Objetivos. Conocer la accesibilidad geográfica a los servicios de atención primaria y a sus dispositivos de apoyo.
Diseño. Estudio observacional, transversal.
Emplazamiento. Atención primaria de salud.
Pacientes u otros participantes. Todas (354) las entidades de población, colectivas o singulares, incluidas en el Nomenclátor de Población de la Región de Murcia con 100 o más habitantes de derecho o de menos habitantes pero que dispusiesen de algún punto asistencial.
Mediciones y resultados principales. Mediante comprobación directa se ha determinado el tiempo (crona) que invierte la población de las diferentes áreas y zonas de salud de la región en acceder a los servicios de atención primaria y de apoyo a este nivel asistencial. La crona se definió como la media de tres mediciones del tiempo empleado en acceder a estos servicios, utilizando los medios habituales de transporte y sin superar los límites de velocidad establecidos por el código de circulación. Se han contabilizado un total de 335 puntos asistenciales. Sólo un 1,56% de población regional (Área de Salud 4) necesita más de 30 minutos para acceder a su médico de cabecera. Para los hospitales de referencia, el 18,36% de la población está en estas condiciones.
Conclusiones. El número y distribución de dispositivos de la red de centros asistenciales garantiza una accesibilidad adecuada a los servicios que se prestan en ellos, salvo en el Área de Salud 4. Será necesario diseñar estudios específicos para confirmar que los problemas de accesibilidad están más relacionados con la red de carreteras y sistemas de transporte utilizados, que con el número y la ubicación de los centros asistenciales.
Objectives. To find the geographical accessibility of primary care services and their support facilities.
Design. An observational, crossover study.
Setting. Primary health care.
Patients or other participants. All those collective and single population groupings (354), included in the population register of the Murcia region with 100 or more inhabitants listed or with less inhabitants but with a healthcare post.
Measurements and main results. The time (crona) taken by the population of the different health districts and areas of the region to reach primary care and support services was determined by direct observation. Crona was defined as the average of three measurements of the time taken to reach these services by people using their normal means of transport and not exceeding the highway code's speed limits. 335 care posts were counted. Only 1,56% of the population, all belonging to Health Area 4, needed more than 30 minutes to reach their local doctor. 18,36% of the population needed more than 30 minutes to reach their referral hospitals.
Conclusions. The number and distribution of facilities in the healthcare network guarantee adequate access to their services, except in Area 4. Specific studies will have to be designed to check that access problems are connected more to the road network and transport used than to the number and location of care centres.
Introducción
La atención primaria de salud es definida por la OMS como un medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y familias la asistencia de salud indispensable1. Es la atención de primer contacto, continua, global y coordinada, lo que presupone que debe garantizar necesariamente una accesibilidad lo más homogénea posible. La accesibilidad se define como la facilidad con la que los servicios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población que los necesita2. Está determinada por variables geográficas, financieras, culturales y funcionales1, siendo uno de los atributos imprescindibles para garantizar la calidad de la atención médica ofertada2,3.
Para evaluar en qué medida un sistema sanitario proporciona una adecuada atención primaria, es necesario medir la accesibilidad, la globalidad, la coordinación, la continuidad y la responsabilidad de este nivel asistencial4. La ponderación de cada uno de estos atributos precisa de la valoración de dos características: una estructural, que proporciona la capacidad para conseguir el atributo, y otra aplicable a la actuación (proceso) que logra conseguir dicho atributo5. En este sentido, la accesibilidad geográfica a los servicios sanitarios es una característica estructural necesaria para evaluar en qué grado la atención primaria actúa como atención de primer contacto6. Representa el tiempo que emplea una persona en recorrer la distancia que la separa de los dispositivos de asistencia sanitaria, tiempo que ha de ser aceptable por la población7. Por tanto, la accesibilidad geográfica se configura como una variable dependiente de la organización territorial de los servicios, de las características de la red de comunicaciones y de los medios de desplazamiento empleados por la población.
