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Tomada de Kuijper et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> es un microorganismo implicado con frecuencia en la aparición de colitis seudomembranosa en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, que ha puesto en alerta a la comunidad sanitaria debido al incremento de su detección en los últimos años. Este aumento del número de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> se atribuye, en gran medida, a la aparición de una nueva cepa hipervirulenta que se ha caracterizado como tipo toxinogénico III, ribotipo por PCR 027 (<span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027). Esta cepa tiene una patogenicidad elevada, una capacidad de diseminación mayor y un perfil de resistencia a antibióticos característico, lo que le confiere un importante potencial epidémico en el ámbito hospitalario y en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el año 2001, se observa un aumento de la incidencia de casos de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, y en el año 2003 diferentes hospitales de Canadá experimentaron varios brotes nosocomiales de enfermedad asociada a este patógeno con una letalidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>. En los últimos años, esta cepa se ha extendido por varios países europeos, y se han detectado brotes nosocomiales en el Reino Unido, los Países Bajos, Bélgica, Irlanda, Francia, Finlandia y Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se detectó esta nueva cepa, las autoridades sanitarias europeas están en alerta debido a su mayor virulencia y capacidad de diseminación, como demuestra la rápida afectación de varios países europeos en pocos años. Se ha observado que el riesgo de transmisión hospitalaria está asociado al traslado de pacientes de un hospital a otro, de forma similar a lo ocurrido en brotes nosocomiales por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> multirresistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, hasta la fecha no se han notificado brotes nosocomiales o casos esporádicos causados por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027. A nivel nacional, no hay un sistema de vigilancia establecido con carácter obligatorio para la notificación de los casos de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile.</span> La información sobre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> se obtiene del Sistema de Información Microbiológica y de la declaración de brotes a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, además del Conjunto Mínimo Básico de Datos y de los artículos científicos publicados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar esta revisión, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed (1997–2007), en las páginas web de los principales organismos internacionales y sus publicaciones periódicas, así como en las páginas web de las instituciones de salud pública de diferentes países. Las palabras clave utilizadas fueron “<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>”, “<span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>-associated disease”, “enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>” y “PCR ribotype 027”.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características microbiológicas del <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto y formador de esporas. Se encuentra con frecuencia en el ambiente y como parte de la flora intestinal normal en un 3% de la población humana adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. También se puede encontrar en el tracto intestinal de otros mamíferos, ganado porcino y ganado equino, fundamentalmente, y también en aves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> se ha aislado de alimentos derivados de animales domésticos, lo que indica la posibilidad de transmisión alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clínicas de la infección se deben a la producción de toxinas extracelulares secretadas en el colon durante el crecimiento bacteriano. La mayoría de las cepas toxigénicas producen 2 toxinas: una enterotoxina A (TcdA) y una citotoxina B (TcdB), y una pequeña cantidad de cepas patógenas producen una TcdA truncada, no funcional, junto con TcdB normal (Tcd A- TcdB+). Los genes que codifican para la producción de estas toxinas se localizan en el <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> genómico de patogenicidad (PaLoc), de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb, cuya expresión está regulada por un circuito en el que se encuentran implicados <span class="elsevierStyleItalic">tcdC</span> y <span class="elsevierStyleItalic">tcdR</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. También se ha identificado una tercera toxina, la toxina binaria de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile,</span> que puede estar presente en un 4% de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> y cuya función es independiente de los elementos regulatorios asociados a PaLoc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cepa hipervirulenta que ha aparecido en los brotes notificados en Norteamérica y Europa se ha caracterizado como toxinotipo III, ribotipo por PCR 027, NAP1, REA B1 y resistente a algunas fluoroquinolonas (<span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. NAP (tipo de patrón de electroforesis en campos pulsados) y REA (análisis de restricción enzimática) son los métodos más utilizados en Norteamérica para la caracterización de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>. Esta cepa es hiperproductora de toxinas debido a una delección en el gen regulador de la toxina <span class="elsevierStyleItalic">tcdC</span>, que ocasiona un incremento en la producción de toxinas A y B de 16 a 20 veces superior a las cepas sin la delección. Esta cepa libera toxinas fundamentalmente en la fase de crecimiento logarítmica, a diferencia de las cepas sin la mencionada delección que lo hacen en la fase estacionaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> (EACD) incluye síntomas de diversa gravedad, que van desde la diarrea leve a la inflamación grave del intestino (colitis hemorrágica, seudomembranosa, necrotizante)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, con una mortalidad alta en los grupos de más riesgo, como inmunodeprimidos y mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La colitis fulminante ocurre en el 1–3% de los pacientes, con síntomas de toxicidad grave, fiebre, dolor y distensión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en los hospitales está constituido por los pacientes infectados o colonizados, además de las superficies contaminadas por éstos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>, ya que las esporas del <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> son muy resistentes en el medio ambiente y pueden sobrevivir en superficies durante meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal vehículo de transmisión entre los pacientes son