Recomendaciones de ingesta de omega-3 en los diferentes periodos de la vida de la mujer

Resumen

Las propiedades beneficiosas de los AGO3 y sus efectos sobre el control de algunos factores de riesgo cardiovascular han sido estudiadas ampliamente y se han establecido sus efectos beneficiosos sobre diversos procesos fisiológicos y patológicos, que van desde el desarrollo cognitivo y cerebral del feto y del recién nacido, pasando por sus efectos antiinflamatorios en variedad de cuadros patológicos.

En el presente artículo, se revisa la evidencia científica disponible que apoya la suplementación con AGO3 en la mujer y se realizan recomendaciones específicas en ese sentido. Se recomienda la suplementación con 500 mg diarios de AGO3 durante todas las épocas de la vida de la mujer, que deben aumentarse hasta 1 g para la prevención cardiovascular secundaria, 1,5 g para el manejo de los síntomas vasomotores o 2 g en pacientes con hipertrigliceridemia. Durante la totalidad del embarazo se recomienda un mínimo de al menos 300 mg/día de ácido docosahexaenoico.

Abstract

The benefits of O3FA on cardiovascular risk factor control have been thoroughly investigated, yielding ample evidence of the benefits on cognitive and brain development in infants and anti-inflammatory actions in a number of diseases.

In this article, we review the available scientific evidence supporting O3FA supplementation in women and provide recommendations. Supplementation with 500 mg daily O3FA is recommended throughout a woman's life. Daily supplementation should be increased to 1 g for secondary cardiovascular prevention, to 1.5 g for menopausal symptoms (hot flashes), and to 2 g in patients with hypertriglyceridemia. At least 300 mg docosahexaenoic acid daily is recommended during pregnancy.

Ácidos grasos omega-3, importancia y recomendaciones para la población general y específica para la mujer

Los ácidos grasos omega-3 (AGO3) son esenciales en cualquier etapa de la vida del ser humano y son imprescindibles para el normal funcionamiento de multitud de procesos bioquímicos, de las membranas celulares, del desarrollo cerebral y de las funciones fisiológicas del organismo^1,2. Los AGO3 más importantes en la fisiología humana son el ácido alfa-linolénico (LNA; C18:3 ω-3), el ácido eicosapentaenoico (EPA; C22:6 ω-3) y el ácido docosahexaenoico (DHA ω-3). Son ácidos grasos poliinsaturados (con más de un enlace doble) y de cadena larga (con más de 18 átomos de carbono), por lo que se conocen también por el acrónimo de AGPI-CL (ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga) o, en inglés, LC-PUFA (long chain poly unsaturated fatty acids). Estos ácidos grasos poseen un doble enlace localizado entre el tercer y el cuarto átomos de carbono desde el terminal de la molécula (de ahí la terminología omega-3, indicando el número del carbono a partir del cual se localiza el primer enlace doble). El cuerpo humano es incapaz de sintetizar esta estructura química, por lo que la ingesta en la dieta en cantidad y concentración suficientes es necesaria para satisfacer la necesidad de los tejidos de LNA, EPA y DHA³. El EPA y el DHA pueden ser sintetizados de forma endógena a partir de LNA, pero la capacidad de síntesis es baja e insuficiente⁴.

En cuanto a su mecanismo de acción, los AGO3 están implicados como mínimo en la regulación de las propiedades biofísicas de las membranas celulares (a través de la regulación indirecta de proteínas transmembrana y asociadas a membrana), en la regulación génica y de canales iónicos, y finalmente como precursores o sustratos para la formación de mediadores lipídicos.

Las recomendaciones dietéticas internacionales aconsejan el consumo de al menos 2 raciones de pescado azul a la semana o el equivalente, mediante suplementación, de 500 mg al día de AGO3 (EPA + DHA)⁵. Estas serían las cantidades que todos los individuos deberían incorporar, ya sea a través de la dieta, mediante la ingesta de alimentos enriquecidos o directamente con suplementos nutricionales.

Lo cierto es que con las dietas de países industrializados, estas recomendaciones y necesidades nutricionales habitualmente no se alcanzan, siendo las aportaciones muy inferiores a las recomendaciones oficiales. En España, el consumo medio de AGO3 a través de la dieta es inferior a 200 mg/día, por lo que la suplementación es recomendable.

Los suplementos de AGO3 a las dosis descritas son seguros en la mayor parte de la población. La Agencia Americana de Medicamentos (Food and Drug Administration) los califica como «generally recognized as safe» (GRAS) y las instituciones europeas como la European Food Safety Agency recientemente han establecido unos límites de hasta 5 g diarios de AGO3 como dosis sin ningún riesgo potencial significativo. A altas dosis pueden interactuar con algunos fármacos, como antihipertensivos y anticoagulantes, y en algunos casos pueden producir molestias gastrointestinales o reflujo.