El Decreto 137/84 sobre estructuras Básicas de Salud define la zona de salud como «la demarcación poblacional y geográfica que delimita a una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud integral, continua y permanente», estableciendo, en el caso de que la zona de salud tenga más de un municipio, que la ubicación del centro de salud «no será distante del resto de los municipios un tiempo superior en 30 minutos con los medios habituales de locomoción». En cualquier caso, el Ministerio de Sanidad y Consumo, entre sus objetivos institucionales dentro de la estrategia de «Salud para Todos», señala que el «acceso al servicio de atención primaria ha de estar a un desplazamiento inferior a 30 minutos por medios habituales de locomoción, al menos para el 90% de la población de la zona»8.
En nuestro país, diferentes comunidades autónomas han realizado estudios para identificar la accesibilidad geográfica a sus dispositivos de atención primaria y optimizar la ordenación territorial de los servicios sanitarios9-13. En la Región de Murcia, el Inventario de Recursos de Atención Primaria de Salud recogió entre sus objetivos el conocer la accesibilidad geográfica de la población de la Región de Murcia14. Así mismo, el Plan de Salud de la Región de Murcia hace alusión a la escasa homogeneidad en las características y ubicación de la red de centros de atención primaria15, recogiendo en sus objetivos 75 y 76 la creación de todos los equipos de atención primaria del mapa sanitario y la dotación en infraestructuras adecuadas16, en un intento de mejorar la accesibilidad a los servicios sanitarios y disminuir las desigualdades.
Este trabajo pretende establecer el tiempo empleado en acceder a los dispositivos de atención primaria y a otros dispositivos de apoyo a este nivel asistencial, con el objetivo de que sean incluidos como una variable más en la evaluación, tanto de la actual delimitación de las zonas de salud, como de la idoneidad de la ubicación de los puntos asistenciales existentes.
Material y método
Como unidad de análisis y observación se ha tomado a todas (354) las entidades de población, colectivas o singulares, incluidas en el Nomenclátor de Población de la Región de Murcia17 con 100 o más habitantes de derecho o de menos habitantes pero que dispusiesen de algún punto asistencial. Para cada una de ellas se ha establecido el tiempo máximo invertido (crona) por sus habitantes en desplazarse a los servicios asistenciales de atención primaria (medicina general/enfermería y atención urgente) y a sus servicios de apoyo (fisioterapia, planificación familiar, salud mental y hospital de referencia). Los datos obtenidos para cada entidad de población se agregaron por zonas y áreas de salud, teniendo en cuenta para ello los límites territoriales recogidos en la normativa sobre el mapa sanitario18-20 y que divide a la Región en 6 áreas de salud y 70 zonas de salud. El número de habitantes de cada entidad de población, zona y área de salud se ha tomado de las agrupaciones realizadas a partir de los datos del censo de población de 199121.
Para obtener la relación de puntos asistenciales y de apoyo, en cada entidad de población se mantuvieron entrevistas con informadores clave. La información obtenida fue contrastada con los listados disponibles en el Insalud y en la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales y verificada in situ por el equipo responsable del trabajo de campo. Para cada entidad de población se recogió la crona a un total de 23 servicios sanitarios diferentes, de los cuales en este artículo se muestran exclusivamente los mencionados anteriormente. Para cada servicio se ha determinado, además de su crona, el centro y la localidad donde se presta.
La crona se definió como la media de tres mediciones del tiempo empleado por el equipo responsable del trabajo de campo en acceder a los dispositivos y servicios contemplados, utilizando los transportes habituales y sin superar los límites de velocidad recogidos en el código de circulación. Para los centros y servicios ubicados en la misma entidad de población se tomó como referencia el punto geográfico más alejado de dicha localidad y para aquellos situados en diferentes entidades de población el centro geográfico aproximado de éstas. Las cronas establecidas en cada uno de estos puntos de referencia fueron asignadas a todos los habitantes de la entidad de población en cuestión. Las mediciones se agruparon en siete intervalos, seis de ellos de 5 minutos y otro más en el que se incluyeron todas aquellas que superaban los 30 minutos. Para cada una de las zonas y áreas de salud se ha establecido el porcentaje de población incluida en cada uno de estos intervalos.
