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Se excluyó a aquellos pacientes con embarazo y antecedentes de queratitis viral por herpes simple, ojo seco severo, infección ocular concurrente, enfermedad autoinmunitaria y cualquier cirugía ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se incluyeron en el estudio 18 ojos de 18 pacientes con un promedio de edad de 28,8 ± 5,4 años de edad (rango de 21 a 38 años), todos con diagnóstico de queratocono basado en la clasificación de Amsler-Krumeich para graduar la severidad del queratocono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>, 12 ojos en grado dos y seis ojos en grado 3; no se incluyó a ningún paciente en grado 1 o 4. Se sometieron a tratamiento de cross-linking con previa anestesia tópica y se removieron los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm centrales del epitelio corneal central en forma de disco. Se realizó fotoestimulación mediante la aplicación de una solución de rivoflavina al 0,1% con dextran al 20% (Medio-cross; Kronen-Apotheke, Alemania) en la superficie del estroma corneal durante 15 min previo a la exposición de una lámpara de luz ultravioleta A (UV-X Ilumination System 1000; IROC, Zurch, Suiza) y cada 5 min durante la irradiación ultravioleta, que fue efectuada a una energía de 3 mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y a una distancia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la superficie estromal corneal durante 30 min. Se colocó una lente de contacto terapéutica (Pure Vision; Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York, EE. UU.) al terminar el procedimiento, que se retiró a los 5 días. Se trató con tobramicina tópica al 0,3% (Tobrex; Alcon Laboratories, Fort Worth, EE. UU.) a razón de tres veces al día por una semana, después de la reepitelización corneal se recetó fluorometalona tópica al 0,1% (Flarex; Alcon Laboratories, Fort Worth, EE. UU.) 4 veces al día por una semana y 2 veces al día la semana siguiente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microscopia confocal in vivo: se realizó un examen de microscopia confocal in vivo a todas las córneas tratadas con cross-linking, previo al procedimiento, y a la semana y al mes del post operatorio mediante el uso del microscopio confocal de hendidura (Confisca 4; Fortune Technologies, Vigonza, Italia) en cada examen de microscopia confocal se obtuvo una secuencia de imágenes digitalizadas (JPEG), que consta de dos rastreos consecutivos de la profundidad total del espesor corneal, siendo un rastreo equivalente a la obtención de imágenes de endotelio a epitelio y nuevamente a endotelio, es decir, de lo posterior a lo anterior y de nuevo a lo posterior, para permitir el desplazamiento en el eje «Z» del espesor corneal central. Se utilizó el dispositivo de anillo Z (Confoscan, Fortune Technologies, Vigonza, Italia), que mantiene el contacto con la córnea para así poder obtener mediciones de espesor confiables sin tener movimiento antero-posterior del globo ocular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes son capturadas automáticamente en el disco duro (CPU) de una computadora para su posterior análisis mediante el uso del programa Navis v. 3.5.0. (NIDEK, Multi-Instrument Diagnostic System, Gamagori, Japón).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regeneración del epitelio corneal en todos los pacientes se completó por debajo de la lente de contacto terapéutica a los 4 días del procedimiento. Las imágenes de microscopia confocal preoperatorias mostraron estructuras estromales normales en todos los pacientes. El epitelio corneal fue normal en todos los pacientes tanto a la semana, como al mes del procedimiento. El plexo nervioso subepitelial fue ausente en todas las córneas estudiadas a la semana y al mes del post operatorio. A la semana del procedimiento, se observó en todos los pacientes una activación de queratocitos y organización de las fibras de colágeno, mostrándose como estructuras hiperreflécticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), desde la primera imagen subepitelial hasta una profundidad en promedio de 275,1 ± 85,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, que representa el 64,6% (rango del 35,5 al 96,5%) del espesor estromal total de la córnea. Al mes del procedimiento, se continuó observando una activación de queratocitos y organización de las fibras de colágeno en todos los pacientes desde la primera imagen subepitelial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) hasta una profundidad en promedio de 324,9 ± 66,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, que representa el 77,0% (rango del 55,1 al 95,3%) del espesor estromal total de la córnea. El efecto estromal más profundo del tratamiento con cross-linking al mes del post operatorio (a una profundidad estromal de 261 ± 50,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm) se observó en forma de líneas gruesas hiperreflécticas en todos los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Por debajo de estas estructuras hiperreflécticas, la celularidad del estroma corneal fue normal, así como el endotelio corneal en todos los casos después del tratamiento con cross-linking (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad del uso de rivoflavina y radiación ultravioleta para inducir puentes entre las fibras de colágeno (cross-links), y con ello incrementar la rigidez para modular la progresión de las ectasias corneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8,9</span></a>, ha sido demostrada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.La regeneración del epitelio corneal entre los 4 a 5 días del post operatorio, como en el caso de la queratectomía fotorrefractiva (PRK), ya ha sido bien documentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y ha sido también confirmada mediante microscopia confocal después de 5 días de un procedimiento de cross-linking<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La ausencia del plexo nervioso subepitelial después de una cirugía corneal se ha reportado tanto en cirugía fotorrefractiva (PRK), así como en procedimientos lamelares, como el LASIK; en ambos casos, dicho plexo nervioso se recupera totalmente entre los 4 y los 6 meses después del procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,14-16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios estromales, tales como la apoptosis de los queratocitos, se hace evidente en las primeras 24 h después del procedimiento de cross-linking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y tanto estudios histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> como por microscopia confocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han mostrado un incremento significativo en el diámetro de las fibras de colágeno, así como una marcada organización de estas en la mitad anterior del estroma corneal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la córnea humana después de un procedimiento de cross-linking se ha reportado por microscopia confocal una reducción de los queratocitos estromales en la porción anterior e intermedia de la córnea, seguida de una repoblación gradual hasta los 6 meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En un estudio similar, Dhaliwal et al., utilizando también microscopia confocal, reportaron la aparición de estructuras hiperreflécticas llegando a una profundidad mayor a las 300 micras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En el presente estudio, encontramos también estructuras hiperreflécticas en el estroma anterior, así como a una profundidad mayor a las 300 micras, lo que representó un 64,6% (rango del 35,5 al 96,5%) y 77,0% (rango del 55,1 al 95,3%) del espesor total del estroma corneal a la semana y al mes del post