El objetivo del presente estudio es presentar una revisión de la literatura disponible, que permita abordar de forma ordenada la evidencia actual con respecto a la organización de un servicio de cirugía ortopédica y traumatología durante la pandemia por covid-19, el manejo de los pacientes y las medidas de protección para el personal de salud involucrado. Se realizó una búsqueda de literatura en bases de datos (PUBMED y Scielo), instituciones gubernamentales de salud y sociedades científicas. Los autores seleccionaron los artículos que consideraron pertinentes para la presente revisión. Se plantean recomendaciones para los distintos escenarios de la práctica ortopédica: consulta externa, hospitalización, cirugía (electiva y de urgencias) y urgencias; así como recomendaciones específicas para algunas subespecialidades (cirugía de columna, cirugía de mano y ortopedia pediátrica).
In this study, we review current evidence on how to organize an orthopaedic's department during the covid-19 pandemic, how to manage patients and how to protect health personnel. We executed these search in PUBMED, Scielo, government health agencies and scientific associations databases. We selected articles based on relevance. We made recommendations for different scenarios of orthopedic practice: outpatient clinic, inpatient care, surgery (elective and emergency) and emergency department. We also made recommendatios for some orthopaedic subspecialties, including spinal surgery, hand surgery and pediatric orthopaedics.
“…Y no hay más cirujanos, urólogos ni ortopedistas. Solo somos médicos, que de repente nos convertimos en parte de un único equipo, que se ve enfrentado a este tsunami que nos ha abrumado”
Dr. Daniele Macchine., Bérgamo, Italia. 9 de marzo de 2020
En diciembre de 2019, en Wuhan, China, se presentó la pandemia por covid-19, generado por el virus SARS-CoV-2 y en poco tiempo se ha diseminado a la mayoría de los países alrededor del globo. Esta enfermedad fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020, el primer caso del nuevo coronavirus en América Latina fue diagnosticado en Brasil el 26 de febrero, el primer caso en Colombia se reportó el 6 de marzo del mismo año 1. Para el 31 de marzo de 2020, se habían reportado 786.228 casos, con un total de 37.810 muertes a nivel mundial, y 798 casos en nuestro país, con 14 muertes 2.
Como médicos, tenemos responsabilidades generales frente a el manejo de esta pandemia; dicho actuar debe regirse de acuerdo con las guías y protocolos nacionales, y como ortopedistas y traumatólogos tenemos responsabilidades específicas durante la crisis, con la protección de los trabajadores de la salud, y la protección de los pacientes, basados en la mejor evidencia y en las guías existentes 3,4.
Los cirujanos ortopedistas no estarán en la primera línea de atención durante la pandemia, sin embargo, continuarán con el manejo de los pacientes con patología traumática y ortopédica (casos prioritarios) contagiados o no, cuya atención debe mantenerse a pesar de la contingencia. La labor del ortopedista será mantener la atención de estos pacientes de forma racional, disminuyendo los riesgos de exposición para el equipo médico, el paciente y evitando sobrecargar con gastos innecesarios el sistema de salud.
El objetivo de estas recomendaciones es brindar evidencia ordenada producto de la revisión de la literatura, para la organización de los Servicios de Ortopedia y Traumatología, el cuidado de pacientes y la protección del personal de salud, durante el periodo de crisis covid-19 en los escenarios en que se desenvuelve la practica ortopédica.
No obstante, no sustituyen las guías emanadas por las autoridades sanitarias nacionales, son susceptibles de cambio en la medida que aparezca nueva o mejor evidencia, del comportamiento y la fase de la pandemia.
Materiales & MétodosSe realizó una búsqueda en las bases de datos PUBMED y Scielo, con los términos ‘orthopaedics’, ‘surgery’, ‘elective surgery’, ‘coronavirus’ y ‘covid-19’, así como una búsqueda de guías de entidades gubernamentales de salud y de sociedad científicas. Se encontraron 1137 artículos. Los autores revisaron los títulos y resúmenes de los artículos considerando que 73 de los mismos eran elegibles. Después de revisar los 73 artículos seleccionados, se excluyeron 18 debido a que trataban temas de ciencias básicas o áreas médico-quirúrgicas no relacionadas con el objetivo de la presente revisión.