Los medios de transporte se identificaron mediante entrevistas a informadores clave y se clasificaron en tres tipos: a pie, en automóvil y en autobús. En el caso de los servicios de medicina general y de enfermería los desplazamientos se realizaron a pie (61%), en automóvil (38%) y en autobús (1%). Los tiempos de desplazamiento a los servicios de atención urgente y a los hospitales se midieron en todos los casos empleando el automóvil. En los servicios de fisioterapia, salud mental y planificación familiar los medios de desplazamiento variaron en función del lugar de su ubicación: a pie (1%) en el caso de que dichos servicios se ubiquen en la misma localidad y en automóvil (95%) o autobús (4%) en el caso de localidades diferentes.
Para la crona al hospital de referencia se han considerado los hospitales en funcionamiento para cada área de salud, de acuerdo con la normativa vigente18,22,23. La información recogida incluye a todos los habitantes de la Región de Murcia, sin excluir a los que viven diseminados, cómo sucede en estudios anteriores14,24.
El trabajo de campo para la recogida de datos se realizó entre el 1 de noviembre de 1993 y el 31 de mayo de 1994.
Resultados
En el período de recogida de datos, la red sanitaria pública de la Región de Murcia disponía de 8 hospitales generales, 6 ambulatorios, 27 unidades de planificación familiar, 11 unidades de salud mental, 7 unidades de fisioterapia extrahospitalaria, 26 puntos de atención urgente extrahospitalaria, 48 centros de salud y 201 consultorios locales.
Medicina general y enfermería: El 98,44% de la población emplea menos de 30 minutos en acceder al lugar donde realiza su actividad el personal médico y de enfermería de atención primaria, y el 79,96% se encuentra a menos de 20 minutos. Las personas que emplean más de 30 minutos para ello (el 1,56% de la población regional) se concentran en el Área de Salud 4, donde el 26,12% de su población está a más de 30 minutos. En la mayoría de los habitantes del Área de Salud 5 (el 96,50%) el tiempo para acceder a estos servicios oscila entre 26 y 30 minutos (tabla 1).
Atención urgente: El 99,53% de la población regional se encuentra situada a menos de 30 minutos de un centro de atención urgente y el 90,94% se encuentra a menos de 20 minutos. Por áreas de Salud, el 20,45% de los habitantes del Área 3 y el 18,89% del Área 4 emplean en sus desplazamientos entre 26 y 30 minutos (tabla 2).
Fisioterapia: A las unidades de fisioterapia accede el 91,03% de la población en menos de 30 minutos y el 49,50% emplea menos de 20 minutos. Las Áreas de Salud 4 y 6 tienen un 30,32% y un 20,37% de su población respectiva a más de 30 minutos. El 96,50% de la población del Área de Salud 5 necesita entre 26 y 30 minutos para acceder a estos servicios (tabla 3).
Salud mental: El 91,03% de la población invierte menos de 30 minutos en acceder a las unidades de salud mental y el 68,86% emplea menos de 20 minutos para ello. Por áreas de salud, el 30,32% de la población del Área 4 y el 10,79% de la correspondiente al Área 2 está a más de 30 minutos. El 96,50% de la población del Área de Salud 5 emplea entre 26 y 30 minutos en acceder a estos servicios (tabla 4).
Planificación familiar: El 96,59% de los habitantes de la Región tiene localizadas las unidades de planificación familiar a menos de 30 minutos y el 79,55% a menos de 20 minutos. Por áreas de salud, el Área 4 tiene el 29,15% de su población a más de 30 minutos. El 96,50% de la población del Área de Salud 5 emplea en el desplazamiento a estos servicios entre 26 y 30 minutos (tabla 5).
