INTRODUCCIÓN
La infección urinaria bacteriana es uno de los problemas más frecuentes en personas de edad avanzada, cuya prevalencia con la edad puede alcanzar a más del 20% de la población mayor de 70 años. Es también una de las causas más frecuentes de sepsis en el anciano y con frecuencia actúa como descompensadora de otras enfermedades presentes en éste, como la diabetes, el deterioro cognitivo, etc.1. La cistitis enfisematosa es una complicación infrecuente de una infección del tracto urinario, que se caracteriza por la presencia de gas en la luz y en la pared vesicales, producida por un proceso de fermentación bacteriana. Es una entidad 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres. En más de la mitad de los casos publicados hay antecedentes de diabetes mellitus; otros factores predisponentes incluyen infecciones crónicas del tracto urinario, vejiga neurógena (que, a su vez, es una complicación común en diabéticos de edad avanzada) y procesos obstructivos2,3. El primer caso descrito fue en 1671 en Curiosities of nature2,4. Desde entonces ha aumentado el número de descripciones en la bibliografía debido a los avances en las técnicas radiológicas5. A propósito de un caso diagnosticado en nuestro servicio queremos poner de manifiesto el papel fundamental de las pruebas de diagnóstico por imagen, en particular de la tomografía computarizada (TC), en esta enfermedad.
CASO CLINICO
Mujer de 87 años, que acude a urgencias con su familia. No es capaz de responder a preguntas. Su familia nota que la paciente se queja de dolor abdominal y lumbar. Además, refieren que ha perdido el apetito, no precisan la existencia de sintomatología urinaria y en una glucemia capilar realizada en su domicilio se hallaron valores elevados de glucosa. Como antecedentes personales significativos destacan hipertensión, fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales, diabetes mellitus tipo 2 tratada con antidiabéticos orales, trastorno depresivo y enclavado endomedular por fractura pertrocantérea del fémur. En la exploración presentaba fiebre de 38 ºC, taquicardia de 120 lat/min, presión arterial de 122/74 mmHg, taquipnea (18 respiraciones/min) y discreta distensión abdominal, con disminución de ruidos hidroaéreos. No presentaba signos de irritación peritoneal y no se palpaban masas ni visceromegalias. En la analítica realizada en el ingreso destacaba la presencia de leucocitosis (24.500 leucocitos/ml), neutrofilia del 96%, hemoglobina de 11 gm/dl, creatinina de 1,2 mg/dl, y glucosa de 460 mg/dl. En la analítica de orina se detectó glucosuria +++, 10-20 hematíes/campo y 100 leucocitos/campo. En la radiografía convencional abdominal se apreciaba una línea radiolucente que delimitaba el borde vesical (fig. 1). En la TC aparecía imagen de gas intramural e intravesical (fig. 2) sin evidencia de fístula vesicocólica ni vesicovaginal que proporcionaba el diagnóstico definitivo. La paciente ingresó inicialmente en la UVI, donde se le aplicó un tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro. En una semana se produjo mejoría clínica y se resolvió la leucocitosis. Se trató posteriormente con antibióticos orales durante 2 semanas con resolución del proceso.
Figura 1.Radiografía simple de abdomen: se aprecia una línea radiolucente que delimita el borde de la vejiga (flecha).
Figura 2.Tomografía computarizada pelviana con contraste intravenoso. Imágenes de densidad aérea intravesicales e intramurales. El tamaño de las burbujas es variable y da lugar a un aspecto adoquinado de la pared vesical.