Respecto a la polémica sobre el contenido de metales pesados y dioxinas en algunas especies de pescados de consumo humano (atún, pez espada, entre otros), los métodos de extracción de los AGO3 del aceite original prácticamente eliminan el problema. Es recomendable utilizar suplementos que utilicen aceite de pescado pequeño, ya que estas especies acumulan mucha menor cantidad de metales pesados. Además, es recomendable utilizar productos de alta concentración de omega-3 (para evitar la ingesta de otros ácidos grasos saturados, monoinsaturados u otras grasas)⁶.

Los requerimientos generales de AGO3 en la mujer no son esencialmente diferentes de los de los hombres, aunque existen situaciones vitales que aconsejan realizar recomendaciones específicas. Hay 2 periodos críticos para la adquisición de los AGO3: durante el desarrollo fetal y después del nacimiento, hasta que el desarrollo bioquímico del cerebro y la retina se ha completado.

Además de determinadas situaciones vitales que afectan exclusivamente a la mujer (embarazo, lactancia, desarrollo fetal, menopausia), existen otras situaciones clínicas de mayor prevalencia que en el hombre, como por ejemplo la depresión o la osteoporosis, que justifican por sí solas el intento de realizar recomendaciones específicas en este colectivo.

Salud cardiovascular

No existen recomendaciones específicas de ingesta de AGO3 en la mujer, y las necesidades son, en principio, iguales que en los hombres. Aunque durante buena parte del periodo reproductivo de la mujer, la enfermedad cardiovascular no es tan prevalente como en el hombre, a partir de la menopausia, esta prevalencia se iguala rápidamente.

En la población con enfermedad coronaria los AGO3, disminuyen la mortalidad de causa cardiovascular, los ataques cardiacos y los accidentes vasculares cerebrales no mortales (prevención secundaria)^7,8. También se ha demostrado su efecto preventivo cardiovascular en la población sin antecedentes de enfermedad coronaria o de otras enfermedades isquémicas, es decir, en prevención primaria, si bien la base de evidencias es menos amplia que en el caso anterior⁹.

Se ha recomendado que la población general consuma al menos 2 raciones de pescado a la semana, o el equivalente a un suplemento de 500 mg/día de EPA + DHA¹⁰. En las mujeres que ya han presentado una enfermedad coronaria, se recomienda un consumo superior, es decir, al menos 1 g/día de EPA + DHA, porque esta cantidad es la que ha demostrado ser la suficiente para proteger frente a la morbimortalidad cardiovascular en los ensayos clínicos^11,12. Los AGO3 están indicados para el tratamiento de las hipertrigliceridemias. A dosis de 2-4 g/día, una cantidad que necesariamente requiere su aporte en forma de suplementos, disminuyen los triglicéridos entre un 20 y un 50%, dependiendo de la severidad de la hipertrigliceridemia. Cuanto mayor es el grado de hipertrigliceridemia, mayor el descenso observado^13,14.

En la figura 1, tomada de Mozaffarian y Rimm¹⁵, se expresa la relación existente entre las dosis de AGO3 utilizadas en varios ensayos clínicos y los resultados clínicos observados sobre presión arterial, hipertrigliceridemia, frecuencia cardiaca y efecto antitrombótico. Al ir aumentando las dosis de AGO3 obtenidos por suplementación nutricional, aumentan (en algunos casos de forma exponencial) los efectos beneficiosos en la esfera cardiovascular.

Figura 1.

Efectos cardiovasculares de los AGO3 en relación con las dosificaciones utilizadas.

Embarazo y lactancia

Embarazo

Estudios epidemiológicos y observacionales han referido la asociación inversa entre los niveles plasmáticos y eritrocitarios de DHA y EPA, y algunas complicaciones del embarazo como prematuridad, preeclampsia y depresión perinatal. Actualmente, se recomienda que la dieta de la gestante contenga unos 200-300 mg de DHA/día¹⁶.

Prematuridad

Los AGO3 incrementan el nivel de prostaciclina, la cual relaja las fibras musculares lisas retrasando el inicio del parto. La suplementación con aceite de pescado desde la 30.^a semana de gestación se relaciona con una reducción del riesgo de prematuridad entre el 40 y el 50% (fig. 2), con un aumento de la duración de la gestación en 5 días y un peso de los recién nacidos 100 g superior^17,18.

Figura 2.

Reducción de la tasa de prematuridad. Metaanálisis del efecto de la ingesta de AGO3.

Desarrollo neurológico

El desarrollo cerebral y de la retina requiere ácidos grasos y, en particular, DHA, especialmente en el último trimestre de la gestación, ya que es en este periodo y en los primeros años de la vida cuando se acumulan más rápidamente¹⁹.

