La «epidemia» de cronicidad que afecta a los sistemas sanitarios de todo el mundo tiene causas bien definidas:

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  El aumento de la esperanza de vida incrementa las probabilidades de que en algún momento se cumplan los criterios diagnósticos establecidos por la comunidad científica para las enfermedades crónicas más prevalentes.

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  La reducción de los umbrales para el diagnóstico de dichas condiciones incrementa inevitablemente su prevalencia2.

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  Las recomendaciones terapéuticas de estas condiciones implican tratar entidades asintomáticas con el fin de prevenir complicaciones potencialmente graves: la población diana mundial que precisaría tratamiento con estatinas en prevención primaria, de aplicarse las recomendaciones de la American College of Cardiology/American Heart Association, sería cercana a los 1.000 millones de personas, un negocio estimado en un billón de dólares solo hasta 20203.

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  Buena parte de las enfermedades crónicas priorizadas están determinadas por hábitos en materia de alimentación y estilos de vida, cada vez más comunes en cualquier país del mundo.

La aplicación de estas 4 condiciones convierte a la práctica totalidad de la población adulta en portadora de al menos una enfermedad crónica4. Sin embargo, como señala Heath5, el problema no es que la enfermedad crónica produzca muertes (todo el mundo acaba por morir de una causa u otra), sino la mortalidad prematura y evitable, en la que sí hay que intensificar esfuerzos. Esta diferenciación por edad no se analiza habitualmente cuando se habla de enfermedades crónicas.

Los modelos orientados a la gestión de enfermedades crónicas, utilizados como referencia en la gran mayoría de los planes de atención a crónicos, son fundamentalmente de 2 tipos:

• 1.

  Modelos sistémicos, centrados en la reorganización del sistema:

• a.

  Chronic Care Model (CCM), desarrollado por el MacColl Center for Health Care Innovation.

• b.

  Innovative Care for Chronic Conditions, definido por la Organización Mundial de la Salud sobre la base del anterior.

• 2.

  Modelos poblacionales, centrados en el análisis y respuesta a las necesidades del conjunto de sujetos afectados por las enfermedades crónicas:

• a.

  Pirámide de riesgo de Kaiser Permanente, orientada a la estratificación de los pacientes de acuerdo con su complejidad y necesidades de atención.

• b.

  Modelo de estratificación de riesgo de la Kings Fund británica.

Proceden del sistema sanitario americano, sustancialmente diferente de los modelos sanitarios europeos, y surgen para dar respuesta a debilidades de su sistema, como la fragmentación de la atención en múltiples proveedores (públicos y privados) y las dificultades de prestar asistencia integral y longitudinal a sus usuarios6. Pero al margen de los malos resultados globales del modelo americano (el país de la OCDE con mayor porcentaje del PIB destinado a gasto en salud para alcanzar resultados en salud propios de países de bajos ingresos y con un alto porcentaje de población sin cobertura sanitaria), los resultados de modelos como el CCM o el Kaiser Permanente en Estados Unidos son difícilmente extrapolables a otros sistemas sanitarios de características sustancialmente diferentes (ausencia de validez externa).

Hasta el momento la revisión de la evidencia científica no aporta pruebas concluyentes respecto a la efectividad de los modelos de organización citados en comparación con modelos previamente existentes (tabla 5). Para la realización de esta revisión se tomaron como punto de partida las revisiones de la literatura de McDonald et al.7 de 2007 y Oxman et al.8 de 2008, que resumen el estado de la cuestión hasta esa fecha. Uno de los autores realizó una revisión sistemática de la literatura por encargo de la Organización Mundial de la Salud en 20139, a la que se han agregado los resultados del análisis de las revisiones sistemáticas incluidas en el grupo de revisión Cochrane EPOC (Effective Practice and Organization of Care) hasta el momento actual. Finalmente, se revisó PubMed, buscando evaluaciones de los modelos, planes e instrumentos de atención a crónicos en España.

