Objetivos. Analizar posibles variaciones en el seguimiento del programa de embarazo (PE) y en el curso del mismo en 3 poblaciones diferenciadas por sus características sociodemográficas.
Diseño. Estudio observacional descriptivo y retrospectivo.
Emplazamiento. Zona Básica de Salud de «Occidente» (Córdoba).
Sujetos. Mujeres que finalizaron su gestación en 1994 o 1995 (n=415), que residen en 3 zonas diferenciadas geográfica y socialmente: zona urbana (ZU) con población de nivel socioeconómico medio y hábitat de características urbanas; zona marginal (ZM) con nivel socioeconómico bajo, elevadas tasas de paro y drogadicción, población mixta (gitana y latina), y zona rural (ZR) que abarca una población con sistema de vida y productivo rural.
Mediciones. Se ha relacionado la zona de residencia con las variables sociodemográficas, antecedentes previos, consumo de tóxicos, seguimiento del PE, así como con patología detectada.
Resultados. La cobertura del PE ha alcanzado el 73,8% (IC=69,2-77,8). Las gestantes residentes en la ZM han presentado una menor edad (p<0,001), un mayor porcentaje de adolescentes (p<0,001) y de mujeres solteras (p<0,001).
Conclusiones. Se ha podido comprobar un peor seguimiento y adherencia al PE en la población de la ZM.
Objective. To analyse variations in monitoring the pregnancy programme (PP) and in the programme's develoment in three population groups distinguished by their socio-demographic characteristics.
Design. An observational, descriptive and retrospective study.
Setting. «Occidente» Health District, Córdoba.
Participants. Women who finalised their pregnancy in 1994 or 1995 (n= 415) and who lived in three zones distinguished geographically and socially: an Urban Area (UA), with an average population socially and economically and urban environment; a Marginal Area (MA) with a low social and economic level, high rates of unemployment and drug addiction, and a mixed population (gypsy and latin); and a Rural Area (RA), which had a rural productive way of life.
Measurements. The area of residence was related to the socio-demographic variables, history, drug consumption, PP monitoring and identified pathology.
Results. PP coverage reached 73.8% (CI 69.2-77.8), Pregnant women living in the MA were younger (p<0.001), and included more adolescents (p<0.001) and more single women (p<0.001).
Conclusions. Poorer monitoring and adherence to the PP by the MA population could be confirmed.
Introducción
Los factores socioeconómicos y demográficos en los que se desenvuelve un individuo afectan de forma directa a la salud individual y comunitaria. Asimismo, el control y seguimiento de distintas patologías y/o eventos considerados fisiológicos, pero que en su evolución pueden entrañar algún riesgo, tales como el embarazo, pueden verse afectados por condicionantes ajenos al proceso físico en sí1,2. Las diferencias socioeconómicas generan una desigualdad en salud que no sólo aumenta la morbimortalidad general, sino que se traduce en una baja utilización de los servicios preventivos y de planificación, así como en un mayor porcentaje de hábitos nocivos para la salud en los grupos socioeconómicamente más deprimidos3.
Los principales objetivos de un programa de embarazo (PE) están encaminados a reducir la morbimotalidad neonatal, el número de abortos, la incidencia de recién nacidos de bajo peso, la morbimortalidad de causa obstétrica y, en la medida de lo posible, fomentar la lactancia materna4. En este sentido, el Comité de Expertos en Salud Materno-Infantil de la OMS indica que la mortalidad neonatal se reduce en proporción directa a la precocidad de la primera visita de control de embarazo, a un número suficiente de controles durante el embarazo y al hecho de recibir durante el parto atención hospitalaria adecuada5.
Se ha puesto de manifiesto que, en países desarrollados como EE.UU., al menos un tercio de las mujeres gestantes reciben un cuidado prenatal inadecuado6. Esto ocurre especialmente en los grupos de mujeres adolescentes, pertenecientes a minorías étnicas, solteras, de menor nivel de instrucción y pertenecientes a estratos económicos más deprimidos6. En España el grado de atención a las embarazadas es variable y difícil de estimar dada la heterogenidad de los niveles en los que se presta el servicio de atención prenatal.
