Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees

 array:22 [
  "pii" => "S0210570514002465"
  "issn" => "02105705"
  "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2014.09.006"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-02-01"
  "aid" => "814"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and AEEH y AEG"
  "copyrightAnyo" => "2014"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2015;38:82-96"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 47658
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 19
      "HTML" => 40992
      "PDF" => 6647
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "S0210570514002957"
    "issn" => "02105705"
    "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2014.10.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-02-01"
    "aid" => "828"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and AEEH y AEG"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2015;38:97-107"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5495
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 4798
        "PDF" => 688
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Progresos en Hepatolog&#237;a</span>"
      "titulo" => "Lesiones vasculares g&#225;stricas en la cirrosis&#58; gastropat&#237;a y ectasia vascular antral"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "97"
          "paginaFinal" => "107"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Gastric vascular lesions in cirrhosis&#58; gastropathy and antral vascular ectasia"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1756
              "Ancho" => 2374
              "Tamanyo" => 202345
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posible patogenia&#46; Modificado de Ohta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Meritxell Casas, Xavier Calvet, Mercedes Vergara, Maria Rosa Bella, F&#233;lix Junquera, Eva Martinez-Bauer, Rafael Campo"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Meritxell"
              "apellidos" => "Casas"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Xavier"
              "apellidos" => "Calvet"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Mercedes"
              "apellidos" => "Vergara"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Maria Rosa"
              "apellidos" => "Bella"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "F&#233;lix"
              "apellidos" => "Junquera"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Eva"
              "apellidos" => "Martinez-Bauer"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Rafael"
              "apellidos" => "Campo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570514002957?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02105705/0000003800000002/v2_201706012330/S0210570514002957/v2_201706012330/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "S021057051400140X"
    "issn" => "02105705"
    "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2014.04.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-02-01"
    "aid" => "763"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y AEEH y AEG"
    "documento" => "simple-article"
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2015;38:78-81"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 943
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 8
        "HTML" => 653
        "PDF" => 282
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta cient&#237;fica</span>"
      "titulo" => "La interrupci&#243;n precoz del tratamiento triple con telaprevir de la hepatitis cr&#243;nica C por efecto adverso grave no presupone necesariamente el fracaso del tratamiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "78"
          "paginaFinal" => "81"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Early interruption of triple therapy with telaprevir in chronic hepatitis C due to severe adverse effects does not necessarily lead to treatment failure"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Silvia Virol&#233;s Torrent, Carmen L&#243;pez Nu&#241;ez, Manoli Hombrados Verde, Montserrat Figa Francesch, Mar&#237;a Jos&#233; Ferri Iglesias, Ren&#233; Louvriex Freire, Doroteo Acero Fern&#225;ndez"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Silvia"
              "apellidos" => "Virol&#233;s Torrent"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Carmen"
              "apellidos" => "L&#243;pez Nu&#241;ez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Manoli"
              "apellidos" => "Hombrados Verde"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Montserrat"
              "apellidos" => "Figa Francesch"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
              "apellidos" => "Ferri Iglesias"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Ren&#233;"
              "apellidos" => "Louvriex Freire"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Doroteo"
              "apellidos" => "Acero Fern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S021057051400140X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02105705/0000003800000002/v2_201706012330/S021057051400140X/v2_201706012330/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Valoraci&#243;n y tratamiento de la pancreatitis aguda&#46; Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia&#44; Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de P&#224;ncrees"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "82"
        "paginaFinal" => "96"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jaume Boadas, Joaquin Balsells, Juli Busquets, Antoni Codina-B, Anna Darnell, Francisco Garcia-Borobia, &#192;ngels Gin&#233;s, Joan Gornals, Guillem Gruartmoner, Lucas Ilzarbe, Xavier Merino, Llu&#237;s Oms, Ignasi Puig, Valent&#237; Puig-Div&#237;, Eva Vaquero, Francesc Vida, Xavier Molero"
        "autores" => array:17 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jaume"
            "apellidos" => "Boadas"
            "email" => array:1 [
              0 => "electronico&#46;jboadas&#64;cst&#46;cat"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Joaquin"
            "apellidos" => "Balsells"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Juli"
            "apellidos" => "Busquets"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Antoni"
            "apellidos" => "Codina-B"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Anna"
            "apellidos" => "Darnell"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Garcia-Borobia"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "&#192;ngels"
            "apellidos" => "Gin&#233;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Joan"
            "apellidos" => "Gornals"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Guillem"
            "apellidos" => "Gruartmoner"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Lucas"
            "apellidos" => "Ilzarbe"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Xavier"
            "apellidos" => "Merino"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Llu&#237;s"
            "apellidos" => "Oms"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Ignasi"
            "apellidos" => "Puig"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Valent&#237;"
            "apellidos" => "Puig-Div&#237;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
                "identificador" => "aff0070"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "Eva"
            "apellidos" => "Vaquero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "Francesc"
            "apellidos" => "Vida"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          16 => array:3 [
            "nombre" => "Xavier"
            "apellidos" => "Molero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#241;</span>"
                "identificador" => "aff0075"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:15 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Consorci Sanitari Terrassa&#44; Terrassa&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a&#44; Hospital de Bellvitge&#44; Hospitalet de Llobregat&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a&#44; Hospital de Josep Trueta&#44; Girona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Radiodiagn&#243;stico&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a&#44; CS Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Hospital de Bellvitge&#44; Hospitalet de Llobregat&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Curas Intensivas&#44; CS Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Hospital del Mar&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "j"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Radiodiagn&#243;stico &#40;IDI&#41;&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "k"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a&#44; Consorci Sanitari Terrassa&#44; Terrassa&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "l"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
          12 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Hospital Althaia&#44; Manresa&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "m"
            "identificador" => "aff0065"
          ]
          13 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; CS Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "n"
            "identificador" => "aff0070"
          ]
          14 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Digestivo&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "&#241;"
            "identificador" => "aff0075"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Assessment and treatment of acute pancreatitis&#46; Position document of the Catalan Society of Gastroenterology&#44; Catalan Society of Surgery and Catalan Society of the Pancreas"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1459
            "Ancho" => 2333
            "Tamanyo" => 173564
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA con coledocolitiasis &#40;col&#233;doco intrapancre&#225;tico&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda &#40;PA&#41; tiene una incidencia creciente &#40;13-45 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#41; y es una de la enfermedades gastrointestinales que con m&#225;s frecuencia requiere hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tiene una mortalidad del 5-10&#37; en casos de PA grave con fallo org&#225;nico persistente&#44; necrosis pancre&#225;tica y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Numerosas evidencias cient&#237;ficas en los &#250;ltimos a&#241;os han comportado modificaciones importantes del tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico de la PA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diagnosticar una PA se requieren 2 de estas 3 condiciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">dolor abdominal</span> intenso de inicio s&#250;bito localizado en el epigastrio y a menudo irradiado a la espalda&#59; <span class="elsevierStyleItalic">amilasa &#40;o lipasa&#41;</span> en sangre 3 veces por encima del valor normal&#59; y&#47;o hallazgos caracter&#237;sticos de PA en <span class="elsevierStyleItalic">pruebas de imagen</span>&#44; normalmente en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o menos habitualmente&#44; pero tambi&#233;n correcto&#44; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o una ecograf&#237;a transabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definiciones de gravedad y complicaciones locales y sist&#233;micas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA se divide en pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrosante&#46; La PA edematosa intersticial es la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; La TC muestra un engrosamiento de la gl&#225;ndula que traduce el edema inflamatorio&#44; que en general es difuso&#44; pero podr&#237;a localizarse solo en una parte de la misma&#46; El p&#225;ncreas capta de manera relativamente homog&#233;nea el contraste intravenoso y es habitual la presencia de l&#237;quido alrededor de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis necrosante &#40;5-10&#37;&#41; se caracteriza por la presencia de necrosis pancre&#225;tica y&#47;o peripancre&#225;tica&#46; Lo m&#225;s frecuente es que la necrosis afecte tanto al p&#225;ncreas como al tejido peripancre&#225;tico&#44; seguido de la afectaci&#243;n solo del tejido peripancre&#225;tico y finalmente &#8212;de forma poco habitual&#8212; la necrosis &#250;nicamente del p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n seg&#250;n la gravedad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1992 se ha utilizado la clasificaci&#243;n de Atlanta para diferenciar la gravedad de la PA en 2 grupos&#58; PA leve y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; calificando como graves las que presentaban fallo org&#225;nico o una complicaci&#243;n local &#40;necrosis&#44; absceso o