En 2011 la revista Medical Care publicó 2 valoraciones contrapuestas sobre el modelo de atención a crónicos (CCM): por una parte, la del creador del modelo, Edward Wagner10, y por otra, la de Barbara Starfield11. Wagner reconocía que los modelos de CCM deben estar basados en las personas y prestados fundamentalmente por la Atención Primaria (AP), considerando que existían pruebas de que los servicios que implantan CCM obtienen mejores resultados. Starfield, basándose en las propias referencias de Wagner, afirmaba por el contrario que «no existen evidencias de beneficio en focalizar la organización del sistema sanitario en un tipo particular de enfermedades, incluidas las crónicas». En su opinión, el concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con el de AP, al focalizarlo en enfermedades y no en personas.

Si el modelo sanitario actual no está dando la respuesta adecuada a una situación que afecta a la mayor parte de la población, sería necesario un replanteamiento radical del mismo. Sin embargo, los responsables políticos de este país presumen del buen funcionamiento del sistema sanitario, lo que coincide con el elevado nivel de satisfacción de la población con el mismo, al menos hasta el inicio de los recortes de financiación sanitaria derivados de la crisis económica (Barómetro Sanitario, 2007-2016).

Paradójicamente, el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad considera en su Estrategia que un cambio de esta envergadura es posible realizarlo sin coste añadido («la mejora de la organización en el Sistema Nacional de Salud para responder al reto de la cronicidad no implica necesariamente un aumento de recursos…»).

Cabría suponer que la sustitución por un nuevo modelo precisaría de la existencia de pruebas concluyentes respecto a la efectividad y eficiencia del mismo; algo que, como ya se ha señalado, aún no ha sido adecuadamente acreditado.

Una revisión detallada de los diferentes planes permite considerar que su desarrollo se fundamenta a menudo, más que en la aplicación estricta de un nuevo modelo de organización, en la utilización de diferentes herramientas e instrumentos (tabla 6). Como se indica en la tabla 5, su efectividad y eficiencia es variable y controvertida, pero en cualquier caso su aplicación podría ser perfectamente compatible con el modelo de organización actual, sin la asunción de cambios radicales que suponen inevitablemente un gasto añadido, cuyo coste de oportunidad no está contemplado.

Así mismo, si la AP debiera ser el eje sobre el que articular la atención a los pacientes con enfermedades crónicas (tal y como señalan la mayor parte de los planes), resulta paradójico que no se explore explícitamente el fortalecimiento de este nivel asistencial, observándose, por el contrario, un deterioro progresivo y notable de la misma en la década 2007-2017, manifestada de forma concreta en la evolución de la financiación destinada a este nivel.

El término «disease» conjuga 2 elementos: dis-ease, la ausencia de «facilidad» para la realización de una vida normal, la aparición de una disfunción. Tradicionalmente, lo que definía la enfermedad era la presencia de síntomas o signos; sin embargo, la búsqueda activa de alteraciones asintomáticas, apoyada en un desarrollo tecnológico muy relevante, amplía cada vez más el campo de las enfermedades al terreno de la simple alteración de parámetros, hoy bioquímicos y pronto genéticos (en 1982 podían ser detectadas lesiones hepáticas de hasta 20mm; en 2008, menores de 2mm)12.

Este proceso de definición de enfermedades se encuentra ampliamente influido por la industria farmacéutica, en cuyo proceso juegan un papel preponderante los profesionales participantes en los paneles que establecen diagnósticos, y cuyos conflictos de interés con la industria son notorios13; paradójicamente, la definición de enfermedades no está sujeta a los mismos niveles de escrutinio que se establecen en la aprobación de nuevos fármacos.

El hecho de que sean los parámetros y no los síntomas los que determinan la existencia de una enfermedad supone «la aparición de enormes reservorios de enfermedad no diagnosticada aún en las poblaciones humanas» (Kaplan9). Ser identificado como depositario de una enfermedad concreta suele significar la puesta en marcha de una cascada de intervenciones médicas, pero, sin embargo, muchos de estos tratamientos no contribuyen realmente a vivir más o mejor, puesto que no son más que intervenciones destinadas a reducir alteraciones de parámetros bioquímicos.

