Sr. Director: En el número de 30 de junio de 2005 aparece en su revista un editorial sobre el tratamiento del tabaquismo1. Nos gustaría aportar una visión alternativa la específica de la medicina de familia (MF) en cuyo análisis de trabajo con los pacientes se acepta la presencia de relaciones causales mutuas (causalidad ecológica). Así, hay diferencias entre un enfoque farmacológico de la intervención sobre el tabaquismo (centrado en la relación una causa-un efecto) y otro multicausal o relacional2. Normalmente se considera que el tabaquismo es un problema de adicción a la nicotina, el resultado de una interacción simple entre la persona fumadora y el cigarrillo: la «cura» se logra por terapia farmacológica.
En una situación de multicausalidad, solapamiento entre discursos políticos y asistenciales, y presencia de poderosos intereses que van más allá de la capacidad de intervención de los agentes sociales, las intervenciones de salud mental, las de las llamadas unidades antitabaco que ponen en marcha neumólogos y las de la cartera de servicios en la atención primaria son infantiles en su estrategia de intervención, y así los efectos de los servicios médicos contra el tabaquismo son prácticamente marginales sobre la disminución de su prevalencia3, los de la terapia sustitutiva de nicotina están sobrestimados4, y las tasas absolutas de cesación con bupropión son pequeñas5. En el tratamiento de la dependencia nicotínica-tabáquica, las intervenciones se producen de manera casi exclusiva sobre el síntoma (fumar), pasando por alto las posibles dificultades ocultas del paciente que limitan sus posibilidades de desvinculación y normalización de la abstinencia.
La visión alternativa de la MF es que la adicción tabáquica es un problema debido a alteraciones en las relaciones humanas. El tabaquismo es el síntoma de un error en el orden de las relaciones entre el fumador y su mundo social (su contexto), y se vive como elemento de alivio de conflictos soterrados que causan sufrimiento emocional. Por lo tanto, la conducta (el síntoma) es causa y consecuencia de una serie de interacciones definidas en un sistema: fumar se integra en la vida de la persona, etiquetándola, acompañándola, redefiniendo a través de la conducta las percepciones sobre resolución de crisis y de conflictos. Los miedos relacionados con dejar de fumar no se refieren principalmente a las dificultades de carácter físico, sino más a los profundos anclajes emocionales y relacionales con los que asocian la conducta tabáquica. El tabaco parece ser en muchos casos «refugio» del malestar del paciente, sólo presentado como tal si se dan las condiciones de escucha adecuadas por parte del clínico. El cigarrillo se convierte en la vida del fumador, en un acompañante que se integra profundamente en los diferentes constructos vitales, y es elemento integrante de la toma de decisiones, de las transacciones del ciclo vital, de la gestión de los acontecimientos críticos de la vida. Es también un «modulador de pensamiento», que cubre los espacios de soledad.
La «cura» está en aprender cómo cambiar los patrones de las experiencias relacionales. La abstinencia debe producirse en un contexto generador de expectativas a través de un proceso de cambio. El dejar de fumar deja un vacío, una pérdida, que puede producir síntomas relacionados con la necesidad de redefinición de los aspectos importantes de la vida del fumador. La forma de «ampliar» la capacidad terapéutica sobre el tabaquismo en MF no es tanto aumentar exhaustivamente el uso de fármacos, sino dirigirse a abrir nuevas puertas a los posibles conflictos planteados por los pacientes: crisis atascadas, interacciones disfuncionales, etc. Se trata de lograr que la intervención sea significativa: útil para el paciente y su familia6.