pseudoquiste&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n no estratifica correctamente los diferentes grados de gravedad y no es clara en la definici&#243;n morfol&#243;gica de las complicaciones locales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos conocimientos sobre la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad nos indican que la gravedad de la PA viene marcada por la repercusi&#243;n sist&#233;mica que ocasiona &#40;fallo org&#225;nico&#41;&#44; sobre todo si es persistente&#44; y tambi&#233;n por las complicaciones locales que se pueden desarrollar &#40;colecciones l&#237;quidas o necrosis&#41;&#44; especialmente si se infectan&#46; Teniendo en cuenta estos aspectos&#44; se han propuesto recientemente 2 nuevas clasificaciones&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n basada en determinantes &#40;PANCREA&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el a&#241;o 2012&#44; y los <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Atlanta revisados</span>&#44; en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La revisi&#243;n de Atlanta divide la gravedad en 3 grupos &#40;leve&#44; moderadamente grave y grave&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la basada en determinantes en 4 &#40;leve&#44; moderada&#44; grave y cr&#237;tica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ambas han demostrado ser mejores que la vieja clasificaci&#243;n de Atlanta de 1992&#44; pero todav&#237;a est&#225; por ver si entre ellas son excluyentes o complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; los autores de este documento creemos que usar las 2 puede ser confuso y&#44; mientras no haya un consenso internacional que seleccione una de las 2 clasificaciones&#44; nos decantamos por usar la revisi&#243;n de Atlanta&#44; dado que consideramos que refleja mejor la pr&#225;ctica real y&#44; por tanto&#44; a partir de ahora usaremos su terminolog&#237;a correspondiente en todo el art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; denominaremos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA leve&#58; PA sin complicaciones locales ni sist&#233;micas ni fallo org&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA moderadamente grave&#58; PA con complicaciones locales o sist&#233;micas y&#47;o fallo org&#225;nico transitorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA grave&#58; PA con fallo org&#225;nico persistente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definici&#243;n de fallo org&#225;nico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden usar diferentes sistemas de puntuaci&#243;n &#40;Marshall&#44; SOFA&#44; MODS&#8230;&#41; para definir el fallo de un &#243;rgano&#44; aparato o sistema&#46; Para simplificarlo se aconseja centrarse en los 3 &#243;rganos m&#225;s importantes y definiremos el fallo org&#225;nico del sistema u &#243;rgano evaluado cuando este presente una puntuaci&#243;n de 2 o m&#225;s en el sistema modificado de Marshall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo circulatorio&#58; hipotensi&#243;n arterial con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg que no responde a fluidoterapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo respiratorio&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg basal &#40;sin O<span class="elsevierStyleInf">2</span> suplementario&#41; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo renal agudo&#58; incremento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; o incremento de creatinina basal &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o disminuci&#243;n del flujo urinario &#40;oliguria&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina fallo org&#225;nico persistente cuando la duraci&#243;n de la insuficiencia de uno o m&#225;s sistemas supera las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y transitoria si es inferior a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Definici&#243;n de complicaciones sist&#233;micas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento o agravamiento de enfermedades cr&#243;nicas que el paciente ya presentaba previamente a la PA&#46; Por ejemplo&#44; una descompensaci&#243;n de una coronariopat&#237;a o de una neumopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Este apartado da lugar a confusi&#243;n y es necesario diferenciar claramente una complicaci&#243;n sist&#233;mica de un fallo org&#225;nico <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; de cara a clasificar adecuadamente la gravedad de la PA&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Definici&#243;n de complicaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las colecciones son las complicaciones locales m&#225;s frecuentes en la PA&#46; Pueden estar formadas solo por l&#237;quido inflamatorio o surgir a partir de la necrosis y contener componente s&#243;lido y l&#237;quido&#46; Las colecciones l&#237;quidas relacionadas con la PA edematosa intersticial al inicio &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41; se llaman colecciones l&#237;quidas agudas peripancre&#225;ticas &#40;CALP&#41; y generalmente se resuelven espont&#225;neamente&#46; Pasadas 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse pseudoquistes&#46; Las colecciones relacionadas con la PA necrosante inicialmente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41; se llaman colecciones agudas necr&#243;ticas &#40;CAN&#41;&#44; y si persisten m&#225;s de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada &#40;ver la secci&#243;n de pruebas de imagen para una definici&#243;n m&#225;s precisa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de estas colecciones puede permanecer est&#233;ril o puede infectarse&#44; y su diagn&#243;stico es importante porque implica la necesidad de tratamiento&#46; Sospecharemos infecci&#243;n ante un empeoramiento cl&#237;nico y&#47;o por la presencia de gas en la colecci&#243;n&#44; y la confirmaremos mediante cultivo del l&#237;quido obtenido por punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; o por drenaje&#46; En la definici&#243;n actual se abandona el t&#233;rmino absceso pancre&#225;tico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones locales de la PA incluyen la disfunci&#243;n del vaciado g&#225;strico&#44; la trombosis de las venas espl&#233;nica&#44; mesent&#233;rica y&#47;o portal&#44; la hemorragia digestiva y la necrosis col&#243;nica&#44; muchas de ellas derivadas de la afectaci&#243;n por contig&#252;idad con el proceso inflamatorio pancre&#225;tico&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Etiolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente &#40;35-40&#37;&#41; de la PA es la litiasis biliar&#44; incluidas las microlitiasis y el barro biliar&#46; El riesgo de sufrir PA en individuos con colelitiasis es mayor en varones y en casos de litiasis de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Se sospechar&#225; la etiolog&#237;a biliar de una pancreatitis si el paciente ha padecido previamente c&#243;licos biliares&#44; si presenta alteraci&#243;n transitoria del perfil hep&#225;tico durante las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iniciales de la PA y si se evidencian colelitiasis o barro biliar mediante ecograf&#237;a abdominal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol representa la segunda causa m&#225;s frecuente de PA &#40;aproximadamente el 30&#37;&#41;&#46; En estos pacientes a menudo existe una pancreatitis cr&#243;nica de base&#44; que puede ser dif&#237;cil de diagnosticar por cursar con cambios m&#237;nimos&#46; Un consumo de alcohol &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a de forma cr&#243;nica&#44; o un exceso puntual permiten catalogar el alcohol como factor causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente de PA y un factor acelerador de la progresi&#243;n de la pancreatitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Su contribuci&#243;n en frecuencia no est&#225; definida porque es dif&#237;cil desligar su efecto de la acci&#243;n del alcohol&#44; ya que la mayor&#237;a de individuos alcoh&#243;licos son tambi&#233;n fumadores&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas m&#225;s minoritarias incluyen la hipertrigliceridemia&#44; hipercalcemia&#44; mutaciones gen&#233;ticas &#40;PRSS1&#44; SPINK1&#44; CFTR&#44; CTRC&#44; CASR&#44; CLDN2&#41;&#44; infecciones&#44; traumatismos&#44; p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span>&#44; disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi&#44; neoplasias pancre&#225;ticas o ampulares&#44; vasculitis&#44; pancreatitis autoinmune&#44; f&#225;rmacos&#44; colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; o punci&#243;n pancre&#225;tica guiada por ecoendoscopia&#46; Es necesario destacar la importancia de hacer una valoraci&#243;n exhaustiva de los f&#225;rmacos que toma el paciente por si pudieran ser la causa en aquellos casos en los que llegamos a identificar la etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para descartar la existencia de un tumor es recomendable realizar un estudio de imagen &#40;TC con contraste&#44; RM pancre&#225;tica o USE pancre&#225;tica&#41; a todos los individuos mayores de 40 a&#241;os que hayan presentado un episodio agudo de PA sin causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo&#44; despu&#233;s de un estudio diagn&#243;stico exhaustivo&#44; el 10-20&#37; de casos queda sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores de riesgo&#44; pron&#243;stico y predicci&#243;n de la gravedad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; la presencia de complicaciones locales o sist&#233;micas&#44; el fallo org&#225;nico&#44; el empeoramiento de comorbilidades previas y la mortalidad definen la gravedad de una PA&#46; Es esencial poder predecir con fiabilidad de forma precoz la potencial gravedad y la posible evoluci&#243;n de una pancreatitis para poder establecer medidas terap&#233;uticas y de control adecuadas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta intenci&#243;n se han descrito numerosos modelos predictivos basados en datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos&#44; o combinaciones de todos ellos en forma de &#237;ndices pron&#243;sticos&#46; No obstante&#44; ning&#250;n factor predictivo es infalible&#58; ni siquiera los m&#225;s populares alcanzan valores predictivos positivos &#40;VPP&#41; &#40;es decir&#44; en asegurar que la pancreatitis ser&#225; grave&#41; del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es necesario hacer una evaluaci&#243;n global teniendo en cuenta diferentes aspectos del paciente&#44; pues un pron&#243;stico ajustado puede facilitar un tratamiento m&#225;s personalizado&#46;Caracter&#237;sticas del paciente&#58; la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; multiplica por 15 el riesgo de muerte en comparaci&#243;n con pacientes j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> comporta un mayor riesgo de pancreatitis grave&#44; de complicaciones y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41; y fallo org&#225;nico&#58; la presencia de SIRS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y su persistencia en el tiempo se asocian a una elevada mortalidad &#40;hasta el 25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de fallo org&#225;nico es un marcador fiable de una estancia hospitalaria prolongada y de mortalidad&#59; si se establece en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocia a necrosis extensa y a mortalidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#46; La PA asociada a fallo org&#225;nico persistente en cualquier momento de su evoluci&#243;n presenta una mortalidad de entre el 21-55&#37;&#44; dependiendo de la precocidad de la instauraci&#243;n del fallo y del n&#250;mero de &#243;rganos afectos&#46; Si no es persistente &#40;duraci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; la mortalidad es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;Marcadores de laboratorio&#58; PCR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tiene un VPP de gravedad del 70 al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El riesgo de mortalidad se multiplica por 2&#44;2 por cada incremento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de nitr&#243;geno ureico &#40;BUN&#41; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En un estudio no reproducido una creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tuvo un VPP para necrosis pancre&#225;tica del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Un incremento persistente del hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#37; tambi&#233;n ha demostrado un incremento del riesgo de necrosis y fallo org&#225;nico&#46;Imagen&#58; la TC detecta bien la necrosis pancre&#225;tica y peripancre&#225;tica a partir de las 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La capacidad predictiva del &#237;ndice de gravedad por TC &#40;CTSI&#44; en ingl&#233;s&#41;&#44; que es una combinaci&#243;n de la clasificaci&#243;n de Balthazar y de la presencia de necrosis&#44; es equiparable a APACHE II o BISAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La RM es comparable a la TC&#46;&#205;ndices y sistemas de puntuaci&#243;n&#58; el &#237;ndice APACHE II tiene en cuenta la edad y la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Tiene un buen valor predictivo negativo&#44; pero no tanto positivo&#46; La mortalidad llega al 18&#37; si la puntuaci&#243;n es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; El sistema BISAP se desarroll&#243; y valid&#243; espec&#237;ficamente para evaluar la gravedad de una PA e incluye el SIRS en su evaluaci&#243;n&#46; Una puntuaci&#243;n superior a 5 se asocia a una mortalidad del 22&#37;&#46; Globalmente&#44; la eficacia de todos estos sistemas es bastante similar y no demasiado mejor que el cl&#225;sico &#237;ndice de Ranson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo internacional de expertos recomienda evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso la presencia de SIRS y riesgos del paciente &#40;edad&#44; comorbilidades&#44; IMC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h SIRS como mejor factor predictivo inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso recomienda evaluar una combinaci&#243;n de factores personales &#40;edad&#44; IMC&#44; comorbididad&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;SIRS&#41; y de respuesta al tratamiento &#40;SIRS persistente&#44; BUN&#44; creatinina&#41; como indicadores de gravedad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe decirse que el establecimiento de fallo org&#225;nico ya define por s&#237; mismo un nivel de gravedad&#44; por lo que no puede considerarse como un factor predictivo &#40;en todo caso s&#237; que es un factor predictivo de mortalidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Papel de las pruebas de imagen</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen&#44; en sus diversas modalidades &#40;ecograf&#237;a abdominal&#44; TC&#44; RM y USE&#41;&#44; desempe&#241;an un papel importante tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento de las PA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal es una t&#233;cnica necesaria para el estudio de todos los casos de PA&#46; Ser&#237;a recomendable realizarla al inicio del ingreso &#40;24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en el contexto agudo para establecer la presencia de colelitiasis en el paciente con el diagn&#243;stico ya establecido de PA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC con contraste intravenoso es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para la valoraci&#243;n de los pacientes con PA&#46; Sin embargo&#44; no hay que realizarla en todos los pacientes&#44; ya que la mayor&#237;a de PA son leves y se resuelven r&#225;pidamente&#46; Al inicio del cuadro de PA la TC &#250;nicamente est&#225; indicada en casos de duda diagn&#243;stica o en pacientes con PA grave y fallo org&#225;nico y con sospecha de complicaci&#243;n que requiera una actuaci&#243;n inminente&#46; En el resto de pacientes con PA cl&#237;nicamente grave se recomienda realizar la TC a partir de los 3-5 d&#237;as del inicio del cuadro para valorar la presencia y extensi&#243;n de la necrosis y detectar la existencia de complicaciones locales&#46; Las complicaciones locales tambi&#233;n se han de sospechar cuando hay una reaparici&#243;n o una persistencia del dolor abdominal&#44; alteraciones anal&#237;ticas&#44; empeoramiento de disfunciones org&#225;nicas y&#47;o desarrollo de signos cl&#237;nicos de sepsis&#44; como fiebre y leucocitosis&#46; Ante estas situaciones hay que realizar pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC y la RM son t&#233;cnicas comparables y utilizan la misma terminolog&#237;a descriptiva&#44; pero la limitada disponibilidad de la RM hace que generalmente solo se utilice como alternativa la TC en situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas &#40;alergia al contraste yodado&#44; insuficiencia renal grave &#8212;RM sin gadolinio&#8212; o cuando haya que evitar al m&#225;ximo el uso de radiaciones ionizantes como en pacientes j&#243;venes o gestantes&#41;&#46; La RM tiene la ventaja de que permite a&#241;adir secuencias de colangiopancreatograf&#237;a-RM &#40;CPRM&#41;&#44; que posibilita la detecci&#243;n de forma no invasiva de coledocolitiasis &#40;aunque tiene una sensibilidad inferior a la USE en la detecci&#243;n de coledocolitiasis de peque&#241;o tama&#241;o&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En general&#44; la CPRM no estar&#237;a indicada en pacientes sin sospecha cl&#237;nica de obstrucci&#243;n biliar ni tampoco en pacientes con PA biliar y colangitis aguda asociada&#44; ya que este &#250;ltimo caso se recomienda realizar directamente una CPRE sin demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE es &#250;til en la PA para valorar y guiar el drenaje de pseudoquistes y de necrosis encapsulada &#40;se comentar&#225; m&#225;s adelante&#41; y tambi&#233;n para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de pacientes con PA idiop&#225;tica y PA recurrente&#46; La rentabilidad de la USE en este contexto oscila entre el 30-50&#37; y el 32-88&#37; respectivamente&#44; y los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes son el barro biliar y la pancreatitis cr&#243;nica&#46; No hay consenso sobre en qu&#233; momento hay que hacer la exploraci&#243;n&#44; pero para conseguir una correcta evaluaci&#243;n del par&#233;nquima pancre&#225;tico se aconseja esperar a que hayan desaparecido los cambios provocados por la inflamaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Necrosis pancre&#225;tica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista morfol&#243;gico se definen 2 tipos de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58; la PA edematosa intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y la PA necrosante&#44; en funci&#243;n de la presencia o no de necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La necrosis pancre&#225;tica se define como la ausencia de realce del par&#233;nquima pancre&#225;tico despu&#233;s de la administraci&#243;n de contraste intravenoso por TC y&#47;o RM&#46; Se recomienda que la valoraci&#243;n se realice pasadas al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio del brote&#44; ya que durante la primera semana es dif&#237;cil valorar la presencia y extensi&#243;n de la necrosis&#46; Por un lado&#44; el edema pancre&#225;tico inicial puede simular necrosis&#44; y por otro lado&#44; dado que la necrosis pancre&#225;tica es un proceso evolutivo&#44; un estudio precoz puede infravalorarla&#46; Generalmente la necrosis del p&#225;ncreas se acompa&#241;a de necrosis de la grasa peripancre&#225;tica &#40;75-80&#37;&#41;&#44; aunque no es infrecuente ver necrosis peripancre&#225;tica sin necrosis del p&#225;ncreas &#40;20&#37;&#41;&#46; La necrosis exclusivamente pancre&#225;tica&#44; central aislada&#44; es la forma menos frecuente de presentaci&#243;n &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC tambi&#233;n permite identificar la existencia de complicaciones locales&#46; Las m&#225;s frecuentes en forma de colecciones pancre&#225;ticas y&#47;o peripancre&#225;ticas&#44; sospechar su sobreinfecci&#243;n y tambi&#233;n detectar complicaciones vasculares &#40;trombosis venosa&#44; pseudoaneurisma arterial&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definiciones de colecciones pancre&#225;ticas y peripancre&#225;ticas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente revisi&#243;n de los criterios de Atlanta 2012 define 4 tipos de colecciones asociadas a la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecci&#243;n aguda l&#237;quida peripancre&#225;tica &#40;CALP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se corresponde a la colecci&#243;n l&#237;quida asociada al inicio &#40;primeras 4 semanas&#41; de la PA edematosa intersticial&#44; sin necrosis&#46; No tiene pared definida y puede ser m&#250;ltiple&#46; La gran mayor&#237;a se resuelve espont&#225;neamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudoquiste &#40;fig&#46;a 5&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Cuando la CALP persiste m&#225;s de 4 semanas se puede encapsular y pasa a denominarse pseudoquiste&#46; Es una colecci&#243;n totalmente l&#237;quida con pared&#44; habitualmente peripancre&#225;tica&#46; Se presenta muy raramente en el curso de una PA&#46; La RM y la USE son las t&#233;cnicas que mejor descartan el contenido s&#243;lido de su interior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecci&#243;n aguda necr&#243;tica &#40;CAN&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es una colecci&#243;n heterog&#233;nea formada en la fase precoz de la PA necrosante y que no tiene pared&#46; Contiene l&#237;quido y necrosis &#8212;pancre&#225;tica o peripancre&#225;tica&#8212; y puede ser m&#250;ltiple&#46; Durante la primera semana puede ser dif&#237;cil diferenciar la colecci&#243;n necr&#243;tica aguda de la colecci&#243;n aguda l&#237;quida peripancre&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis encapsulada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">walled-off necrosis</span> &#91;WON&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se refiere al tejido necr&#243;tico encapsulado &#40;peri&#41; pancre&#225;tico envuelto por una pared inflamatoria que se realza en la TC din&#225;mica&#46; Puede contener diferentes cantidades de l&#237;quido y se necesita un m&#237;nimo de 4 semanas para la formaci&#243;n de la pared&#46; Tambi&#233;n puede ser m&#250;ltiple&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se requiere el uso complementario de la RM y&#47;o la USE para detectar material en su interior&#44; ya sea s&#243;lido &#40;necrosis y detritus&#41; o &#250;nicamente l&#237;quido&#44; que corresponder&#237;a a un pseudoquiste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de estas colecciones puede permanecer est&#233;ril o infectarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La correcta identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n de estas colecciones es importante de cara a definir su potencial evoluci&#243;n y establecer su tratamiento&#46; As&#237; pues&#44; la detecci&#243;n en la TC de burbujas de gas en el interior de una colecci&#243;n sugiere infecci&#243;n de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La PAAF&#44; aunque permite detectar la infecci&#243;n&#44; no est&#225; indicada de rutina&#44; pues en la mayor&#237;a de pacientes el diagn&#243;stico es cl&#237;nico o radiol&#243;gico y adem&#225;s la PAAF se asocia a un 12-25&#37; de falsos negativos&#46; Actualmente la PAAF se recomienda en aquellos pacientes con PA grave con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;para tener cultivo y antibiograma&#41; o en aquellos con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; pero sin evidencia cl&#237;nica o radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones para el tratamiento inicial de la pancreatitis aguda</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Reanimaci&#243;n con fluidos y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la PA grave condiciona un estado de hipovolemia y hemoconcentraci&#243;n destacable&#44; por lo que se recomienda reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica con fluidos de forma precoz en aquellos pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica o signos de hipoperfusi&#243;n tisular &#40;TAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; hiperlactatemia&#44; oliguria&#47;anuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La reanimaci&#243;n con fluidos de estos pacientes ha de ser r&#225;pida y agresiva dentro de las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Inicialmente se recomienda realizar reanimaci&#243;n precoz con fluidos mediante cargas de 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; con el objetivo de normalizar signos de hipoperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Si despu&#233;s de administrar 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;en forma de cargas&#41; el paciente todav&#237;a presenta signos de hipoperfusi&#243;n&#44; se recomienda adoptar una estrategia de fluidos m&#225;s controlada y guiada mediante alg&#250;n tipo de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Este es un momento &#243;ptimo para contactar con la unidad de cuidados intensivos para valorar el ingreso del paciente&#46; Una vez dispongamos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;independientemente de la unidad donde se encuentre el paciente&#41; tendremos que discriminar entre aquellos pacientes respondedores a volumen de aquellos no respondedores a volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;32</span></a>&#46; Para conseguir este objetivo se habr&#225;n de utilizar las herramientas disponibles para predecir la respuesta al volumen&#58; los llamados <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros est&#225;ticos</span> &#40;como la presi&#243;n venosa central o PVC&#41; son normalmente utilizados en pacientes ingresados en &#225;reas de urgencias o planta de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que los <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros din&#225;micos</span> &#40;como la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso o VPP&#44; la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico o VVS&#44; o la maniobra de elevaci&#243;n de las EEII&#41; est&#225;n recomendados siempre que sea posible utilizarlos &#40;a causa de su mayor capacidad de predecir la respuesta a volumen respecto a los par&#225;metros est&#225;ticos&#41;&#44; situaci&#243;n que normalmente se da en pacientes ingresados en &#225;reas de cr&#237;ticos o semicr&#237;ticos con acceso a monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Respecto al tipo de fluidos que hay que administrar&#44; teniendo en cuenta que se desaconseja el uso de coloides semisint&#233;ticos en el paciente cr&#237;tico en general&#44; se recomienda utilizar preferentemente cristaloides &#40;suero fisiol&#243;gico o soluci&#243;n Ringer Lactato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Analgesia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia es fundamental en el control de la PA grave&#46; Se indicar&#225; analgesia intravenosa escalonada con paracetamol&#44; metamizol&#44; opi&#225;ceos menores y opi&#225;ceos mayores&#44; en funci&#243;n de la intensidad del dolor&#46; Se recomienda evitar el uso de AINE&#46; La analgesia controlada por el paciente mediante perfusi&#243;n continua es una buena opci&#243;n cuando el dolor es particularmente intenso y en determinados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PA grave y fallo org&#225;nico se recomienda la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41; como indicador pron&#243;stico y diagn&#243;stico del s&#237;ndrome compartimental abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se considera hipertensi&#243;n intraabdominal &#40;HIA&#41; una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y s&#237;ndrome compartimental abdominal &#40;SCA&#41; una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg con aparici&#243;n de un nuevo fallo de &#243;rgano&#46; El SCA se da en situaciones excepcionales y se tendr&#237;a que valorar de forma multidisciplinaria su tratamiento descompresivo en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios de ingreso en el &#225;rea de medicina intensiva</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que presenten cualquiera de estos 2 criterios son tributarias de ingreso en una unidad de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que presenten&#44; en cualquier momento de su evoluci&#243;n&#44; cualquier disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 fallo org&#225;nico&#41; transitorio o persistente&#44; y&#47;o infecci&#243;n pancre&#225;tica asociada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que se presenten con alg&#250;n dato&#44; signo o s&#237;ntoma asociado a pron&#243;stico desfavorable&#44; llamados <span class="elsevierStyleItalic">signos de alarma</span> &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; &#40;son candidatos a valorar el ingreso en el &#225;rea de semicr&#237;ticos&#41;&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicos&#58; edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#44; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; defensa abdominal&#44; derrame pleural&#44; alteraci&#243;n de la consciencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;ticos&#58; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l o elevaci&#243;n progresiva en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#37;&#44; procalcitonina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiol&#243;gicos&#58; derrame pleural&#44; l&#237;quido libre peritoneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas pron&#243;sticas&#58; APACHE II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44; APACHE-O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; Ranson-Glasgow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Soporte nutricional</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendr&#237;amos que plantearlo en los pacientes que no pudiesen cubrir las necesidades nutricionales en un per&#237;odo de 7 d&#237;as&#46; Los objetivos del soporte nutricional son prevenir y tratar la malnutrici&#243;n&#44; modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones sist&#233;micas&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pancreatitis aguda leve</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor abdominal acostumbra a ceder en pocos d&#237;as y la reingesta oral se har&#225; pronto&#44; motivo por el cual la repercusi&#243;n en el estado nutricional es m&#237;nima y no es necesario un soporte extraordinario&#46; Comenzaremos la dieta por v&#237;a oral tan pronto como sea posible&#44; cuando disminuya el dolor y mejoren los par&#225;metros inflamatorios &#40;pero no hace falta esperar la normalizaci&#243;n de amilasa&#47;lipasa&#41;&#46; La dieta puede ser normal con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de calor&#237;as en l&#237;pidos y puede iniciarse con una comida s&#243;lida completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pancreatitis aguda grave</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PA grave necesitan un soporte nutricional precoz&#46; La suplementaci&#243;n por v&#237;a enteral &#40;mediante sonda nasoyeyunal o nasog&#225;strica&#41; es mejor que por v&#237;a parenteral total porque disminuye las infecciones sist&#233;micas&#44; el fallo multiorg&#225;nico&#44; la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica y la mortalidad&#46; La sonda nasog&#225;strica ha demostrado recientemente que es una v&#237;a tan segura como la nasoyeyunal y su colocaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil&#46; Cuando la tolerancia no sea buena se ha de plantear la utilizaci&#243;n de la nasoyeyunal&#46; La formulaci&#243;n utilizada puede ser tanto elemental como polim&#233;rica&#44; ya que ambas ofrecen las mismas ventajas y resultados&#46; La nutrici&#243;n parenteral total se reservar&#225; para los pacientes que precisen soporte nutricional y que no toleren la v&#237;a de alimentaci&#243;n con sonda nasoyeyunal o en los que est&#233; contraindicada &#40;obstrucci&#243;n intestinal&#44; &#237;leo paral&#237;tico completo&#44; HIA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento de las complicaciones locales</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Uso de antibi&#243;ticos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos de forma profil&#225;ctica no se ha demostrado que prevenga las complicaciones infecciosas ni la mortalidad de la PA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Tampoco se recomienda la profilaxis antif&#250;ngica ni la descontaminaci&#243;n intestinal selectiva&#46; &#218;nicamente est&#225; justificado el uso de antibi&#243;ticos de forma emp&#237;rica en pacientes con fallo org&#225;nico y alta sospecha de infecci&#243;n&#44; y en espera de cultivos de la necrosis&#46; En caso de cultivos negativos la recomendaci&#243;n ser&#237;a suspender el tratamiento antibi&#243;tico&#44; ya que no aporta beneficios y puede provocar la aparici&#243;n de infecci&#243;n por hongos&#44; si bien deber&#237;a consensuarse esta actuaci&#243;n de forma multidisciplinar y valorar la conveniencia de repetir los cultivos&#44; si se cree necesario&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Necrosis est&#233;ril</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril no es tributaria de tratamiento intervencionista dada la morbimortalidad secundaria a la manipulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Puede estar indicada una actuaci&#243;n en caso de presentar cl&#237;nica de v&#243;mitos o intolerancia alimentaria por oclusi&#243;n digestiva&#44; colestasis por compresi&#243;n de la v&#237;a biliar o por dolor&#47;malestar persistente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 semanas del inicio del cuadro&#41;&#46; En general estas complicaciones aparecen m&#225;s all&#225; de los 2 meses y actuar lo m&#225;s tard&#237;amente ha de ser un objetivo prioritario&#46; En caso de fallo org&#225;nico persistente sin infecci&#243;n y con par&#225;metros de HIA podr&#237;a estar indicada una descompresi&#243;n abdominal&#46; Este punto es controvertido y est&#225; en debate actualmente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Necrosis infectada</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con PA que presenten fallo org&#225;nico u otros signos o s&#237;ntomas de mala evoluci&#243;n se les debe realizar una b&#250;squeda exhaustiva de infecci&#243;n de la necrosis&#46; Es recomendable que ingresen en unidades de cr&#237;ticos&#46; La confirmaci&#243;n de infecci&#243;n se har&#225; por punci&#243;n percut&#225;nea guiada por ecograf&#237;a o TC o indirectamente por la presencia de gas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de tratamiento tendr&#225; que ser individualizado dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y de la localizaci&#243;n de la necrosis&#46; Se aconseja demorar el tratamiento quir&#250;rgico de la necrosis pancre&#225;tica m&#225;s all&#225; de las 4-6 semanas si la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permite&#44; ya que se encuentra m&#225;s definida y es m&#225;s f&#225;cil y eficaz su retirada&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que el tratamiento quir&#250;rgico durante las primeras 2 semanas comporta una mortalidad m&#225;s elevada&#44; por lo que es preferible la estrategia de tratamiento secuencial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;step-up approach&#41;</span> y la demora de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; en casos seleccionados de infecci&#243;n de necrosis sin fallo org&#225;nico y sin colecciones se puede plantear tratamiento antibi&#243;tico intravenoso de amplio espectro &#40;carbapen&#233;micos&#41; como &#250;nica medida&#46; Despu&#233;s se colocar&#237;an drenajes de las colecciones por v&#237;a percut&#225;nea dirigidos radiol&#243;gicamente o por v&#237;a endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; Y finalmente se podr&#237;a realizar&#44; si es necesario&#44; un desbridamiento quir&#250;rgico m&#225;s amplio &#40;laparosc&#243;pico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">videoscopic assisted retroperitoneal debridemen</span> &#91;VARD&#93;&#44; o retroperitoneoscopia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48&#44;49</span></a>&#46; La necrosectom&#237;a abierta con lavado continuo a&#250;n es la t&#233;cnica indicada en infecci&#243;n pancre&#225;tica y fallo multiorg&#225;nico persistente o en caso de fracaso de las t&#233;cnicas percut&#225;nea o endosc&#243;pica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pseudoquiste</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las colecciones agudas fluidas peripancre&#225;ticas se resuelven espont&#225;neamente o persisten encapsuladas con un tama&#241;o m&#225;s reducido y asintom&#225;ticas&#46; Las indicaciones para tratarlas son cuando son sintom&#225;ticas o cuando se complican&#46; El tama&#241;o no es una indicaci&#243;n de tratamiento por s&#237; misma&#46; Las complicaciones que pueden presentar son dolor&#44; compresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; v&#243;mitos por compresi&#243;n gastroduodenal y trombosis venosa del eje espleno-mesent&#233;rico-portal&#46; El estudio anat&#243;mico del Wirsung y su relaci&#243;n con el pseudoquiste es muy importante en el momento de plantear un posible tratamiento&#46; En caso de comunicaci&#243;n del pseudoquiste con el Wirsung estar&#237;a indicada una derivaci&#243;n interna&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Disrupci&#243;n ductal</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura del Wirsung es una complicaci&#243;n frecuente despu&#233;s de una PA grave&#44; sobre todo cuando hay necrosis pancre&#225;tica&#46; El diagn&#243;stico se puede hacer con TC o mejor con colangioRM&#46; Esta complicaci&#243;n puede dificultar el tratamiento de una necrosis capsulada&#46; La CPRE es una herramienta v&#225;lida para el tratamiento con la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pancre&#225;tica que salve una disrupci&#243;n&#44; pero ha de ser de corta longitud&#44; y se ha de considerar que la posible infecci&#243;n de la necrosis pueda complicar el proceso&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Complicaciones