pinzas de punta gruesa o de punta fina precurvadas a modo de porta-agujas. También realizamos suturas ayudándonos de un porta recto introducido por un trócar accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Ambos cirujanos experimentados consiguieron realizar todos los ejercicios sin problema alguno a partir de las 40 horas controladas de ejercicio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, los dos cirujanos principales pasaron al quirófano experimental (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>), realizando juntos diversas técnicas con el modelo porcino antes de programar la primera cirugía con humanos. Se llevaron a cabo 20 sesiones de quirófano experimental, con jornadas de duración media de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,38 horas (mediana 7, rango 5-9), hasta completar 140 horas cada cirujano como ayudante o como cirujano principal, indistintamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo para los diferentes ejercicios realizados se expresa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Los diferentes procedimientos en orden decreciente de tiempo consumido fueron: linfadenectomía (100,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), anastomosis útero-vesical (94,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), nefrectomía unilateral (78,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,1) y cistorrafia (69,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se analiza el tiempo empleado de forma comparativa entre la primera y segunda decena de animales. Se compararon los tiempos quirúrgicos para los diferentes ejercicios practicados. No se compararon los tiempos de cada cirujano porque los diferentes ejercicios en cada animal se llevaron a cabo de forma alternante. A excepción de la linfadenectomía, el resto de procedimientos son significativamente más largos en los primeros casos que en los segundos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectomía en los primeros casos fue solamente pélvica o retroperitoneal, y a medida que aumentaba la experiencia se practicaron ambos procedimientos sin que aumentase el tiempo quirúrgico. De forma similar, la cistorrafia en los primeros casos se practicaba con sutura continua y en los siguientes con puntos sueltos, sin que aumentase tampoco el tiempo de duración del procedimiento, sino al contrario. La diferencia de tiempos en los procedimientos más complejos (anastomosis útero-vesical, nefrectomía) fue más marcada. Este hecho implica que el ejercicio favorece el aprendizaje.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las suturas se realizaron en algunas ocasiones a través del puerto único, con la dificultad añadida de carecer de porta-agujas, y principalmente utilizando un trócar accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a través del cual se introdujo un porta recto. Esta cirugía KeyPort con elemento fino accesorio constituye la base fundamental de algunas cirugías de gran complejidad como: pieloplastia, reimplantación ureteral, prostatectomía radical, cistoprostatectomía o nefrectomía parcial. Todas ellas comparten la necesidad de llevar a cabo suturas estancas y seguras, en ocasiones de forma rápida.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente los instrumentos precurvados no alcanzan o sobrepasan la profundidad necesaria, lo que se corrige con mayor o menor introducción del sistema de puerto único. Otro problema detectado es que la aplicación alterna de Ligasure 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm necesita el acople adicional de un tapón de goma que evite escape del neumoperitoneo. Se necesita conocer y probar todo el material que se utilizará para la cirugía en humanos (bolsas de 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, porta-bulldog de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, aplicador de Hem-o-lok) y es muy importante que sepamos que la posibilidad de maniobra de los instrumentos es mucho menor. Por lo tanto, debemos ser muy cuidadosos y no tener ningún tipo de lesión, sobre todo vascular, que resulte muy difícil de solucionar. Así evitaremos convertir la cirugía KeyPort a laparoscopia o a cirugía abierta. Siempre resulta deseable antes que convertir emplear uno o varios puertos finos accesorios, sin perder el concepto de cirugía laparoendoscópica por puerto único.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser que el primer procedimiento laparoscópico en Urología fue realizado por Wickham en 1979 y consistió en una ureterolitectomía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. De todas formas, hasta que Clayman no realizó la primera nefrectomía simple laparoscópica en 1991 este tipo de procedimientos mínimamente invasivos no ganaron importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Al principio el tiempo quirúrgico era muy prolongado, reduciéndose progresivamente hasta poder competir con la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los procedimientos laparoscópicos fueron evolucionando, aumentando el interés en los resultados estéticos, lo que hizo que el tamaño de los trócares se fuese reduciendo desde 15 hasta 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y que se definiesen las actuales técnicas LESS y NOTES.