La práctica ortopédica debe basarse en los siguientes principios durante la emergencia actual 5,6:
- 1.
Proteger y preservar la fuerza de trabajo del equipo quirúrgico.
- 2.
Mantener la capacidad de manejo de cirugía de urgencias
- 3.
Atención guiada en el contexto clínico o de urgencia del paciente
- 4.
Protección del paciente y del profesional de la salud
- 5.
Priorización de los recursos del sistema de salud.
Para lo cual hay que repensar y rediseñar la organización de los servicios de Ortopedia y Traumatología, reorganizar todos los escenarios de atención (consulta externa, hospitalización, cirugía y urgencias), adecuándolos a las necesidades cambiantes producto de la pandemia.
Asimismo enfatizar en la urgencia de garantizar la bioseguridad del personal de salud, minimizando los riesgos de exposición y contagio siguiendo los protocolos existentes y haciendo uso apropiado de los elementos de protección personal (EPP) necesarios para cada escenario 7–9.
Consulta externaEl volumen de pacientes atentidos en consulta externa debera reducir para descongestionar la atención institucional en la emergencia. Por lo tanto evitar la asistencia innecesaria de los pacientes a las instituciones de salud, disminuirá el riesgo de exposición de pacientes y médicos, lo cual liberará y facilitará la presencia de cirujanos experimentados en primera línea en las urgencias traumáticas y cirugía. La descongestión de atención hospitalaria además se lograra al implementar el servicio de la telemedicina 10, usando plataformas digitales accesibles con estándares básicos de audio y video (Zoom, Skype y Google Hangouts, entre otras), que seguirá las normas legales vigentes durante la pandemia 11,12. De esta manera se mantendrá la atención presencial de pacientes prioritarios.
Las recomendaciones generales son:
- 1.
Realizar un triaje telefónico el día previo a la consulta en búsqueda de pacientes sintomáticos o que hayan tenido contacto con paciente sospechoso o confirmado de covid-19. Si el paciente es sintomático o sospechoso, se redirigirá al área de atención correspondiente y no debe acudir a la consulta externa, en caso de ser indispensable la asistencia se deberán conservar todas las medidas de prevención de infección definidas para los servicios ambulatorios.
- 2.
En ausencia de síntomas y/o sospechas de covid-19 se orientará al usuario sobre la prioridad de la consulta, si no es prioritaria debe posponerse y se reprogramará una vez superada la emergencia o se realizará de forma remota. Una cita postergable es aquella en que su demora difícilmente generará secuelas en el paciente y cuya atención en consulta no producirá un alivio inmediato de la patología 13.
- 3.
Una cita urgente es aquella cuya demora puede producir secuelas permanentes en el paciente, como el control de operaciones recientes, fracturas, yesos o patología oncológica no controlada 13.
- 4.
En la atención de consulta externa se deberán utilizar los EPP adecuados para el escenario (uso de mascarilla quirúrgica, mono gafas, higiene de manos estricta)
- 5.
El paciente debe usar tapabocas y hacer lavado de manos previo al ingreso al consultorio
- 6.
El médico con mayor experiencia debe atender a los pacientes para definir la conducta, de ser posible en una sola cita. Asi mismo, en las instituciones con convenios docencia – servicio en donde rotan residentes se deberá evitar que los controles de los pacientes sean realizados por los mismos sin el acompañamiento del especialista
- 7.
Solo solicitar radiografías de control cuando puedan representar un cambio en el manejo del paciente.
- 8.
No programar cirugías que no sean urgentes, evitar dar órdenes para programación de cirugía electiva, las cuales solo se darán cuando la situación se normalice.
- 9.
Espaciar al máximo permisible el tiempo entre controles.
- 10.
Implementar recursos alternativos con información escrita y digital en la web para guiar los procesos de rehabilitación.
La atención intra hospitalaria continuará de forma obligatoria en pacientes con fracturas, infecciones ósteo articulares y patología tumoral, entre otros, tratando de disminuir la estancia al mínimo necesario14.
Las recomendaciones son:
- 1.
