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La introducción de los anti-TNF-α (<span class="elsevierStyleItalic">tumor necrosis factor alpha antagonists</span> ‘antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa’) ha modificado el tratamiento de la enfermedad de Crohn, especialmente en pacientes con afectación grave y refractaria. El tratamiento con infliximab puede dar lugar a pérdida de eficacia o desarrollo de intolerancia en algunos enfermos, y el adalimumab es clínicamente beneficioso en estos casos.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un varón de 19 años de edad, diagnosticado de enfermedad de Crohn con fenotipo A<span class="elsevierStyleInf">2</span>L<span class="elsevierStyleInf">3</span>B<span class="elsevierStyleInf">1</span> (clasificación de Montreal), con dependencia a los corticoides y con mala respuesta a múltiples fármacos durante su evolución (incluidos azatioprina, metotrexato e infliximab, con pauta de intensificación).</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia adalimumab: inducción junto con mantenimiento en dosis de 40mg subcutánea cada 2 semanas; posteriormente, se pautaron 40mg semanalmente ante la respuesta parcial al medicamento.</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses después de comenzar con adalimumab, ingresa en el servicio de Medicina Interna por cuadro de 48h de evolución con fiebre termometrada, cefalea frontal pulsátil y náuseas con varios vómitos alimentarios.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física presenta hábito cushingoide, presión arterial de 130/75mmHg y temperatura de 38,5°. No presenta focalidad neurológica, signos meníngeos ni rigidez de nuca. La auscultación cardiorrespiratoria es normal. El abdomen es depresible, con dolor difuso a la palpación, sobre todo en la fosa ilíaca derecha, sin peritonismo ni masas. Tiene dolor a la altura de columna lumbar que aumenta a la presión. En el resto de la exploración no se encuentran alteraciones.</p><p class="elsevierStylePara">Analíticamente destaca conteo de leucocitos de 8,02 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l con el 19% de cayados; alanina-aminotransferasa (45U/l); gammaglutamil transpeptidasa (83U/l); el resto de perfil hepático es normal; lactatodeshidrogenasa (801U/l); proteínas totales (6,1g/dl), y potasio (3,3mmol/l). Los reactantes de fase aguda aparecen elevados, la proteína C reactiva es de 17,6mg/dl, y la velocidad de sedimentación globular es de 74mm/1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> hora. Se realizan las siguientes pruebas complementarias: radiografía de tórax, que muestra hernia de hiato con posible pérdida de volumen en el lóbulo inferior derecho; radiografía de abdomen simple, con patrón gaseoso normal; ecografía abdominal en la que se visualiza engrosamiento de la pared en el íleon terminal; tomografía computarizada toracoabdominal en la que se aprecia engrosamiento de la pared del colon y el íleon terminal, presencia de afectación de la grasa adyacente en el colon ascendente y ciego, sin que se observe imagen de absceso, y radiografía de columna y cadera en la que no hay hallazgos.</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso, se inicia tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y clindamicina, y se mantiene su medicación habitual (metotrexato y metilprednisolona), excepto adalimumab. Dada la persistencia de la fiebre se asoció tratamiento antibiótico a imipenem, a la espera de los hemocultivos definitivos, que finalmente resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes.</span> Ante tal hallazgo se decide realizar punción lumbar, en la que se aprecia líquido ligeramente turbio, con glucosa de 22m0g/dl, proteínas totales de 63mg/dl y recuento celular de 1.530 células/μl (polimorfonucleares 88%, mononucleares 12%). Se diagnostica al paciente de bacteriemia-meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">L. monocytogenes</span>; se administra ampicilina en altas dosis durante un mes y gentamicina durante 2 semanas, con mejoría sintomática y situación afebril al alta.</p><p class="elsevierStylePara">Los anti-TNF-α representan un importante avance en el tratamiento de numerosas enfermedades, como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y la enfermedad inflamatoria intestinal.</p><p class="elsevierStylePara">Adalimumab (Humira<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Abbott), un anticuerpo monoclonal humano anti-TNF, administrado de forma subcutánea, induce y mantiene la respuesta clínica en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave que no han respondido a tratamiento convencional. Los estudios clínicos demuestran que adalimumab reduce el riesgo de ingresos hospitalarios, produce un cierre rápido y completo de las fístulas, permite reducir la dosis de corticoides e incluso es eficaz en pacientes en los que se desarrolla intolerancia o pérdida de respuesta a infliximab<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En los ensayos controlados (CLASSIC I, GAIN y CHARM), la incidencia de infecciones fue de 1,49 por paciente al año en los tratados con adalimumab y 1,42 por paciente al año en los que recibieron placebo y control activo; las infecciones más frecuentes fueron las del tracto respiratorio superior (bronquitis) y del aparato urinario. La incidencia de infecciones graves fue de 0,03 por paciente al año en los tratados con adalimumab, y estuvieron involucradas principalmente micobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L. monocytogenes</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">L. monocytogenes</span> es una bacteria intracelular grampositiva que se asocia a meningoencefalitis o septicemia. Afecta fundamentalmente a pacientes en edades extremas de la vida (neonatos, mayores de 60 años), mujeres embarazadas, pacientes en tratamiento con corticoides e inmunodeprimidos (por ejemplo, trasplantados). Otros factores predisponentes son diabetes mellitus, insuficiencia renal y conectivopatías. Se han descrito infecciones por este germen en pacientes en tratamiento con anti-TNF<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y, en concreto, episodios de meningitis en enfermos pediátricos tras uso de infliximab<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de infecciones de nueva aparición o reactivación de infecciones latentes se incrementa de forma significativa en pacientes que reciben dosis diarias de prednisona mayores de 10mg/dl o dosis acumulativas mayores de 700mg, así como en caso de asociación con otros fármacos inmunosupresores. Por tanto, en el caso clínico descrito no podemos descartar que los tratamientos concomitantes a adalimumab influyeran en la aparición del cuadro.</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. jesuslegido@hotmail.com</p>" "pdfFichero" => "14v32n08a13141354pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn's disease: The CLASSIC-I trial." 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