El síndrome de atrapamiento femoroacetabular es una de las causas de coxalgia en el adulto joven; así mismo, es una entidad clínica que contribuye en la etiopatogenia de la coxartrosis en estos pacientes. Un diagnóstico clínico certero apoyado por las técnicas de imagen diagnósticas disponibles es fundamental para poder determinar el mejor tratamiento. El objetivo de nuestro trabajo es determinar la correlación diagnóstica entre la artrorresonancia magnética directa y los hallazgos artroscópicos.
Material y métodoRevisamos una serie de 36 pacientes con diagnóstico de atrapamiento femoroacetabular intervenidos mediante artroscopia de cadera realizada entre 2009 y 2012 con estudio de artrorresonancia previo realizado en nuestro centro. Valoramos en ambos el hallazgo de lesiones labrales, deformidad tipo CAM femoral y lesiones condrales, tanto femorales como acetabulares.
ResultadoTomando los hallazgos de la artroscopia de cadera como el diagnóstico de certeza, calculamos una sensibilidad del 87% y una especificidad del 77% con un VPP del 87% para el diagnóstico de las lesiones labrales mediante artrorresonancia magnética directa, respectivamente. La especificidad para el diagnóstico de la deformidad tipo CAM femoral es del 100%, con una sensibilidad del 79% y un VPP del 100%. Para las lesiones condrales en acetábulo y cabeza femoral obtenemos valores más bajos, sensibilidad del 78,5%, especificidad del 82%, VPP del 73% y VPN del 80% para las acetabulares, sensibilidad del 71,5%, especificidad del 73%, VPP del 62,5% y VPN del 80% en las femorales.
ConclusionesDadas la alta sensibilidad para la detección de lesiones labrales y la alta especificidad para determinar la presencia de deformidad en giba, la artrorresonancia magnética directa de cadera supone una buena herramienta diagnóstica en el atrapamiento femoroacetabular.
Femoroacetabular impingement (FAI) is one of the main causes of hip pain in young adult and a contributory factor for development of early primary osteoarthritis. An accurate clinical diagnosis, supported by imaging studies, is important to determine the best treatment for the patient. The aim of this study is to determine the diagnostic correlation between direct magnetic resonance imaging (MRI) arthrography and the arthroscopic findings.
Materials and methodA review was performed on a series of 36 patients diagnosed with FAI, and who underwent hip arthroscopy surgery between 2009 and 2012. All of them had a direct MRI arthrography performed in our hospital. The presence of labral lesions, CAM deformity, and acetabular and femoral cartilage damage, were evaluated in both imaging techniques.
ResultAfter analysing the results and taking the hip arthroscopy as ‘gold standard’, a sensitivity of 87% and a specificity of 77% were obtained, with a PPV of 87% for the diagnosis of labral lesions by direct MR arthrography. The specificity for CAM deformity was 100%, with a sensitivity of 79% and PPV of 100%. For chondral disorders lower values were found for both acetabulum and femoral head. For acetabular lesions the sensitivity was 78.5%, and specificity was 82% with a PPV of 73% and NPV of 80%. For femoral lesions, there was a sensitivity of 71.5%, a specificity of 73%, with a PPV of 62.5% and NPV of 80%.
ConclusionsDue to the high sensitivity for the detection of labral lesions and the high specificity to detect CAM deformity, hip MR arthrography is a useful diagnostic tool for femoroacetabular impingement.
El sÃndrome de atrapamiento femoroacetabular (AFA) es una de las principales causas de coxalgia. Debido al avance en las técnicas diagnósticas, a los avances en investigación y ampliación de los conocimientos en la patologÃa especÃfica de la cadera, podemos observar un aumento en el diagnóstico y, por tanto, en la incidencia de los trastornos en la cadera. Esto, sumado al aumento de las demandas fÃsicas en una población joven activa, fundamentalmente deportista, hacen que se recojan hasta valores del 15% de incidencia de AFA1. Sabemos además que es una patologÃa dinámica que favorece el desarrollo de artrosis precoz de cadera2,3.
Se han descrito 3 tipos diferentes de atrapamiento en función de la morfologÃa predominante4: tipo CAM, donde la alteración se da en el fémur (defecto en la transición cérvico cefálica femoral); tipo pincer, cuya deformidad predominante se encuentra en el acetábulo (sobrecobertura), y tipo mixto, combinación de ambos.