Designar un único Ortopedista y traumatólogo como responsable en el manejo de los pacientes hospitalizados, dicho especialista debe estar libre de otras funciones (consulta externa, cirugía y urgencias). Esta función se realiza -dependiendo de la dinámica y tamaño del servicio- por uno, varios días o hasta una semana (repartiendo las actividades por servicios), con el objetivo de permitir que el especialista y su equipo de trabajo puedan coordinar el manejo de los pacientes hospitalizados de forma eficiente e integral, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas y quirófanos en la institución. No se debe sobrecargar al equipo con otras tareas, dado que el riesgo de exposición puede ser una función estresante. El encargado podrá estar en contacto con el resto de los ortopedistas del servicio vía virtual para tomar decisiones en caso de que requiera la colaboración de las subespecialidades. Si la institución de salud tiene pacientes hospitalizados covid-19 y no covid-19, se recomienda que la evolución de cada grupo de pacientes sea realizada por especialistas diferentes para evitar la infección cruzada.
- 2.
La visita diaria hospitalaria deberá hacerse con el número mínimo de personas, usando los elementos de protección personal para el área, (confirmado o sospechoso covid-19, o no sospechoso) evitando al máximo tocar superficies de alto contacto, y un estricto control de lavado de manos.
- 3.
La revista debe abarcar no solo aspectos clínico-quirúrgicos del paciente, sino también un informe acerca del estado de la logística y los recursos del hospital para planear la toma de decisiones durante la contingencia
- 4.
Se debe disminuir al máximo el tiempo de espera pre-quirúrgico de los pacientes hospitalizados, utilizando las franjas quirúrgicas que se venían usando para la realización de cirugías electivas.
- 5.
La mayoría de las admisiones de trauma durante la contingencia serán fracturas, especialmente fracturas por fragilidad en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades asociadas, por lo que es necesario optimizar un rápida comunicación e integración con los servicios de medicina interna, geriatría y anestesiología para disminuir la morbimortalidad y los tiempos de hospitalización.
- 6.
Para disminuir el tiempo de estancia postoperatorio, los servicios de rehabilitación y fisioterapia deberán centrarse en la rehabilitación de los pacientes hospitalizados.
- 7.
Restringir las visitas hospitalarias, una sola vez al día, por 10 minutos y una sola persona. En el caso de paciente sospechoso de covid-19 o confirmado, se prohibirán las visitas, excepto en el caso de pacientes que requieran asistencia
- 8.
Se debe tener un registro estricto de visitantes para poder realizar seguimiento en caso de exposición.
Cualquier intervención quirúrgica es un procedimiento de alto riesgo de contaminación por la producción de material en forma de aerosoles y gotas de líquidos biológicos. Se deberán seguir las recomendaciones internacionales en el manejo de salas de cirugía 15,16, los protocolos de cada institución y los emanados por las autoridades de salud locales.
Cirugía electivaEn la medida que el número de contagiados progrese y dependiendo de las condiciones propias en el territorio, del tipo de institución de salud, de la fase en que se encuentre la pandemia, el volumen de cirugía electiva no urgente debe ir disminuyendo hasta suspenderse completamente 17 para evitar el riesgo de infección del personal de salud, la diseminación de la enfermedad, el contagio nosocomial, liberar salas de cirugía, camas de hospitalización, camas de UCI y personal, preservando recursos valiosos del sistema de salud que pueden ser encaminados a la atención de pacientes infectados por covid-19. Se reprogramarán una vez superada la crisis.
La cirugía oncológica, cirugía de trauma, infecciones ósteo articulares agudas y aquellas en que su demora pudiera causar secuelas permanentes en el paciente deberá mantenerse 18,19.
La cirugía puede acelerar y exacerbar la progresión de la enfermedad covid-19 en pacientes asintomáticos, con un compromiso más severo y una mortalidad mas alta que en los pacientes hospitalizados covid-19 sin cirugía. La cirugía causa compromiso inmediato de la función inmune e induce una respuesta sistémica inflamatoria temprana, que sumada a los niveles aumentados de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias producto del covid-19 aumentan la severidad de la enfermedad, especialmente en pacientes ancianos y con comorbilidades asociadas 20.
Previo a cirugía electiva no urgente en pacientes asintomaticos se debe tratar de descartar la infección.