La metáfora dominante en el ejercicio de la medicina se construyó a partir de una secuencia de 2 intervenciones: el diagnóstico identifica el problema y el tratamiento lo resuelve. Este modelo de pensamiento, lineal, procedente de una concepción newtoniana del universo, centra la atención en los componentes del mismo y sus relaciones de causa y efecto. Como señala Kaplan, este reduccionismo fue propuesto precisamente como remedio ante la sobrecarga de información; pero no por ello se reducirá la complejidad del ser humano o del sistema sanitario.

La diferencia entre dolencia y enfermedad (illness versus diseases) se establece en la interacción ocurrida en la consulta: se entra en ella con la primera, y se sale con la segunda. Pero, sin embargo, casi un tercio de los síntomas con los que se acude a las consultas no tienen una explicación médica, y cerca de una cuarta parte acaban convirtiéndose en crónicos14.

Rosenberg15 alertaba sobre la forma en que las tablas nosológicas pueden cambiar la vida de hombres y mujeres, a pesar de que el médico sabe lo arbitrario que puede ser ese diagnóstico. Consideraba que «la medicina contemporánea y las burocracias sanitarias han convertido a las entidades llamadas enfermedades en actores socialmente reales, mediante las pruebas de laboratorio, los umbrales que definen la patología, los factores estadísticos de riesgo y otros artefactos procedentes de la Empresa Biomédica». De esta forma, la enfermedad, el diagnóstico concretado en un código, deviene en entidad que existe al margen de sus manifestaciones en hombres y mujeres únicos, susceptible por ello de ser categorizado, estandarizado y estratificado.

Este proceso de etiquetado aporta también ventajas para el paciente: el diagnóstico se ha convertido, en palabras de Rosenberg, en el «password» para acceder al sistema sanitario, lo que da carta de realidad al padecimiento que el sujeto sufre. Por ello no es extraño que las personas que no reciben etiqueta para su padecimiento presenten una mayor preocupación, un menor grado de cumplimiento de sus expectativas y un menor grado de satisfacción con la atención16.

Frente a este proceso de codificación, Starfield6 mantiene que la atención es mejor cuando reconoce los problemas de las personas más que sus diagnósticos, siendo el reto precisamente el ser capaz de identificarlos. En esa misma línea, Tinetti y Fried abogan por orientar el proceso de decisión clínica no a fijar diagnósticos, sino al logro de los objetivos individuales y la identificación y el tratamiento de todos los factores que intervienen, tanto biológicos como no biológicos17.

Bajo el paradigma mecanicista, la enfermedad se construye en código binario (Kaplan12): la enfermedad existe o no, es aguda o crónica. Sin embargo, las enfermedades son procesos, cuyo origen probablemente se remonte a mucho tiempo antes de ser diagnosticados, y en los que la existencia de la misma no supone necesariamente sufrir o morir a consecuencia de ella: algunos estudios ponen de manifiesto que cerca de la mitad de los hombres entre 70 y 80 años tienen cáncer de próstata18 y que más del 75% de los mayores de 65 años tienen placas de ateroma en sus carótidas (la prevalencia llega al 100%en el cáncer de tiroides, según hallazgos de autopsias19).

Sin embargo, las enfermedades crónicas no son entidades independientes, sino artificios establecidos para facilitar la decisión clínica: Starfield11 señala que «las enfermedades agudas y crónicas comparten etiologías comunes; las enfermedades crónicas tienen exacerbaciones agudas y hacen a las personas vulnerables a estas, así como la repetición de enfermedades agudas puede tener la apariencia de un trastorno crónico».

