Objective. To describe the incidence of health problems dealt with less often in primary care medical consultations, and to discuss its relationship with the maintenance of professional skill, with in-work training and case-load planning.
Design. A prospective observational study based on a year´s recording.
Setting. The clinics of 44 primary care doctors from 10 autonomous communities.
Patients. 41898 people were attended.
Interventions. The unit of analysis was the care episode. The incidence per 1000 people attended, in total and by demographic mean, of the less common health complaints (incidence less than 1/1000) was calculated.
Results. Primary care doctors attended at greater frequency than 1/1000 all diseases of eyes, ears, mastoids (except salpingitis) and menstrual disorders codifiable under the classification CIPSAP; almost all the respiratory, skin and locomotive diseases, and more than half of the circulatory, genito-urinary, digestive and endocrine-metabolic diseases. Incidence was less than 1/1000 in all the malignant tumours and contagious diseases, except viral hepatitis and tuberculosis in the urban setting.
Conclusions. Primary care doctors do not often attend certain serious diseases, which are nevertheless present in many differential diagnoses (malignant tumours). This should be borne in mind in the training strategies aimed at maintaining doctor´s diagnostic skills.
Introducción
Los médicos generales/de familia ofrecen continuidad en el seguimiento de los problemas concretos de salud y longitudinalidad en el seguimiento de las personas a lo largo de su vida. Utilizan tanto información blanda (sociológica, antropológica, psicológica) como dura (análisis, radiografías y otras pruebas objetivas) y se desenvuelven en condiciones de gran incertidumbre1.
Para mantener la gran capacidad resolutiva que ofrece la atención primaria, el médico general/de familia debería: a) conocer la incidencia, prevalencia y distribución de las enfermedades en la consulta y en la comunidad; b) estar al tanto de las innovaciones científicas y tecnológicas, y c) saber valorar la gravedad de algunas patologías específicas para derivar adecuadamente1. La eficiencia de los múltiples servicios diagnósticos y terapéuticos que ofrecen los médicos generales/de familia puede descender porque la frecuencia de las enfermedades sea tan baja que haga difícil el mantenimiento de las destrezas, o porque el coste de los servicios exija grandes cantidades de pacientes para justificarse2. Además, los pacientes quieren un médico humano, también científico y con gran capacidad técnica3. Para ello los médicos deben estar adecuadamente formados y tener conocimientos, habilidades y actitudes apropiadas respecto a las enfermedades que tienen que atender.
Desde hace tiempo se persiguen indicadores relacionados con la variabilidad y calidad de la práctica médica. Los estudios que consideran el volumen de trabajo adecuado para mantener la competencia profesional realizados hasta ahora se refieren, sobre todo, al ámbito hospitalario y se basan en opiniones de expertos o en recomendaciones de organizaciones como la Joint Comission o la Veteran's Administration americanas, por ejemplo4; o también a la atención de problemas concretos, como los partos a domicilio5. Con más frecuencia, la competencia profesional se ha evaluado mediante técnicas de simulación de pacientes6, mediante la técnica del incidente crítico o a través del acuerdo diagnóstico y terapéutico entre profesionales7. Estas y otras técnicas se han estudiado pensando en la planificación de la formación médica continuada, que debería: a) basarse en los patrones de morbimortalidad; b) tener en cuenta procesos donde se detecten actuaciones profesionales deficientes; c) valorar los problemas frecuentes y las enfermedades graves donde la atención médica es efectiva y, d) centrarse en los procesos en los que los tratamientos han mejorado recientemente, y en los problemas de salud que afectan a más del 1% de la población y/o en los que el médico general/de familia puede atender sin necesidad de equipos complejos o caros y/o existe evidencia de que una adecuada atención médica mejora la salud del paciente8,9.
¿Cuál es la frecuencia mínima de presentación de un problema de salud para que el médico general/de familia mantenga la capacidad de tratarlo? ¿Cuáles son los problemas de salud infrecuentes, derivables al especialista, pero que el médico general/de familia debe saber detectar? Aunque estas preguntas sin duda son importantes, en España no han tenido más que aproximaciones teóricas2, por lo que en este trabajo nos proponemos describir la incidencia con la que son atendidos los problemas de salud menos frecuentes en las consultas médicas de atención primaria, y discutir las implicaciones de estos hallazgos en la formación de los médicos y en la planificación asistencial.
Material y métodos
La fuente de información utilizada para este trabajo ha sido la base de datos generada como consecuencia de un estudio de morbilidad realizado a lo largo de un año natural en las consultas de 44 médicos de atención primaria (estudio observacional, prospectivo, descriptivo). Las características de este estudio han sido descritas en publicaciones anteriores10,11. En resumen, entre el 1 de mayo de 1993 y el 30 de abril de 1994 los 44 médicos voluntarios repartidos por 10 comunidades autónomas identificaron la población atendida y registraron todos los episodios de enfermedad. El episodio de atención fue la unidad de análisis utilizada, distinguiéndose, del total de episodios (prevalencia), los episodios nuevos (incidencia) y aquellos por problemas agudos, crónicos o recurrentes, por los que el paciente ya había recibido asistencia antes del comienzo del estudio.