Las recomendaciones a seguir en el periodo antes que se suspenda la cirugía electiva dependiendo de la fase de la pandemia y el tipo de institución de salud son:
- 1.
Informar al paciente, además de los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico y su patología, el riesgo de contagio nosocomial por covid-19 durante la crisis, lo cual deberá quedar consignado en el consentimiento informado.
- 2.
La cirugía en paciente anciano y/o con comorbilidades o factores de riesgo que pudieran agravar el covid-19, debe posponerse.
- 3.
La cirugía que pueda derivar en hospitalización o requerir UCI postoperatoria (artroplastias de cadera y rodilla, cirugía electiva de columna), deberá posponerse.
- 4.
La cirugía que no requiera hospitalización postoperatoria (artroscopia de hombro y rodilla, retiro de material de osteosíntesis, procedimientos menores de tejidos blandos) puede mantenerse de acuerdo con la prioridad de estas, a la fase de la crisis y a la disponibilidad de salas de cirugía, en el contexto clínico y logístico de cada institución.
- 5.
Previo a la cirugía se deberá tratar de excluir la infección por covid-19, hacer tamizaje con respecto a la sintomatología covid-19 (fiebre, tos seca, odinofagia, rinorrea, dolor facial, anosmia, ageusia, astenia), contacto con personas enfermas o sintomáticas, si se dispone de la prueba RT-PCR para SARS-CoV2 practicarla, prueba que tiene una alta sensibilidad, pero puede presentar falsos negativos, si no se dispone de esta prueba se recomienda un periodo de cuarentena de 14 días 20. El mismo tamizaje debería aplicarse al personal de salud.
- 6.
El día del ingreso, se debe practicar al paciente un examen médico completo que incluya medición de temperatura corporal, pulsoximetria, si presenta cualquier tipo de sintomatología, no debe ingresar a cirugía y se redirigirá al área de atención correspondiente.
Además del paciente con diagnóstico confirmado de covid-19, se debe considerar positivo al paciente con trauma, con sospecha de infección y con manifestaciones evidentes de neumonía viral en la TAC 21.
Pacientes con fractura y neumonía covid-19, tiene resultados adversos que los que solo tienen fractura, con incremento en la morbimortalidad, especialmente en pacientes ancianos con fracturas de cadera. Mi y col 22, recomiendan cuatro estrategias para el manejo de estos pacientes, considerar tratamiento no quirúrgico para pacientes ancianos con fractura de radio, implementar medidas estrictas para control de la infección en aquellos que van a ser llevados a tratamiento quirúrgico, con vigilancia y tratamiento más intensivo, y de ser posible realizarlo en salas con presión negativa.
Sin embargo, este es un estudio preliminar y limitado, para definir el mejor manejo de estos pacientes
Riesgo por aerosolesEn los pacientes covid-19, que son llevados a cirugía, cuando se abre la vía aérea para intubación traqueal, o en la ventilación manual previa a la intubación se generan aerosoles que pueden portar el virus y que ante la posibilidad de quedar flotando en la sala de cirugía, podrían llegar al tracto respiratorio de los miembros del equipo quirúrgico. Este riesgo es general a todo el equipo quirúrgico, ya que los aerosoles pueden permanecer en el ambiente por minutos u horas, por lo que se deberán tomar todas las medidas de protección y seguir el protocolo de uso de EPP para pacientes covid-19 4. Para minimizar el riego de exposición el equipo quirúrgico no debe estar en la sala durante la intubación, extubación y aspirado de secreciones.
Las cirugías de ortopedia en las que se requiera el uso de herramientas de poder y alta velocidad neumáticas o eléctricas, pueden aerolizar y esparcir materiales biológicos y sangre a alta velocidad que podrían diseminar partículas en la sala de cirugía 23–26. Se desconoce si el virus SARS-CoV2 puede ser detectado en sitios como hueso o tejido osteo articular, y que potencialmente pudiera ser transmitido en formas diferentes a las gotas respiratorias. En 2003 durante la epidemia por SARS-Cov, en muestras de medula osea de autopsias de pacientes muertos por la infección, no se detectó RNA viral 27. No se dispone de estudios de detección de RNA viral SARS-CoV2 en hueso, en Hubei se detecto RNA viral en materia fecal de pacientes infectados en el 29% de especimenes y en el 1% en sangre 28.