Además de ello, no conviene ignorar lo que puede significar para una persona ser etiquetado de una enfermedad de carácter crónico: Rabin et al.20 señalan que aquellas personas que conceptualizan como crónico o recidivante el cáncer que padecen reportan más ansiedad, depresión o preocupación que aquellos que la conciben como una enfermedad aguda (que surge, se trata y desaparece). Los modelos mentales se convierten así en poderosas guías de la elección de los pacientes.

A diferencia de lo anterior, contemplar la dolencia como la interrelación de diagnósticos (el enfoque característico de la AP) no solo permite reconocer en toda su importancia la multimorbilidad (cuya intensidad es la que determina realmente el consumo de recursos, y no el tipo o característica de la enfermedad), sino que además permite identificar las inequidades en salud entre grupos poblacionales, habida cuenta de que son los grupos más vulnerables los que tienen una mayor probabilidad de sufrir enfermedades múltiples11.

El programa de enfermedades no transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (NCD Alliance) estaba apoyado por un grupo de soporte formado por las empresas farmacéuticas y de tecnología sanitaria más importantes del mundo (Heath5). Indudablemente, las enfermedades que se priorizan en los planes de «cronicidad» generan una elevada morbimortalidad, pero no son las únicas; sí comparten, en cambio, el hecho de que existen tratamientos farmacológicos para ellas.

Condiciones como la violencia o la pobreza generan no menos morbimortalidad, y sin embargo, no son priorizadas en ningún modelo de estas características (exceptuando algunos casos excepcionales, como Asturias). Si tomamos como ejemplo la pobreza, un 22,3% de la población española está en riesgo de ella, situación que afecta al 40% de la población infantil (el tercer país con la tasa más alta en esta población de Europa)21 y que también afecta ya al 13% de la población mayor de 65 años; mayor que las prevalencias de muchas de las enfermedades crónicas priorizadas22.

Aunque la pobreza no esté incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades, es poco discutible que genera un elevado sufrimiento a quienes la padecen e incrementa su mortalidad; de hecho, las enfermedades ocurren con más frecuencia y son más graves en las personas más desfavorecidas socialmente23, independiente del país o el continente. En esta misma dirección, los trabajos de Elisabeth Blackburn demuestran que un mayor nivel de estrés en la vida cotidiana acelera el acortamiento de los telómeros24, reduciendo la duración de la vida celular, estrés muy evidente en situaciones de pobreza, violencia o desarraigo.

Ante la ausencia de pruebas concluyentes sobre modelos de integración, McDonald recomendaba en su revisión que «los decisores políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que tienen sentido». Es una sugerencia prudente que, sin embargo, no parece ser tenida en cuenta en el proceso de implementación de la atención a la cronicidad. En cualquier caso, dada la inevitable inversión en recursos públicos que supone, debería ser de obligado cumplimiento realizar una evaluación rigurosa de sus resultados. A pesar de que la mayor parte de los diferentes planes incluyen estrategias e indicadores de evaluación, no se ha publicado ninguna evaluación que permita conocer con claridad sus efectos en ningún servicio de salud español (la única evaluación realizada señala el cambio de cultura hacia la integración que ha supuesto y la propia progresión observada hacia el modelo ideado)25.

En su revisión de la iniciativa sobre enfermedades no trasmisibles de Naciones Unidas, De Maeseneer et al. concluían: «La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9.000 millones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias. Nuestro consejo sería añadir otros 9.000 millones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención Primaria en los mismos países»26. Argumento relevante, porque a diferencia de los nuevos modelos de atención a la cronicidad, sí hay múltiples evidencias que demuestran mejores resultados de un sistema sanitario si se orienta hacia la AP27. El propio Wagner, en su debate con Starfield, reconocía que el CCM siempre fue planeado «como complemento de una AP excelente». Cabe preguntarse si un verdadero fortalecimiento de la AP no sería la mejor opción ante los desafíos sanitarios planteados, sin necesidad de recurrir a innovaciones externas sin evidencia de su efectividad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.