las manos del personal sanitario. Un estudio revela que el riesgo de colonización es directamente proporcional al tiempo de ingreso, siendo de un 1% en los pacientes con un tiempo de ingreso inferior a una semana, pero que alcanza hasta un 50% en pacientes que permanecen en el hospital más de 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El período de incubación es muy variable. Se ha observado que entre la administración de antibióticos y la aparición de síntomas pueden transcurrir desde uno hasta 6 días o incluso semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores de riesgo asociados a esta enfermedad, el primero en frecuencia es la utilización de antibióticos de amplio espectro durante un ingreso hospitalario prolongado. Otros factores de riesgo son presentar una enfermedad crónica, ser mayor de 65 años o someterse a procedimientos gastrointestinales no quirúrgicos, como el sondaje nasogástrico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se incluyen algunos de los principales estudios que miden la asociación entre estos factores de riesgo y la EACD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36–40</span></a>. Sin embargo, en investigaciones recientes, se señala que se está produciendo un aumento de la EACD adquirida en la comunidad, por lo que se está revisando el papel de los antibióticos como factor predisponente. Este fenómeno se observó en un estudio en Filadelfia (Estados Unidos), en el que el 30% de los pacientes con EACD no tenía historia previa de tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En esta línea, otro estudio en Inglaterra revela que la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en pacientes diagnosticados en atención primaria había aumentado de un caso por 100.000 habitantes en 1994 a 22 casos por 100.000 habitantes en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición de caso y diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay discrepancias entre los métodos y las estrategias para el diagnóstico, por lo que una definición clara de caso de EACD es clave para establecer un sistema de vigilancia homogéneo que permita el seguimiento de esta enfermedad. Para abordar este tema, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) estableció en el año 2006 un Grupo de Trabajo para <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en el ámbito europeo (European Study Group on <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>), que propuso una definición de EACD basada en la experiencia de los últimos brotes de Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y los Países Bajos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento elaborado por este grupo de trabajo, se comenta la falta de una prueba ideal para el diagnóstico de laboratorio de la EACD, por lo que se recomienda utilizar alguna técnica que demuestre la presencia de toxinas (A y/o B) en heces. La prueba que presenta una especificidad mayor es la detección del efecto citopático de la toxina B en cultivos celulares (test de citotoxicidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43–48</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se comparan las ventajas y las desventajas de las principales pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Emergencia y extensión de la EACD por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en la incidencia de EACD observada en Estados Unidos desde el 2001, y en Canadá desde el 2003, se ha relacionado con un aumento del número de aislamientos de la nueva cepa de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–13,49,50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 se aisló por primera vez en 1988 en una mujer de 28 años con una colitis seudomembranosa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, pero hasta el año 2003 no se consideró la relevancia de este hallazgo, debido a su frecuencia baja, ya que esta cepa se aislaba en menos del 3% de los casos asociados a enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inicio de la alerta: Norteamérica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde marzo de 2003, se observó un aumento de la notificación de brotes nosocomiales de EACD en diferentes hospitales de Canadá. En 2004, se registró un incremento de la incidencia de EACD en varias instituciones sanitarias de la región de Québec que afectó a más de 14.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,53</span></a>. En este mismo año, la incidencia calculada de EACD en 12 hospitales de Québec fue de 22,5 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una tasa de letalidad de 6,9%. Tanto la incidencia, como la mortalidad atribuible a la EACD aumentaban en los grupos de más edad. La mayoría de los pacientes habían recibido tratamiento con fluoroquinolonas y cefalosporinas, y se observó resistencia a fluoroquinolonas en el 82,2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos, los hospitales duplicaron los casos de EACD durante el período 1996–2003 (31 casos/100.000 habitantes en 1996, 61 casos/100.000 habitantes en 2003). Se identificó una nueva cepa de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> tipo NAP1, REA grupo B1, productora de toxina binaria y con una delección en el gen <span class="elsevierStyleItalic">tcdC</span>, que produce grandes cantidades de toxina A y B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8,55</span></a>. Esta cepa se asoció a una mayor morbimortalidad declarada en varios brotes hospitalarios en 11 estados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,55,56</span></a>. Además, se observó un aumento de la resistencia a fluoroquinolonas comparado con las cepas que anteriormente eran la causa de estos brotes (el 100 frente al 42%; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,56</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extensión a Europa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el año 2003, en Europa se han declarado brotes nosocomiales por la nueva cepa en el Reino Unido, los Países Bajos, Bélgica, Irlanda, Francia, Finlandia y Alemania, y casos esporádicos adquiridos en la comunidad en Austria, Luxemburgo, Suiza, Polonia y Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre octubre de 2003 y junio de 2004 se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en un brote nosocomial en Inglaterra que afectó a 174 pacientes, de los que 19 murieron (tasa de letalidad del 11%). Posteriormente, se han producido otros brotes nosocomiales por esta nueva cepa en distintos hospitales de Inglaterra y Gales. Hasta abril de 2006, el laboratorio de referencia de anaerobios en Cardiff había aislado <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en 450 muestras enviadas por 75 hospitales diferentes. Este hecho pone de manifiesto la diseminación rápida de la nueva cepa en un período relativamente corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente país que declaró casos fue los Países Bajos. En un hospital de Harderwijk, la incidencia de EACD aumentó de 4/10.000 pacientes ingresados