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Puede emplearse solo o con un trocar accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, a través del cual se introducen instrumentos de minilaparoscopia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La evolución de la cirugía mínimamente invasiva</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para muchos procedimientos urológicos, el acceso laparoscópico se ha demostrado eficaz en reducir la morbilidad postoperatoria, la estancia media y el tiempo de incorporación a la vida laboral, y en mejorar la estética de la cicatriz, todo ello sin menoscabar los resultados oncológicos y funcionales de la cirugía abierta convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, se han descrito diversas complicaciones asociadas al empleo y la disposición de los trocares en cirugía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de disminuir estas complicaciones y, por tanto, de disminuir la morbilidad de la cirugía laparoscópica y mejorar la estética, se están desarrollando otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales <span class="elsevierStyleItalic">(Natural orifice transluminal endoscopic surgery [NOTES])</span> y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único <span class="elsevierStyleItalic">(laparo-endoscopic single site surgery [LESS])</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. NOTES, en su más estricto sentido, implica no usar ningún puerto abdominal. De esta forma, se evita una cicatriz externa y su morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las evidentes desventajas de este tipo de cirugía implican la pérdida completa de triangulación, pérdida parcial de visibilidad, tracción insuficiente e importante conflicto de espacio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de un puerto accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no se ha considerado incompatible con el término NOTES, sino un paso más en el desarrollo de esta técnica y se ha denominado NOTES-híbrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La primera serie de NOTES fue comunicada en 2004 por Kalloo et al. realizando biopsias hepáticas transgástricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Varios grupos urológicos inicialmente usaron una variedad de términos, tales como E-NOTES, SILS, OPUS, SPA, SPL y SIL, para describir la técnica actualmente mejor conocida como LESS o cirugía laparoendoscópica por puerto único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LESS presenta todas las ventajas de la NOTES, como estética mejorada y disminución del trauma abdominal, sin las dificultades añadidas de atravesar un orificio natural (estómago, recto, vagina, vejiga)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aun así, el acceso en la LESS todavía requiere incisión cutánea. Desde un punto de vista cosmético, el abordaje en LESS idóneo se realiza de forma transumbilical, ya sea mediante un acceso de puerto único con varios canales de instrumentación, una única incisión cutánea en la cual varios puertos separados son insertados, una única incisión cutánea en la cual varios puertos son colocados mediante diferentes incisiones fasciales o incluso varias incisiones pequeñas transumbilicales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ombligo, por su situación topografía, es uno de los lugares más idóneos para la práctica de LESS, ya que permite acceder tanto a la cirugía renal y retroperitoneal, como a procedimientos de la pelvis ósea. Además, estrictamente hablando, se trata de una NOTES embrionaria (E-NOTES), puesto que el ombligo supone una apertura natural embrionaria y la cicatriz de una cirugía umbilical puede quedar absolutamente oculta en la propia cicatriz natural, lo que supone una cirugía <span class="elsevierStyleItalic">«sin incisión»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, o mejor dicho: sin incisión aparente o sin incisión visible. El objetivo de este artículo es evaluar el estado actual y el futuro previsible de la cirugía urológica <span class="elsevierStyleItalic">«sin incisión»</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía urológica siempre ha estado en primera línea de la cirugía mínimamente invasiva en las últimas décadas de historia de la medicina. La resección transuretral, la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugía retrógrada intrarrenal, la ureterorrenoscopia y la nefrolitotomía percutánea suponen algunos magníficos ejemplos de esta evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los tumores renales que previamente requerían incisiones con mucha morbilidad, como la lumbotomía, se tratan de forma rutinaria en la mayoría de los centros mediante laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No sorprende, por tanto, que la especialidad que estaba mejor preparada para dar impulso a estas nuevas técnicas mínimamente invasivas haya sido la urología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía transumbilical urológica por puerto único</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el término LESS engloba el concepto de cirugía mínimamente invasiva realizada mediante laparoscopia a través de un único puerto colocado por una única incisión, usando tanto instrumentos de laparoscopia convencionales como nuevos instrumentos con cierto grado de deflexión (curvados) o flexibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción de un procedimiento real de LESS se realizó en el campo ginecológico en torno a 1972 y consistió en una ligadura tubárica. Mediante una incisión infraumbilical de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, se insertó una óptica de laparoscopia para identificar y cauterizar cada trompa de Falopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El beneficio cosmético de esta técnica llevó a los ginecólogos a explorar procedimientos más complejos, incluyendo la histerectomía total con doble anexectomía en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los cirujanos generales también