vasculares peripancre&#225;ticas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las trombosis venosas espl&#233;nica y mesent&#233;rica no son infrecuentes en la PA necrosante&#46; Habitualmente son asintom&#225;ticas y crean circulaci&#243;n colateral&#46; En la TC con contraste se ve una hipertrofia de la arcada de las venas gastroepiploicas&#46; El riesgo de hemorragia por varices g&#225;stricas es muy bajo&#44; y no se recomienda ni esplenectom&#237;a profil&#225;ctica ni tratamiento con bloqueadores beta&#46; No est&#225; recomendada la descoagulaci&#243;n como tratamiento de la trombosis&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pseudoaneurismas arteriales son complicaciones poco frecuentes&#44; pero graves en relaci&#243;n con la PA&#44; ya que si se produce una rotura tienen una alta mortalidad&#46; En casos de pseudoaneurismas&#44; el abordaje recomendado es por radiolog&#237;a intervencionista con la embolizaci&#243;n o la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis endovasculares&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Indicaciones y t&#233;cnicas de drenaje</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Indicaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para drenar las colecciones en las PA son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha cl&#237;nica o documentada de necrosis infectada con deterioro cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis est&#233;ril con obstrucci&#243;n digestiva o biliar&#44; s&#237;ntomas persistentes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 semanas&#41;&#44; disrupci&#243;n ductal con s&#237;ntomas persistentes y colecciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">T&#233;cnicas de drenaje</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje percut&#225;neo &#40;preferentemente retroperitoneal&#41;&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n de la necrosis&#46; Siempre dirigido bajo control radiol&#243;gico y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">pig-tail</span> del m&#225;ximo grosor posible&#46; Pensar que a veces se requieren m&#225;s drenajes y la posibilidad de hacer lavados y despu&#233;s puede desbridar con retroperitoneoscopia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje&#47;desbridamiento endosc&#243;pico guiado por ecoendoscopia&#46; Esta posibilidad requiere de un endoscopista especializado y del material adecuado&#46; La distancia entre la pared digestiva y la colecci&#243;n necr&#243;tica no ha de ser superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se ha de vigilar la vascularizaci&#243;n parietal&#46; Permite retirar todo el material necr&#243;tico a trav&#233;s del tubo digestivo mediante el uso de pr&#243;tesis transmurales y se requieren diversas sesiones en caso de realizar necrosectom&#237;a&#46; Esta puede ser por irrigaci&#243;n de suero fisiol&#243;gico&#44; mec&#225;nica o mixta&#44; a trav&#233;s de la ostom&#237;a creada previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#58; abordaje por retroperitoneoscopia o laparoscopia transperitoneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a abierta&#58; en caso de fracaso de los anteriores o deterioramiento org&#225;nico progresivo a pesar de los tratamientos anteriores&#46;</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que&#44; en muchas ocasiones&#44; el tratamiento ha de ser personalizado y la actuaci&#243;n depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; la localizaci&#243;n de la necrosis y el momento evolutivo en que se encuentre el paciente&#46; Tambi&#233;n se ha de tener en cuenta que en caso de PA compleja &#40;moderadamente grave o grave&#41; estos pacientes deber&#237;an ser trasladados a un centro de referencia con experiencia en el tratamiento de PA y con disponibilidad de cirujanos&#44; radi&#243;logos&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#44; microbi&#243;logos&#44; digest&#243;logos y endoscopistas&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Papel de la colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica y la esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica en la pancreatitis aguda biliar</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n entre la CPRE y la esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica &#40;EE&#41; es una t&#233;cnica que permite eliminar con facilidad las litiasis localizadas en el col&#233;doco&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE urgente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; est&#225; indicada ante toda PA biliar con signos de colangitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> y se ha de valorar&#44; de forma preferente&#44; en caso de ictericia por obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE precoz no es necesaria en la mayor&#237;a de pacientes con PA biliar sin evidencia cl&#237;nica ni anal&#237;tica de obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;52&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones de la CPRE incluyen pacientes con obstrucci&#243;n del conducto biliar com&#250;n &#40;c&#225;lculo visible en las pruebas de imagen&#41;&#44; con dilataci&#243;n del conducto biliar com&#250;n&#44; o el incremento anal&#237;tico de las enzimas hep&#225;ticas de colestasis sin colangitis&#44; en este caso debe intentar ser investigada la causa de este incremento por otras t&#233;cnicas de imagen menos cruentas como ecograf&#237;a transabdominal&#44; CPRM o USE antes de plantear la CPRE&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE electiva se puede considerar en pacientes con una obstrucci&#243;n manifiesta del col&#233;doco&#44; o como una alternativa a la colecistectom&#237;a como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con alto riesgo quir&#250;rgico o cuando se detecten c&#225;lculos coledocales posteriormente a la colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Prevenci&#243;n de la pancreatitis aguda poscolangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la CPRE &#40;2-9&#37; seg&#250;n las series&#41;&#46; La administraci&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de diclofenaco o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de indometacina por v&#237;a rectal&#44; antes o inmediatamente despu&#233;s de la CPRE&#44; se ha demostrado claramente efectiva y segura para reducir la incidencia y gravedad de las pancreatitis post-CPRE&#44; tanto en pacientes no seleccionados como en aquellos con factores de riesgo para desarrollar pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pancre&#225;tica pl&#225;stica tambi&#233;n se ha demostrado claramente efectiva&#44; especialmente en los pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; pero presenta m&#225;s inconvenientes que la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica &#40;dificultad t&#233;cnica en conductos pancre&#225;ticos tortuosos&#44; dependiendo de la experiencia del endoscopista&#44; necesitad de retirada de la pr&#243;tesis&#41;&#46; Aunque no hay estudios que demuestren la eficacia de las pr&#243;tesis en los pacientes que reciben AINE&#44; s&#237; que hay evidencia de que los AINE son eficaces en los pacientes en los que se coloca una pr&#243;tesis con el mismo prop&#243;sito&#46; Futuros estudios han de demostrar en qu&#233; grupos de riesgo las pr&#243;tesis pl&#225;sticas pueden ser una segunda medida profil&#225;ctica que reduzca a&#250;n m&#225;s el riesgo de desarrollar pancreatitis&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; si no hay una contraindicaci&#243;n &#40;sangrado gastrointestinal reciente&#44; insuficiencia renal o alergia a los AINE&#41;&#44; se recomienda la administraci&#243;n de indometacina o diclofenaco rectal a todos los pacientes a los que se practique una CPRE&#46; Se deja como una opci&#243;n razonable adicional la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pl&#225;stica en aquellos pacientes con elevado riesgo para desarrollar una pancreatitis post-CPRE &#40;sospecha de disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi&#44; canulaci&#243;n dificultosa&#44; manipulaci&#243;n del conducto pancre&#225;tico&#44; esfinterotom&#237;a pancre&#225;tica&#44; esfinterotom&#237;a con <span class="elsevierStyleItalic">precut</span>&#44; dilataci&#243;n papilar&#44; pancreatitis post-CPRE previa y ampulectom&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento despu&#233;s del episodio de pancreatitis aguda</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Factores a considerar postalta</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones derivadas de una PA pueden afectar la recuperaci&#243;n del paciente durante su convalecencia inmediata &#40;primeros meses despu&#233;s del episodio agudo&#41;&#44; pero tambi&#233;n pueden comprometer su salud de forma permanente&#46; Por este motivo es necesario tener en cuenta diferentes factores en el seguimiento y tratamiento de un paciente despu&#233;s de ser dado de alta&#46; Se deben vigilar la persistencia o reaparici&#243;n de s&#237;ntomas como el dolor&#44; la plenitud precoz&#44; las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; porque pueden indicar la existencia de una complicaci&#243;n local&#46; En este caso es necesario realizar una nueva prueba de imagen &#40;TC o RM abdominales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; entre un 16&#44;5&#37; y un 25&#37; de pacientes pueden sufrir otro episodio de PA en los primeros a&#241;os posteriores al primer evento&#44; pero este riesgo var&#237;a en funci&#243;n de la causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;61&#44;62</span></a>&#46; Hay diferentes estrategias para prevenir la reca&#237;da de la enfermedad teniendo en cuenta la etiolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de origen biliar&#44; si la PA ha sido leve&#44; se recomienda practicar una colecistectom&#237;a de forma precoz&#44; ya que el riesgo de reingreso por nuevas complicaciones biliares &#40;PA&#44; colecistitis aguda y c&#243;licos biliares&#41; alcanza hasta el 18&#37; de media en las primeras 6 semanas&#46; Hacerlo durante el mismo ingreso es seguro&#46; Si la PA ha sido grave y hay necrosis u otras complicaciones locales se puede aplazar la colecistectom&#237;a hasta decidir cu&#225;l ser&#225; el mejor tratamiento en conjunto&#46; Hay que tener en cuenta que haber practicado una CPRE con esfinterotom&#237;a disminuye el riesgo de una nueva pancreatitis antes de la colecistectom&#237;a&#44; pero no de otras complicaciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28&#44;63&#44;64</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de origen t&#243;xico por alcohol es indispensable conseguir la abstinencia para prevenir reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;65</span></a>&#46; Se puede valorar derivar a consultas espec&#237;ficas en adicciones para adecuar la intervenci&#243;n&#46; En el caso del tabaco&#44; que cada vez est&#225; m&#225;s claro que es un factor de riesgo muy importante e independiente de PA no biliar&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que abandonar su consumo disminuye el riesgo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hipertrigliceridemia y de hipercalcemia hay que administrar el tratamiento adecuado y en caso de origen farmacol&#243;gico hay que aconsejar suspender las medicaciones que hayan podido haber estado relacionadas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina y endocrina</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una PA&#44; independientemente de la causa&#44; a menudo se afectan las funciones tanto exocrina como endocrina del p&#225;ncreas&#46; Entre un 12 y un 65&#37; de pacientes con PA&#44; en funci&#243;n de la gravedad&#44; pueden presentar insuficiencia pancre&#225;tica exocrina de forma precoz&#46; Sobre todo si existe necrosis pancre&#225;tica&#44; despu&#233;s de necrosectom&#237;a quir&#250;rgica y si hay obstrucci&#243;n ductal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62&#44;67</span></a>&#59; puede recuperarse con el tiempo&#44; pero si el estado nutricional del paciente est&#225; afectado y se evidencia una disfunci&#243;n exocrina&#44; por ejemplo mediante una determinaci&#243;n de elastasa fecal disminuida o con otros test&#44; hay que aconsejar tratamiento sustitutivo con enzimas pancre&#225;ticas orales durante el periodo de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;68&#44;69</span></a>&#46; La dosis recomendada es de 40&#46;000-50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de lipasa con cada comida principal &#40;desayuno&#44; comida y cena&#41; y la mitad con el resto&#46; Las c&#225;psulas se toman durante la ingesta o al final y sin masticarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n endocrina aparece en aproximadamente un 35-40&#37; de pacientes despu&#233;s de una PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; No parece que se relacione con la gravedad del episodio &#40;se han publicado resultados contradictorios&#41;&#44; pero s&#237; aparece m&#225;s frecuentemente despu&#233;s de haber necesitado intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;aunque tambi&#233;n aparece en pacientes no intervenidos&#41; y en caso de obesidad&#44; hiperlipidemia y s&#237;ntomas previos de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62&#44;70&#8211;72</span></a>&#46; Puede prolongarse durante a&#241;os&#46; Es necesario&#44; pues&#44; medir el nivel de glucemia basal y de hemoglobina glucosilada y hacer otros estudios&#44; si procede&#44; para descartar una diabetes mellitus tipo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c &#40;o pancreatog&#233;nica&#41; despu&#233;s de una PA y plantear tratamiento espec&#237;fico&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:17 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres847462"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec842375"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres847461"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec842374"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Definiciones de gravedad y complicaciones locales y sist&#233;micas"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Clasificaci&#243;n seg&#250;n la gravedad"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fallo org&#225;nico"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Definici&#243;n de complicaciones sist&#233;micas"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Definici&#243;n de complicaciones locales"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Etiolog&#237;a"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Factores de riesgo&#44; pron&#243;stico y predicci&#243;n de la gravedad"
