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Por tanto, ambos comparten que su causa no se explica por las alteraciones morfológicas, metabólicas o neurológicas demostrables por las técnicas diagnósticas habituales. El SII se divide, de acuerdo al tipo de alteración del hábito deposicional predominante, en SII con estreñimiento (SII-E) y SII con diarrea (SII-D); cuando se combinan ambos trastornos, estreñimiento y diarrea, se habla de SII de tipo mixto y SII de tipo indeterminado cuando el patrón de las deposiciones es intermedio y no puede clasificarse como diarrea ni estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque desde un punto de vista conceptual el SII-E y el EF son dos TFI diferentes, en la práctica pueden ser muy parecidos e incluso indistinguibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En los dos el estreñimiento es un síntoma primordial, como también lo es la hinchazón/distensión del abdomen. La presencia de dolor abdominal más de una vez a la semana, y la relación temporal del dolor con la defecación, es lo que teóricamente diferencia al SII-E del EF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, puede haber pacientes con EF y un cierto grado de dolor y la relación temporal no siempre es fácil de establecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En realidad, el SII-E y el EF forman un espectro en el que en un extremo estarían los pacientes con dolor abdominal muy importante junto con estreñimiento, y en el otro los pacientes con estreñimiento y ausencia absoluta de dolor; en la práctica, la mayoría de los casos están en un lugar intermedio. De hecho, pudiera ser más lógico clasificar este tipo de TFI de la siguiente manera: estreñimiento con dolor (similar al SII-E) y estreñimiento sin dolor (similar al EF) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de estas similitudes conceptuales y clínicas, el SII-E y el EF tienen diversos mecanismos patogénicos comunes y en ambos se han demostrado respuestas beneficiosas a los mismos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7–12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los aspectos anteriores nos han movido a realizar una Guía de práctica clínica (GPC) en la que se abordan de manera conjunta el SII-E y el EF. Sin duda, entre ellos hay más semejanzas que diferencias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Qué es el síndrome del intestino irritable?</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SII se caracteriza por la presencia de dolor abdominal recurrente asociado a alteraciones del ritmo deposicional, ya sea en forma de estreñimiento, de diarrea, o de ambas; la hinchazón y la distensión abdominal son muy frecuentes en el SII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. De acuerdo a los criterios de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> el SII se diagnostica por la presencia de dolor abdominal recurrente que debe estar presente al menos un día a la semana, con dos o más de las siguientes características: 1. se asocia a la defecación; 2. está relacionado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones; 3. está relacionado con un cambio en la consistencia de las deposiciones. En cuanto a los requerimientos de duración de las molestias hay que tener en cuenta que los criterios deben cumplirse durante los últimos tres meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de seis meses antes del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento del SII con otros TFI (como el EF o la diarrea funcional), otros trastornos funcionales digestivos no intestinales (como la dispepsia funcional o la pirosis funcional) o extradigestivos (como la fibromialgia o la cistitis intersticial) es muy frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico debe fundamentarse en los síntomas característicos que se han sistematizado en los criterios de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), aunque ello no exime de realizar las exploraciones pertinentes para establecer el diagnóstico diferencial con algunas patologías orgánicas que pueden manifestarse de forma similar.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">¿Qué es el síndrome del intestino irritable con estreñimiento?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SII-E es el subtipo de SII en el que el estreñimiento es la alteración deposicional predominante. Las características de las heces permiten clasificar los subtipos del SII utilizando la escala de Bristol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Según el porcentaje de uno u otro tipo de heces, en los días en que estas son anormales, se establecen como SII-E, SII-D o síndrome de intestino irritable mixto. En el caso de SII-E se precisa que en más de un 25% de las deposiciones las heces sean de tipo 1 o 2 y que en menos de un 25% de las deposiciones las heces sean de tipo 6 o 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">¿Qué es el estreñimiento funcional?</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estreñimiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en relación con las deposiciones, a menudo acompañado por esfuerzo excesivo durante la defecación o sensación de evacuación incompleta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En la mayoría de los casos no tiene una causa orgánica subyacente, siendo considerado un TFI. De acuerdo a los criterios de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> el EF se define como la presencia durante los últimos 3 meses de dos o más de los siguientes: 1) esfuerzo defecatorio (≥ 25% deposiciones); 2) deposiciones duras o caprinas (≥25% deposiciones); 3) sensación de evacuación incompleta (≥25% deposiciones); 4) obstrucción defecatoria (≥ 25% deposiciones); 5) maniobras manuales para la defecación (≥ 25% deposiciones); y 6) menos de 3 deposiciones espontáneas completas/semana. Los síntomas deben haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico, no existir diarrea si no es tras la toma de laxantes, y no cumplirse criterios de SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asociación Americana de Gastroenterología prefiere realizar una definición más sencilla, aunque en realidad es muy similar: «defecaciones insatisfactorias caracterizadas por deposiciones infrecuentes, heces difíciles de evacuar, o ambos, durante al menos 3 meses. La dificultad en evacuar las heces incluye el esfuerzo, la sensación de evacuación incompleta, las heces duras, el tiempo prolongado para defecar y la necesidad de maniobras manuales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, estas definiciones han sido establecidas por consensos médicos y opiniones de expertos, siendo importante conocer cuál es la opinión de los propios pacientes sobre el estreñimiento. Así, en un estudio poblacional realizado en EE. UU., de un total de 557 sujetos con estreñimiento el porcentaje de síntomas que aquejaban eran los siguientes: 79% esfuerzo excesivo, 74% gases, 71% heces duras, 62% molestia abdominal, 57% deposiciones poco frecuentes, 57% distensión abdominal y 54% sensación de evacuación incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">¿En qué se parecen y en qué se diferencian el síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional?</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha comentado anteriormente son muchas las similitudes clínicas entre el SII-E y el EF: más frecuentes en personas de características similares (mujeres de mediana edad), obviamente la presencia de estreñimiento (pero también de distensión hinchazón abdominal), y respuesta similar del estreñimiento a fármacos comunes. Además, es importante hacer constar que el estreñimiento es de características semejantes en ambos TFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La diferencia fundamental estriba en la presencia o ausencia de dolor, pero nuevamente se debe señalar que este es un aspecto discutible, y no evaluable como «todo o nada».