Durante el año que duró el registro, la frecuentación fue del 61% de la población asignada estimada11. Se atendió a 41.898 personas (de ellas, 11.229 en el medio rural y 15.353 en el urbano), las cuales generaron 102.118 episodios, 67.693 de los cuales se consideraron episodios nuevos (incidentes). Los episodios se codificaron según la clasificación CIPSAP-2 Definida12.
Se ha calculado la incidencia por mil personas atendidas según medio demográfico: rural con menos de 2.000 habitantes, urbano con más de 50.000, y mixto con cifras intermedias13, y se ha considerado que, para mantener la competencia profesional ante un determinado problema, un médico general/de familia debería atender, al menos, un episodio nuevo por año y por cada mil personas atendidas2. Para el cálculo de la tasa de incidencia (incidencia acumulada), se ha considerado en el numerador a los episodios nuevos, y en el denominador a las personas en riesgo, considerando tales, en cada problema de salud, al total de población atendida menos a las personas que se consideró ya diagnosticadas por ese problema antes del comienzo del estudio14.
Resultados
En razón de la incidencia con que se presentan, y de acuerdo con el criterio señalado en el anterior apartado, los médicos de medicina general/de familia podrían seguir sin dificultad todas las enfermedades de los ojos codificables por la clasificación CIPSAP-2 Definida y las alteraciones de la menstruación, casi todas las enfermedades del oído y mastoides, la mayoría de las enfermedades del aparato respiratorio, de la piel y tejido subcutáneo y del aparato locomotor y del tejido conectivo, así como algo más de la mitad de las enfermedades del aparato circulatorio, del digestivo, del genitourinario, de las enfermedades endocrinometabólicas y de los envenenamientos, accidentes y lesiones por violencia.
En la tabla 1 se reflejan los problemas de salud que se presentan con una incidencia menor a 1/1.000 personas atendidas/año en el medio rural, en el medio urbano o en ambos. Salvo los lipomas en ambos medios, o las neoplasias benignas de piel en el medio urbano, los médicos generales/de familia no llegan a diagnosticar al menos un caso de alguna de las neoplasias malignas o benignas/1.000 personas atendidas/año (considerando todos los tumores malignos en conjunto, en el medio rural la incidencia anual es de 3,41/1.000, y en el medio urbano de 4,00/1.000). Otro tanto ocurre con las enfermedades infecciosas y parasitarias, con algunas diferencias entre ambos medios: en el medio rural no se alcanza la incidencia de 1/1.000 en hepatitis viral y tuberculosis, y sí en el medio urbano.
Diferencias entre medios se observan en el grupo de enfermedades mentales, en la atención por abuso de tabaco (incidencia de 8,92/1.000 en el medio urbano, frente a 0,45/1.000 en el rural) y en el abuso crónico de alcohol (2,16 frente a 0,45); en la migraña, entre las enfermedades del sistema nervioso (3,01/1.000 en el medio urbano por 0,98/1.000 en el rural) y, entre los problemas relacionados con la prevención y educación sanitaria, en la atención a contactos y portadores de enfermedades infecciosas (5,08/1.000 en medio urbano por 0,80/1.000 en el rural), y en la instrucción y consejo sanitario (6,86/1.000 por 0,98/1.000). Por el contrario, el medio rural presenta incidencias más elevadas en los problemas relacionados con el embarazo y el parto y con la atención sanitaria a la madre y al niño.
Discusión
El estudio de la utilización de los servicios proporciona información al proceso de toma de decisiones y sirve para ajustar la oferta de servicios sanitarios15. El conocimiento epidemiológico, que permite valorar la frecuencia de las enfermedades en las consultas de medicina general, puede facilitar el proceso de asignación de recursos asistenciales y la programación de la formación continuada de los médicos en razón de la eficacia que de ellos se espera. En este sentido, el estudio que presentamos proporciona información epidemiológica hasta ahora inexistente en España, por el tiempo de registro y por el volumen de información acumulado. Se puede objetar que la muestra es de médicos voluntarios, por tanto altamente motivados, y que no tiene una distribución geográfica representativa de la atención médica primaria española, y que los médicos que registran ejercen con un interés que excede el habitual. Lo segundo redunda en mejoras de la calidad del registro y, sobre lo primero, la voluntariedad es un inconveniente común a este tipo de registros, ya que la estricta aleatoriedad al final queda reducida a la participación voluntaria por las renuncias que se producen16. Por otra parte, el estudio duró todo un año y el registro fue de todos los episodios de enfermedad atendidos, lo que tiene mucho más valor epidemiológico que todas las consultas. Este y otros aspectos relativos a la validez del registro se discutieron ampliamente en publicaciones anteriores10,11.
En cuanto a la elección de una incidencia de 1/1.000 personas atendidas/año como límite de frecuencia para mantener la destreza del médico general/de familia, es una decisión basada en el buen juicio que proporciona el conocimiento y la experiencia de los firmantes de la propuesta2, y que, aunque no obedece a un criterio científicamente contrastado, podría utilizarse a la vista de los resultados que presentamos.
