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Se ha descrito que el 24% de los mayores de 65 años y el 31,4% de los mayores de 85 padecen cuatro o más patologías crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por comorbilidad «cualquier entidad adicional que ha existido o puede ocurrir, durante el curso clínico de un paciente con una enfermedad guía»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Su importancia radica en que puede retrasar e influir en el diagnóstico clínico, en las decisiones de tratamiento, asociarse a complicaciones, afectar la recuperación funcional, empeorar la calidad de vida, incrementar el uso de recursos sanitarios, alterar la supervivencia y actuar como variable moduladora relevante de resultados en los estudios clínicos en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los índices de comorbilidad buscan reducir las enfermedades de una persona y su severidad a una puntuación que permita la comparación con otras personas. Ante la existencia de diferentes métodos para valorar la comorbilidad, revisiones previas han encontrado 12 índices válidos, de los cuales teniendo en cuenta una serie de criterios (validez concurrente, predictiva y de constructo, fiabilidad inter e intraobservador, estrategias analíticas, métodos de obtención de datos, frecuencia de estudios publicados, etc.), han seleccionado 4 índices como los más apropiados para la evaluación de la comorbilidad en pacientes ancianos: índice de Charlson (ICh), <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics</span> (CIRS-G), <span class="elsevierStyleItalic">Index of CoExistent Disease</span> (ICED) y el índice de Kaplan-Feinstein (IKF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reproducibilidad de dichos índices no ha sido evaluada en nuestro medio y específicamente en pacientes ancianos mayores de 75 años. Dada su importancia clínica, decidimos realizar este estudio con el objetivo de conocer la fiabilidad interobservador de los 4 índices de comorbilidad más utilizados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se obtuvieron los manuales originales en formato electrónico de los índices de ICh, CIRS-G, y el IKF, siendo el manual del ICED proporcionado directamente por los autores. Posteriormente, tanto los índices como sus manuales de aplicación fueron traducidos por dos investigadores y las discrepancias resueltas por consenso. Dado que los índices a evaluar consistían en una lista de patologías médicas, no se consideró necesario realizar una posterior retrotraducción.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características de los índices utilizados fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice de Charlson es el más conocido, evalúa 16 enfermedades que están explícitamente definidas y puntúa mediante una variable continua desde 0 a 31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIRS-G contempla 14 grupos de enfermedades o categorías, evaluando su severidad de 0 a 4, dando una puntuación final (score) que es la suma de dichas puntuaciones (entre 0-56). Se considera baja comorbilidad valores «0-2», media: «3-8», alta ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otras formas de expresar su puntuación que no se han utilizado en el presente estudio (índice de severidad, el número de categorías de severidad 3 y 4).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICED es el único que valora el estado funcional. Consta de dos secciones: 14 ítems para la sección de enfermedades, con una puntuación de severidad de 0 a 4, y 12 ítems para la sección de compromiso físico (estado funcional), con una puntuación de severidad de 0 a 2. La puntuación final agrupa las puntuaciones de ambas secciones y oscila entre 0-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice de Kaplan-Feinstein consta de 12 ítems por sistemas de enfermedades explícitamente definidas, con una severidad de 0 a 3 para cada sistema. La puntuación final es una variable ordinal de 4 categorías (de categoría 0 a categoría 3), en donde si están presentes múltiples enfermedades, la enfermedad con el más alto rango define la categoría, excepto si dos o más enfermedades están en grado 2 de severidad en donde la categoría final es 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la formación de los 4 investigadores (un médico especialista en Geriatría y tres médicos residentes de Geriatría de tercer y cuarto año) se elaboró una guía resumen de cada índice y se discutió las puntuaciones en dos sesiones, con la aplicación posterior de dichos índices en 5 historias clínicas de pacientes ancianos ingresados por patología médica aguda.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio se seleccionaron 40 historias de pacientes mayores de 75 años, ingresados consecutivamente en la unidad de agudos del servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid, durante el mes de mayo de 2009; mediante un muestreo por conveniencia, el tamaño de la muestra se estableció en base al estudio realizado por Hall SF, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estas historias fueron revisadas de forma independiente y simultánea por cada investigador extrayendo los datos necesarios para completar los ítems de cada índice de comorbilidad, cronometrando el tiempo utilizado en cada índice, el análisis estadístico lo realizó otro investigador independiente.