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOTES fue introducida en Urología por Gettman et al., realizando en el año 2002 la primera nefrectomía laparoscópica transvaginal en el modelo suido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En 2007 Raman et al. publicaron la primera nefrectomía LESS en humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en 2009 Ribal et al. la primera nefrectomía transvaginal híbrida por cáncer renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Desde entonces pocos centros han desarrollado estas técnicas debido a la dificultad de trabajar en espacios tan reducidos que dificultan la triangulación y que prolongan el tiempo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Hay publicados múltiples estudios de cirugía NOTES con animales de experimentación, sobre todo con el modelo porcino, debido a la complejidad de este tipo de abordajes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,26</span></a>. Así mismo, el empleo de instrumentos con anclaje magnético podría facilitar también el aprendizaje de la nefrectomía porcina transumbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laparoscopia a través de KeyPort umbilical en humanos necesita un aprendizaje sólido en laboratorio seco y con el modelo porcino. Este tipo de sistemas necesita conocer bien los detalles y trucos del instrumental curvo para adquirir triangulación con agolpamiento reducido de la porción externa de los instrumentos, lo que necesita aprender de forma intuitiva, pero ensayada, los movimientos de los instrumentos cruzados del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Creemos que es muy importante desarrollar programas de entrenamiento específico que permitan realizar los procedimientos urológicos en humanos con garantías y en unos tiempos quirúrgicos aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,16,28,29</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es el coste elevado de los accesos de puerto único desechables, lo que con este tipo de sistema reutilizable se reduce de manera notoria. Todos los ejercicios descritos se realizaron con un único juego de instrumentos y de lentes, remplazando únicamente dos elementos de inserción por deterioro (tijera y pinza de agarre). Podemos decir que el sistema superó las 400 horas de vida útil.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo en el quirófano experimental pone en evidencia que la laparoscopia KeyPort es una técnica más difícil que la laparoscopia convencional debido al conflicto de espacio que existe. Además, debe tenerse en cuenta que resulta más difícil solucionar eventuales complicaciones que con la cirugía laparoscópica convencional. De todas formas, con un buen entrenamiento todos los problemas pueden minimizarse. Así mismo, los tiempos quirúrgicos también se acortan conforme aumenta la experiencia de los cirujanos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento en cirugía laparoendoscópica a través de puerto único, primero en endotrainer y posteriormente con suidos vivos en quirófano experimental, es imprescindible para familiarizarse con el material KeyPort y para adquirir soltura con su uso. Solamente un programa específico de entrenamiento permitirá que los procedimientos en humanos se realicen en unos tiempos quirúrgicos óptimos y con garantías de seguridad para el paciente. Además, debe tenerse en cuenta que, al tratarse de una técnica quirúrgica más complicada que la laparoscópica convencional, la curva de aprendizaje seguramente variará en función de la experiencia y pericia de los cirujanos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102921" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90446" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102920" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90447" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack35495" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-25" "fechaAceptado" => "2012-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec90446" "palabras" => array:4 [ 0 => "Puerto único" 1 => "Laparoscopia" 2 => "Enseñanza" 3 => "Educación médica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec90447" "palabras" => array:4 [ 0 => "Single-port" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Teaching" 3 => "Medical Education" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir el inicio de un programa de laparoendoscopia a través de puerto único para llevar a cabo la cirugía oncológica de un Servicio de Urología. Presentamos la experiencia inicial en laboratorio y en animalario con instrumentos precurvados rígidos y elemento de acceso reutilizable tipo KeyPort (Richard Wolf).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos cirujanos experimentados en cirugía laparoscópica, con la ayuda de 4 ayudantes, llevaron a cabo un programa de entrenamiento mediante tareas predeterminadas en caja de simulación y en modelo suido, siguiendo los requisitos de la Comunidad Autónoma de Madrid para el manejo de animales de experimentación.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los participantes en este programa inicialmente se dividieron en parejas compuestas por cirujano experimentado y ayudante para la realización de múltiples tareas predeterminadas en la caja de simulación, con intención de familiarizarse con los instrumentos. Seguidamente se llevaron a cabo 20 sesiones animales en las que se realizaron disecciones ganglionares (pélvica o retroperitoneal) (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), nefrectomías (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40), cistorrafias con sutura (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) y anastomosis uterino-vesicales (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20). Se registraron los tiempos necesarios para la realización de los ejercicios y los principales errores percibidos en la realización de cada una de las tareas. Las tareas de complejidad creciente fueron realizadas con el instrumental descrito cada vez en menor tiempo y con menos dificultad. Se precisó un trócar accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la realización de las suturas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abordaje KeyPort tiene aplicación potencial en diferentes aplicaciones urológicas. Un entrenamiento reglado permite la adquisición de destrezas y posibilita la implantación con éxito de un programa de cirugía laparoendoscópica en humanos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the onset of a single port laparoendoscopic program to carry out oncology surgery in a Urology Service. We present the initial experience in the laboratory and in the Animal Facility with rigid precurved instruments and KeyPort reusable access element (Richard Wolf).