Es importante no sólo la incidencia, sino las veces que se presenta en el diagnóstico diferencial una enfermedad. Por ejemplo, aunque en un cupo puede haber una gran variabilidad respecto a la incidencia del cáncer de mama según el año considerado, tal y como se refleja en los datos procedentes de la consulta urbana de uno de los firmantes (JG), con un cupo de 1.900 personas, un 16% mayores de 65 años (tabla 2), sin embargo, el médico maneja con frecuencia la probabilidad de este diagnóstico (es el cáncer más frecuente en la mujer) y es fácil que tenga las destrezas necesarias para un diagnóstico correcto.
Sabemos poco acerca de cómo definir la frecuencia de los problemas que se requiere atender para mantener la competencia en la práctica clínica de atención primaria, y faltan datos empíricos sobre el beneficio del abordaje global. El criterio para juzgar qué tipo de problema está indicado abordar en atención primaria y cuál requiere una derivación a un especialista depende de su prevalencia: los episodios poco frecuente e inusuales requieren la atención del especialista, ya que los médicos de atención primaria no ven un número suficiente que les permita mantener actualizada su competencia para tratarlos, incluso siguiendo los consejos y las guías de los especialistas17.
En España, los médicos generales/de familia atienden una gran variedad de problemas de salud (a este respecto se puede comparar la lista completa de problemas de salud de la CIPSAP-2 Definida12, que no reproducimos aquí por razones de espacio, con los problemas expuestos en la tabla 1) y resuelven la mayoría de ellos, ya que derivan menos de un 13% de los episodios y del 6,5% de las visitas11,18,19; sin embargo, algunos problemas de salud importantes no se atienden con la frecuencia suficiente como para garantizar la competencia técnica de los médicos en su manejo, en especial en el medio rural, donde los cupos asistenciales son bajos, 941 habitantes asignadas frente a 2.101 del medio urbano, y donde la morbilidad es menor en casi todos los procesos10. El medio semiurbano o mixto presenta cifras intermedias, tanto en morbilidad como en frecuentación10,11.
De algunos tumores malignos la incidencia es baja, tan baja que se requieren años para que se presenten casos (tabla 2). La mayor frecuencia con la que se atienden problemas relacionados con los estilos de vida en el medio urbano (tabaco y alcohol), o con medidas preventivas y educativas, puede estar en relación con distintas percepciones de esos problemas entre la población rural y/o, también, con distinta sensibilidad de los médicos hacia esos problemas.
Si se quiere mantener la competencia para diagnosticar y/o derivar y/o tratar los procesos en los cuales no bastará con la experiencia diaria, pues se presentan con frecuencias inferiores a 1/1.000 personas atendidas/año, serán precisos esfuerzos adicionales personales e institucionales en formación continuada. En este campo, 3 estrategias pueden ayudar a aumentar la «exposición» del médico de cabecera a enfermedades de baja incidencia:
1. La presentación en sesiones clínicas de errores en el diagnóstico por los colegas con los que se trabaja en el mismo centro de salud (hay que pensar que los errores son más frecuentes en las enfermedades de baja incidencia). Estas sesiones sobre errores sólo pueden darse donde haya un clima de honradez y comprensión que permita exponer con sinceridad los problemas del diagnóstico diferencial y de la historia natural de las enfermedades en atención primaria.
2. Las sesiones clínicas conjuntas con casos de pacientes que presentan enfermedades de baja incidencia, en las que se elige una enfermedad y cada médico del centro de salud aporta uno o más casos (así se amplía la «población» del médico, hasta ser la del centro, normalmente de unas 20.000 personas).
3. Los cursos y actividades que preparen al médico para dar respuesta a enfermedades/situaciones infrecuentes (un buen ejemplo es el esfuerzo continuo en el mantenimiento de la competencia en la «resucitación» cardiopulmonar, pero empleado en otras enfermedades). Las posibilidades reales de la formación continuada están sin explorar, aunque hay algunas experiencias aleccionadoras20.
Algunas instituciones han creado unidades de apoyo a los médicos sobre enfermedades de baja prevalencia, proporcionando, sobre todo, información y contactos interdisciplinarios21. Por supuesto, las áreas sanitarias, con poblaciones de 100.000-500.000 habitantes podrían servir para organizar sesiones clínicas (mensuales, por ejemplo) en las que se presentasen casos inusuales/infrecuentes, siempre desde el punto de vista y por profesionales de atención primaria.
Si se considera que la evaluación de las destrezas profesionales y la programación de la formación continuada deben basarse, en primer lugar, en la morbilidad que se tiene que atender1,8,9,17, parece aconsejable emprender estudios que pongan en relación distintos niveles de frecuencia de las enfermedades atendidas con la gravedad de las mismas, con la necesidad de exploraciones complejas y con sus tasas de derivación, y decidir las estrategias de planificación asistencial, de evaluación y de formación en función de los resultados obtenidos.
Agradecimientos
Gracias a algunos de los comentarios del revisor anónimo mejoramos una primera versión de este manuscrito.