empezaron a explorar los beneficios de esta técnica realizando apendicectomías y colecistectomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En 1999 desarrollaron una nueva variante para realizar colecistectomías mediante una única incisión cutánea y 2 fasciales, que permitió acomodar 2 trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por la misma incisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de cirugía urológica LESS descrito en humanos se realizó a través de una incisión en el flanco, a través de la cual, y mediante un puerto único R-Port<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Advance Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) se completó la nefrectomía de un riñón atrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El primer procedimiento urológico transumbilical con LESS fue descrito por Ramal et al. en 2007, realizando una nefrectomía a través de una única incisión pero con múltiples trocares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS con los nuevos dispositivos de puerto único, bien desechables o reutilizables, se está consolidando como una excelente elección para un gran espectro de indicaciones urológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las opciones consiste en practicar nefrectomía radical a través de una incisión pararrectal de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm mediante un puerto único GelPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La incisión de Pfannenstiel también se ha explorado para realizar nefrectomías radicales y nefroureterectomías mediante un GelPort<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estos accesos se han demostrado opciones viables a la incisión umbilical; sin embargo, la mayoría de la experiencia urológica de puerto único se ha realizado a través del ombligo porque esta herida es mucho menos invasiva, supone un menor impacto de la incisión media aponeurótica umbilical y evita la lesión muscular, lo que disminuye notablemente el dolor de la incisión y la morbilidad asociada a la misma.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, como con muchas plataformas quirúrgicas nuevas, la LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicas importantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía. La mayoría de los problemas se evitan con un programa de entrenamiento específico y se aminoran con la práctica y con el conocimiento adecuado del instrumental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la laparoscopia convencional, la disposición de varios trocares permite la correcta triangulación para ejercer tracción-contratracción de los tejidos, evitando la colisión intracorpórea de los instrumentos. La colisión (del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">clushing</span>), tanto intra como extracorpórea, es el principal problema de esta técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retos técnicos y de equipamiento han sido descritos de forma muy efectiva por Sawyer y Ponsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, quienes hacen hincapié en la rápida innovación a la par que subrayan las dificultades inherentes a la técnica, entre las que destacan la limitación de un campo visual reducido en el que todos los instrumentos están en paralelo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, al inicio de esta técnica, los cirujanos realizaban el procedimiento con los instrumentos laparoscópicos convencionales a través de una sola incisión cutánea acompañada de varias incisiones fasciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se utilizaron pinzas articuladas, bolsa endoscópica y <span class="elsevierStyleItalic">endoclips</span> estándares, junto con una óptica rígida de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 45°. Se describieron una importante colisión de instrumentos intra y extracorporal, y una importante curva de aprendizaje. También se realizó una adrenalectomía mediante una incisión cutánea de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y varias fasciales, que se unieron para extraer la pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los autores sufrieron en este caso escasa maniobrabilidad, con desgarro de la fascia, falta de visión y dificultad para el control vascular.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intención de poder subsanar estas dificultades se han desarrollado nuevas plataformas que dependen de una única incisión cutánea y fascial, con potencial para acomodar hasta 3 o 4 instrumentos al mismo tiempo (Triport<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Quadport<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Advance Surgical Concepts). Otra solución bajo la misma filosofía consiste en llevar a cabo una única incisión cutánea y fascial que permita la introducción de varios instrumentos empleando el sistema Alexis asociado a GelPoint Advance Access Platform (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.), que permite el empleo de instrumentos de cirugía laparoscópica convencional al distanciar convenientemente del campo operatorio los instrumentos, facilitando así la triangulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No obstante, este dispositivo tiene el inconveniente de su carácter desechable por las implicaciones económicas que esto conlleva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo dispositivo recientemente desarrollado es el KeyPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Alemania). Se trata de un dispositivo reutilizable con 3 canales y con una forma ergonómica apropiada para su óptima colocación transumbilical, con perfecta sujeción a la aponeurosis, sin necesidad de puntos de anclaje o de emplear otros sistemas autorretentivos. Además, consta de 3 canales que permiten la introducción de instrumentos tanto rígidos como con diferentes grados de rotación y deflexión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El carácter reutilizable de este dispositivo implica una gran ventaja en términos económicos. Además, los