La encefalopatía de Hashimoto (o encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmune) es un raro trastorno caracterizado por síntomas de encefalopatía en un paciente con enfermedad tiroidea leve, sin neuroimagen específica, niveles elevados de anticuerpos antitiroideos en suero, ausencia de anticuerpos antineuronales en suero y LCR, y exclusión razonable de una causa alternativa. Dado que la fisiopatología subyacente no está aclarada, en especial la patogenicidad de los anticuerpos antitiroideos (presentes en hasta en el 13% de individuos sanos), debe clasificarse como probable encefalitis autoinmune1.
Aunque las encefalitis autoinmunes se consideran generalmente enfermedades paraneoplásicas o postinfecciosas, se hipotetiza que determinadas vacunas puedan exacerbar enfermedades neurológicas inmunomediadas. En 1990-2010 se registraron en Estados Unidos 708 casos de encefalitis en las 2 semanas posvacunación, principalmente frente a hepatitis B, gripe, sarampión, parotiditis, rubéola y Haemophilus influenzae tipo B2. A consecuencia de la reciente pandemia de SARS-CoV-2 (con más de 500 millones de infectados y más de 6 millones de muertes), se ha generalizado la vacunación bajo autorización de uso de emergencia sanitaria, con más de 11.000 millones de dosis administradas3.
Presentamos el caso de un hombre de 36 años, con antecedentes de hipotiroidismo autoinmune, sin antecedentes psiquiátricos. En julio de 2021 recibió la primera dosis de Spikevax (Moderna) frente a SARS-CoV-2, recibiendo 28 días después la segunda dosis; en las 24horas posteriores a esta desarrolló un síndrome febril autolimitado y un leve temblor postural. Seis días después presentó, sin otros factores precipitantes, una primera crisis focal hemisférica izquierda con progresión bilateral tónico-clónica, alcanzando un estatus epiléptico convulsivo e ingresando en la UCI. Se realizó TC y angio-TC, descartando una etiología vascular o tumoral. El EEG mostró un enlentecimiento difuso de forma simétrica. En la RM cerebral se observó una hiperintensidad cortical en difusión en el polo temporal izquierdo, atribuida a una alteración de la señal poscrítica.
La punción lumbar demostró ausencia de pleocitosis y una leve hiperproteinorraquia (98mg/dl), sin consumo de glucosa y con cultivos negativos; las PCR para virus neurotrópicos fueron negativas. Los anticuerpos antineuronales, inicialmente en suero (tabla 1), fueron negativos.
Anticuerpos antineuronales solicitados
| Intracelulares (LCR y suero) | De superficie (LCR y suero) |
|---|---|
| Anti- | Anti- |
| Hu | NMDAR |
| Yo | AMPAR |
| Ri | GABAbR |
| CV2/CRMP5 | LGI1 |
| Ma2/Ta | CASPR2 |
| Anfifisina | IgLON5 |
| Recoverina | |
| SOX1 | |
| Titina | |
| ZIC4 | |
| GAD65 | |
| Tr/DNER |
En suero (anti-): GABAaR, mGluR1/5, DPPX, neurexina.
En LCR (anti-): GlyR, VGCC, VGKC.
La PCR de SARS-CoV-2 fue negativa (así como las posteriores). El análisis de sangre con bioquímica, hemograma, funciones renal y hepática, vitamina B12 y ácido fólico, ceruloplasmina, amonio y autoinmunidad (VSG, ena, ANA, pANCA, cANCA, antiDNA, anticardiolipina e IgA) no mostraron hallazgos patológicos.
Al alta presentaba dificultad a la nominación, progresiva afectación cognitiva mnésica y un temblor postural con leve inestabilidad de la marcha. En noviembre presentó una crisis generalizada tónico-clónica con evolución a estatus epiléptico convulsivo e ingreso en la UCI. El EEG objetivó grafoelementos agudos frontales izquierdos. Una nueva RM cerebral mostró sutiles hiperintensidades en T2/FLAIR, temporal medial bilateral y diencefálica. En el LCR el índice IgG y ADA estaban en rango y sin bandas oligoclonales. La serología de VIH, VHB, VHC, sífilis, Borrelia y Brucella fue negativa, positividad IgG para CMV y VEB. Los anticuerpos antineuronales en el LCR fueron negativos. Se administró una pauta corta de metilprednisolona.
Tras una mejoría parcial sufrió 2 nuevas crisis generalizadas tónico-clínicas y un aumento del temblor postural, mioclónico de alta frecuencia y con empeoramiento cinético, precisando de andador, con claro déficit de la memoria inmediata (MoCA 21/30). En suero mostraba niveles de TSH 4,4mUI/l, T4 1,0nmol/l y T3 2,7nmol/l, antitiroglobulina (aTG) 986UI/ml y antiperoxidasa (aTPO) 538UI/ml. En el LCR aTG 4,2UI/ml y aTPO 60.9UI/ml. La ecografía evidenció una glándula tiroides morfológicamente normal, heterogénea e hipoecoica difusa compatible con una tiroiditis crónica. La TC toracoabdominopélvica no encontró hallazgos de malignidad; no mostró elevación de ningún marcador tumoral. Tras una segunda pauta de metilprednisolona, con disminución del temblor y posibilidad de marcha autónoma, se estableció al alta mantenimiento con prednisona. Seis meses después se encontraba libre de crisis, con leve temblor postural, marcha autónoma y mejoría cognitiva (MoCA 27/30). Se había reincorporado a su puesto de trabajo.
Describimos aquí uno de los primeros casos de encefalopatía de Hashimoto como probable complicación de la vacunación frente a SARS-CoV-2, cumpliendo los criterios de Graus (con anticuerpos antitiroideos en el LCR4) y con una presentación típica de dicha encefalopatía5; se excluyeron ampliamente causas alternativas. Afortunadamente, la corticoterapia permitió un excelente resultado.
Las encefalitis autoinmunes son infrecuentes, y su fisiopatología en gran parte desconocida. Su relación con las vacunas es controvertida y carece de una evidente relación causal. Atendiendo a las vacunas frente a SARS-CoV-2, se han descrito diversos casos de encefalitis posvacunación, tanto tras la vacuna de Pfizer/BioNTech6–8, como tras la de Moderna9–11 o tras la de AstraZeneca12,13. Se han identificado otros eventos neurológicos graves posvacunación como síndrome de Guillain-Barré, trombosis venosa cerebral, mielitis transversa o ADEM, siendo (respecto a las vacunas de RNAm) significativamente más frecuentes con las vacunas de adenovirus, tanto Janssen/Johnson & Johnson14 (advirtiendo los CDC sobre su elevada incidencia de síndrome de Guillain-Barré) como con AstraZeneca15 (advirtiendo la EMA sobre su incidencia de ADEM y encefalitis). Se ha sugerido un mecanismo subyacente de mimetismo molecular con la proteína de la espícula16; se hipotetiza que en las vacunas de adenovirus la pérdida de anclaje transmembrana de dicha proteína y su secreción iniciarían estos eventos adversos17.
No obstante, estos siguen siendo extremadamente escasos (menos de 1/1.000.000), con una incidencia hasta 617 veces menor que los generados con la infección vírica natural14, con lo que el beneficio de la vacunación sobrepasa claramente los potenciales riesgos.