En muestras de sangre de 41 pacientes con covid-19 de Wuhan, durante la fase aguda de la infección, en seis (15%) se encontró RNA del coronavirus, aunque en bajas concentraciones 29,30. En Singapur, se detectó RNA del virus en sangre en 8% de los pacientes 31. La detección de RNA viral por medio de PCR no es equivalente a la detencíon de un virus intacto infeccioso. Si bien no se ha demostrado que exista transmisión de virus respiratorios a través de transfusiones de sangre, en enero de 2020, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (EDDC) 32 y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) 33 recomiendan que los pacientes confirmados o sospechosos de covid-19, no donen sangre por lo menos hasta después de 28 días de la resolución de los síntomas.
Los aerosoles producidos con el uso de herramientas de poder durante la cirugía ortopédica pareciera no ser un mecanismo eficiente de transmisión covid-19, sin embargo, mientras se dispone de evidencia mas fuerte se deberá considerar una potencial fuente de infección y usar todos los EPP.
La turbulencia del aire producida por las herramientas de poder dentro del espacio cerrado de la sala de cirugía podría diseminar partículas virales que hayan podido quedar flotando dentro del ambiente 34, o convertir las gotas más grandes en aerosoles con el potencial de transmitir la infección a través de esta ruta 35.
Riesgo por humoEl humo generado por el uso de electrobisturí potencialmente contiene sustancias peligrosas, como material celular, fragmentos de sangre, microorganismos, gases tóxicos y vapores, pudiendo ocurrir transmisión de enfermedades infecciosas si fragmentos virales o bacterianos presentes en el humo son inhalados, se ha detectado presencia de gérmenes como corynebacterium, VPH y VIH. Si bien a la fecha, no se ha demostrado que esta sea una vía de transmisión de covid-19, se recomienda limitar el tiempo de la disección quirúrgica al mínimo, utilizar el electrobisturí con la mínima potencia necesaria y aspirar permanentemente el humo que se ha producido 36–41.
Uso de elementos de protección personal EPPSe deben usar todos los EPP durante la cirugía, teniendo en cuenta la potencialidad de infección en pacientes asintomáticos 42. Se debe estar entrenado en la colocación y retiro de los elementos de protección personal, se recomienda remitirse a las guías emitidas por cada institución teniendo en cuenta las variaciones de los diferentes equipos utilizados y condiciones en cada sitio.
Otras medidas en quirófano- 1.
Realizar hemostasia cuidadosa y limpieza de sangre y fluidos en los sitios de abordaje para evitar diseminación y contaminación.
- a.
En cirugía mínimamente invasiva, mantener los puntos de inserción y retiro de trocares e instrumentales limpios para evitar contaminación por salpicadura. Limpiar el instrumental de forma cuidadosa.
- 2.
Disminuir el tiempo quirúrgico en la medida de lo posible
- 3.
Se recomienda extremo cuidado para evitar daño penetrante en los equipos de protección personal (guantes y ropa).
- 4.
Utilizar suturas absorbibles para evitar asistencia a los hospitales para retiro de puntos.
Los servicios de urgencias se enfrentarán a una gran presión de atención de pacientes durante la crisis, que podría llevar a que se desborde su capacidad de respuesta institucional, por lo que se debe implementar un protocolo de comunicación con otras instituciones y con las entidades estatales de salud.
Los ortopedistas podemos contribuir y ayudar al sistema y a nuestros colegas disminuyendo la carga de estos servicios, para que se enfoquen en el manejo de los pacientes con covid-19. Se puede aplicar las siguientes recomendaciones:
- 1.
Establecer planes de contingencia con la administración de cada institución y con los distribuidores de insumos médicos ortopédicos para garantizar la disponibilidad de material quirúrgico y de osteosíntesis. De ser posible disponer de un stock que permita resolver la mayoría de las fracturas de manejo quirúrgico obligatorio.
- 2.
Se deben evitar atenciones y valoraciones innecesarias. Los pacientes deben ser valorados, desde el primer momento, por el especialista más experimentado posible para tomar decisiones inmediatas.
- 3.