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad interobservador se analizó con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para los índices cuantitativos (ICh y CIRS-G) y el coeficiente Kappa para índices cualitativos (IK-F e ICED). Siendo ambos coeficientes directamente comparables. Se consideró <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 como concordancia deficiente, 0-4-0,75 concordancia aceptable y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75 concordancia excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El tiempo de aplicación fue medido en forma de mediana y rango interquartílico. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 40 pacientes estudiados 29 (72,5%) eran mujeres, edad media de 85,93 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,35) años (rango de 75 a 98 años), con una situación funcional basal previa al ingreso medida por el índice de Barthel de 61,81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36,34 y mental medida por la escala de incapacidad psíquica de Cruz Roja de 1,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,67. El principal motivo de ingreso fue infección (51%) seguido de insuficiencia cardiaca (22,4%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de concordancia entre observadores y el tiempo promedio de los evaluadores empleados en la aplicación de los índices se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El índice de Charlson muestra una concordancia excelente seguido del CIRS-G (score) con concordancia aceptable. En relación con el tiempo de aplicación de los 4 índices fue sensiblemente menor fue para el ICh y el K-F.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de puntuaciones de los diferentes evaluadores, para los 4 índices de comorbilidad estudiados, se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra del presente estudio es una población eminentemente geriátrica, constituida por pacientes muy ancianos ingresados por patología médica aguda (rango de edad de 75-98 años), con presencia de dependencia funcional moderada y frecuente deterioro cognitivo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de fiabilidad obtenidos para los 4 índices de comorbilidad fueron excelente para el ICh y aceptable para CIRS-G (score), IKF e ICED, muy similares a los presentados por Hall SF, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, pero ligeramente inferiores a los encontrados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,12–14</span></a>. Debido a la falta de uniformidad en los reportes de los estudios de fiabilidad es difícil establecer comparaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>; sin embargo, creemos que las diferencias encontradas podrían explicarse por 4 razones:</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar los pacientes de la muestra estudiada son sensiblemente más envejecidos (media de 86 años) que los del trabajo de Extermann M (media de 75 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y otros estudios de edad media inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,13,14</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, tenían mayor carga de enfermedad ya que puntuaban cero según el ICh solo el 2,4%, respecto al 50% en el estudio de Hall SF, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y 64% en el de Extermann M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, lo cual aumenta la probabilidad de discrepancias entre los observadores, sobre todo para los índices CIRS-G, ICED, IK-F. En cambio, el ICh al puntuar enfermedades específicas y definidas mediante criterios explícitos, se vería menos afectado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, los pacientes de nuestra muestra presentaban mayor deterioro funcional (índice de Barthel 61,81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±36,34). La mayoría de los estudios no presentan la situación funcional, encontramos en el estudio de Salvi F et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (índice de Barthel 87,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>± 21,5). Esto afectaría sobre todo al CIRS-G, IK-F e ICED, que incluyen variables funcionales, donde un buen nivel funcional mostraría menos errores entre los diferentes observadores.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, a diferencia de los demás estudios que utilizaron informes de alta o bases de datos de pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9,12</span></a> o ingresados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,13,14</span></a>, en el presente estudio se utilizó la historia clínica completa la cual, al tener mayor cantidad de información y un perfil más complejo, si bien contribuiría a la mayor riqueza de los datos sobre todo en el CIRS-G e ICED, podría ser un factor de variabilidad entre observadores.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las diferencias entre las puntuaciones de los índices de comorbilidad estudiados, tal como se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, el CIRS-G, al ser más específico de la población anciana, con afecciones geriátricas evaluadas según diferentes grados de severidad, hace puntuar a casi todos los sujetos, mientras que el ICh tiende a establecer puntuaciones menores, aunque menos sesgado a la izquierda que en otros estudios con pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,12–14</span></a>. De igual forma, con el ICED y el IKF que puntúan deterioro funcional, dada la alta prevalencia de discapacidad, aparece un sesgo hacía la derecha, es decir hacia su máxima puntuación (categoría de valor 3).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el tiempo de aplicación, no hemos encontrado estudios comparativos. Los promedios obtenidos muestran diferencias importantes entre uno y otro índice, ocupando la aplicación del ICh e IKF tres veces menos tiempo que el CIRS-G (score) e ICED.