en 2004 a 83/10.000 en el período comprendido entre abril y julio de 2005, en el que se identificó <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en un 63,3% de los aislamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>. Un segundo brote, relacionado con el primero, ocurrió cuando se trasladó a un paciente con EACD a otro hospital cercano. A finales de 2005, en el segundo hospital se había identificado a 85 pacientes con EACD, con una tasa de letalidad del 22%. Dos hospitales que no habían notificado brotes por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> hasta ese momento enviaron muestras al laboratorio de referencia para su tipificación, y se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en 6 de 17 (35%) y 1 de 4 (25%) de las muestras enviadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2005, se produjo el primer aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en 4 pacientes ingresados en un hospital de Bélgica. Con el objetivo de realizar un seguimiento y comparar la incidencia de EACD en los hospitales belgas, se creó un sistema de vigilancia de ámbito nacional. En el período de julio a noviembre de 2006, 17 hospitales enviaron 45 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> al laboratorio de referencia. El 40% eran cepa 027, procedentes de 10 hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2006, en un hospital austríaco, ingresó una turista británica de 69 años con un cuadro gastrointestinal compatible con colitis seudomembranosa. Un diagnóstico retrospectivo por PCR confirmó la cepa <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Éste es un ejemplo de cómo la nueva cepa puede extenderse entre países a partir de casos adquiridos en la comunidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2006, se notificó una agrupación de casos de EACD en un hospital del norte de Francia. El total de casos de EACD en este brote fue de 41; el 74% de los aislamientos fueron cepa 027. Se sospecha que este brote podría estar relacionado con el traslado de pacientes desde hospitales belgas, aunque no ha podido confirmarse des de un punto de vista microbiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Posteriormente, se han notificado nuevos brotes no sólo en pacientes hospitalizados, sino también en personas que han recibido atención domiciliaria o que han acudido a unidades de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irlanda notificó casos de enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027 en abril de 2007. El primer caso se identificó de forma retrospectiva en un paciente trasladado desde un hospital de Inglaterra con diagnóstico de infarto cerebral en mayo de 2005. Al ingreso, el paciente presentaba diarrea y el análisis de las muestras de heces confirmó la cepa 027. Posteriormente, entre enero y abril de 2006, se identificaron 2 brotes nosocomiales no relacionados con este paciente en 2 hospitales de Dublín, en los que se identificó <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 2007 se notificaron brotes nosocomiales en Finlandia y Alemania, y casos esporádicos en Luxemburgo, Suiza, Polonia y Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso esporádico en Japón</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de la nueva cepa fuera de Norteamérica y Europa se declaró en Japón a principios de 2007 y se detectó de forma retrospectiva. Se trataba de una mujer de 30 años que en marzo de 2005 ingresó en un hospital de Japón con diagnóstico de colitis ulcerosa. A los 2 meses del ingreso desarrolló un episodio de diarrea y una colonoscopia demostró colitis seudomembranosa. El diagnóstico microbiológico confirmó <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027. En los brotes nosocomiales investigados hasta finales de 2006 no se volvió a aislar <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control y prevención de la enfermedad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión de los brotes de EACD alerta sobre el problema de la transmisión interhospitalaria asociada al traslado de pacientes de un hospital a otro. Los brotes nosocomiales se diseminan rápidamente, si no se diagnostican y tratan con prontitud.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico temprano de los casos, se recomienda hacer una prueba de laboratorio que demuestre la presencia de toxinas en heces en los casos de diarrea nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>. Por otra parte, no se recomienda hacer prueba en heces de pacientes asintomáticos o después de que hayan comenzado con tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un caso de EACD es prioritario el tratamiento de la diarrea mediante la retirada de los antibióticos causantes, cuando esto sea posible, acompañado de una adecuada rehidratación y aportación de electrolitos. A pesar de no ser estrictamente necesario, dada la potencial gravedad, en la mayoría de los pacientes se utilizan antibióticos eficaces frente al <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>, de los cuales el metronidazol por vía oral (500 mg/6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 7-10 días) es el tratamiento de elección. La vancomicina oral (125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) se reserva como antibiótico de segunda línea para los casos de más gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72–76</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de control recomendadas para evitar la diseminación de los casos de EACD incluyen:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aislamiento en habitación individual</span> con baño propio, siempre que la situación en el hospital lo permita. Si no hubiera disponibilidad de habitaciones individuales, podría contemplarse el aislamiento de la cohorte de casos en una planta del hospital o parte de esta, con la asignación de un personal sanitario específico, para disminuir el riesgo de contaminación cruzada a otros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77–80</span></a>. El aislamiento se mantiene hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la resolución del cuadro entérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lavado de manos</span> meticuloso con agua y jabón de todo el personal sanitario, después de haber atendido a un caso con EACD o contactado con superficies potencialmente contaminadas por éste. Ante una sospecha de EACD, las soluciones alcohólicas no deben sustituir el lavado de manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81–83</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bata y guantes</span> en personal sanitario que atiende a un paciente con diarrea y que está en contacto con superficies potencialmente contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limpieza terminal</span> de superficies contaminadas con heces. Los baños y las cuñas deben limpiarse de forma minuciosa. La desinfección de las habitaciones de pacientes con EACD debe hacerse con un agente esporicida eficaz. La limpieza con una solución de hipoclorito