instrumentos de trabajo diseñados para este sistema son Duo-Rotate; es decir, incorporan un inteligente sistema de doble rotación que permite gran precisión y versatilidad de movimientos, así como la correcta tracción de los tejidos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de puertos accesorios de minilaparoscopia (3-3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) constituye el complemento ideal a la LESS, facilitando la angulación y la realización de las suturas con mínimo impacto cosmético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta ayuda se ha postulado como un puente para salvar el paso de la laparoscopia convencional a la LESS. En ciertos procedimientos, puede ser necesario colocar instrumentos de minilaparoscopia sin trocar para retracción hepática o de suturas de marioneta para retracción vesical o colónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este tipo de ayudas generalmente no produce cicatriz.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casas comerciales y dispositivos disponibles</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Karl Storz</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta casa tiene comercializados 2 dispositivos para cirugía por puerto único, X-Cone y EndoCone (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El primero se compone de 2 medias carcasas metálicas y una unidad de obturación de silicona con 4 bocas de entrada. Storz recomienda el uso de un instrumento con extremo distal curvado y un instrumento recto en combinación con una óptica extralarga de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un ángulo de 30° y una longitud de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El procedimiento de inserción es algo más complicado que otros dispositivos. En caso de realizar una incisión demasiado grande, se produce una pérdida de gas y si, por el contrario, es más pequeña, se puede producir un desgarro muscular al juntar las medias carcasas. El cambio del instrumental es rápido y sencillo pero el diámetro máximo es de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Para extraer la pieza es necesario retirar la unidad de obturación completa. El segundo modelo está integrado solamente por 2 piezas: una vaina de trocar EndoCone sin obturador y una tapa dotada de distintos orificios 6 para el paso de instrumentos y 2 para ópticas. Se suele usar en combinación con instrumentos curvados no giratorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se introduce de forma sencilla, aunque no dispone de ningún obturador romo para garantizar una introducción segura. El manejo y el cambio de los instrumentos son rápidos y sencillos, y además permite trabajar con un máximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Es una plataforma estable sin fugas de neumoperitoneo. Debido a su robustez, la durabilidad es grande, aunque quizá resulte pesado y desequilibrado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Covidien</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta empresa fue pionera en puerto único con el sistema SILS-Port<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Single incision Laparoscopic Surgery Port). Es un dispositivo fungible compuesto de una base de plástico celular con 3 canales para la introducción de trocares rígidos, aunque también ofrece instrumentos desechables especiales giratorios y acodables (Roticulator) que se manejan de forma intuitiva pero con el inconveniente de que las mandíbulas permanecen siempre en la misma posición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La introducción del dispositivo es bastante sencilla si nos ayudamos con una pinza curva. El cambio de los instrumentos es rápido y sencillo, pudiendo trabajar con instrumentos de un máximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La plataforma es estable, aunque pueden ocurrir fugas del neumoperitoneo, sobre todo cuando se aplican con cirugía asistida por robot. Para la extracción de la pieza ha de retirarse el puerto por completo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Olympus</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olympus tiene en el mercado 2 sistemas de un solo uso, TriPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> y QuadPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El primero presenta 3 válvulas para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, junto con un conector para la insuflación del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y otro para extracción de humo. El sistema se introduce mediante un aplicador especial y se fija alrededor del ombligo con la ayuda de un sistema de manga. Esta manga sirve como canal de trabajo y como protección de la herida. Triport<span class="elsevierStyleSup">®</span> presenta 2 accesos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y uno de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. QuadPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> presenta 4 canales (5, 10, 12 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Los accesos mayores se pueden adaptar para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mediante las correspondientes tapas de obturación. Esta empresa también presenta instrumentos específicos curvos para la LESS de un solo uso (HiQLS), que se introducen con la ayuda de un trocar especial. El manejo y el cambio de instrumentos son rápidos y sencillos al tratarse de un sistema estable, sin pérdida de gas. Quitando la tapa se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de forma segura y sencilla, sin necesidad de extraer todo el dispositivo. Su carácter desechable implica un elevado coste.