En todo momento se deben utilizar los EPP recomendados para este escenario.
- 4.
Siempre que sea posible intentar implementar el manejo ortopédico.
Algunas lesiones traumáticas tienen la posibilidad de manejo conservador, se deberá hacer énfasis en el manejo no quirúrgico de muchas fracturas a medida que la crisis empeore. Lo cual disminuirá la presión sobre salas de cirugía, liberará camas hospitalarias para casos más graves, protegerá a los pacientes y al personal de salud de tiempos de exposición prolongados, disminuirá la exposición de los anestesiólogos, permitirá que el equipo de enfermería esté disponible para áreas de vital importancia como la UCI, cuidados intermedios o urgencias, al igual que preservará recursos valiosos para el manejo a corto, mediano y largo plazo de la crisis. Sin embargo, se deberá discutir con el paciente sobre el mejor tratamiento, los pros y los contras de estos durante la crisis. Implementar un servicio de triaje (triage, trillaje o cribado) especial para trauma ortopédico.
- 5.
Usar un espacio seguro para la atención de los pacientes, idealmente separado de las otras áreas, instaurando una clínica de atención de trauma.
- 6.
Utilizar férulas en lugar de yesos cerrados. Las férulas pueden ser retiradas en casa por los pacientes, los yesos cerrados pueden requerir nuevas consultas para ajuste y retiro.
- 7.
Las luxaciones deben reducirse en la clínica de trauma y se debe procurar dar un alta temprana
- 8.
Tener en cuenta que la mayoría de las lesiones ligamentarias pueden diferirse
- 9.
Adecuar un área para procedimientos menores que sean susceptibles de hacer en el servicio de urgencias como suturas, trauma de cirugía de mano, curaciones, lo cual liberará presión sobre el área quirúrgica.
- 10.
Los abscesos en pacientes que no presenten sepsis pueden drenarse con anestesia local.
- 11.
Cada servicio deberá instaurar un protocolo para identificar aquellas lesiones que no requieren seguimiento posterior.
- 12.
Instaurar protocolos para identificación de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias por patología no traumática y que requieren admisión inmediata (infecciones con sepsis, síndrome de cauda equina, entre otros).
- 13.
Los pacientes con politraumatismo y lesiones complejas deben continuar con un manejo integral en conjunto con el servicio de urgencias para recibir una adecuado manejo y estabilización.
- 14.
Los pacientes con politraumatismo se deberán considerar como sospechosos de infección por covid-19. Se ha observado que pacientes asintomáticos, que ingresan al servicio de urgencias por trauma, pueden presentar cambios pulmonares en la tomografía compatibles con covid-19.
- 15.
La decisión de llevar a cirugía un paciente deberá ser tomada por un cirujano con experiencia o en conjunto con otros miembros del equipo, lo cual puede realizarse de forma virtual.
- 16.
En los casos en los cuales el salvamento de una extremidad es incierto y se requieren múltiples intervenciones quirúrgicas, considerar la amputación temprana.
- 17.
En los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, acetábulo o miembro inferior, se debe instaurar un manejo que permita la carga inmediata de peso para lograr una rehabilitación temprana.
- 18.
En fracturas que requieren cirugía y que no necesitan hospitalización, una vez definido el plan de tratamiento, si no es posible operar de forma inmediata, dar de alta y readmitir para cirugía programada, usando las franjas quirúrgicas que se tenían para cirugía electiva. Esto permite:
- a.
Evitar hospitalizaciones innecesarias
- b.
Reducir la exposición de los individuos a ambientes hospitalarios
- c.
Liberar camas hospitalarias.
- d.
Permitir que los grupos de trabajo de cirugía continúen trabajando en un ambiente cómodo
- 19.
En las fracturas de columna, cuando sea posible, considerar manejo no quirúrgico
- 20.
Las pseudoartrosis, fallas de material o desplazamiento de fracturas, pueden tratarse de manera diferida.
- 1.
El uso de TAC debe restringirse y solo utilizarse cuando sea absolutamente necesario, para evitar la congestión del servicio y es que en la mayoría de nuestros hospitales solo cuentan con un tomógrafo y el riesgo de contaminación a pacientes no infectados se incrementara por la congestion. 43
- 2.