</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la fisiopatología, las causas del estreñimiento también son comunes: alteraciones de la motilidad colónica, dificultad expulsiva, ausencia de compresión abdominal suficiente, y combinación de las anteriores. Recordar, no obstante, que en un considerable número de casos (en especial con SII-E) puede no detectarse ninguna de las causas anteriores.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia fisiopatológica fundamental pudiera ser la distinta sensibilidad visceral en uno y otro caso: más frecuente la hipersensibilidad colónica en el SII y más frecuente la hiposensibilidad rectal en el EF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">¿Cuál es la importancia clínica, social y económica del síndrome del intestino irritable con estreñimiento y del estreñimiento funcional?</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos médicos consideran al SII-E y el EF como unas patologías banales pero la realidad es que su repercusión personal, sanitaria y social es muy importante. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con SII está notablemente alterada como reflejan varias revisiones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. A su vez, los costes asociados al SII son importantes. Baste citar que solo en los EE. UU. consultan anualmente por este problema 3,5 millones de personas, lo que supone un gasto anual de 20.000 millones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Datos obtenidos en Europa, y específicamente en España, también demuestran el incremento de los costes directos e indirectos en los pacientes con SII-E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la repercusión del EF en las actividades cotidianas de los pacientes que lo padecen, el 69% considera que afecta a su rendimiento escolar o laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, siendo una causa relevante de absentismo en los casos graves (media de pérdida de días de actividad de 2,4/mes) y de disminución de la productividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Otros estudios han confirmado las repercusiones sociales al comparar datos de sujetos con EF y población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Todo ello condiciona que el gasto sanitario, directo e indirecto, del EF sea enorme. En EE. UU. conlleva aproximadamente 2,5 millones de visitas cada año y 92.000 hospitalizaciones anuales, con un coste en exploraciones de casi 7.000 millones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la CVRS en el EF sirvan como resumen los resultados de una revisión sistemática publicada en el año 2010. Se identificaron 10 estudios utilizando diferentes cuestionarios de salud genéricos:</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete que utilizaban el <span class="elsevierStyleItalic">Short Form 36</span>, dos el <span class="elsevierStyleItalic">Psychological General Well Being Index</span> y uno el SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Se comprobó que, utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">Short Form 36</span>, prácticamente todos los dominios estaban alterados en los pacientes con EF al compararlos con los controles sanos; como era de esperar las diferencias eran mayores en los pacientes atendidos en el ámbito hospitalario que en el ambulatorio.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compara la CVRS de los pacientes con estreñimiento con otras patologías frecuentes el resultado es sorprendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El impacto en los aspectos físicos de los pacientes con EF que precisan atención especializada es mayor, por ejemplo, que el de la colitis ulcerosa, estable o inestable, la enfermedad de Crohn estable, o que el de enfermedades no digestivas como las alergias crónicas, o el dolor de espalda.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">¿Cómo establecer la gravedad del síndrome del intestino irritable con estreñimiento y del estreñimiento funcional?</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de los TFI, incluidos el SII y el EF, depende no solo de la intensidad de los síntomas intestinales sino también de otros factores biopsicosociales: asociación de síntomas gastrointestinales y extraintestinales, grado de afectación, y formas de percepción y comportamiento. De tal forma, tanto los factores fisiológicos viscerales como los centrales influyen en la gravedad del SII. A su vez, la gravedad, afecta directamente a la calidad de vida, y debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad del SII, y de otros TFI, se establece por lo general de dos formas: 1) utilizando una escala individual de síntomas (ej.: leve, moderado, grave, muy grave); o 2) mediante la combinación de múltiples síntomas o actitudes (ej.: dolor abdominal junto con la consistencia y frecuencia de las deposiciones, urgencia defecatoria, impacto en la calidad de vida, utilización de recursos sanitarios, y grado de discapacidad).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario más ampliamente utilizado para valorar la gravedad del SII es el llamado «<span class="elsevierStyleItalic">Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System</span> »<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En él se analizan la intensidad de 5 ítems diferentes durante un periodo de 10 días: dolor abdominal, distensión, frecuencia de las deposiciones, consistencia de las deposiciones, e interferencia con las actividades cotidianas. Cada ítem se puntúa de 0 a 100 en una escala visual analógica, obteniéndose el sumatorio de las 5 puntuaciones. El <span class="elsevierStyleItalic">Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System</span> ha sido traducido y validado al español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">¿Cuántos tipos fisiopatológicos hay en el estreñimiento funcional (sin o con síndrome de intestino irritable)?</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EF se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos implicados en tres grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2,32–35</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">trastorno funcional de la defecación</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>: en los que se detecta una alteración del vaciado rectal ocasionado por una insuficiente propulsión rectal o por un comportamiento anómalo de la relajación de la musculatura estriada responsable de la apertura del canal anal (déficit de relajación, contracción paradójica o disinergia de la defecación). Ambas disfunciones pueden asociarse y a menudo se acompañan de una disminución de la sensibilidad rectal (hiposensibilidad), defectos estructurales del suelo pélvico (descenso perineal excesivo, rectocele, enterocele, intususcepción, etc.) o por trastornos de la motilidad colónica con retraso del <span class="elsevierStyleItalic">tiempo de tránsito colónico</span> (TTC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">tránsito colónico lento</span> (TCL), en los que el tiempo que tarda el material intestinal en recorrer el colon está aumentado con respecto a la normalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con tránsito colónico normal (TCN).