Las creencias y la información que tiene la mujer sobre el proceso gestacional condicionan una actitud distinta ante la necesidad del cuidado prenatal en los diferentes grupos sociales a los que pertenezca la gestante7,8. Se sabe que un alto nivel de estrés, un bajo soporte social y una dinámica familiar disfuncional aumentan las posibilidades de complicaciones gestacionales y del parto7. Igualmente, una actitud negativa de la madre hacia el embarazo muestra correlación con la mortalidad perinatal y con el parto prematuro7-9. Por otro lado, un bajo peso del recién nacido se ha asociado con el embarazo no deseado, así como con la combinación de disfunción familiar y escasos cuidados prenatales8-12.
El propósito de nuestro estudio es valorar las diferencias existentes en el seguimiento y evolución del PE de una zona básica de salud (ZBS), según los distintos grupos sociodemográficos a los que pertenecen las mujeres gestantes, para modificar, si fuese necesario, las estrategias de captación y seguimiento del programa e intentar incrementar la calidad de la asistencia prenatal.
Material y método
Ámbito de estudio. Este trabajo ha sido realizado en la ZBS de «Occidente» (Córdoba) que engloba a 19.000 habitantes distribuidos en 3 áreas diferenciadas geográfica y socialmente, que presentan las siguientes características: zona urbana (ZU), constituida por una población de clase social media-baja, que trabaja en servicios e industria; zona rural (ZR), con una población dispersa de clase baja, que vive de la agricultura y la ganadería, y zona marginal (ZM), que incluye una población de aluvión de clase social muy baja, con una alta tasa de desempleo, delincuencia y drogadicción y un número considerable de personas de raza gitana.
El programa de embarazo (PE), instaurado en la ZBS en 1992, consta básicamente de: una visita mensual, realizada por el médico o enfermera de atención primaria y 3 visitas en el segundo nivel (una en cada trimestre), que suelen coincidir con las 3 determinaciones analíticas realizadas durante la gestación.
Población de estudio. Gestantes de la ZBS de «Occidente» que finalizaron su embarazo en 1993 o 1994 (n= 415).
Fuente de datos. Historias clínicas y fichas del PE, donde han sido recogidos por el personal del equipo variables sociodemográficas, consumo de tóxicos, antecedentes ginecológicos y obstétricos, así como datos analíticos y de evolución del embarazo, parto y puerperio.
Diseño y mediciones. Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, donde hemos considerado como variable independiente la zona de residencia (como variable indirecta de clase sociodemográfica), y como variables dependientes antecedentes previos, consumo de tóxicos, seguimiento del programa y patología detectada durante la gestación.
Clasificamos a las embarazadas en 3 categorías en función del nivel de adherencia y seguimiento del PE: buen control, cuando se realizaron al menos 4 visitas y 3 determinaciones analíticas durante la gestación; no control, cuando se llevó a cabo una o ninguna visita, sin llegar a realizar ninguna prueba complementaria, y mal control, en los casos intermedios no considerados en los dos apartados anteriores.
Análisis estadístico. Los datos fueron introducidos en el programa DBASE-III plus y posteriormente analizados con el programa estadístico RSIGMA. Se ha realizado un análisis de las medidas de tendencia central y distribución de frecuencias, con cálculo de intervalo de confianza (IC) para un 95% de seguridad. Para el análisis bivariado, se ha aplicado la prueba de ji-cuadrado para las variables cualitativas y la prueba de t de Student para las cuantitativas. Se han considerado niveles de significación para p<0,05.
Resultados
La cobertura del PE durante el año 1993 fue del 70,1% (IC=64,3-75,4) y en el año 1994 del 77,4% (IC=69,3-83,9) con una cobertura media global en los 2 años del 73,8% (IC=69,2-77,8). Del total de mujeres que siguieron el PE (n=415), el 48,8% pertenecían a la ZU, el 26,2% a la ZR y el 25% a la ZM. La media de edad de las embarazadas fue menor en la ZM (24,9 años) que en la ZU y ZR (tabla 1). De las 415 embarazadas, 317 siguieron el control en el centro de salud en coordinación con el resto de niveles (según lo establecido en el PE) y 98 fueron seguidas exclusivamente en otros dispositivos (segundo nivel, hospital, consultas privadas, etc.).