El diagnóstico de AFA comienza con la sospecha clÃnica ante un paciente joven o de mediana edad que refiere dolor en la zona de la cadera unilateral o bilateral, que aparece en relación con posturas o esfuerzos, como, por ejemplo, la práctica deportiva, y gestos que impliquen una flexión mantenida de la cadera5. En la exploración fÃsica podemos observar una disminución de la movilidad de la cadera (mayor a mayor grado de artrosis), test de atrapamiento anterior positivo (flexión a 90° y rotación interna) y maniobra de FABER positiva (flexión-abducción-rotación externa, posición de 4 de la pierna afectada) como signos clÃnicos orientativos hacia un diagnóstico de AFA6. Las lesiones labrales y condrales son difÃciles de determinar con maniobras de exploración. Tijssen et al.7 realizan una revisión de 21 estudios, concluyendo que no existe evidencia suficiente para poder recomendar determinados test clÃnicos diagnósticos que confirmen o descarten la existencia de AFA con o sin lesión labral u otras alteraciones asociadas.
Respecto a las pruebas de imagen, a través de la radiologÃa simple, proyección de cadera en anteroposterior y proyección axial de Dunn8, identificamos las alteraciones óseas. Posteriormente, y de cara a plantear un posible tratamiento quirúrgico, por medio de una artrorresonancia magnética, podemos obtener información acerca de las alteraciones labrales.
La artrorresonancia tiene la ventaja de ser una prueba sencilla pero presenta la desventaja de ser mÃnimamente invasiva y tener unos riesgos asociados9. Por tanto, es importante conocer su utilidad clÃnica real. Numerosos estudios han tratado de definir la utilidad de la artrorresonancia magnética en la detección de estas lesiones, obteniéndose resultados muy variados9–14.
El objetivo de nuestro trabajo es determinar la correlación diagnóstica entre la artrorresonancia magnética directa y los hallazgos artroscópicos en pacientes con diagnóstico probable de AFA.
Material y métodoRealizamos una revisión retrospectiva de pacientes intervenidos mediante artroscopia de cadera en nuestro centro entre 2009 y 2012. Se incluyó para el estudio a los pacientes con diagnóstico de AFA y con estudio de artrorresonancia magnética realizado en nuestro centro.
Se excluyó a aquellos pacientes cuyas resonancias magnéticas no fueron realizadas en nuestro centro, pacientes no intervenidos por nosotros o intervenidos por medio de cirugÃa abierta, pacientes en los que se realizó una artroscopia de cadera por razón diferente del sÃndrome de AFA.
De los 36 pacientes incluidos, se recogen 27 varones y 9 mujeres, con una edad media de 39 años (27-53 años). Se intervinieron un total de 22 caderas derechas y 14 izquierdas.
El motivo principal de consulta era dolor en ingle y/o glúteo definido en ocasiones como forma de «C», dolor que aumentaba con la flexión de cadera o tras la práctica deportiva. En ocasiones, definÃan un dolor de caracterÃsticas más mecánicas.
Todos los pacientes fueron informados de los riesgos, las limitaciones, las complicaciones y los beneficios de la realización de la artrorresonancia magnética directa.
Para el estudio mediante artrorresonancia magnética directa se realiza una punción en la cadera en la porción superolateral en la unión cervicocefálica femoral. Se infiltran entre 10-12 cc de una solución de 0,5ml de contraste paramagnético de gadolinio (Gadovist®) disuelto en 20ml de suero fisiológico. El estudio se realiza en una resonancia magnética de 3teslas (Trio, Siemens®) en secuencias T1 con saturación grasa, T2 con saturación grasa y eco de gradiente 3D en 4 planos espaciales, coronal, sagital, axial y oblicuo. La interpretación de las imágenes obtenidas fue realizada por un equipo de 2 radiólogos especialistas en patologÃa musculoesquelética.
Comparamos los hallazgos observados durante la intervención con los encontrados en el estudio mediante artrorresonancia magnética directa previa. Valoramos en ambos la existencia de lesiones labrales, deformidad tipo CAM en el fémur, lesiones condrales en el acetábulo y lesiones condrales en la cabeza femoral.