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Applied Medical</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la solución más flexible en la cirugía del puerto único sea el sistema GelPoint de un solo uso, con sistema separador de manga (Alexis) similar al de Olympus y una tapa de gel (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 4</a>). Esta tapa de gel permite la colocación de varios trocares de cualquier tamaño en cualquier punto de la almohadilla de gel, de tal manera que los instrumentos pueden introducirse para conseguir el ángulo más favorable para la triangulación. Todos los instrumentos de Applied Medical son fungibles, algunos de los cuales son precurvados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La introducción del dispositivo se realiza en 2 pasos: primero se introduce la manga con la ayuda de un anillo de introducción flexible y después se coloca la tapa del GelPoint. El manejo y el intercambio de los instrumentos es muy sencillo y rápido, y la libre selección de diámetros y posiciones de los trocares permite una gran libertad de movimientos. Es un sistema muy estable, sin pérdida de gas. Retirando la tapa de gel, se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de manera segura y sencilla.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">DaLim Surginet</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta empresa de Corea del Sur ha presentado uno de los sistemas desechables más recientes en el campo de los sistemas por puerto único, OctoPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se trata de una plataforma fungible que consta de un embudo flexible de silicona que sujeta el sistema firmemente a la cubierta abdominal. Seguidamente, se aplican adaptadores según necesidad. Las tapas de obturación grandes (10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) se ajustan al diámetro deseado del instrumento mediante tapas más pequeñas o cambiando su posición. Este fabricante no ofrece instrumentos especiales para la LESS. La introducción del dispositivo se hace en varios pasos, primero se introduce la base del anillo de silicona, luego el anillo de silicona y, por último, se fija la tapa. El manejo de los instrumentos es rápido y sencillo gracias al adaptador-reductor, y a las tapas de obturación flexibles. El sistema es estable, sin pérdidas de neumoperitoneo. Quitando la tapa, se extrae la pieza quirúrgica.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Richard Wolf</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último sistema en salir al mercado es el KeyPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> de Richard Wolf, un sistema reutilizable que consta de 3 partes: vaina de trocar, trocar y unidad de obturación de silicona con 3 bocas de entrada con válvulas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). La vaina presenta 2 pasos de rosca que facilitan la introducción umbilical y que, a la vez, dan estabilidad al sistema evitando la fuga de gas. La punta del extremo distal del trocar es roma y atraumática. La unidad de obturación presenta una boca de entrada con válvula para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, otra para instrumentos de 5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una tercera para el paso de la óptica. También presenta conector para la insuflación del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Las 3 bocas principales están equipadas con una tapa de obturación y además llevan válvulas de integración adicionales para evitar la pérdida de gas cuando no se usa instrumento de trabajo. Richard Wolf ha diseñado una amplia gama de nuevos instrumentos específicos para la LESS que presentan tubos de vainas curvos e insertados que permiten un amplio grado de libertad, tanto fuera como dentro de la cavidad abdominal, evitando así el agolpamiento externo y el cruce interno de los instrumentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Adicionalmente, los instrumentos insertados tienen un sistema DuoRotate que permite conseguir un movimiento de translación de las vainas y completarlo con la rotación individualizada, y precisa de su punta. La introducción del dispositivo es muy rápida y sencilla gracias a la rosca de la vaina del trocar. El cambio y el manejo de los instrumentos son rápidos y sencillos, permitiendo el empleo de instrumentos de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La estanquidad del sistema es óptima gracias a las válvulas y a la rosca de la vaina del trocar. Además, la extracción de la pieza quirúrgica se realiza de forma rápida y segura, abriendo y cerrando la unidad de obturación.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales procedimientos realizados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un impresionante número y variedad de procedimientos urológicos se ha llevado a cabo con éxito a través de las distintas plataformas de puerto único umbilical. Existe experiencia acumulada en estudios multicéntricos acerca de la morbilidad y las complicaciones propias de este tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Sabemos que estas complicaciones son mayores en los casos de cirugía oncológica mayor, aunque se deben más a la propia técnica que al abordaje laparoendoscópico propiamente dicho.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos sobre el riñón son los más comunicados. En cuanto a los procedimientos oncológicos renales, se han descrito crioablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, nefrectomía parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y nefrectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>. La mayoría de los autores emplean un puerto accesorio fino para la retracción hepática, sin comprometer el resultado estético de la LESS. Incluso también se ha descrito una serie de nefrectomías parciales sin pinzado vascular de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. También se han realizado procedimientos reconstructivos renales, como pieloplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, sustitución ureteral con íleon y ureteroneocistostomía con vejiga psoica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La pieloplastia con LESS muestra resultados similares a la pieloplastia laparoscópica, pero con menor estancia hospitalaria y menores requerimientos analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. También se ha comunicado