</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de estos subtipos fisiopatológicos precisa de técnicas diagnósticas funcionales complementarias que deben realizarse en centros especializados.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Qué estudios funcionales permiten establecer el diagnóstico de disfunción de la defecación, en qué orden y dónde deben realizarse?</span></p></span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tres técnicas exploratorias que nos sirven para hacer el diagnóstico, y aunque no existe consenso que permita unificar la metodología de cada una de ellas, es necesario verificar mediante como mínimo dos técnicas la presencia de una evacuación ineficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test de expulsión del balón</span>, por su accesibilidad, sencillez, coste, ausencia de efectos secundarios, sensibilidad y especificidad diagnóstica, deberá ser siempre el primero en realizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33,35,37,38</span></a>. Aunque no requiere un centro especializado, en la práctica clínica es muy difícil que en asistencia primaria o en consulta especializada ambulatoria se realice. Este test consiste en evaluar la habilidad de un paciente para expulsar, en condiciones de intimidad, un globo lleno de agua a temperatura corporal y con un volumen suficiente como para producir deseos de defecación. Se considera normal, la expulsión en un tiempo máximo de 1 a 2 min. En un estudio no controlado, en pacientes con EF se ha observado que esta prueba es útil para identificar disfunción de la defecación y muestra una sensibilidad y especificidad del 87,5 y 89%, respectivamente, y unos valores predictivos positivos y negativos del 64 y 97%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La probabilidad por tanto de que un paciente presente un trastorno de la expulsión si el estudio es normal es muy baja, sin embargo, cuando es patológica deberemos realizar una cuantificación meticulosa de la función rectoanal que justifique esta alteración. El estudio más útil para ello es la <span class="elsevierStyleItalic">manometría ano-rectal</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33,35,37,38</span></a>, que registra, tanto en reposo como durante la maniobra defecatoria espontánea o provocada tras la distensión de un balón intrarrectal, las presiones a lo largo del canal anal y del recto, valora la sensibilidad rectal e identifica la indemnidad de los reflejos rectoanales. En los pacientes con disinergia se objetivará la inadecuada relajación o la contracción paradójica del canal anal y la presencia o no de una presión intrarrectal suficiente para propulsar las heces. Tanto el test de la expulsión del balón como la manometría ano-rectal, presentan entre otros, el inconveniente de que se hacen con el canal anal ocupado permanentemente por una sonda y ello no garantiza que la maniobra defecatoria reproduzca la situación que el individuo experimenta en la vida cotidiana. Por ello, en caso de que los síntomas del paciente no se justifiquen con los hallazgos en ambos estudios, o exista divergencia en el resultado de los mismos, deberemos realizar una <span class="elsevierStyleItalic">defecografía</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34,40</span></a>. Esta técnica, permite estudiar además de la función, la anatomía del recto-ano durante el acto voluntario de la defecación. Existen dos técnicas para su realización, la videofluoroscopia, en la que se evalúa y cuantifica la capacidad de expulsar el contenido rectal (con el paciente sentado en un asiento radiotraslúcido) y además la existencia de alteraciones estructurales del sigma, recto y canal anal y la defecografía con resonancia magnética que además visualiza los tejidos blandos perirrectales y el sistema genitourinario en múltiples planos anatómicos, no utiliza radiación ionizante y es menos operador-dependiente que la videofluoroscopia. Ambas técnicas, deben hacerse en centros especializados y la interpretación de los resultados debe contrastarse siempre con los síntomas del paciente antes de tomar decisiones terapéuticas (sobre todo quirúrgicas), dada la alta prevalencia en sujetos normales de alteraciones morfológicas (rectocele, enterocele e intususcepción).<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Qué estudios funcionales permiten establecer el diagnóstico de estreñimiento por tiempo de tránsito lento y dónde deben realizarse?</span></p></span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres técnicas que miden de forma cuantitativa el TTC total y en sus distintos segmentos: el <span class="elsevierStyleItalic">estudio radiológico con marcadores radiopacos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, la <span class="elsevierStyleItalic">evaluación gammagráfica del colon</span> tras la ingesta de una comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o de una cápsula marcada con indio (111In-DTPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, y el <span class="elsevierStyleItalic">estudio con cápsula inalámbrica de la motilidad</span> (SmartPill<span class="elsevierStyleItalic">®</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Todas las técnicas deben realizarse e interpretarse en centros especializados, si bien por accesibilidad el estudio con marcadores radiopacos es el más ampliamente utilizado.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, disponemos de un estudio con un número elevado de sujetos normales que nos proporciona valores de normalidad para los estudios radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. El uso de la SmartPill<span class="elsevierStyleItalic">®</span>, aunque de elevado coste, ha demostrado tener una buena correlación con los resultados de los estudios radiológicos para clasificar a los pacientes con TCL respecto a los de TCN, no es ionizante y mide además del tiempo la actividad motora en todo el tracto gastrointestinal. Este dato es muy importante cuando debemos decidir realizar cirugía exerética de colon en un paciente con TCL ya que previamente se deben descartar trastornos motores del resto del intestino.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">¿Qué utilidad clínica tiene conocer el tipo fisiopatológico de estreñimiento funcional?</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy útil en la práctica clínica hacer lo antes posible el diagnóstico de pacientes con disfunción de la defecación por disinergia del suelo pélvico, por su prevalencia, porque responden a tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> (BFB) pero no lo hacen a tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45–48</span></a> y además porque en un porcentaje elevado de pacientes la eficacia del BFB normaliza el TTC, cuando este estaba enlentecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin disfunción de la defecación conocer el TTC nos va a permitir ser más o menos agresivos en la actitud terapéutica. Los pacientes con TCN no deberían nunca tratarse con medidas extremas y aún menos mediante cirugía. Por otra parte, los pacientes con TCL sin disfunción de la defecación frecuentemente presentan empeoramiento clínico al tratamiento con fibra y responderán mal a los laxantes habituales (incluyendo los estimulantes). En este subgrupo de pacientes, se ha demostrado que la neuromodulación de raíces sacras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y de forma muy selectiva la colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal pueden ser tratamientos eficaces y satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">¿Puede un paciente presentar cambios en sus síntomas y cumplir en diferentes etapas de su vida ambos diagnósticos (síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional)?