El uso de radiografías de control debe limitarse únicamente a los casos en los cuales estas cambiarán el manejo del paciente.
En cirugía de columna se deben seguir las mismas recomendaciones generales tanto para la consulta externa como para la cirugía electiva. El manejo de la patología de columna se divide en tres grupos de acuerdo con su urgencia. 44–48
- 1.
Patología emergente: Son de manejo inmediato, se recomienda no posponer el tratamiento o procedimiento quirúrgico:
- a.
Déficit neurológico severo o progresivo debido a compresión por cualquier causa: infecciones, tumores, fracturas o hernias discales
- b.
Fracturas inestables de columna, por potencial deterioro neurológico
- c.
Inestabilidad espinal
- d.
Abscesos y hematomas epidurales
- e.
Infecciones de herida quirúrgica
- f.
Fístulas de líquido cefalorraquídeo
- 2.
Patología urgente: Solo se recomienda realizar procedimiento y/o intervención si la situación local de la pandemia, la condición de la institución y sus recursos lo permiten. Son procedimientos mediatos, que pueden convertirse en urgencias verdaderas, pueden ser tratadas en un lapso de cuatro a siete días, minimizando estancia hospitalaria y reduciendo la posibilidad de ingreso de UCI.
- a.
Mielopatía cervical o torácica, debida a estenosis espinal con progresión reciente
- b.
Infecciones espinales (discitis, osteomielitis, abscesos epidurales) que ha fallado el tratamiento médico
- c.
Déficit neurológico persistente debido a compresión neurológica con o sin deformidad (diferente de compresiones nerviosas severas que se catalogarían en el grupo anterior de patología emergente)
- d.
Fracturas de columna sin inestabilidad, pero con indicación quirúrgica
- e.
Fracturas patológicas con inestabilidad sin déficit neurológico
- f.
Condiciones espinales que causan dolor intratable que resulta en consultas o urgencias en limitaciones funcionales severas o uso excesivo de opioides, ejemplo: hernias de disco con radiculopatía, fracturas relacionadas a deformidad cifosis o escoliosis post-traumáticas
- 3.
Patología electiva: Son las que pueden ser manejados sin tratamiento quirúrgico, o las que, al no realizar tratamiento quirúrgico, no van a producir secuelas en el paciente, pudiéndose posponer, para cuando la crisis este controlada, para no ocupar camas de hospitalización y por el alto riesgo de infección por covid-19:
- a.
Patologías espinales en donde el dolor y la limitación pueden ser manejados sin tratamiento quirúrgico durante la crisis, patologías degenerativas crónicas, estenosis espinal y listesis sin déficit neurológico, deformidades espinales, instrumentaciones dolorosas (síndrome de segmento adyacente) o pseudoartrosis.
En cirugía de mano se deben seguir las mismas recomendaciones generales tanto para la consulta externa como para la cirugía electiva. En las instituciones que cuenten con un servicio de cirugía de mano, este deberá tener su propio cuadro de rotación por servicios.
Para el manejo de urgencias utilizar salas de cirugía pequeñas o de procedimientos, limitando el uso salas de cirugía grandes, que estarán destinadas a pacientes con covid-19. 49
Recomendaciones:
- 1.
Es necesario reducir las interconsultas con este servicio, de ser posible deben realizarse consultas virtuales o telefónicas.
- 2.
Los pacientes con patología quirúrgica de urgencia deben ser operados el día de su ingreso, si no es posible se dará de alta y se tratara de programaran al día siguiente.
- 3.
Al ingreso, si se cuenta con cirujano de mano, la conducta con los pacientes deberá ser tomada por el cirujano, lo cual evitará la toma de imágenes innecesarias.
- 4.
Tratar de instaurar manejos conservadores.
- 5.
Instaurar un triaje asesorado por cirujanos de mano.
- 6.
Organizar una sala para procedimientos ambulatorios que puedan ser realizados con anestesia local.
- 7.
Siempre que sea posible, utilizar técnica WALANT.
- 8.
Utilizar técnicas percutáneas.
- 9.
Entregar al paciente instrucciones claras y por escrito para el cuidado de heridas y curaciones.
- 10.
Durante cualquier procedimiento utilizar los EPP, de acuerdo al escenario correspondiente.