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Papel de las pruebas de imagen"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Necrosis pancre&#225;tica"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Definiciones de colecciones pancre&#225;ticas y peripancre&#225;ticas"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:3 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Recomendaciones para el tratamiento inicial de la pancreatitis aguda"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0170"
              "titulo" => "Reanimaci&#243;n con fluidos y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0175"
              "titulo" => "Analgesia"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0180"
              "titulo" => "Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0185"
              "titulo" => "Criterios de ingreso en el &#225;rea de medicina intensiva"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Soporte nutricional"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Pancreatitis aguda leve"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Pancreatitis aguda grave"
            ]
          ]
        ]
        11 => array:3 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Tratamiento de las complicaciones locales"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Uso de antibi&#243;ticos"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Necrosis est&#233;ril"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Necrosis infectada"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Pseudoquiste"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Disrupci&#243;n ductal"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Complicaciones vasculares peripancre&#225;ticas"
            ]
          ]
        ]
        12 => array:3 [
          "identificador" => "sec0120"
          "titulo" => "Indicaciones y t&#233;cnicas de drenaje"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Indicaciones"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "T&#233;cnicas de drenaje"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Papel de la colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica y la esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica en la pancreatitis aguda biliar"
            ]
          ]
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0140"
          "titulo" => "Prevenci&#243;n de la pancreatitis aguda poscolangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica"
        ]
        14 => array:3 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Tratamiento despu&#233;s del episodio de pancreatitis aguda"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0150"
              "titulo" => "Factores a considerar postalta"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0155"
              "titulo" => "Prevenci&#243;n secundaria"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0190"
              "titulo" => "Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina y endocrina"
            ]
          ]
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0160"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        16 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-07-16"
    "fechaAceptado" => "2014-09-10"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec842375"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Pancreatitis aguda"
            1 => "Tratamiento"
            2 => "Necrosis pancre&#225;tica"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec842374"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Acute pancreatitis"
            1 => "Treatment"
            2 => "Pancreatic necrosis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda &#40;PA&#41; tiene una incidencia creciente y es una de las enfermedades gastrointestinales que con m&#225;s frecuencia requiere hospitalizaci&#243;n&#46; Numerosas evidencias cient&#237;ficas en los &#250;ltimos a&#241;os han comportado modificaciones importantes del tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico de la PA&#46; Los nuevos conocimientos sobre la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad nos indican que la gravedad de la PA viene marcada por la repercusi&#243;n sist&#233;mica que ocasiona &#40;fallo org&#225;nico&#41;&#44; sobre todo si es persistente&#44; y tambi&#233;n por las complicaciones locales que se pueden desarrollar &#40;colecciones l&#237;quidas o necrosis&#41;&#44; especialmente si se infectan&#46; El tratamiento ha de ser personalizado y la actuaci&#243;n depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la localizaci&#243;n de la necrosis y el momento evolutivo en que se encuentre el paciente&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of acute pancreatitis &#40;AP&#41; is increasing&#46; AP is one of the gastrointestinal diseases that most frequently requires hospital admission in affected individuals&#46; In the last few years&#44; considerable scientific evidence has led to substantial changes in the medical and surgical treatment of this disease&#46; New knowledge of the physiopathology of AP indicates that its severity is influenced by its systemic effects &#40;organ failure&#41;&#44; especially if the disease is persistent&#44; and also by local complications &#40;fluid collections or necrosis&#41;&#44; especially if these become infected&#46; Treatment should be personalized and depends on the patient&#39;s clinical status&#44; the location of the necrosis&#44; and disease stage&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:15 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1459
            "Ancho" => 2333
            "Tamanyo" => 173564
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA con coledocolitiasis &#40;col&#233;doco intrapancre&#225;tico&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2509
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 484283
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA edematosa intersticial&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2888
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 587012
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA con necrosis&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 2494
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 459060
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edematosa intersticial con CALP&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1641
            "Ancho" => 2333
            "Tamanyo" => 226418
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pseudoquiste&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 2756
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 496710
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA necrosante con CAN&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 2773
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 394067
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrosis encapsulada&#46;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "fig0040"
        "etiqueta" => "Figura 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr8.jpeg"
            "Alto" => 1857
            "Ancho" => 2321
            "Tamanyo" => 300341
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrosis encapsulada con muchos debris&#46;</p>"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "fig0045"
        "etiqueta" => "Figura 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr9.jpeg"
            "Alto" => 2834
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 525804
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA necrosante con gas&#46;</p>"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "fig0050"
        "etiqueta" => "Figura 10"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr10.jpeg"
            "Alto" => 1477
            "Ancho" => 1500
            "Tamanyo" => 205014
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrosectom&#237;a endosc&#243;pica guiada por USE&#46; Extremo proximal de la pr&#243;tesis met&#225;lica totalmente cubierta espec&#237;fica para drenajes transmurales &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; AXIOS&#8482;&#44; Xlumena&#41; con cavidad g&#225;strica conteniendo l&#237;quido denso&#46;</p>"
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA moderadamente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complicaciones locales o sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&#47;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallo org&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transitorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1430556.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de la gravedad de la PA&#58; revisi&#243;n Atlanta 2012</p>"
        ]
      ]
      11 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA cr&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&#47;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia org&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transitoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1430555.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de la gravedad de la PA basada en determinantes &#40;PANCREA&#41;</p>"
        ]
      ]
      12 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Banks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">fallo org&#225;nico del sistema u &#243;rgano si la puntuaci&#243;n es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#211;rgano&#47;sistema</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respiratorio &#40;PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span></span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">301-400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">201-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">estimada en pacientes no ventilados</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Suplemento d O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#47;min</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aire ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renal &#40;creatinina&#44; mmol&#47;l&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134-169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170-310&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">311-439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renal &#40;creatinina&#44; mg&#47;dl&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4-1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9-3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6-4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hg&#41; sin inotropos</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 con respuesta a fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 sin respuesta a fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1430554.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de puntuaci&#243;n modificado de fallo org&#225;nico de Marshall</p>"
        ]
      ]