operatorio, respectivamente. Observamos que el efecto del cross-linking en la córnea puede ser evidente a una profundidad mayor a las 300 micras en algunos casos, lo que pudiera llamar la atención en cuanto al efecto que pudiera tener en el endotelio corneal subyacente. Al mes del procedimiento, se observaron estructuras hiperreflécticas en forma de líneas gruesas a una profundidad de 261 ± 50,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Mazzotta et al. también reportaron un incremento de la densidad de la matriz extracelular en el post operatorio tardío, así como efecto de cross-linking a una profundidad de 340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, observado como una línea de demarcación en el estroma posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; es posible que esas estructuras lineales hiperreflécticas gruesas reportadas en el presente estudio se encuentren a la misma profundidad que en el estudio reportado por Mazzota et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y, por lo tanto, que estas estructuras lineales representen un aumento en la densidad de la materia extracelular reportado también mediante microscopia confocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A una profundidad por debajo de esas estructuras hiperreflécticas, la morfología celular estromal fue normal en todas las córneas estudiadas, así como el endotelio corneal se mostró sin cambios comparado con las imágenes preoperatorias.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P., México D.F., México.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres108853" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96272" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres108852" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96271" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-24" "fechaAceptado" => "2012-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec96272" "palabras" => array:5 [ 0 => "Queratocono" 1 => "Cross-linking" 2 => "Microscopia confocal" 3 => "Queratocitos" 4 => "Estroma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec96271" "palabras" => array:5 [ 0 => "Keratoconus" 1 => "Cross-linking" 2 => "Confocal microscopy" 3 => "Keratocytes" 4 => "Stroma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar in vivo los efectos en la córnea del tratamiento con cross-linking.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dieciocho ojos de 18 pacientes con queratocono fueron tratados con cross-linking mediante el uso de solución de rivoflavina al 0,1% y radiados con luz ultravioleta A radiados a 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, 3mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por 30 min. Se realizó microscopia confocal in vivo previo al tratamiento y a la semana y al mes después de la aplicación de cross-linking.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A la semana del tratamiento se encontró activación de queratocitos y organización de las fibras de colágena, observándose como estructuras hiperreflécticas desde la primera imagen subepitelial, hasta una profundidad del estroma corneal de 275,1 ± 85,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Al mes del tratamiento se observaron queratocitos activados, así como organización de las fibras de colágeno desde la primera imagen subepitelial, hasta una profundidad del estroma corneal de 324,9 ± 66,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Al mes del tratamiento, las estructuras hiperreflécticas más profundas se mostraron en forma de líneas gruesas hiperreflécticas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La microscopia confocal in vivo en humanos tratados con cross-linking mostró cambios estromales a la semana y al mes del tratamiento, excediendo la profundidad de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en algunos casos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the effects of <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> cross-linking treatment of the cornea.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eighteen eyes of eighteen keratoconus patients underwent cross-linking treatment using a 0.1% riboflavin solution and ultraviolet A radiation at 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm at 3 mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> for 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. In vivo confocal microscopy was performed before, and at 1 week and 1 month after treatment.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">At 1 week after treatment, keratocyte activation and collagen fiber organization showed as hyper-reflective structures and were observed from the first sub-epithelial image to a corneal stromal depth of 275.1 ± 85.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. At 1 month after treatment, activated keratocytes and fiber organization were also observed from the first sub-epithelial image to a corneal stromal depth of 324.9 ± 66.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. The deepest hyper-reflective structures at 1 month showed as thick, linear-shaped hyper-reflective structures.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">In vivo</span> confocal microscopy in humans showed corneal stromal changes at 1 week and 1 month after cross-linking treatment, in some cases at depths in excess of 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1187 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 215750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen por microscopia confocal de la primera imagen subepitelial del estroma corneal una semana después del tratamiento con cross-linking (340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1582 "Tamanyo" => 207214 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen por microscopia confocal de la primera imagen subepitelial del estroma corneal un mes después del tratamiento con cross-linking (340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1185 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 206877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen por microscopia confocal del estroma corneal a una profundidad de 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm un mes después del tratamiento con cross-linking (340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1582 "Tamanyo" => 164445 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen por microscopia confocal del estroma corneal a una profundidad de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm un mes después del tratamiento con cross-linking (340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 220698 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen por microscopia confocal del endotelio corneal un mes después del tratamiento con cross-linking (340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Induction of cross-links in corneal tissue" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. 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Artículo original
Hallazgos tempranos por microscopia confocal en cross-linking
Early confocal microscopy findings after cross-linking treatment
M. Ramírez
, E. Hernández-Quintela, R. Naranjo-Tackman
Autor para correspondencia
Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Asociación para Evitar la Ceguera en México, Hospital Luis Sánchez Bulnes, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
Artículo
Este artículo está disponible en español
Hallazgos tempranos por microscopia confocal en cross-linking
M. Ramírez, E. Hernández-Quintela, R. Naranjo-Tackman
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Early confocal microscopy findings after cross-linking treatment
M. Ramírez, E. Hernández-Quintela, R. Naranjo-Tackman
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