</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando los criterios diagnósticos de Roma (especialmente con criterios previos a Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>) es muy frecuente tanto el solapamiento diagnóstico como el cambio de diagnóstico en el mismo individuo a lo largo del tiempo. Uno de los estudios prospectivos más importantes realizados en asistencia primaria demostró (n: 432 pacientes; EF:231, SII-E:201), que el 89,5% de los pacientes con criterios de SII-E (tal y como eran definidos en 2005) cumplía así mismo criterios de EF y que el 43,8% de los pacientes con EF cumplían plenamente los criterios de SII-E, y además que el cambio en los diagnósticos en ambos sentidos (EF frente a SII-E y SII-E frente a EF) en un seguimiento de 12 meses se observaba hasta en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">¿Qué exploraciones complementarias son necesarias para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional?</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente, en la actualidad, el diagnóstico de SII-E y de EF se establecen mediante datos que se extraen de la historia clínica y que deben cumplir los criterios establecidos por consenso de grupos de expertos (Roma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>), o bien exclusivamente para EF, los criterios descritos previamente de la Asociación Americana de Gastroenterología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se constatan los criterios específicos que constituyen el diagnóstico de cualquiera de los dos procesos (SII-E y EF) y dado que es requisito imprescindible que el origen de los síntomas no tenga una justificación orgánica, metabólica ni farmacológica, debemos establecer criterios muy claros respecto a qué estudios complementarios son necesarios para garantizar la funcionalidad de los síntomas. La anamnesis dirigida y la exploración física rigurosa, son obligatorias y nos ayudan a confirmar la ausencia de enfermedades intestinales y extraintestinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) o de la toma de fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) que justifiquen los síntomas. Así mismo, nos permiten conocer si cumplen criterios de alarma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) que favorezcan la realización específica de determinados estudios complementarios.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En ausencia de criterios de alarma ¿qué estudios de laboratorio o de imagen se consideran imprescindibles para descartar causalidad metabólica u orgánica en pacientes que cumplen los criterios clínicos consensuados de SII-E o de EF?</span></p></span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A excepción de un hemograma para evaluar la existencia de anemia y/o infección, no se ha demostrado que la realización de estudios en los que se determinen electrólitos, hormonas tiroideas, calcio y perfil bioquímico completo (glucosa en ayunas, urea, creatinina, etc.) tengan utilidad diagnóstica ni sean costo-eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32,34,52</span></a>. De forma que estas pruebas solo deben solicitarse cuando exista una sospecha específica de alguno de los trastornos anteriores.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se ha demostrado que la realización de radiología simple de abdomen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a> o de enema opaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> tenga utilidad para encontrar características morfológicas que les discriminen respecto a la población normal y no hay ninguna evidencia que soporte la utilidad de la realización de colonoscopia en pacientes con clínica de estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. Por ello, las guías de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32,34,40</span></a> no recomiendan realizar estudios de laboratorio ni morfológicos a excepción de que el médico observe criterios de riesgo o sospecha clínica de patología orgánica o metabólica.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Qué estudios debemos realizar si existen criterios de alarma?</span></p></span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de pedir las pruebas específicas en función del hallazgo guía de alarma, en la mayoría de los casos deberá realizarse una colonoscopia.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Qué controles de laboratorio o de imagen debemos hacer a los pacientes cuyo diagnóstico de SII-E o de EF tenga varios años de evolución y se mantenga clínicamente estable sin signos ni síntomas de alarma?</span></p></span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno. La única excepción es cuando el paciente cumpla criterios poblacionales de cribado de cáncer colorrectal por edad, o por la aparición en su entorno familiar de cáncer colorrectal. En estos casos deberán realizarse los estudios aplicables a cada caso: sangre oculta en heces o colonoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Qué controles debemos hacer en pacientes cuyo diagnóstico de SII-E o de EF esté bien establecido pero aparezcan cambios en la intensidad de los síntomas, en su frecuencia o en la respuesta al tratamiento?</span></p></span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el supuesto de que no exista una explicación plausible para justificar los cambios, de forma individualizada se debe investigar la presencia de patología asociada que lo justifique. Es importante tener en consideración, tras una nueva exploración física, cuándo se realizaron los últimos estudios analíticos y morfológicos (si los tuviera) y si han cambiado las características epidemiológicas familiares. Característicamente, ambas patologías cursan con fases en las que hay cambios en la intensidad de los síntomas o en la percepción personal de que padecen una enfermedad orgánica no suficientemente investigada. Además, hay que tener en consideración que tanto el EF como el SII-E son diagnósticos intercambiables en el mismo individuo con el curso del tiempo si aplicamos los criterios diagnósticos de Roma, de manera que hasta un tercio de los pacientes con EF cumplirá criterios de SII-E en el seguimiento a un año y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ello no debe ser motivo de exploraciones complementarias. Únicamente síntomas o signos de alarma justifican el hacer estas.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Una vez diagnosticado a un paciente de SII-E o de EF ¿qué estudios funcionales deberíamos realizar y cuándo? ¿Son útiles los síntomas para sospechar el mecanismo patogénico por el que se produce el EF?