Únicamente en 205 embarazadas se registró el deseo o no de gestación, refiriendo el 70% (IC=67,0-79,4) de las mismas que el embarazo era deseado. El mayor porcentaje de embarazos no deseados (END) se situó en la ZM (40,7%; IC=27,9-54,9) frente al 20,9% (IC=14,0-29,9) y 20,6% (IC=9,3-38,4) de la ZU y ZR, respectivamente (p<0,05). En mujeres solteras el porcentaje de END fue del 51,5% (IC=33,8-68,8) frente al 11,8% (8,3-16,4) en mujeres casadas (p<0,05). En gestantes adolescentes (menores de 19 años) el porcentaje de END fue del 30% (IC=15,4-49,6), frente al 12% (9,0-15,8) encontrado en el resto (p<0,001).
El número medio de gestaciones previas en las mujeres fue de 1,16 (DE=1,6; moda=0): 1 (DE=1,1; moda=0) en la ZU; 1,04 (DE=1,1; moda=0) en la ZR, y 1,6 (DE=2,4; moda=0) en la ZM (p<0,01).
Respecto al consumo de tabaco (n=336), el porcentaje de fumadoras en la ZU fue de 32,3%, 27,8% en la ZR y de 55,1% en la ZM (p<0,001). En las embarazadas fumadoras, el consumo medio de cigarrillos/día fue de 9,6 en la ZU, 9,5 en la ZR y 14,3 en la ZM (p<0,01), habiéndose establecido correlación entre el consumo de cigarrillos referidos en la primera visita y un menor peso al nacer (r2=0,037; p<0,01).
La semana de la primera visita (media aritmética) fue de 11,1 (DE=5,0): siendo de 10,4 (DE=4,3) en la ZU, frente a 11,0 (DE=4,8) y 12,2 (DE=6,3) en la ZR y ZM, respectivamente (p<0,05). El número medio de visitas (incluidas las realizadas en el primer y segundo nivel) fue mayor en la ZR (7,6) que en la ZU y ZM (6,8 y 5,6, respectivamente) (p<0,001) (ta bla 2).
De los embarazos seguidos en la ZBS el 70,3% (IC=64,9-75,3) tuvieron un control adecuado. En la ZU se alcanzó un buen control en el 79,7% (IC=72,2-85,7), frente al 66,7% (56,0-75,9) en la ZR y al 56,6% (IC=44,7-67,7) en la ZM (p<0,01), según los criterios especificados anteriormente (fig. 1).
No se encontraron diferencias significativas entre las 3 zonas de residencia en cuanto al uso de método anticonceptivo previo, consumo de alcohol ni en la presentación de alteraciones analíticas (hemoglobina, glucemia, serología de hepatitis B, toxoplasma y rubéola). Se detectaron 3 casos con serología positiva al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pertenecientes todos ellos a la ZM (tabla 3). Se hallaron diferencias, aunque no significativas, en el porcentaje de infecciones del tracto urinario (ITU) diagnosticados, siendo muy superior el porcentaje de las mismas en la ZM. Igualmente las residentes en dicha zona presentaron un mayor porcentaje de cultivos contaminados (21,8%, frente al 10,9% y 10,8% presentado en la ZR y ZU). Por otro lado, el porcentaje de serología luética positiva fue también superior en la ZM.
No hubo diferencias significativas en cuanto a la forma de presentación en el parto, peso del recién nacido, patología del recién nacido o tipo de lactancia iniciada inmediatamente posterior al parto.