Aunque los estudios no son consistentes, el análisis de la literatura sugiere que los niños prematuros deben recibir en su alimentación cantidades de ácidos grasos, al menos, similares a los contenidos en la leche materna y que podrían beneficiarse de una ingesta con niveles de DHA ligeramente superiores²⁰.

Depresión posparto

Algunos estudios observacionales indican que la deficiencia de DHA materna, se asocia a síntomas depresivos. Aunque los resultados de los estudios son controvertidos, los autores indican que para obtener beneficios se debería iniciar una suplementación en el embarazo temprano y utilizar dosis alrededor de 2 g/día de DHA + EPA²¹ (tabla 1)

Tabla 1.

Estudios clínicos y depresión posparto

Tipo de estudio	N.° sujetos	Cantidad de omega-3	Resultado
Retrospectivo	80	Consumo de pescado	−
Retrospectivo	9.960	Consumo de pescado	+/−
Cohorte	54.202	Consumo de pescado	+/−
RCT	119	DHA 220 mg/día	−
RCT	59	EPA + DHA 1,9 g/día	−
RCT	138	DHA 200 mg/día	−
RCT	36	EPA 2,2 g/día + DHA 1,2 g/día	+
RCT	16	Omega-3	+

Alergia infantil

Se dispone de amplia y consistente evidencia que señala que la suplementación materna con AGO3 (DHA y EPA) durante el embarazo y la lactancia modula la respuesta inmunitaria del recién nacido, influyendo en la prevención de procesos alérgicos como atopia y asma, eccema, dermatitis atópica y sensibilización a alimentos como huevo, leche de vaca o frutos secos, reducción que se estima entre un 22 y un 80%^22-24.

Dismenorrea

En diversos estudios, aunque con limitaciones metodológicas, la suplementación con dosis de 300 mg/día de AGO3 ha demostrado una mejora en el dolor en mujeres con dismenorrea primaria que recibieron suplementos de AGO3 y reducción en la necesidad de analgésicos^25,26 (tablas 2 y 3).

Tabla 2.

Efecto de la suplementación con AGO3 en la intensidad del dolor en dismenorrea

Grupos de tratamiento^a	N.° pacientes	Intensidad del dolor antes de la intervención terapéutica	Intensidad del dolor al final de los primeros 3 meses de intervención terapéutica	Intensidad del dolor al final del segundo periodo de 3 meses de intervención terapéutica
Grupo 1	47	7,5 ± 1,7	3,5 ± 2,0	6,2 ± 2,2
Grupo 2	48	7,6 ± 1,9	6.9 ± 2,1	3,8 ± 2,2
Valor de p (U Mann-Whitney test)		0,692	0,001	< 0,001

a

Las mujeres del grupo 1 recibieron omega-3 durante los primeros 3 meses y placebo durante los siguientes 3 meses. Las mujeres del grupo 2 recibieron placebo durante los primeros 3 meses y omega-3 durante los restantes 3 meses.

Tabla 3.

Número de tabletas de ibuprofeno tomadas durante el estudio

Grupos de tratamiento^a	N.° pacientes	N.° de tabletas de ibuprofeno tomadas al final de los primeros 3 meses de intervención terapéutica	N.° de tabletas de ibuprofeno tomadas al final del segundo periodo de 3 meses de intervención terapéutica
Grupo 1	47	4,3 ± 2,1	5,3 ± 2,2
Grupo 2	48	6,0 ± 2,6	3,2 ± 2,5
Valor de p (U Mann-Whitney test)		0,001	0,001

a

Las mujeres del grupo 1 recibieron omega-3 durante los primeros 3 meses y placebo durante los siguientes 3 meses. Las mujeres del grupo 2 recibieron placebo durante los primeros 3 meses y omega-3 durante los restantes 3 meses.

Menopausia

Síntomas vasomotores

Los AGO3 pueden desempeñar un papel en diferentes parámetros que intervienen en la termorregulación²⁷. En humanos, varios estudios indican el papel de la adición de AGO3 (350 mg EPA/50 mg DHA, 3 veces al día) a la suplementación de isoflavonas o a placebo, reduciendo gradualmente los sofocos después de 24 semanas y mejorando los síntomas depresivos asociados a la transición a la menopausia entre las mujeres de mediana edad^28-30 (figs. 3 y 4)

Figura 3.

Cambio medio ajustado desde el inicio del estudio en la intensidad, la frecuencia y la puntuación de los sofocos en el grupo placebo y en el activo (EPA).

Figura 4.

Evolución de las escalas de distrés psicológico (Psycological Well Being Scale [PGWB]). Tratamiento con EPA vs. placebo durante 8 semanas, pacientes sin síndrome depresivo mayor.