</span></p></span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con estreñimiento, cumplan criterios o no de SII, pueden presentar alteraciones funcionales rectoanales, o trastornos de la motilidad del colon que no van a responder a medidas habituales por lo que es necesario un diagnóstico específico mediante estudios funcionales (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). El trastorno funcional rectoanal más frecuente es la disfunción defecatoria por disinergia de la defecación, que afecta entre un 14,9 y un 52,9% de pacientes con EF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y que consiste básicamente en una alteración de la apertura del ano en el momento de la defecación o en una insuficiente propulsión rectal en la fase expulsiva. El diagnóstico precoz de este trastorno es muy importante dado que precisa un tratamiento específico (BFB ano-rectal). Existen datos en la historia clínica, que aunque no son específicos para el diagnóstico de disinergia ano-rectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>, son más frecuentes en esta entidad, como se ha señalado en algunos estudios, como son el dolor anal con la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, la ayuda manual para la expulsión de las heces, el esfuerzo excesivo para defecar y el bloqueo anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Además, hay un signo que se relaciona fuertemente con este trastorno cuando lo detectan profesionales experimentados, y es el hecho de objetivar una contracción paradójica del ano al invitar al paciente a efectuar una maniobra defecatoria durante la realización de un tacto ano-rectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>. Si el paciente presenta este signo, realizado por personal experto, y en condiciones de intimidad deberemos solicitar un test funcional de expulsión del balón y si este es patológico una manometría ano-rectal para confirmar el diagnóstico de disinergia. Sin embargo, y dado que en la práctica clínica estos requisitos (experiencia en tacto ano-rectal dinámico, áreas de exploración bien acondicionadas) no suelen darse, las guías de práctica clínica estiman que estas pruebas deben solicitarse ante cualquier paciente que no haya respondido a tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, cambios en el estilo de vida y laxantes habituales y en el que por los síntomas o el tacto anal se sospeche la existencia de disinergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34,38</span></a>; siendo más rigurosos, incluso puede exigirse antes de realizar estas exploraciones a los pacientes también refractarios a los tratamientos con agonistas de la serotonina y secretagogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En los pacientes en los que exista discordancia en los resultados del test de expulsión del balón y la manometría ano-rectal, se debe solicitar una defecografía mediante fluoroscopia o RM con el fin de evaluar la presencia de alteraciones estructurales ocultas (enterocele, intususcepción, rectocele) y/o confirmar la existencia de disfunción de la musculatura pelviana durante la maniobra de defecación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay síntomas que en algunas series observacionales son más prevalentes en pacientes con EF con un TCL: la infrecuencia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60,63</span></a>, el estreñimiento desde la infancia y la dependencia de los laxantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>, pero únicamente la consistencia de las heces (muy duras, escala de Bristol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) se ha objetivado que tiene un valor predictivo para el diagnóstico de TCL (sensibilidad 85%, especificidad 82%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. En el momento actual el estudio del TTC se debe realizar en los pacientes que no responden a ninguna medida terapéutica y siempre después y aconsejando además descartar la existencia de disinergia ano-rectal mediante el estudio específico realizado mediante el test de expulsión del balón y la manometría ano-rectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32,34,40</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">¿Se puede, en una consulta de Atención Primaria diagnosticar subtipos fisiopatológicos de estreñimiento funcional? ¿Cómo?</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por criterios diagnósticos, los subtipos fisiopatológicos de estreñimiento precisan de técnicas diagnósticas que no están accesibles en la consulta de AP, sin embargo, existen síntomas o signos exploratorios básicos que han demostrado tener una correlación bastante buena con los resultados de estas técnicas. Dada la importancia que podría tener desde el punto de vista pronóstico y fundamentalmente terapéutico priorizar en función de la sospecha estudios específicos, es muy importante conocer e identificar estos síntomas y signos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder efectuar una aproximación diagnóstica en AP de los diferentes subtipos de EF deberemos realizar una historia clínica y una exploración física minuciosas. En la anamnesis es trascendental conocer el patrón defecatorio habitual (frecuencia y consistencia de las heces), los síntomas y signos acompañantes (dolor, malestar, distensión abdominal, esfuerzo defecatorio, sensación de evacuación incompleta, manualización para defecar, etc.) así como los antecedentes personales de tratamientos previos (cambios de estilo de vida, cambios dietéticos, laxantes, fármacos analgésicos, antidepresivos, etc.) y la respuesta obtenida. La exploración física ha de incluir una exploración abdominal completa, una inspección anal y perineal y un tacto rectal dinámico (con maniobra defecatoria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos, como se ha comentado en el apartado anterior, se obtendrán síntomas que por su prevalencia en subtipos de EF sugieren la existencia de una disinergia de la defecación o de un TCL y fundamentalmente un signo (la disinergia anal durante el tacto ano-rectal) que tiene valor predictivo, en manos expertas, para el diagnóstico de disinergia de la defecación.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span> (ver publicación 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> parte; incluye preguntas 13-34 y nuevas tablas y figuras).</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Coordinación entre niveles asistenciales</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">¿Cuándo se debe derivar a un paciente con síndrome del intestino irritable con estreñimiento o con estreñimiento funcional a una consulta especializada? Diagnóstico y coordinación entre niveles asistenciales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SII-E o del EF queda bien establecido en los criterios propuestos por el panel de expertos de Roma (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2-4</a>, y <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Sin embargo, el profesional de AP siempre ha de tener presentes diferentes situaciones en las que ha de valorar la derivación a la atención especializada fundamentalmente para descartar organicidad pero también, en algunas ocasiones, para optimizar el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes en el marco de una atención integrada y compartida. Para ello, resulta imprescindible una anamnesis adecuada incluyendo antecedentes familiares y personales, investigar la presencia de síntomas y signos de alarma y una exploración física minuciosa.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes documentos de consenso y GPC establecen diferentes motivos que obligan a descartar patología orgánica aunque la precisión diagnóstica de alguno de ellos es controvertida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También pueden ser motivo de derivación a una consulta especializada la presencia de síntomas persistentes o con mala respuesta al tratamiento, un deterioro importante de la calidad de vida, la no accesibilidad a pruebas diagnósticas o a dudas en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34,39,40,66–72</span></a>.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Cuándo se debe derivar a un paciente con SII-E o con EF, con diagnóstico de certeza a una consulta de gastroenterología o de otras especialidades?