Hospital: El 81,64% de la población regional está a menos de 30 minutos de su hospital de referencia y el 64,63% a menos de 20 minutos. Las Áreas 1 y 2 tienen al 86,05% y al 83,65% de sus habitantes, respectivamente, a menos de 20 minutos, mientras que las Áreas de Salud 3, 4 y 6 tienen a más del 25% de su población (26,15%, 30,32% y 53,46%, respectivamente) a más de 30 minutos del hospital.
Discusión
La unidad de estudio empleada (entidad de población singular o colectiva) permite que el cálculo de las cronas pueda hacerse para toda la población regional, ya que todas las personas pueden encuadrarse en una entidad de mayor (colectiva) o menor categoría (singular) que cumpla las condiciones. Esto no ocurría en el anterior Inventario de Recursos de Atención Primaria realizado en la Región de Murcia en 198914,24, en el que se tomaron sólo los núcleos de población de más de 100 habitantes, desestimándose a los residentes en diseminados y en núcleos más pequeños.
En general las cronas a los servicios estudiados son mayores que las reflejadas en el anterior inventario, realizado en 198914,24. Esto se explica por las diferencias en cuanto al criterio de crona y al medio de locomoción con el que se ha calculado. Así, mientras que en el anterior inventario la crona a un punto asistencial dentro de una misma localidad se consideró como cero, en este estudio se ha calculado el tiempo que invertía en acceder a él la persona que vivía más alejada. Al mismo tiempo se tuvo en cuenta el medio habitual de transporte de la población (automóvil, autobús, a pie), mientras que en el anterior inventario todas las cronas se realizaban en automóvil. Todo ello, junto con la utilización como crona del tiempo más desfavorable en lugar del tiempo medio, ha provocado su sobrevaloración.
La accesibilidad de la población a su médico general y al personal de enfermería con estos nuevos criterios difiere considerablemente de la obtenida en el anterior inventario (el 99,6% de la población tenía estos servicios a menos de 6 minutos de su lugar de residencia) aunque puede considerarse buena, ya que la mayoría de la población (90,9%) accede a ellos en menos de 20 minutos y el 98,44% lo hace en menos de 30 minutos. La buena accesibilidad a estos servicios se explica, en gran parte, por la escasa dispersión de la población (92,4 habitantes por km2 concentrados en la Vega de Segura y en torno a Cartagena), y al gran número de dispositivos sanitarios existentes. Las diferencias entre las distintas áreas de salud son explicables por el medio de desplazamiento utilizado; así en el Área 5 todos los habitantes de los cascos urbanos de Jumilla y Yecla acuden a pie a sus centros de salud. Algo semejante ocurre con el Área de Salud 4, donde se concentra toda la población regional situada a más de 30 minutos de estos servicios. No obstante, esta área de salud tiene la orografía más accidentada de la región y la red de carreteras menos desarrollada, lo que influye necesariamente en la crona obtenida.
La atención urgente presenta unos niveles de accesibilidad buenos (un 90,9% necesitan menos de 20 minutos). La situación menos favorable ocurre en las Áreas de Salud 3 y 4, debido a la mayor dispersión de su población, la orografía y las vías de comunicación.
La accesibilidad a los servicios de apoyo de la atención primaria es considerada, para el total de población de la región como aceptable. Sólo el 3,41%, el 8,27% y el 8,97% residen a más de 30 minutos de su centro de referencia de planificación familiar, salud mental o fisioterapia, respectivamente. La situación menos favorable de estos servicios se registra una vez más en el Área 4, por las razones antes esgrimidas sobre comunicaciones y medios de locomoción.