DISCUSIÓN
Al igual que en nuestra paciente, la cistitis enfisematosa aparece con más frecuencia en mujeres mayores de 45 años, y en más de la mitad de los casos se asocia a diabetes mellitus previa2,3. También se relaciona con infecciones crónicas y retención urinaria, como ocurre en la vejiga neurógena, la disfunción vesical o la obstrucción2,5,6. Estas circunstancias provocan la disminución de la concentración de oxígeno en la orina, con el consiguiente aumento de la susceptibilidad a la infección por gérmenes anaerobios. Por otra parte, en la diabetes mellitus hay una disminución del metabolismo de la glucosa en los distintos tejidos, lo que produce un aumento en el líquido intersticial y de eliminación urinaria de ésta. El sobrecrecimiento bacteriano, al fermentar la glucosa, da lugar a la formación de gas (dióxido de carbono) intraluminal, que se introduce a través de las capas de la pared vesical e intramural7,8; la formación de gas en ambos compartimentos se considera un proceso continuo dentro de la misma entidad2. Otros factores clínicos que contribuyen al incremento de la formación de gas incluyen la disminución de la respuesta inmunitaria, la presencia de arteriosclerosis y la necrosis tisular local7. Según Bailey2 la infección urinaria está siempre presente. Generalmente, está producida por Escherichia coli, aunque también pueden producirla otros gérmenes como Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Nocardia, Clostridium perfringens y Candida albicans9. De igual forma que la infección urinaria en el anciano, la presentación clínica de la cistitis enfisematosa es variable y puede cursar de forma asintomática, presentar episodios de agitación, disminución del nivel de conciencia, deshidratación, dolor abdominal inespecífico, descompensación de una enfermedad preexistente o sintomatología típica de cistitis (disuria, polaquiuria y tenesmo miccional)1,2. Los pacientes raramente presentan neumaturia ni hematuria macroscópica6. En la mayoría existe leucocitosis con neutrofilia, y en la analítica de orina puede aparecer piuria, bacteriuria, hematuria, glucosuria o cetonuria5. La glucosuria no es un requisito imprescindible para la producción de gas. En pacientes no diabéticos el gas puede formarse a partir de la descomposición de albúmina alterada o por la acción de E. coli sobre la albúmina anormal10. Aunque en ocasiones es un cuadro leve, puede poner en peligro la vida, por ello el diagnóstico temprano que es fundamentalmente radiológico es clave. En la radiografía abdominal convencional aparece habitualmente una línea radiolucente circundando la pared vesical11. El gas intraluminal puede aparecer como un nivel aéreo intravesical, que se modifica con los cambios de posición del paciente, o como burbujas adyacentes a la mucosa que simulan un «collar de cuentas». Estos hallazgos reflejan los engrosamientos irregulares, que pueden ser vistos directamente en la cistoscopia, producidos por las burbujas de localización submucosa5. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de gas intravesical que incluyen instrumentación urológica (sondaje, cistoscopia, etc.) y fístulas entre la vejiga y las estructuras de vecindad (colon, asas de intestino delgado y vagina en mujeres) debidas a procesos neoplásicos, inflamatorios, como diverticulitis o enfermedad de Crohn, o a radioterapia previa2,5,8,9,11 y de gas intrapelviano extravesical, presencia de gas en el rectosigma, abscesos pelvianos, neumatosis quística intestinal y procesos ginecológicos, como la gangrena gaseosa uterina y la vaginitis enfisematosa. La historia clínica y otras pruebas radiológicas, especialmente la TC, establecen este diagnóstico diferencial. En la ecografía pueden demostrarse engrosamiento de la pared vesical, aumento difuso de la ecogenia, múltiples focos irregulares hiperecoicos con artefactos de reverberación y sombra acústica posterior tanto intraparietales como intraluminales7. La TC es la técnica de imagen de mayor sensibilidad y especificidad, ya que permite detectar tempranamente la presencia de gas intraparietal e intraluminal, descarta otras causas que expliquen la presencia de gas en vejiga (como fístula enterovesical por enfermedad intestinal adyacente) o la localización de gas intrapelviano extravesical (p. ej., en útero). En la TC aparecen imágenes de densidad aérea intraluminales e intramurales separadas del gas rectal que es posterior11. El tamaño de las burbujas es variable y da lugar a un aspecto adoquinado de la pared vesical. En ocasiones, después de la administración de contraste intravenoso en los cortes axiales, puede observarse una orina de alta densidad, pero no contrastada, que se dispone de una manera paradójica13 por debajo del nivel de orina opacificada. Esto se debe a la presencia de detritos infecciosos, hematíes y restos de mucina en la orina vesical. Endoscópicamente puede apreciarse la pared vesical cubierta por finas burbujas de aire14.
Tanto los hallazgos radiológicos como cistoscópicos tienden a desaparecer en pocos días; por tanto, el diagnóstico depende del estado de la enfermedad2,10. La resolución se logra con relativa facilidad con antibióticos parenterales, control de la glucosa sanguínea, hidratación y retirada de los restos vesicales con una sonda de Foley15. La intervención quirúrgica está indicada sólo para algunos casos de anomalías anatómicas16, y en los casos de progresión a cistitis necrosante grave, que requerirá desbridamiento quirúrgico y, ocasionalmente, cistectomía.
CONCLUSIONES
En relación con lo expuesto y con otros datos bibliográficos17, creemos que la radiografía convencional y la ecografía deben ser las pruebas de imagen iniciales ante la presencia de sintomatología abdominal inespecífica o de cistitis enfisematosa. Sin embargo, cuando estas exploraciones no permiten la localización precisa de la enfermedad y no es posible establecer un diagnóstico concluyente, la TC debe considerarse la prueba siguiente y de elección.