a una concentración de al menos 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm se asocia a una reducción de la incidencia de EACD. Reservar material de limpieza para las habitaciones con casos de EACD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85–87</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limitación de la utilización de políticas antibióticas agresivas</span>. Lo ideal sería detener el tratamiento antibiótico en pacientes con EACD. Como en la mayoría de los casos, no podremos eliminar completamente el tratamiento antibiótico, debería reducirse la utilización de los antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-ácido clavulánico y cefalosporinas) a favor de antibióticos de espectro menor (bencil penicilina, trimetroprim y amoxicilina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72–76</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se produce un brote nosocomial por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>, se deberán extremar las medidas anteriores y aplicar medidas adicionales para controlarlo. Estas medidas deberían incluir:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo encargado del control de la infección nosocomial debe informar del incremento de casos de EACD al personal sanitario de los servicios afectados y a los profesionales de salud pública de la comunidad autónoma correspondiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que reforzar todas las medidas de higiene y revisar los protocolos de limpieza. Si es posible, designar un equipo de limpieza específico bien entrenado para la limpieza de las habitaciones de los pacientes con EACD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe revisarse la política antibiótica en pacientes de riesgo, especialmente el uso de cefalosporinas, fluoroquinolonas y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88,89</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben tomarse muestras de heces en los pacientes afectados para su caracterización microbiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56,90,91</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la transmisión continúa a pesar de asignar personal sanitario específico y aplicar las medidas de control comentadas, puede ser necesario cerrar la unidad y proceder a una limpieza intensa para eliminar los potenciales reservorios de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EACD ha experimentado un incremento de su incidencia y gravedad debido a la aparición de la cepa hipervirulenta <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027. Esta cepa se ha diseminado rápidamente en los últimos años y ha producido casos esporádicos y brotes nosocomiales en Norteamérica y Europa. Dada esta situación, es fundamental establecer un sistema de vigilancia oportuno para la detección temprana y la toma de medidas de control que permitan disminuir la extensión de estos brotes. Para conseguir la detección temprana de los casos, cada hospital debería revisar sus protocolos de vigilancia y medidas de control de la EACD y difundirlos entre los servicios que puedan verse afectados. En este sentido, cobra especial importancia la necesidad de aplicar una definición de caso consensuada como la propuesta por el grupo de trabajo del ECDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la presentación de la enfermedad como casos esporádicos en la comunidad en personas sin factores de riesgo debe tenerse en cuenta por los profesionales sanitarios con el fin de prevenir su extensión intrahospitalaria.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres149942" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec137875" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres149943" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec137876" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Características microbiológicas del C. difficile 027" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad asociada a C. difficile" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Definición de caso y diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Emergencia y extensión de la EACD por C. difficile 027" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Inicio de la alerta: Norteamérica" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Extensión a Europa" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Caso esporádico en Japón" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Control y prevención de la enfermedad" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "xack42074" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-05-10" "fechaAceptado" => "2008-01-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec137875" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> 027" 1 => "Brotes nosocomiales" 2 => "Enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec137876" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> 027" 1 => "Nosocomial outbreaks" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>-associated disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> ha puesto en alerta a los profesionales sanitarios en los últimos años por el incremento de su incidencia en Norteamérica y Europa. En brotes nosocomiales y en casos adquiridos en la comunidad, se ha identificado una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> caracterizada como tipo toxinogénico III, ribotipo por PCR 027 (<span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027), que tiene una patogenicidad mayor debido a la hiperproducción de exotoxinas y presenta un perfil de resistencia a antibióticos característico. En Europa, desde 2003, varios países han notificado casos de enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027, lo que demuestra su rápida diseminación. En este artículo se revisan los últimos brotes asociados a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027, que indican la necesidad de establecer un sistema de vigilancia homogéneo para la detección temprana y la toma de medidas de control que permitan disminuir la extensión de los brotes desde su inicio.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> infection in North America and Europe has increased in the last years, generating concern among health professionals. A new strain of <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> has been identified in recent nosocomial outbreaks and community-acquired infections. This new strain, characterized as toxigenic type III, PCR ribotype 027 (<span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027), presents higher pathogenicity because of increased exotoxin production, and a characteristic antibiotic resistance profile. Since 2003, several European countries have notified cases of <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> 027-associated disease, a fact that demonstrates its rapid dissemination. In this article, we review the latest nosocomial outbreaks associated with this new strain, which illustrate the need for a standardized surveillance system for early detection and implementation of control measures aimed at reducing the spread of this microorganism.