      13 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecci&#243;n l&#237;quida aguda peripancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pseudoquiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecci&#243;n necr&#243;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis encapsulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1430557.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "&#42;"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Est&#233;ril&#47;infectada&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones locales&#58; colecciones l&#237;quidas &#40;Revisi&#243;n Atlanta 2012&#41;</p>"
        ]
      ]
      14 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SIRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 latidos&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#47;min o pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1430553.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definici&#243;n de SIRS</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:72 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Burden of gastrointestinal diseases in the United States&#58; 2012 Update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;E&#46; Peery"
                            1 => "E&#46;S&#46; Dellon"
                            2 => "J&#46; Lund"
                            3 => "S&#46;D&#46; Crockett"
                            4 => "C&#46;E&#46; McGowan"
                            5 => "W&#46;J&#46; Bulsiewicz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.gastro.2012.08.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "143"
                        "paginaInicial" => "1179"
                        "paginaFinal" => "1187"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22885331"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Yadav"
                            1 => "A&#46;B&#46; Lowenfels"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.gastro.2013.01.068"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "1252"
                        "paginaFinal" => "1261"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622135"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practice guidelines in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;A&#46; Banks"
                            1 => "M&#46;L&#46; Freeman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "2379"
                        "paginaFinal" => "2400"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17032204"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute Pancreatitis Classification Working Group&#46; Classification of acute pancreatitis-2012&#58; Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus Acute Pancreatitis Classification Working Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;A&#46; Banks"
                            1 => "T&#46;L&#46; Bollen"
                            2 => "C&#46; Dervenis"
                            3 => "H&#46;G&#46; Gooszen"
                            4 => "C&#46;D&#46; Johnson"
                            5 => "M&#46;G&#46; Sarr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gutjnl-2012-302779"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "paginaFinal" => "111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100216"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "IAP&#47;APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Working group IAP&#47;APA acute pancreatitis guidelines"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pan.2013.07.063"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Pancreatology&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "13"
                        "numero" => "4 Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "e1"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recomendaciones del Club Espa&#241;ol Biliopancre&#225;tico para el tratamiento de la pancreatitis aguda"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Navarro"
                            1 => "J&#46; Amador"
                            2 => "L&#46; Arg&#252;ello"
                            3 => "C&#46; Ayuso"
                            4 => "J&#46; Boadas"
                            5 => "G&#46; de las Heras"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "366"
                        "paginaFinal" => "387"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18570814"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bradley III A&#46; Clinically based classification system for acute pancreatitis&#46; Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis&#44; Atlanta&#44; Ga&#44; September 11 Through 13&#44; 1992"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "L&#46; Edward"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "586"
                        "paginaFinal" => "590"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8489394"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Determinant-based classification of acute pancreatitis severity&#58; An international multidisciplinary consultation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance &#40;PANCREA&#41;"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46;P&#46; Dellinger"
                            1 => "C&#46;E&#46; Forsmark"
                            2 => "P&#46; Layer"
                            3 => "P&#46; L&#233;vy"
                            4 => "E&#46; Marav&#237;-Poma"
                            5 => "M&#46;S&#46; Petrov"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/SLA.0b013e318256f778"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "256"
                        "paginaInicial" => "875"
                        "paginaFinal" => "880"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22735715"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of the determinant-based classification and revision of the Atlanta classification systems for acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46;G&#46; Acevedo-Piedra"
                            1 => "N&#46; Moya-Hoyo"
                            2 => "M&#46; Rey-Riveiro"
                            3 => "S&#46; Gil"
                            4 => "L&#46; Sempere"
                            5 => "J&#46; Mart&#237;nez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2013.07.042"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23958561"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alcohol consumption&#44; cigarette smoking&#44; and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "North American Pancreatic Study Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Yadav"
                            1 => "R&#46;H&#46; Hawes"
                            2 => "R&#46;E&#46; Brand"
                            3 => "M&#46;A&#46; Anderson"
                            4 => "M&#46;E&#46; Money"
                            5 => "P&#46;A&#46; Banks"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinternmed.2009.125"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "169"
                        "paginaInicial" => "1035"
                        "paginaFinal" => "1045"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19506173"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Maisonneuve"
                            1 => "A&#46;B&#46; Lowenfels"
                            2 => "B&#46; M&#252;llhaupt"
                            3 => "G&#46; Cavallini"
                            4 => "P&#46;G&#46; Lankisch"
                            5 => "J&#46;R&#46; Andersen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gut.2004.039263"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "510"
                        "paginaFinal" => "514"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15753536"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug-induced acute pancreatitis&#58; An evidence-based review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Badalov"
                            1 => "R&#46; Baradarian"
                            2 => "K&#46; Iswara"
                            3 => "J&#46; Li"
                            4 => "W&#46; Steinberg"
                            5 => "S&#46; Tenner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2006.11.023"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "648"
                        "paginaFinal" => "661"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17395548"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical predictors of pancreatic carcinoma causing acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "P&#46; Tummala"
                            1 => "S&#46;H&#46; Tariq"
                            2 => "J&#46;T&#46; Chibnall"
                            3 => "B&#46; Agarwal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPA.0b013e318254f473"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "113"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22722258"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Mounzer"
                            1 => "C&#46;J&#46; Langmead"
                            2 => "B&#46;U&#46; Wu"
                            3 => "A&#46;C&#46; Evans"
                            4 => "F&#46; Bishehsari"
                            5 => "V&#46; Muddana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.gastro.2012.03.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "1476"
                        "paginaFinal" => "1482"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425589"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The incidence and case-fatality rates of acute biliary&#44; alcoholic&#44; and idiopathic pancreatitis in California&#44; 1994-2001"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46;F&#46; Frey"
                            1 => "H&#46; Zhou"
                            2 => "D&#46;J&#46; Harvey"
                            3 => "R&#46;H&#46; White"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.mpa.0000236727.16370.99"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "336"
                        "paginaFinal" => "344"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079936"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis&#58; An updated meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000092104"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreatology"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "206"
                        "paginaFinal" => "209"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association between early systemic inflammatory response&#44; severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/bjs.5290"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "738"
                        "paginaFinal" => "744"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gut.2004.039883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1340"
                        "paginaFinal" => "1344"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of Ranson&#44; Glasgow&#44; MOSS&#44; SIRS&#44; BISAP&#44; APACHE-II&#44; CTSI&#44; Scores&#44; IL-6&#44; CRP&#44; and procalcitonin in predicting severity&#44; organ failure&#44; pancreatic necrosis&#44; and mortality in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1155/2013/367581"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "HPB Surg"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "2013"
                        "paginaInicial" => "367581"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Elevated serum creatinine as a marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ajg.2008.66"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "164"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ajg.2011.438"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic markers in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Expert Rev Mol Diang"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "333"
                        "paginaFinal" => "346"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.gie.2006.02.024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "1037"
                        "paginaFinal" => "1045"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endoscopic ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with idiopathic acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10620-013-2632-y"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dig Dis Sci"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "2361"
                        "paginaFinal" => "2368"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The revised Atlanta classification for acute pancreatitis&#58; Updates in imaging terminology and guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00261-012-9908-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Abdom Imaging"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "125"
