Objetivos: La transición entre servicios asistenciales incrementa la vulnerabilidad de personas mayores con comorbilidad y necesidades complejas. En estos pacientes, los re-ingresos a 30días post-alta pueden llegar al 25%, según la literatura. Nuestro proyecto, basado en el empoderamiento del paciente y en mejorar la coordinación asistencial, tiene el objetivo principal de optimizar el proceso de transición al alta y reducir re-ingresos.
Método: Seleccionamos pacientes con riesgo de reingreso en el momento del alta hospitalaria (≥2criterios): ≥2 patologías crónicas, ≥8 fármacos, ingreso hospitalario previo (<6meses) y riesgo de readmisión percibida por el equipo de referencia. A partir de 2 sesiones individuales con los pacientes (en algunos casos, familiares), basadas en los principios de la entrevista motivacional, un equipo multidisciplinar, liderado por enfermeras, trabajó para reforzar: a)medicación (conciliación y adherencia); b)actividad física (AF) (promoción individualizada); c)nutrición; d)empoderamiento (hábitos de vida saludables, manejo de enfermedades, productos de apoyo y recursos sociales); e)coordinación asistencial entre el equipo referente hospitalario y atención primaria (AP). Realizamos un seguimiento del paciente a los 30días.
Resultados: Tras 15 meses, captamos 182 pacientes (61% mujeres, edad media 83 (DE: 8,53) años), en quienes realizamos principalmente psicoeducación de estilos de vida: AF 91,8% (n=167), ajustes de medicación 92,3% (n=168), empoderamiento en autocuidados 89,6% (n=163), nutrición 81,9% (n=149), productos de apoyo 59,9% (n=109) y refuerzo de relaciones sociales 49,5% (n=90). Además, fue necesario el refuerzo de la coordinación con AP (95%, n=173), mediante información estructurada pre-alta (31,3%, n=57), llamadas telefónicas (31,9%, n=58) y correo electrónico (26,9%, n=49). El seguimiento por AP tras la coordinación (a los 7días post-alta) fue: domiciliario 46,2% (n=84), llamada o consulta en AP 75,3% (n=137). El número de re-ingresos a los 30días post-alta fue del 19,2% (n=35).
Conclusiones: El desarrollo de intervenciones multicomponentes que favorezcan el empoderamiento del paciente previo al alta a domicilio podría ser útil como para prevenir descompensaciones y reingresos. Estudios futuros controlados tendrán que confirmar la efectividad de este abordaje.