</span></p></span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, pueden existir vías de actuación diferentes en cada departamento o área asistencial, en función de la existencia o no de protocolos de actuación. Lo ideal, es crear unos sistemas de actuación por procedimientos según los cuales, el médico de AP tenga acceso directo al especialista de digestivo con el fin de consultar cambios en el tratamiento o derivar al paciente para la realización de estudios complementarios o tratamientos específicos únicamente accesibles a asistencia especializada.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, sería razonable la derivación del paciente en los siguientes supuestos (ver también <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No respondedores o intolerantes a tratamiento con medidas básicas higiénico-dietéticas, cambios de estilo de vida y laxantes habituales incluyendo tratamiento de rescate con laxantes estimulantes (bisacodilo y picosulfato sódico). En el supuesto de que existan vías de acceso no presenciales, la prescripción de fármacos agonistas de la serotonina o secretagogos puede realizarse por el médico de atención primaria consensuando con el especialista el seguimiento. En los pacientes con SII-E se incluirán los no respondedores a tratamiento con espasmolíticos o con antidepresivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con una exploración ano-rectal en los que se sospeche la existencia de una disfunción de la defecación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que con un control satisfactorio de los síntomas, experimenten un empeoramiento no justificable. En estos casos la derivación puede ser bien al especialista de digestivo o en función de síntomas o signos asociados a consultas específicas (endocrino, ginecología, cirugía, psiquiatría, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes, cuyas características psicológicas, actitud frente a los síntomas o cuestionamiento en la búsqueda constante de la organicidad de sus molestias requieran el refuerzo de la opinión de un especialista.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores firmantes de esta Guía de práctica clínica (GPC) lo hacen en nombre de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) o como socios de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Ni estas sociedades científicas ni ninguno de los integrantes del grupo de trabajo tienen vinculación alguna con las compañías que desarrollan los fármacos para las patologías abordadas en esta GPC. La SEPD, la semFYC, la SEMERGEN y la SEMG, así como los componentes del grupo pertenecientes a las mismas, no tienen intereses económicos en las compañías que han realizado la investigación y distribuyen medicamentos para estas patologías del aparato digestivo, si bien mantienen, tanto sociedades como integrantes del grupo, una sostenida relación con las mismas en la promoción de formación, investigación y mejora de la práctica clínica hacia la promoción de la salud digestiva. Finalmente, la SEPD, la semFYC, la SEMERGEN y la SEMG, así como los autores firmantes declaran que este trabajo ha recibido financiación de Almirall y Allergan, que ha carecido de cualquier tipo de influencia externa en el mismo y que ninguna tercera parte ha participado en la deliberación ni desarrollo del mismo ni ha conocido el contenido del texto final, antes de su publicación efectiva en la Revista Española de Enfermedades Digestivas y resto de órganos de expresión de cada sociedad participante.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres800505" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec798991" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres800506" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec798990" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Aspectos conceptuales, impacto y fisiopatología" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Por qué abordar el síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional en el adulto conjuntamente?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué es el síndrome del intestino irritable?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Qué es el síndrome del intestino irritable con estreñimiento?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Qué es el estreñimiento funcional?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "¿En qué se parecen y en qué se diferencian el síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuál es la importancia clínica, social y económica del síndrome del intestino irritable con estreñimiento y del estreñimiento funcional?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "¿Cómo establecer la gravedad del síndrome del intestino irritable con estreñimiento y del estreñimiento funcional?" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "¿Cuántos tipos fisiopatológicos hay en el estreñimiento funcional (sin o con síndrome de intestino irritable)?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "¿Qué utilidad clínica tiene conocer el tipo fisiopatológico de estreñimiento funcional?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "¿Puede un paciente presentar cambios en sus síntomas y cumplir en diferentes etapas de su vida ambos diagnósticos (síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional)?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "¿Qué exploraciones complementarias son necesarias para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable con estreñimiento y el estreñimiento funcional?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿Se puede, en una consulta de Atención Primaria diagnosticar subtipos fisiopatológicos de estreñimiento funcional? ¿Cómo?" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Coordinación entre niveles asistenciales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "¿Cuándo se debe derivar a un paciente con síndrome del intestino irritable con estreñimiento o con estreñimiento funcional a una consulta especializada? 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Tienen una importante repercusión personal, sanitaria y social, afectando a la calidad de vida de los pacientes que las padecen. En el síndrome del intestino irritable con predomino del estreñimiento, este es la alteración deposicional predominante junto con dolor abdominal recurrente, hinchazón y distensión abdominal frecuente. El estreñimiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en las deposiciones, acompañado por esfuerzo excesivo durante la defecación o sensación de evacuación incompleta. La mayoría no tienen una causa orgánica subyacente, considerándose un trastorno funcional intestinal. Poseen muchas similitudes clínicas y fisiopatológicas, con respuesta similar del estreñimiento a fármacos comunes. La diferencia fundamental es la presencia o ausencia de dolor, pero no de un modo evaluable como «todo o nada». La gravedad depende tantro de la intensidad de los síntomas intestinales como de otros factores: asociación de síntomas gastrointestinales y extraintestinales, grado de afectación, formas de percepción y comportamiento. Los criterios de Roma diagnostican los trastornos funcionales intestinales. Esta Guía está adaptada a los criterios de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (mayo de 2016) y analiza, en esta primera parte, los criterios de alarma, las pruebas diagnósticas y los criterios de derivación entre Atención Primaria y Aparato Digestivo. En una segunda parte, se revisarán las alternativas terapéuticas disponibles (ejercicio, dieta, tratamientos farmacológicos, neuroestimulación de raíces sacras o cirugía), efectuando recomendaciones prácticas para cada una de ellas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this Clinical practice guide, an analysis is made of the diagnosis and treatment