Discusión
La implantación de los programas de embarazo en el territorio nacional es desigual, por lo que es díficil estimar las coberturas del programa. En algunas regiones hasta un 88% de los embarazos son controlados en el nivel especializado, siendo sólo un 9% los que se atienden en atención primaria (AP)13. Diferentes estudios han comunicado coberturas en AP que varían desde un 31,9% a un 75,5%14-17. Estas diferencias pueden deberse además de a la irregular implantación del PE en las distintas autonomías, y dentro de ellas en las diferentes ZBS, al tiempo transcurrido desde la implantación del mismo. En el presente estudio la cobertura durante los 2 años fue del 75,5%, lo que nos sitúa entre una de las más elevadas de los trabajos revisados14-17, a pesar del poco tiempo transcurrido desde la implantación del mismo (1992).
La precocidad en la primera visita se considera un buen indicador de calidad del control prenatal1,15. A mayor precocidad en la primera visita, mejor control de los riesgos biológicos y sociales que puedan afectar negativamente el curso del embarazo18. Un control tardío de la gestación se ha relacionado con un mayor porcentaje de recien nacidos de bajo peso15. Algunos datos revelan que cuando la asistencia prenatal se lleva a cabo en el nivel hospitalario, la mayoría de las mujeres comienzan a controlarse en el tercer trimestre13. Se ha podido observar en otros estudios19, al igual que en el nuestro, que marcadores de calidad tales como semana media de la primera visita, número medio de controles durante el embarazo y porcentaje de mujeres que realizan la primera visita antes de la decimotercera semana, obtienen mejores resultados en los PE desarrollados en los centros de salud que en los del segundo y tercer nivel. En nuestro caso la captación precoz del conjunto de la población ha sido del 75,5%, similar a la observada en otros trabajos14-16. Este porcentaje varía de forma significativa según la zona estudiada siendo mayor en la ZU que en la ZM y ZR. Este hecho podría estar relacionado tanto con el nivel de instrucción como con un mayor porcentaje de gestaciones en adolescentes y de embarazos no deseados en la ZM3,20-23, circunstancias que por sí mismas retrasan la primera visita del cuidado prenatal22-26.
El embarazo en adolescentes es considerado como una gestación de alto riesgo22,24,26 ya que presenta un mayor número de complicaciones (superior tasa de prematuridad22,24, menor peso al nacer de los recién nacidos24,25 y mayor frecuencia de mortalidad anteparto24), debidas no tanto a problemas biológicos, como a factores tales como entorno socioeconómico desfavorable3,22,26, frecuente abuso de tóxicos, malos hábitos dietéticos y mayor frecuencia de anemia22,24, inadecuado control prenatal y retraso en la primera visita3,22,24-26.
La tasa de fecundidad en adolescentes en nuestro país es del 15 por mil, siendo de las más bajas de Occidente junto con Italia, Francia y Dinamarca24. Parece que la tasa de fecundidad en la adolescencia está disminuyendo nacionalmente, aunque hay grandes variaciones entre comunidades autónomas y provincias24,26; de hecho en la provincia de Córdoba esta tasa ha ido en aumento respecto a la de otras provincias26.
El porcentaje medio de embarazos en adolescentes en la población estudiada fue del 7,6%, lo que nos sitúa en una cifra elevada en relación a otras provincias españolas25 y de Andalucía27. Este hecho podría deberse al elevado porcentaje de embarazos en adolescentes en la ZM, que es 7 veces superior al de la ZU y 3 veces al de la ZR. Estos datos concuerdan con el estudio de Nebot3 en el que se recoge una diferencia de hasta 10 veces mayor de embarazos en adolescentes en barrios marginales que en los de clase media o media-alta. Asimismo, nuestros resultados coinciden con trabajos previos21 que han detectado un mayor porcentaje de embarazos en adolescentes en áreas rurales y marginales, relacionándose igualmente una tasa de fecundidad en adolescentes más elevada cuanto mayor es la tasa de analfabetismo.