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two surgeons experienced in laparoscopic surgery and with the help of four assistants performed a training program based on predetermined tasks performed in simulation boxes (pelvitrainer) and porcine model following the requirements of the Regional Community of Madrid to handle experimental animals.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The participants in this program were initially divided into pairs made up of an experienced surgery and assistant for the predetermined multiple tasks in simulator box in order to become familiarized with the instruments. After, 20 animal sessions were conducted in which the following were performed: (retroperitoneal or pelvic) lymph node dissections (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), nephrectomies (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40), cystorrhaphy with suture (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) and uterine-vesical anastomosis (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20). Times needed to perform the exercises and the principal errors perceived during the performance of each one of the tasks were recorded. The tasks, of growing complexity, were performed with the instruments described in increasingly less time and with less difficulty. An accessory trocar of 3.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm was required to perform the <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> sutures.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The KeyPort approach has potential application in different urological applications. Standardized training allows the acquirement of skills and makes the successful implementation possible of a laparoendoscopic surgery program in humans.</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1068 "Ancho" => 1543 "Tamanyo" => 143811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Material reutilizable necesario para la cirugía KeyPort. De abajo a arriba: lente de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ancho y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm largo, sistema de puerto único montado y elementos precurvados de doble rotación, también montados, que permiten gran versatilidad y precisión de movimientos (Richard Wolf<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1624 "Ancho" => 2082 "Tamanyo" => 440190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entrenamiento en laboratorio seco con el ejercicio de sutura entre sondas. A. Disposición de pelvitrainer y torre. B. 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A. Pinza de punta fina que está ayudando a colocar la aguja a la izquierda y pinza de agarre a la derecha utilizada a modo de porta. B. Pinza de punta fina y tijera. C. Disector de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm bajo la vena renal.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" 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class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90–120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40–120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cistorrafia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55–90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis útero-vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50–130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185215.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis descriptivo de los tiempos quirúrgicos para cada cirugía</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N (total/A/B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Z \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfadenectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/10/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−1,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,161 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40/20/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−4,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cistorrafia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/10/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−2,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis útero-vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/10/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−3,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de tiempos quirúrgicos entre la primera mitad de casos (grupo A) y la segunda mitad (grupo B)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laparoscopic nephrectomy: inicial case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.V. 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Stefan Guillé, Benjamin Seidenspinner y Juergen Steinbeck (Richard Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania) por su ayuda y colaboración.</p>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02104806/0000003600000007/v2_201304261442/S0210480612001167/v2_201304261442/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6277" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02104806/0000003600000007/v2_201304261442/S0210480612001167/v2_201304261442/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210480612001167?idApp=UINPBA00004N" ]