pielolitectomía sobre riñón en herradura, con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, ureterolitectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y colposacropexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son menos frecuentes las experiencias en la glándula suprarrenal, probablemente por la dificultad para llegar al polo superior renal y por la necesidad de retracción para exponer correctamente la glándula, sobre todo en el lado derecho. Cuando se comparan el abordaje laparoscópico y la LESS, ambas técnicas son similares en tasa de conversión, tiempo quirúrgico, sangrado, estancia hospitalaria y complicaciones, pero el grupo de LESS umbilical precisó menos requerimientos analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,37</span></a>. El campo del trasplante ha sido muy prolífico en el área de la LESS. La nefrectomía del donante vivo transumbilical implica un excelente resultado cosmético para el donante, un periodo de recuperación más corto y una menor necesidad de analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito procedimientos complejos, como la cirugía pélvica oncológica mayor. Nuestro centro ha iniciado un programa de cistectomía radical con LESS con neovejiga ortotópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y también está llevando a cabo la mayor serie de prostatectomía radical con LESS de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con resultados iniciales muy alentadores, tanto oncológicos como funcionales, excelente control analgésico y resultado estético (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), y con muy bajo coste económico gracias a su carácter reutilizable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, está claro que la cirugía transumbilical presenta diversos inconvenientes que el cirujano ha de ponderar. El primero es la imposibilidad de una correcta triangulación, por lo que es preciso el uso de instrumental específico para solventar este problema, siendo imprescindible llevar a cabo un entrenamiento específico, incluso en cirujanos con amplia experiencia previa en cirugía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por otra parte, la necesidad de instrumental específico implica un desembolso inicial para comenzar un programa con esta técnica, aunque la aparición de recientes dispositivos reutilizables lo hace mucho más asequible económicamente. A día de hoy, no se ha realizado ningún análisis de coste-efectividad sobre la implementación de la LESS en urología.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto alguno de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres98256" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Contexto" 2 => "Adquisición de evidencia" 3 => "Síntesis de evidencia" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec85416" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres98255" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Context" 2 => "Acquisition of evidence" 3 => "Synthesis of evidence" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec85415" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "La evolución de la cirugía mínimamente invasiva" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cirugía transumbilical urológica por puerto único" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Casas comerciales y dispositivos disponibles" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Karl Storz" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Covidien" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Olympus" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Applied Medical" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "DaLim Surginet" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Richard Wolf" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Principales procedimientos realizados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack35329" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-12" "fechaAceptado" => "2012-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec85416" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cirugía laparoendoscópica a través de puerto único" 1 => "Cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales" 2 => "Urología" 3 => "Puerto único" 4 => "Abordaje transumbilical" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec85415" "palabras" => array:5 [ 0 => "Laparoendoscopic single-site surgery" 1 => "Natural orifice transluminal endoscopic surgery" 2 => "Urology" 3 => "Single-port" 4 => "Transumbilical approach" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Contexto</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica en urología ha supuesto un avance importante, aunque no está exenta de cierta morbilidad asociada al empleo de múltiples trocares y de forma particular a la extracción del espécimen. Con intención de disminuir esta morbilidad y de mejorar la estética se están desarrollado otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales (NOTES) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS). Se pretende revisar el estado actual de la cirugía laparoendoscópica por puerto único en urología.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisición de evidencia</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha llevado a cabo una revisión no sistemática, a través de una búsqueda bibliográfica empleando los términos LESS y urología desde 2007 hasta 2012. Se describen la experiencia actual LESS en urología, sus principales indicaciones y los diferentes dispositivos de puerto único e instrumental disponibles en el mercado.