La artroscopia de cadera fue realizada siempre por el mismo cirujano. Se realiza con el paciente decúbito supino en una mesa de tracción que permita la decoaptación intraoperatoria de la cadera. Las intervenciones se llevaron a cabo siguiendo la técnica fuera-dentro descrita por Margalet. Para la reparación del labrum, tras localizar la lesión, se procedÃa a la cruentación del reborde acetabular y labral. La sutura se realizaba a través de anclajes basados en sistemas de suturas, generalmente de 1,4mm de grosor. Se anotan en la hoja quirúrgica todos los hallazgos intraoperatorios y procedimientos realizados durante la intervención.
Respecto a los datos generales del procedimiento quirúrgico, la intervención se realizaba con el paciente anestesiado de forma general con intubación oral. En todos ellos se seguÃa una pauta de profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina por vÃa intravenosa en la fase de inducción de anestesia, completando pauta con 3 dosis de 1 g de cefazolina cada 8 h en el postoperatorio. Todos los pacientes llevaban sondaje urinario que se retiraba al dÃa siguiente y seguÃan profilaxis antitrombótica con Hibor 3.500 UI. Al dÃa siguiente de la cirugÃa el paciente se levanta, de tal forma que inicia de forma progresiva deambulación con ayuda de muletas, en carga total de la extremidad. Permanecen ingresados en torno a 2 dÃas y eran dados de alta con una pauta concreta de rehabilitación de 16 semanas a seguir en centro especÃfico en su localidad. El seguimiento de estos pacientes consistÃa en una primera revisión a los 1,5 meses de la intervención y a los 4 meses (al finalizar la rehabilitación). Posteriormente, los pacientes eran vistos anualmente, en caso de que la evolución fuese la correcta, y en caso contrario se les valoraba según las necesidades de cada uno de ellos.
Realizamos el cálculo de sensibilidad, especificidad y VPP para la detección de cada lesión en la artrorresonancia magnética tomando como diagnóstico de certeza los hallazgos observados durante la intervención artroscópica.
ResultadosEn total, 36 pacientes cumplÃan los criterios de inclusión de nuestro estudio, 27 hombres y 9 mujeres con una edad media de 39 años (27-53 años). Veintinueve pacientes presentaban un AFA tipo CAM, 3 tipo pincer y 4 tipo mixto (fig. 1 y tabla 1).
Datos demográficos, tipo de alteración y hallazgos en artrorresonancia magnética (artro-RM) y artroscopia
|  | SÃ/sà| No/no | SÃ/no | No/sà| Total pacientes |
|---|---|---|---|---|---|
| Giba fémur | |||||
| Artro-RM/artroscopia | 26 | 3 | 7 | 0 | 36 |
| CartÃlago acetabular Artro-RM/artroscopia | 11 | 18 | 3 | 4 | 36 |
| CartÃlago femoral | |||||
| Â | 10Â | 16Â | 4Â | 6Â | 36Â |
| Artro-RM/artroscopia |  |  |  |  |  |
En nuestra serie encontramos una sensibilidad del 87% y una especificidad del 77% con un VPP del 87% para el diagnóstico de las lesiones labrales mediante artrorresonancia magnética. En cuanto al diagnóstico de deformidad tipo CAM femoral, la especificidad de la artrorresonancia es del 100% con una sensibilidad del 79% y un VPP del 100%. Para las lesiones condrales encontramos valores menores en ambas localizaciones, acetabulares y femorales. Para las lesiones condrales del acetábulo (fig. 2), la sensibilidad es del 78,5%, mientras que la especificidad es del 82% y el VPP del 73%. La sensibilidad para las lesiones en cartÃlago femoral es del 71,5%, la especificidad es del 73% y el VPP del 62,5% (tabla 2).
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para cada tipo de lesión
|  | Sensibilidad | Especificidad | VPP |
|---|---|---|---|
| Lesión labral | 20/23 (86,95%) | 10/13 (76,92%) | 20/23 (86,95%) |
| Lesión tipo CAM | 26/33 (78,78%) | 3/3 (100%) | 26/26 (100%) |
| Lesión condral acetábulo | 11/14 (78,57%) | 18/22 (81,81%) | 11/15 (73,33%) |
| Lesión condral fémur | 10/14 (71,43%) | 16/22 (72,72%) | 10/16 (62,5%) |
ClÃnicamente, los pacientes evolucionaron satisfactoriamente, retomando sus actividades fÃsicas habituales y sin molestias. Debemos destacar que 2 pacientes presentaron tendinitis glútea y uno tendinitis del psoas. Todos los casos fueron resueltos tras seguir una pauta especÃfica de tratamiento rehabilitador. En cuanto a complicaciones en el postoperatorio más inmediato, en 2 pacientes cursaron con hipoestesia transitoria en el periné que remitió espontáneamente.