La accesibilidad al hospital de referencia en el total de la región puede considerarse como buena. Así el 64,63% de la población de la Región de Murcia reside a menos de 20 minutos del hospital que tienen como referencia. Siguiendo los criterios utilizados por la Comunidad de Madrid11, el 56,79% de la población de la Región de Murcia tiene una accesibilidad óptima (menor o igual a 15 minutos), y el resto, una accesibilidad aceptable (entre 16 y 45 minutos). En la Región de Murcia el tiempo máximo no supera los 35 minutos, algo que sí ocurre en el caso de Madrid. Actualmente el Área 6 es la que presenta una accesibilidad menos favorable al hospital (53,46% de residentes a más de 30 minutos). La accesibilidad superior a 30 minutos detectada en el Área 4 está justificada por las razones antes esgrimidas. En el caso del Área 3, el 26,15% de la población situada a más de 30 minutos corresponde a los habitantes de Águilas, por lo que la finalización de los nuevos accesos a este municipio incidirá favorablemente en la accesibilidad.
Por todo ello, puede afirmarse que la accesibilidad de la población de la Región de Murcia a los servicios de salud es buena, y que el número y distribución de los dispositivos de la red asistencial de la Región de Murcia garantiza una accesibilidad adecuada a los servicios que se prestan en ellos. No obstante, los escasos problemas de accesibilidad presentes se manifiestan de forma más evidente en el Área 4 y la 5. En la primera se concentra toda la población de la región con una crona a medicina general y enfermería que supera los límites recogidos en el decreto sobre estructuras básicas de salud (16.362 habitantes a más de 30 minutos), además de presentar una peor accesibilidad en otros servicios. En el Área 5 (formada por dos municipios) todos los habitantes de dos entidades de población que concentran más del 95% de la población del área de salud acuden a pie a recibir los servicios de medicina general, enfermería, planificación familiar y salud mental, y emplean el automóvil en acudir a los servicios de urgencia. Ello explica que el 96,50% de la población del área emplee entre 26 y 30 minutos en acceder a los servicios enumerados en primer lugar y el 96,96% de ellos empleen menos de 5 minutos en el caso de los servicios de urgencia.
Aunque no es el objetivo de este estudio, parece desprenderse de él que los problemas de accesibilidad están más relacionados con la orografía, la red de carreteras (véase accesibilidad en el Área 4) y los sistemas de transporte utilizados (véase accesibilidad en el Área 5), que con el número y la ubicación de los centros. Para confirmar estas hipótesis serán necesarios estudios específicos. En tal caso, las posibles actuaciones deberían centrarse más en la red de comunicaciones y en los medios de transporte que en la puesta en marcha de nuevos centros asistenciales.
Se ha optado por no realizar comparaciones con estudios semejantes de otras regiones, como Andalucía9 y Castilla-León10, dado que desde su elaboración (1985 y 1987) han modificado sensiblemente los puntos asistenciales, la red de carreteras y, por ende, la accesibilidad a los centros sanitarios. La comparación con el análisis más reciente de la Comunidad de Madrid11 se hace más compleja, por referirse sólo a centros especializados y por utilizar como criterio el tiempo medio de acceso por centro sanitario, en lugar de hacerlo por servicios sanitarios. Además, en ambos casos, se emplea un criterio de crona diferente al utilizado en este estudio. Así, el criterio empleado en este estudio se asemeja al utilizado por la Junta de Andalucía en la elaboración de su mapa sanitario9, si bien se han modificado los límites de velocidad en el sentido de adaptarlos a la realidad actual (velocidad máxima de 80 km/h en el caso de Andalucía versus los límites contenidos en el código de circulación vigente utilizados en este caso). En los trabajos realizados en la Comunidad de Madrid11,25 el criterio de crona empleado se basa en el trazado de curvas isométricas, la identificación de centros residenciales y el uso de otros medios de transporte además del automóvil, incluso para un mismo desplazamiento. Este criterio es, sin duda, mucho más exacto, pero también de un cálculo mucho más complejo, que se sale del marco sanitario para entrar en el de las redes de comunicación y transporte de grandes núcleos urbanos. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de validar y unificar los métodos de medición de la accesibilidad, de forma que puedan establecerse comparaciones.