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2307 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 253590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Países europeos con casos notificados de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> 027 a junio de 2007. 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solid black">Tipo de estudio/No de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de asociación (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kyne et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> (2002) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad crónica grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR=17,6 (5,8–53,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">252 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wiström et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> (2001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos > 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR=2,28 (1,23–4,21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.799 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbut et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (1997) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De casos y controles (34 casos y 66 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD4<50/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=5,2 (1,4–19,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=5 (1,3–18,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=4,6 (1,1–18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De casos y controles (21 casos y 63 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-lactámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=4,92 (1,59–16,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pristinamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=7,95 (1,71–45,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición enteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=19,7 (1,9–118,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brown et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> (1990) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De casos y controles (37 casos y 37 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=114,1 (1,4–141) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=39,2 (2,2–713) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos > 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=16,1 (2,2–117) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedimientos gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR=23,2 (2,1–255) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab243807.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios en los que se han analizado los factores de riesgo identificados para la enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de ESCMID Study Group for <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> (ESGCD), EU Member States and the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Se considera caso de EACD a cualquier paciente que cumpla alguno de los criterios siguientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio</span> 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heces diarreicas o megacolon tóxico y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una técnica de laboratorio positiva para toxina A o B de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en heces, o detección de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> productor de toxina en cultivo de heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio</span> 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colitis seudomembranosa observada con endoscopia gastrointestinal baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio</span> 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra colónica con características histopatológicas de infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> obtenida por endoscopia, colectomía o autopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos episodios de EACD en el mismo paciente se consideran distintos eventos si ocurren separados por más de 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No se considera caso de EACD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente asintomático con cultivo de heces positivo a <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente asintomático con una técnica positiva para toxina de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diarrea asociada a otras causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab243806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definición de caso para enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> (EACD)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de Pountanen y Simor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de citotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad muy buena (99–100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad menor (80–90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados no disponibles en<48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesita cultivo celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sólo detecta toxina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enzimoinmunoanálisis para la detección de toxinas A y/o B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad buena (95–100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad reducida (65–85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados del test en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica sencilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en cultivo de heces y test de citotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad (> 90%) y especificidad (> 98%) muy buenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados no disponibles en<72–96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite identificar el tipo de <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> en la investigación de un brote \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica más compleja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesita cultivo celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab243808.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensayos y pruebas de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:91 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span 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Riesgo epidémico de la enfermedad asociada a una nueva cepa de Clostridium difficile
Epidemic risk of disease associated with a new strain of Clostridium difficile
Artículo
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Riesgo epidémico de la enfermedad asociada a una nueva cepa de Clostridium difficile
Alejandro Arteaga, Patricia Santa-Olalla, M. José Sierra, Aurora Limia, Marta Cortés, Carmen Amela
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