DiscusiónNuestros resultados apoyan la realización de artrorresonancia magnética directa previa, debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones labrales, del cartÃlago articular y la presencia de deformidad tipo giba femoral.
Respecto a la detección de alteraciones en el labrum acetabular, la literatura muestra una sensibilidad comprendida entre el 100 y el 81%9–13. Nosotros obtenemos una sensibilidad del 87%. Además, registramos una especificidad del 77%, un valor algo más elevado respecto al lÃmite alto del rango recogido en la literatura, comprendido ente el 75 y el 51%9–13. A todo ello asociamos un VPP del 87%, indicándonos la capacidad que tiene esta prueba de detectar con certeza la existencia de alteraciones en el labrum cuando estas realmente existen. No obstante, este resultado es esperable dado que nos encontramos frente a una muestra con alta prevalencia de la enfermedad. En la literatura se observan VPP del 99% y VPN desde un 39% hasta un 19%8–12, respecto al 77% obtenido en nuestro estudio. Esto nos informa de la probabilidad de que ese paciente no tenga alteraciones labrales cuando la artrorresonancia da un resultado negativo para ello. La implicación clÃnica de estos resultados serÃa que en caso de decidir realizar artroscopia de cadera tenemos una alta probabilidad de encontrar la lesión que refleja la artrorresonancia. Esto permite un tratamiento certero y precoz del AFA, evitando la progresión de la lesión y el aumento del fracaso terapéutico.
A pesar de que los valores de sensibilidad y especificidad de la artrorresonancia magnética obtenidos son altos, existen lesiones labrales que no son detectadas por la resonancia, sobre todo, aquellas lesiones incipientes, clasificadas por Czerny et al.14 como estadios 1A (alteración de señal pero sin signos de desanclaje o rotura). Además, también cabe la posibilidad de que en la artrorresonancia magnética se observe una la lesión pero que la localización descrita no coincida con la hallada en la artroscopia14.
Respecto a las lesiones condrales, la literatura analiza conjuntamente la presencia de daño cartilaginoso en zona acetabular o femoral. Nosotros hemos diferenciado según la localización de las lesiones. No obstante, en la literatura se recogen valores de sensibilidad comprendidos entre el 47 y el 17%9–13, especificidades comprendidas entre el 100 y el 89%9–13, VPP del 84%11 y VPN del 59%11, para la artrorresonancia en la detección de alteraciones en el cartÃlago articular. En nuestra serie, para lesiones en el cartÃlago acetabular obtenemos una sensibilidad del 78,5%, una especificidad del 82%, un VPP del 73% y un VPN del 80%. Respecto a las lesiones en el fémur, obtenemos unos valores algo más bajos, una sensibilidad del 71,5%, una especificidad del 73%, un VPP del 62,5% y un VPN del 80%.
McCarthy y Glassner13, en su reciente estudio, valoran además la existencia de cuerpos libres intraarticulares; concluyen que la artrorresonancia magnética es útil para confirmar la presencia de los mismos.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Dado que el tamaño muestral es pequeño y es un estudio retrospectivo, los resultados deberÃan ser confirmados en una población mayor y con un seguimiento a largo plazo. En segundo lugar, no comparamos los resultados con un grupo control en el cual no exista daño labral, condral o deformidad CAM. Por otro lado, la interpretación de la resonancia es realizada por 2 radiólogos especialistas en musculoesquelético, lo cual puede llevar a una variabilidad interobservador a la hora de analizar los resultados. Además, nosotros únicamente evaluamos la existencia o no de la lesión, no la caracterizamos ni la describimos15,16. Esto apoya aún más la posibilidad de discrepancias entre los propios radiólogos y entre estos y el cirujano.
Nuestros resultados reflejan una alta sensibilidad para la detección de lesiones labrales, una alta especificidad para determinar la presencia de deformidad CAM femoral y moderada utilidad en el diagnóstico de lesiones condrales. Por ello, consideramos la artrorresonancia magnética una prueba diagnóstica válida y útil en el diagnóstico del sÃndrome de AFA. Permite detectar las lesiones asociadas, asà como el grado y localización de las mismas, siendo ello fundamental a la hora de elaborar una correcta planificación terapéutica.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