La mayoría de los niños con covid-19 desarrollan una enfermedad subclínica o leve y son vectores, que probablemente sean importantes en la transmisión del virus 50,51.
Por lo tanto, reducir la cantidad de asistencia hospitalaria y acortar la duración del contacto clínico con los niños es esencial durante la crisis.
Los principios de tratamiento del trauma no cambian en el contexto de la pandemia, pero se debe optimizar especialmente el tratamiento no quirúrgico. No cambian las apreciaciones de urgencias quirúrgicas como las infecciones musculo-esqueléticas, luxaciones, fracturas abiertas o lesiones que implican daño neurovascular, fracturas intraarticulares desplazadas, deslizamiento epifisario femoral proximal, y fracturas supracondíleas de humero con variedad en flexión, además de las fracturas supracondíleas en extensión Gartland III y IV 52
- 1.
Trauma
- a.
Descartar siempre maltrato.
- b.
Definir que lesiones pueden manejarse sin necesidad de yeso: lesiones ligamentarias de rodilla, fracturas estables de tobillo, lesiones del pie.
- c.
Determinar las lesiones cuyo seguimiento pueda ampliarse hasta 4 semanas: Luxaciones patelo-femorales, fracturas del maléolo lateral, lesiones de antepié, fracturas de muñeca, fracturas de clavícula, fracturas supracondíleas Gartland I y II.
- d.
Algunos pacientes que requieren manejo quirúrgico son susceptibles de recibir alta temprana, permitiendo liberar camas hospitalarias: luxaciones reducidas, fracturas sin déficit neurovascular ni lesión de tejidos blandos, fracturas extra articulares, espicas de yeso inmediatas, fracturas de antebrazo.
- e.
Optimizar los tiempos en la atención de pacientes que requieren manejo quirúrgico y hospitalización, para disminuir la estancia intrahospitalaria: fracturas abiertas, infecciones osteoarticulares, fracturas de fémur en mayores de 6 años, fracturas intraarticulares desplazadas, fracturas supracondíleas Gartland III, deslizamientos epifisarios capitales femorales.
- f.
Utilizar los EPP indicados para cada escenario de atención de pacientes.
- 2.
Displasia de cadera
El manejo de la displasia de cadera puede posponerse varios meses sin comprometer seriamente los resultados finales 53,54. Su manejo es secundario si se trata salvar vidas que están en peligro por la pandemia covid-19
- 3.
Pie equino varo congénito
No comenzar nuevos tratamientos durante la pandemia. Suspender los tratamientos que estén en curso en el momento, por tratarse de una alteración que no compromete la vida del paciente. 55
DiscusiónLos ortopedistas y traumatólogos nos veremos obligados a rediseñar el funcionamiento de los servicios hospitalarios, a ser flexibles con los cambios, al cambio continuo de acuerdo a la aparición de nueva evidencia, a asumir nuevos roles, donde las subespecialidades van siendo menos significativas en el ambiente hospitalario (y mas en el ambiente ambulatorio extrahospitalario disminuyendo la consulta hospitalaria), preponderando el manejo del trauma, deberemos hacer uso racional y adecuado de los recursos teniendo como principal principio el del autocuidado el de la protección absoluta de nuestra salud, el del uso obligatorio por encima de cualquier circunstancia de los elementos de protección personal adecuados para el área que estemos desempeñándonos. Los ortopedistas y traumatólogos jugaremos un papel crucial para mantener la atención adecuada de los pacientes con patología traumática y ortopédica que requiera atención prioritaria, mientras protegemos el uso racional de los recursos disponibles para un sistema de salud que será llevado a sus límites. Por tal razón, es importante un actuar en forma racional y ordenada, basados en la evidencia, la experiencia y el trabajo en equipo.
Si bien los ortopedistas en el inicio de la mitigación no estaremos en la primera línea, dependiendo como se comporte la pandemia muy seguramente tendremos que asumir roles diferentes al de ortopedista para ayudar a los colegas de los servicios prioritarios de primera línea de manejo.
“Así que todo lo que un hombre podría ganar en el conflicto entre la peste y la vida era conocimiento y recuerdos”
Albert Camus, “La Peste”. 1947