En nuestros datos es relevante señalar el no desdeñable número de habitantes de raza gitana en la ZM, que podría justificar, al menos en parte, el elevado número de embarazos en adolescentes en esta zona, debido a la idiosincrasia de esta etnia, que tiende a aceptar e incluso desear gestaciones en edades muy tempranas. Estos resultados deben hacernos reflexionar sobre la necesidad de intervención en la población adolescente, sobre todo en la ZM. Sería recomendable captar el mayor número posible de adolescentes para el programa de planificación familiar e introducir un protocolo de atención específica en adolescentes29.
Respecto al deseo de embarazo, hemos de destacar el bajo número de casos en que se ha registrado este dato y, por otro lado, la falta de homogeneidad de criterios respecto al mismo. Algunos estudios3,23 señalan que los embarazos no deseados (END) ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y mujeres mayores de 35 años. Este hecho nuevamente se ha relacionado con un bajo nivel de instrucción y socioeconómico3,23. Los resultados obtenidos concuerdan con lo anteriormente citado, ya que el mayor porcentaje de END corresponde a la ZM.
El porcentaje de fumadoras, así como el número de cigarrillos/día fumados es significativamente más alto en las mujeres del barrio marginal, si bien hay que aclarar que estos datos hacen referencia al consumo en el momento de la primera visita, sin disponer de datos acerca de las visitas posteriores, al no existir un registro específico del mismo. Sería útil registrar en la historia gestacional la evolución que el hábito tabáquico tiene durante el embarazo, para facilitar la intervención sobre el mismo, ya que se ha relacionado con bajo peso del recién nacido (al igual que ha acurrido en nuestra serie), parto prematuro, abruptio placentae10,12 e incluso se postula que pueda afectar al desarrollo intelectual y a la conducta del niño28.
En cuanto a la semana de la primera visita y número de visitas totales, las mujeres de la ZM acuden más tardíamente y con menor frecuencia que el resto de las mujeres estudiadas. Otros estudios3,6,7,12 ponen de manifiesto estos hechos, señalando, entre otras causas, el desconocimiento de la necesidad de un control durante el embarazo. En nuestro estudio, el alto porcentaje de embarazos en adolescentes en la ZM podría ser una de las causas del retraso en el primer control, así como del menor número de visitas.
La prevalencia de bacteriuria asintomática durante el embarazo es del 2-6%30,31 y de infección urinaria del 1%31. Ambos cuadros se han relacionado con prematuridad, bajo peso del recién nacido, preeclampsia y pielonefritis crónica30,31. En nuestra serie el porcentaje global de ITU y bacteriuria (6,9%) es similar a lo esperado, si bien cuando se analizan los datos de la ZM, éste se triplica. Llama la atención el bajo porcentaje (1,7%) de urocultivos positivos encontrados en la ZR, al cual no encontramos explicación. El hecho de que el porcentaje de cultivos contaminados en la población de la ZM sea el doble del detectado en el resto de la población pudiera ser debido a una recogida y transporte defectuosa de las muestras.
A pesar de que el tamaño de la muestra ha podido influir en que algunas variables, como complicaciones en el parto, peso del recién nacido, parámetros analíticos, etc., no se han podido relacionar con la zona de residencia, pensamos que los datos expuestos ponen de manifiesto las dificultades que entraña el desarrollo de un PE en zonas con población sociodemográficamente desfavorecida. Un posible sesgo de este trabajo lo representa las 87 mujeres de las que no se pudo obtener la mayoría de los datos al ser atendidas en otros niveles asistenciales, por ser de alto riesgo, y también aquellas que optaron por la asistencia en consultas privadas, si bien éstas representaron una minoría (13 casos del total).
Parece que la mejor forma de mejorar la captación y el seguimiento de un PE es acercar el mismo a la población, a través de su implantación en las ZBS, ya que uno de los factores que más puede contribuir a la mejora de la captación es facilitar la accesibilidad al proceso (análisis, visitas, etc.), así como el conocimiento previo de la población por parte del profesional que realiza el PE. Por otro lado, aunque no tenemos datos objetivos, la aplicación del PE parece haber influido positivamente en otros programas de la ZBS (vacunas, control del niño sano y planificación familiar), sobre todo en la población de la ZM.