of adult patients with constipation and abdominal discomfort, under the spectrum of irritable bowel syndrome and functional constipation. These have an important personal, health and social impact, affecting the quality of life of these patients. In irritable bowel syndrome with a predominance of constipation, this is the predominant change in bowel movements, with recurrent abdominal pain, bloating and frequent abdominal distension. Constipation is characterised by infrequent or difficulty in bowel movements, associated with excessive straining during bowel movement or sensation of incomplete evacuation. There is often no underling cause, with an intestinal functional disorder being considered. They have many clinical and pathophysiological similarities, with a similar response of the constipation to common drugs. The fundamental difference is the presence or absence of pain, but not in a way evaluable way; “all or nothing”. The severity depends on the intensity of bowel symptoms and other factors, a combination of gastrointestinal and extra-intestinal symptoms, level of involvement, forms of perception, and behaviour. The Rome criteria diagnose functional bowel disorders. This guide is adapted to the Rome criteria <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (May 2016) and in this first part an analysis is made of the alarm criteria, diagnostic tests, and the criteria for referral between Primary Care and Digestive Disease specialists. In the second part, a review will be made of the therapeutic alternatives available (exercise, diet, drug therapies, neurostimulation of sacral roots, or surgery), making practical recommendations for each one of them.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Este trabajo se publica conjuntamente por la SEPD, la semFYC, la SEMERGEN y la SEMG. La publicación original íntegra se realizó por la SEPD en (1): Rev Esp Enferm Dig 2016, 108(6): 332-363. SemFYC, SEMERGEN y SEMG publican el trabajo en dos partes, para la accesibilidad de sus respectivos socios, siendo esta la primera.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020"><span class="elsevierStyleItalic">Nota metodológica</span>. Esta GPC ha sido desarrollada entre enero de 2015 y diciembre de 2015 por un Grupo de Trabajo formado por expertos seleccionados por la SEPD, la semFYC, la SEMERGEN y la SEMG. Entre diciembre de 2015 y abril de 2016 ha sido sometida a revisión, con la última adaptación a Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en mayo de 2016 (1). Para un detalle del proceso metodológico de trabajo mediante el cual se ha elaborado esta GPC ver: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.sepd.es/file/GPC_SII_E_EF_Metodologia.pdf">http://www.sepd.es/file/GPC_SII_E_EF_Metodologia.pdf</a></p>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2173 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 293257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de estreñimiento.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Lewis y Heaton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3649 "Ancho" => 2820 "Tamanyo" => 645627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico del síndrome del intestino irritable y del estreñimiento funcional.</p> <p id="spar0955" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* ver figura 1 de la segunda parte. febrero 2017.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3282 "Ancho" => 3069 "Tamanyo" => 343128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico del estreñimiento funcional que no responde al tratamiento estándar y precisa de estudios funcionales.</p> <p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* ver figura 4 de esta publicación.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3281 "Ancho" => 2965 "Tamanyo" => 373922 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico del EF en los pacientes evaluados mediante defecografía para evaluar con mayor profundidad posibles alteraciones anatomo-funcionales.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Lacy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor abdominal recurrente, como media, al menos un día a la semana en los últimos tres meses relacionado con dos o más de los siguientes criterios:<br>Se relaciona con la defecación<br>Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones<br>Se asocia a un cambio en la forma (apariencia) de las deposiciones<br>En el <span class="elsevierStyleItalic">SII con predominio de estreñimiento</span> más de un 25% de las deposiciones con heces tipo 1 o 2 de Bristol y menos del 25% con heces tipo 6 o 7 de Bristol (el paciente refiere que sus deposiciones alteradas son habitualmente como estreñimiento). El hábito intestinal predominante se basa en la forma de las heces en los días con al menos una deposición alterada. El predominio de estreñimiento solo puede ser establecido con seguridad cuando el paciente es evaluado sin tomar medicación para tratar alteraciones del hábito intestinal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343104.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable con predominio estreñimiento</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Lacy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Presencia de dos o más de los siguientes criterios:<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipo 1-2 de Bristol)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el 25% de las deposiciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25% de las deposiciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana<br>2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes<br>3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de SII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343105.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del diagnóstico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> para el diagnóstico de estreñimiento funcional</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del diagnóstico.</p><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Rao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. El paciente debe cumplir los criterios diagnósticos de EF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) y/o de SII-E (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Y además: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Durante intentos repetidos para defecar, debe haber elementos de evacuación inadecuada, demostrada por, al menos, dos de las siguientes pruebas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Prueba expulsiva con balón anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Patrón de evacuación anorrectal anormal demostrado por manometría o por electromiografía anal de superficie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c. Evacuación rectal alterada demostrada por medios de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. <span class="elsevierStyleItalic">Subcategorías</span> aplicables a los pacientes que satisfacen criterios de TFD. Criterios definidos por valores apropiados normales en función de edad y sexo para cada técnica: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Criterios diagnósticos de propulsión defecatoria inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerzas propulsivas inadecuadas medidas por manometría con o sin contracción inapropiada del esfínter anal y/o de los músculos del suelo pélvico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Criterios diagnósticos de defecación disinérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contracción inapropiada del suelo pélvico medida por electromiografía de superficie o por manometría con fuerzas propulsivas adecuadas durante el intento de defecación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343103.