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, de los 4 índices de comorbilidad más usados en pacientes muy ancianos hospitalizados por patología médica aguda, encontramos una excelente concordancia interobservador para el índice de Charlson y aceptable para el CIRS-G (score), ICED y Kaplan-Feinstein, siendo los índices de Charlson y de Kaplan-Feinstein los que requieren un menor tiempo de aplicación. Por lo que podrían ser utilizados, según los objetivos del clínico y/o investigador, siendo necesario realizar estudios comparativos para valorar la capacidad predictiva de dichos índices.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres117776" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec105058" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres117775" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec105057" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-27" "fechaAceptado" => "2011-09-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec105058" "palabras" => array:4 [ 0 => "Comorbilidad" 1 => "Fiabilidad interobservador" 2 => "Ancianos" 3 => "Cuidados agudos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec105057" "palabras" => array:4 [ 0 => "Comorbidity" 1 => "Interrater reliability" 2 => "Elderly" 3 => "Acute care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conocer la fiabilidad interobservador de los 4 índices de comorbilidad más utilizados en ancianos: índice de Charlson (ICh), <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics</span> (CIRS-G), índice de Kaplan-Feinstein (IKF), e índice de coexistencia de enfermedad (ICED).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuatro médicos, previamente entrenados, revisaron de forma independiente 40 historias clínicas de pacientes mayores de 75 años, ingresados por patología médica aguda, realizando los 4 índices y cronometrando el tiempo. Se analizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para los índices cuantitativos (ICh y CIRS-G) y el coeficiente Kappa para índices cualitativos (IKF e ICED), las concordancias <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 se consideraron deficientes; 0,4-0,75 aceptable, y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75 excelente.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes de las historias evaluadas tenían una edad media de 85,93 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,35) años, siendo el 72,5% mujeres. El CCI global de los 4 evaluadores para el ICh fue 0,78 (IC del 95%:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67-0,86) y para el CIRS-G (score):<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,66 (IC del 95%:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53-0,78). Los valores del coeficiente Kappa para el IKF oscilaron entre 0,51-0,76 y para el ICED entre 0,44-0,66. El tiempo de aplicación fue menor para el ICh (mediana de 39 segundos [30-45]) e IKF (42 segundos [35-52]) y mayor para el CIRS-G (score) (128 segundos [110-160]) e ICED (102 segundos [80-124]).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De los 4 índices valorados, el ICh y el índice CIRS-G (score), son los que presentan una mejor fiabilidad interobservador. El ICh y el IKF, presentan menor tiempo de aplicación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To report on the interrater reliability of four common comorbidity indexes used in the hospitalised elderly: Charlson Index (CI), Geriatric Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-G), Index of Co-existent Disease (CoD) and Kaplan-Feinstein Index (KFI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Four trained observers, independently reviewed the same 40 medical charts of hospitalised geriatric patients. Scores for the four indexes were calculated, along with the intraclass correlations coefficient (ICC) (quantitative index: CI and CIRS-G) and Kappa coefficient (qualitative index: CoD and KFI). The agreement <0.4 was considered deficient, 0-4-0.75 acceptable and >0.75 excellent.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 40 patients (29 women) of 85.93 (±5.35) years were analysed. Intraclass correlations coefficient: CI: 0.78 (95% CI: 0.67-0.86); CIRS-G (score): 0.66 (95% CI: 0.53-0.78). Kappa coefficient: KFI: 0.51 to 0.76; CoD: 0.44-0.66. The application time was lower for the Charlson index (median of 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seconds [30-45]) and the KFI (42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seconds [35-52]) and higher for CIRS-G (score) (128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seconds [110-160]) and CoD (102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seconds [80-124]).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the four comorbidity indexes used in a hospitalised elderly population, the CI, and CIRS-G (score), are those that have better interrater reliability. The Charlson index and KFI show a lower application time than the CIRS-G (score).</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1562 "Ancho" => 3169 "Tamanyo" => 227414 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de la frecuencia de las categorías de los cuatro índices de comorbilidad según la puntuación de los diferentes evaluadores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCI: coeficiente de correlación intraclase; CIRS-G (score): <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics;</span> DE: desviación estándar; 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