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Síntesis de evidencia</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía LESS nace como un paso más en la evolución constante de la cirugía mínimamente invasiva en un intento por mejorar la estética, reducir el traumatismo quirúrgico y disminuir el dolor y las complicaciones postoperatorias asociadas a la laparoscopia convencional con múltiples trocares. Desde la primera descripción en 2007, la experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS, asistida o no por robot, se está consolidando para un gran espectro de indicaciones urológicas (tanto en cirugía oncológica como reconstructiva), a mucha mayor escala que la técnica NOTES. A pesar de que la mayoría de los datos existentes son no aleatorizados y en escasas ocasiones son comparativos, con el sesgo de selección que ello representa, parece evidente que el beneficio estético y de control analgésico asociado a la cirugía LESS es real y reproducible. Las complicaciones asociadas a la misma son mayores en casos de cirugía oncológica mayor y se deben más a la propia técnica que al abordaje.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque el beneficio real de la cirugía LESS en urología aún no puede cuantificarse oportunamente, la mejora cosmética, el menor dolor y una mayor satisfacción del paciente con su herida resultan evidentes. El entrenamiento apropiado en este tipo de procedimientos en centros de gran volumen y las constantes mejoras técnicas en el desarrollo instrumental por parte de la industria biomédica permiten que la técnica LESS transumbilical en urología haya nacido para quedarse.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Context</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic surgery in urology is considered to be an important advance, although it is not exempt from some morbidity associated to the use of multiple trocars and specifically to the extraction of the specimen. In order to decrease this morbidity and improve esthetics, other techniques are being developed, such as natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and laparoendoscopic single-site surgery (LESS). It is aimed to review the current status of laparoendoscopic single site surgery in urology.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Acquisition of evidence</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A nonsystematic review has been carried out by means of the bibliographic search using the terms LESS and Urology from 2007 to 2012. The current LESS experience in urology is described, and its principal indications and the different single site devices and instruments available on the market are described.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Synthesis of evidence</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LESS surgery arose as one more step in the constant evolution of minimally invasive surgery in an attempt to improve esthetics, reduce surgical trauma and decrease pain and the post-operative complications associated to the conventional laparoscopy with multiple trocars. Since it was first described in 2007, the experience has been increasing exponentially and the LESS technique, whether assisted or not by robot, is becoming consolidated for a large spectrum of urological indications (both in oncological and reconstructive surgery) on a much greater scale than the NOTES technique. Even though most of the existing data are not randomized and very rarely comparative, with the selection bias that this represents, it seems clear that the esthetic benefit and analgesic control associated to the LESS surgery is real and reproducible. The complications associated to it are greater in cases of major oncology surgery and are due more to the technique itself then to the approach.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although the real benefit of the LESS surgery in urology cannot be appropriately quantified, the cosmetic improvement, less pain and greater patient satisfaction with their wound are clear. Appropriate training in this type of procedures in centers having large volumes and the continuous technical improvements in the instrumental development by the biomedical industry has resulted in the fact that the transumbilical LESS technique in urology has been born to stay.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1060 "Ancho" => 1386 "Tamanyo" => 97988 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias principales entre laparoscopia convencional (Lap) y cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS), así como principales problemas que pueden asociarse a la LESS.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1040 "Ancho" => 2916 "Tamanyo" => 359135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incisión umbilical cutánea y fascial para realizar cistectomía radical (A). Se coloca el sistema de retracción Alexis (B), al que se acopla el puerto desechable GelPoint (Applied Medical) (C), que permite la introducción de varios instrumentos y lente de cirugía laparoscópica convencional (D).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 989 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 289714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puerto reutilizable KeyPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Richard Wolf) con 3 canales y forma ergonómica para colocación transumbilical. Puede emplearse solo o con un trocar accesorio de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, a través del cual se introducen instrumentos de minilaparoscopia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 173761 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales fabricantes y sistemas de puerto único disponibles en el mercado.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 110957 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algunos instrumentos para llevar a cabo la laparoendoscopia por puerto único.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 889 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 172122 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados cosméticos excelentes en un paciente con prostatectomía radical KeyPort<span class="elsevierStyleSup">®</span> de acceso umbilical sin cicatriz residual alguna.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopio urological surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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