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de Roma <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> para el diagnóstico de trastornos funcionales de la defecación (TFD)</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metabólicas y endocrinas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipercalcemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipopotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porfiria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neurológicas centrales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Parkinson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Accidente vascular cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismo medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores de la cola de caballo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mielomeningocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Shy-Drager \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabes dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neurológicas periféricas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía autonómica (paraneoplásica, pseudobstrucción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Megacolon agangliónico congénito (enfermedad de Hirschsprung) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoganglionosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperganglionosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ganglioneuromatosis (primaria, enfermedad de Von Recklinghausen, neoplasia endocrina múltiple 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Chagas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343107.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfermedades extraintestinales que pueden originar estreñimiento</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Analgésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Opiáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Antidepresivos tricíclicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Antipsicóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Antiparkinsonianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Espasmolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Fármacos que contienen cationes, ej sucralfato, antiácidos que contienen aluminio, suplementos de hierro, litio, bismuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Antihipertensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Bloqueadores de los canales de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Antiarrítmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Quelantes de las sales biliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Adrenérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Bifosfonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343106.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos asociados comúnmente con estreñimiento</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Inicio de los síntomas a partir de los 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Cambios recientes del ritmo deposicional habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Presencia de signos y síntomas que pueden indicar organicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Síntomas nocturnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Pérdida de peso no intencionada y no explicable por otras causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Sangre en heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Dolor abdominal importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Exploración física con datos patológicos como: masa abdominal palpable, visceromegalias o un tacto rectal patológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343102.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de alarma que justifiquen la realización de estudios complementarios para descartar organicidad</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1.- Cuando por anamnesis detallada, exploración física minuciosa o evaluación de estudios analíticos de rutina se considere que es imprescindible descartar patología orgánica que precise métodos diagnósticos o estudios funcionales no accesibles desde Atención Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2.- Pacientes no respondedores o intolerantes a tratamiento con medidas básicas higiénico-dietéticas, cambios de estilo de vida, laxantes habituales y espasmolíticos o antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3.- Sospecha de disfunción de la defecación que precise estudios para conocer su fisiopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4.- Empeoramiento de la clínica no justificable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5.- Necesidad incuestionable, por la actitud del paciente, de una segunda opinión especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343101.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de derivación de pacientes con criterios de SIIE/EF de Atención Primaria a Aparato Digestivo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Mearin" 1 => "C. Ciriza" 2 => "M. Minguez" 3 => "E. Rey" 4 => "J.J. Mascort" 5 => "E. Pena" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.17235/reed.2016.4389/2016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig." "fecha" => "2016" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "332" "paginaFinal" => "363" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27230827" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "PMID: 16678561" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Functional bowel disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.F. Longstreth" 1 => "W.G. Thompson" 2 => "W.D. Chey" 3 => "L.A. Houghton" 4 => "F. Mearin" 5 => "R.C. 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Información de la revista
DOCUMENTO DE CONSENSO
Open Access
Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial. (Parte 1 de 2)
Clinical practice guidelines: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in adults: Concept, diagnosis, and healthcare continuity. (Part 1 of 2)
F. Mearina, C. Cirizab, M. Mínguezc, E. Reyd, J.J. Mascorte,
, E. Peñaf, P. Cañonesg, J. Júdezh, en nombre de la SEPD , la semFYC , la SEMERGEN y la SEMG , Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) , Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) , Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) , Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
Autor para correspondencia
a Coordinación de la guía de práctica clínica (GPC), Comité Roma de Trastornos Funcionales Intestinales, Asociación Española de Gastroenterología (AEG), Centro Médico Teknon, Barcelona, España
b Grupo de Trastornos Funcionales, Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
c AEG y SEPD, Hospital Clínico Universitario, Universitat de Valencia, Valencia, España
d SEPD Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
e Secretaría Científica, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), España
f Coordinación de Digestivo, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), España
g Coordinación de Digestivo, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), España
h Departamento de Gestión del Conocimiento, SEPD, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial. (Parte 1 de 2)
F. Mearin, C. Ciriza, M. Mínguez, E. Rey, J.J. Mascort, E. Peña, P. Cañones, J. Júdez
10.1016/j.aprim.2016.11.003Aten Primaria. 2017;49:42-55