                        "paginaFinal" => "136"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis&#58; The role of imaging in diagnosis and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.crad.2010.09.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Radiol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "164"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The revised Atlanta classification of acute pancreatitis&#58; Its importance for the radiologist and its effect on treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiol.11110947"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "262"
                        "paginaInicial" => "751"
                        "paginaFinal" => "764"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "American College of Gastroenterology guideline&#58; Management of acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ajg.2013.218"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "1400"
                        "paginaFinal" => "1415"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "SEMICYUC 2012&#46; Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medin.2013.01.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "179"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis&#59; a prospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ajg.2011.236"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "1843"
                        "paginaFinal" => "1850"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early factors associated with fluid sequestarion and outcomes of patients with acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2013.10.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "997"
                        "paginaFinal" => "1002"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Surviving sepsis campaing&#58; International guidelines for management of severe sepsis and septic shock&#44; 2012"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-012-2769-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "222"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fluid resuscitation in acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2008.05.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "1070"
                        "paginaFinal" => "1076"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis&#58; Medical management of acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00534-005-1050-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hepatobiliary Pancreat Surg"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "42"
                        "paginaFinal" => "47"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Society of Intensive Care Medicine&#46; Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-012-2472-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "368"
                        "paginaFinal" => "383"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Results from the International conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-006-0349-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1722"
                        "paginaFinal" => "1732"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective&#44; randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2007.04.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "946"
                        "paginaFinal" => "951"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Total enteral nutrition vs&#46; total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "264"
                        "paginaFinal" => "269"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic&#44; inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis II &#40;APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "73657"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreatology"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "406"
                        "paginaFinal" => "413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis&#58; Total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intern Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "523"
                        "paginaFinal" => "530"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sterile pancreatic necrosis&#58; Is operation necessary&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Surg"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "181"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "364"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors influencing mortality in patients undergoing surgery for acute pancreatitis&#58; Importance of peripancreatic tissue and fluid infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPA.0b013e318264664d"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Value of routine clinical tests in predicting the development of infected pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/00365520701391613"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1256"
                        "paginaFinal" => "1264"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1365-2168.1998.00707.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "179"
                        "paginaFinal" => "184"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0908821"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "362"
                        "paginaInicial" => "1491"
                        "paginaFinal" => "1502"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gastrointest Surg"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "481"
                        "paginaFinal" => "487"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0002-9610(96)00425-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "173"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Minimally invasive &#8220;step-up approach&#8221; versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis &#40;PANTER trial&#41;&#58; Design and rationale of a randomised controlled multicenter trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2482-6-6"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Surg"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Translumbar retroperitoneal endoscopy&#58; an alternative in the follow-up and management of drained infected pancreatic necrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archsurg.140.10.952"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "952"
                        "paginaFinal" => "955"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesion of acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Surg"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "499"
                        "paginaFinal" => "504"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction&#46; A randomized clinical trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.sla.0000232539.88254.80"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "245"
                        "paginaInicial" => "10"
                        "paginaFinal" => "17"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis&#58; An experimental study in the opossum"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "157"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199301283280402"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "328"
                        "paginaInicial" => "228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis&#58; A meta-analysis of randomized trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/SLA.0b013e31815edddd"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "247"
                        "paginaInicial" => "250"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis&#63; A meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.dld.2007.12.001"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dig Liver Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "CD009779"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Vege SS&#44; Whitcomb DC&#44; Grover S&#46; Management of acute pancreatitis&#46; Uptodate gen 7&#46; PLoS ONE&#46; 2014&#59;9&#58;e92922&#46;"
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How and when should NSAIDs be used for preventing post-ERCP pancreatitis&#63;&#46; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "e92922"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis&#58; An updated meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00535-013-0806-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "355"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis part <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; Approach to follow-up"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cgh.2009.11.021"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "417"
                        "paginaFinal" => "422"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical management of patients with acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.gastro.2013.01.075"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "1272"
                        "paginaFinal" => "1281"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis&#58; Risk of recurrence and late consequences of the disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/nrgastro.2009.106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Rev Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "470"
                        "paginaFinal" => "477"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Dutch Pancreatitis Study Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/SLA.0b013e3182507646"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "255"
                        "paginaInicial" => "860"
                        "paginaFinal" => "866"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gallstone pancreatitis without cholecistectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamasurg.2013.3033"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Surg"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "867"
                        "paginaFinal" => "872"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abstinence after first acute alcohol-associated pancreatitis protects against recurrent pancreatitis and minimizes the risk of pancreatic dysfunction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.alcohol.2014.06.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Alcohol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "483"
                        "paginaFinal" => "486"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cigarrette smoking&#44; smoking cessation and acute pancreatitis&#58; A prospective population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gutjnl-2011-300566"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "262"
                        "paginaFinal" => "267"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pancreatic exocrine function and morphology following an episode of acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPA.0b013e31823d7f2d"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "922"
                        "paginaFinal" => "927"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of oral pancreatic enzyme supplementation on the course and outcome of acute pancreatitis&#58; A randomized&#44; double-blind parallel-group study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pancreas &#40;online&#41;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "174"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Exocrine Pancreatic Insufficiency collaborative &#40;EPIc&#41; group&#46; Exocrine pancreatic insufficiency in adults&#58; A shared position statement of the Italian association for the study of the pancreas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3748/wjg.v19.i44.7930"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "7930"
                        "paginaFinal" => "7946"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pancreatic function&#44; quality of life and costs at long-term follow-up after acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "World J Gastroenterol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "4944"
                        "paginaFinal" => "4951"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endocrine pancreatic function changes after acute pancreatitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MPA.0b013e31821fde3f"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1006"
                        "paginaFinal" => "1011"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Newly diagnosed diabetes mellitus after acute pancreatitis&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gutjnl-2013-305062"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "818"
                        "paginaFinal" => "831"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105705/0000003800000002/v2_201706012330/S0210570514002465/v2_201706012330/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "8985"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105705/0000003800000002/v2_201706012330/S0210570514002465/v2_201706012330/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570514002465?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees

Suscríbase a la newsletter
