En este vídeo se condensan los gestos que protocolizan un alto porcentaje de nuestros actuales casos de cirugía de preservación de cadera por artroscopia. Especialmente se trata de pacientes jóvenes con diagnóstico de choque femoroacetabular y que presentan pequeñas lesiones condrales. El vídeo muestra el tratamiento de uno de estos casos, abordado por técnica de fuera-adentro y en el que se realizan: una capsulectomía vertical con desinserción del ligamento iliofemoral (LIF); una reinserción de la lesión del labrum; una técnica autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC) y una reconstrucción capsular mediante anclaje y suturas de convergencia de bordes.
This video shows most of the steps used in the protocol used for performing hip preservation arthroscopic surgery. Young people, in particular, are diagnosed with femoroacetabular impingement (FAI) and suffer mild chondral defects. The video shows the treatment of one of these cases. An «outside to inside» approach is used, which includes, a vertical capsulotomy and detachment of the ileo-femoral ligament, reinsertion of the labrum. An autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC) technique was the used, and finally reconstruction of the capsule using anchors and «side to side» convergence stitches.
La utilización de las técnicas de artroscopia de cadera se incrementa exponencialmente1-3. Aumenta el número de pacientes con choque femoroacetabular y cada vez es más temprana la edad de detección de síntomas. La cirugía de preservación se enfrenta al reto de tratar estos pacientes jóvenes que ya presentan lesiones condrales. Existen diferentes alternativas terapéuticas a la hora de abordar esta patología4: promoviendo la regeneración del cartílago (perforaciones, microfracturas), implantando aloinjerto (cadáver fresco, congelado), injerto autólogo osteocondral (mosaicoplastia), injertos sintéticos y las técnicas de implante autólogo de condrocitos (IAC), con todas sus variantes: IAC con injerto de periostio propio (IAC-P), IAC cubierto por membrana de colágeno (IAC-C) e IAC guiado por matriz (MACI por sus iniciales en inglés). Esta última técnica ha alcanzado cierta popularidad en los últimos años para el tratamiento de las lesiones condrales de la rodilla. A pesar de ello, no existen suficientes estudios fiables y a largo plazo que avalen de forma definitiva su empleo5. Ello está permitiendo el desarrollo de nuevas técnicas más sencillas y menos onerosas que emplean como base el método más simple y empleado por todos: las perforaciones, o su variante más moderna: las microfracturas, combinadas con el uso de membranas de colágeno o ácido hialurónico que sirven como matriz a la diferenciación celular condral a partir de los focos de condrogénesis originados por las microfracturas. Esta nueva técnica se conoce con el nombre de autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC)6-10. Bajo las mismas premisas, actúan igualmente las matrices biológicas de aplicación líquida basadas en el chitosán11. Su aplicación es posible en casos donde, como en la rótula, la gravedad se encuentra en contra. Las circunstancias de la cadera son análogas y se han descrito los primeros resultados de su empleo12,13.
Por otra parte, diversos estudios muestran la importancia estabilizadora del ligamento iliofemoral (LIF)14,15. La aparición de peores resultados por microinestabilidad tras capsulotomías no reparadas, de casos con franca inestabilidad postoperatoria y de un estudio de resonancia que muestra un 78% de defecto capsular persistente tras artroscopia de cadera16, hace que se dé mayor importancia a la reparación capsular14,15,17. Varias son las técnicas publicadas14,17-22, pero en el presente artículo utilizamos la descrita por los autores, que pretende una reinserción anatómica de la cápsula y del LIF en su huella evitando realizar capsulotomías transversas23,24.
La técnica del vídeo (Anexo) muestra los diferentes pasos para tratar estos pacientes jóvenes con presencia ya de lesiones condrales. Realizamos el abordaje en decúbito supino sobre una mesa de tracción, con óptica de 30°, a través del portal lateral desde el compartimento periférico según la técnica descrita por Horisberger et al.25. Ello permite minimizar el tiempo de tracción y completar la reinserción del labrum y técnica AMIC en plazos inferiores a 90 min. Empleamos 2 portales auxiliares, anteromedial y anterolateral distal y radioscopia en proyección anteroposterior y axial. Se realiza una única sección capsular vertical en la dirección de las fibras del LIF. Se asciende separando sus fibras centrales hasta alcanzar su inserción proximal en la ceja acetabular; se desinserta selectivamente de su «huella» y se libera la unión capsulolabral hacia medial y lateral. Para facilitar la exposición se utiliza, si se dispone de ella, una óptica de 70° y se colocan varillas Wissinger, alternativamente en uno u otro lado del cuello femoral, consiguiendo un efecto en «palo de tienda de campaña». Se instaura la tracción para proceder a la reinserción del labrum según las técnicas conocidas. Seguidamente se practican las microfracturas, se para la insuflación de suero y se extrae el existente mediante aspirado. Se procede a la aplicación de la membrana de colágeno o líquida (fig. 1)26. Tras esperar el tiempo preceptivo de fijación (que en el caso de la de colágeno se ayuda con el insuflado de una sonda Foley), se retira la tracción y se completa la osteocondroplastia del CAM. Por último se practica la reconstrucción capsular mediante 2-4 suturas de márgenes y un anclaje posicionado de 5-10mm sobre la reinserción del labrum (fig. 2)23,24. Con ello finaliza el procedimiento.
Los autores preferimos el uso de la membrana de colágeno cuando las lesiones son de tamaño inferior a 2cm de diámetro. Cuando son mayores y de bordes irregulares, optamos por el empleo de membranas líquidas que se adaptan mejor a estas características.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Vídeo 1. Muestra el tratamiento de un caso típico de choque femoroacetabular que presenta lesión de labrum y lesión condral. Por técnica de fuera-adentro, se realizan los siguientes gestos en casos de caderas izquierdas: capsulectomía vertical con desinserción del ligamento iliofemoral (ILF), evitándose sección transversal; reinserción de la lesión del labrum; técnica autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC) (en sus variantes de membrana líquida-Chitosan y de colágeno-ChondroGuide) y reconstrucción capsular mediante anclaje y suturas de convergencia de bordes. Se obvian las técnicas de osteocondroplastia de resección de Cam y Pincer, que no son objeto del presente vídeo.