Salud ósea

Hay pruebas en modelos animales de que los AGO3 inhiben la actividad de los osteoclastos y promueven la actividad de los osteoblastos, favoreciendo así la formación de hueso sobre la resorción ósea³¹. En conjunto, la evidencia disponible parece mostrar que el aumento de la ingesta diaria de omega-3 tiene un efecto protector frente a la pérdida ósea durante la posmenopausia³².

Estados depresivos

En un estudio a doble ciego se ha comparado la eficacia de una suplementación con EPA (1 g/día) durante 8 semanas vs. placebo en el manejo del distrés psicológico y los síntomas depresivos aparecidos durante la menopausia. El tratamiento con EPA mejora significativamente la evolución de las escalas de distrés psicológico, específicamente en mujeres sin episodios de depresión mayor³⁰ (fig. 4).

Salud mental

Se han realizado numerosos estudios observacionales y controlados sobre la aplicación de AGO3 a mujeres depresivas. Los resultados de la revisión más amplia realizada hasta el momento apoyan el efecto potencialmente beneficioso para prevenir la depresión o mejorar el estado de ánimo, especialmente cuando las poblaciones son seleccionadas con criterios específicos de depresión^33,34.

Un estudio ha evaluado en un diseño a doble ciego la eficacia de la suplementación con EPA en monoterapia en el tratamiento de la depresión mayor. El tratamiento con EPA es más eficaz que el placebo, aunque no se alcanzan diferencias significativas, probablemente debido al reducido tamaño muestral y al bajo cumplimiento terapéutico³⁵ (figs. 5 y 6).

Figura 5.

Tasas de respuesta en depresión mayor (DM) al tratamiento con EPA vs. placebo en monoterapia.

Figura 6.

Evaluación de la escala de Hamilton (depresión mayor) en un estudio de EPA vs. placebo en monoterapia.

Varias guías terapéuticas prestigiosas, como la del Hospital Maudsley de Londres³⁶, y la de la Asociación Británica de Psicofarmacología³⁷, recomiendan la utilización de omega-3 para el tratamiento de las depresiones mayores, depresiones resistentes, depresiones en el embarazo, trastornos bipolares y esquizofrenia, especialmente si se trata de pacientes de edad elevada y, eso sí, siempre como suplemento asociado a los tratamientos psiquiátricos indicados.

Recomendaciones para la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la mujer

Recomendaciones genéricas

Se recomienda, en ausencia de una dieta adecuada que cubra las necesidades nutricionales (2-3 raciones de pescado azul semanales), la suplementación con 500 mg/día de AGO3 (EPA y DHA) en todas las épocas de la vida de la mujer. Grado de evidencia B (ii) (5, 10).

Recomendaciones específicas (para determinadas situaciones vitales o clínicas)

• 1.

  Prevención cardiovascular secundaria (mujeres que ya han padecido enfermedad coronaria): aumentar la suplementación a 1 g/día de AGO3 (EPA + DHA) además del tratamiento de base estándar (antiagregantes, estatinas, etc.). Grado de evidencia A (i) (7, 8, 11, 12).

• 2.

  Prevención cardiovascular primaria (mujeres posmenopáusicas, en que el riesgo cardiovascular se iguala al de los hombres): la recomendación genérica, 500 mg/día de omega-3 (EPA + DHA). Grado de evidencia B (ii) (5, 9, 10).

• 3.

  Pacientes con hipertrigliceridemia: en este caso, se recomienda el tratamiento con 2-3 g de omega-3/día (EPA + DHA) como tratamiento de base. Grado de evidencia A (i) (13, 14).

• 4.

  Embarazo: durante la totalidad del embarazo, se recomienda la suplementación para alcanzar una ingesta mínima diaria de 300 mg de DHA. Grado de evidencia A (i) (18)³⁸.

• 5.

  Prematuridad, alergia infantil y depresión posparto: la suplementación necesaria, queda cubierta con los 300 mg de DHA/día requeridos durante el embarazo. Grado de evidencia A (i) (18).

• 6.

  Dismenorrea: los estudios disponibles utilizan dosis de 300 mg de omega-3, por lo que la suplementación podría quedar cubierta con los 500 mg de omega-3 generales. Grado de evidencia B (ii) (25, 26).

• 7.

  Menopausia y síntomas vasomotores: los estudios disponibles en la actualidad, utilizan dosis de 1,2 g/día de omega-3 (1 g EPA y 200 mg DHA). Se recomienda aumentar la suplementación genérica. Grado de evidencia B (ii) (28, 29, 30).

• 8.

  Depresión: las dosis recomendables son muy variadas, pero en todo caso se recomiendan dosis no inferiores a 500 mg al día de EPA y DHA durante tiempos prolongados³⁹. Grado de evidencia B (ii) (33, 34).

Conflicto de intereses

El Dr. Emilio Gil es Gerente Médico de Ferrer Health Care. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.