Existe un número de pacientes en las que no es posible la localización del ganglio centinela, y el objetivo de nuestro estudio fue analizar los distintos factores que afectan a su localización.
Material y métodosEntre junio de 2003 y junio de 2011 realizamos un estudio prospectivo observacional con una serie de 588 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, sin afectación axilar clínica. Se recogieron datos epidemiológicos, tamaño tumoral, tipo histológico y datos relativos al trazador linfático (radiotrazador o colorante), tipo de cirugía (conservadora o mastectomía), región de drenaje linfático (axilar, mamaria interna), migración preoperatoria del isótopo, sistema de localización con distintos tipos de gammacámara, la afectación ganglionar y la experiencia del cirujano. La localización se realizó mediante coloides marcados con radiotrazador (99mTc) y administración intraoperatoria de colorante (azul de metileno) en el 35% de los casos.
ResultadosSe han intervenido 588 pacientes. La mediana de edad fue 58 años, índice de masa corporal medio 26,8. El tipo tumoral más frecuente fue el adenocarcinoma ductal invasivo (54%). En 22 pacientes no se pudo localizar el ganglio centinela (3,7%). El análisis multivariante muestra que el índice de masa corporal de las pacientes (p=0,007), el tipo de drenaje linfático (p<0,001) y la no migración preoperatoria del isótopo (p<0,001) presentan una asociación significativa con la no identificación del ganglio centinela.
ConclusiónEste estudio identificó el índice de masa corporal y la no migración del radioisótopo como factores asociados a la no localización del ganglio centinela. Por el contrario, no encontró asociación en otros factores propuestos, como la edad o la experiencia del cirujano.
In some patients, the sentinel lymph node cannot be identified. The aim of our study was to analyze the various factors that affect its detection.
Material and methodsBetween June 2003 and June 2011, we conducted a prospective observational study in a series of 588 patients diagnosed with breast cancer without clinical axillary involvement. We collected data on epidemiological factors, tumoral size, histological type, the technique (radiotracer or dye), type of surgery (conservative or mastectomy), region of lymphatic drainage, preoperative isotope migration, localization system (type of gamma camera), lymph node involvement, and surgeon experience. Localization was performed using colloids marked with radiotracer (99mTc) and intraoperative dye administration (methylene blue) in 35% of the patients.
ResultsA total of 588 patients were studied. The mean age was 58 years, and the mean body mass index was 26.8. The most common tumor type was invasive ductal adenocarcinoma (54%). The sentinel lymph node could not be located in 22 patients (3.7%). Multivariate analysis showed that the factors significantly associated with failure to locate the sentinel lymph node were body mass index (P=.007), type of lymphatic drainage (P<.001), and the absence of preoperative isotope migration (P<.001).
ConclusionIn this study, the factors associated with failure to identify the sentinel lymph node were body mass index and the absence of radioisotope migration. No association was found in other factors analyzed, such as age or surgeon experience.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente entre las mujeres de los países desarrollados; la incidencia de la enfermedad varía entre distintos países, oscilando entre 11 y 80 casos por 100.000 mujeres/año1. En Navarra se estima que la incidencia (tasa estandarizada) de la enfermedad se sitúa en 64,4 casos/100.000 mujeres/año2.
El tratamiento quirúrgico ha ido evolucionando en las últimas décadas, pasando de la cirugía radical propuesta por Halsted a las actuales estrategias conservadoras. Estas técnicas conservadoras han demostrado su validez en tumores pequeños (T1-2, N0, M0), sin suponer una disminución de la supervivencia y con menor morbilidad.
La biopsia intraoperatoria del ganglio centinela es una de las bases diagnósticas que permiten no realizar linfadenectomías en pacientes sin afectación ganglionar, por lo que se ha convertido en la técnica de elección3. Existe un número de pacientes en las que no es posible la identificación intraoperatoria del ganglio centinela, lo que supone la realización de la linfadenectomía axilar con la morbimortalidad asociada. Por ello, el índice de identificación del ganglio centinela es considerado un indicador de calidad de la técnica; distintas conferencias de consenso consideran necesarios índices cercanos al 90% como criterio de validación4,5.
Diversas publicaciones han señalado factores que pueden estar asociados a la no localización del ganglio centinela (índice de masa corporal [IMC], edad, experiencia del cirujano, no localización preoperatoria, tamaño y localización del tumor, etc.)6–9, pero los resultados varían entre los distintos trabajos.
El objetivo de nuestro estudio fue analizar la importancia y la relación de los distintos parámetros propuestos en la localización del ganglio centinela en nuestro centro.
Material y métodosPacientesEntre junio de 2003 y junio de 2011 realizamos un estudio prospectivo observacional sobre los distintos factores que afectan a la localización intraoperatoria del ganglio centinela.
Para ello se han analizado los datos de 588 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, sin afectación axilar clínica (T1-T2, N0, M0), a las que se les practicó esta técnica en este periodo de tiempo. Todas las pacientes fueron estudiadas mediante exploración física, mamografía, ecografía mamaria y axilar; quedaron excluidas del estudio aquellas pacientes que presentaban afectación axilar confirmada mediante biopsia.
En una base de datos se recogieron de forma prospectiva datos epidemiológicos como la edad y el IMC de las pacientes, el tamaño y tipo histológico, y además, los datos relativos al tipo de cirugía (conservadora o mastectomía), la región de drenaje linfático (axilar o mamaria interna), la migración preoperatoria del isótopo, el sistema de localización (Sentinella o Gammaprobe), la afectación ganglionar y la experiencia del cirujano.
Identificación del ganglio centinelaLas pacientes fueron intervenidas por 3 cirujanos de la Unidad de Cirugía Mamaria de nuestro centro. Para la localización se utilizaron 2 técnicas: administración la tarde anterior de coloides de albúmina marcados con un isotopo radiactivo (99mTc) como radiotrazador para localizarlas intraoperatoriamente con gammacámara (Sentinella o Gammaprobe) y administración peritumoral10 intraoperatoria de colorante (azul de metileno).
En todos los casos se utilizó el marcaje mediante el radiotrazador, y aproximadamente en un tercio de las pacientes se realizó un marcaje mixto al añadir a la técnica el colorante.
Análisis anatomopatológicoEl análisis del material remitido se analizó intraoperatoriamente mediante cortes seriados del ganglio o ganglios localizados, teñidos con hematoxilina-eosina, y se les realizaron técnicas de inmunohistoquímica.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis univariante (chi-cuadrado) y multivariante (regresión logística) de posibles factores predictivos epidemiológicos, clínicos y técnicos en relación con la localización intraoperatoria y realización de la biopsia del ganglio centinela (variable dependiente). Los resultados se analizaron mediante el programa estadístico SPPS® versión 15.0, situando la significación estadística en un valor de p inferior a 0,05.
ResultadosSe intervinieron 588 pacientes con la técnica descrita anteriormente. La mediana de edad de las pacientes de la serie fue de 58 años (rango 27-87), y el IMC medio, de 26,8. El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma ductal invasivo (54%), seguido del intraductal (20,5%). El tamaño medio del tumor fue de 14mm. El resto de parámetros de la serie se recogen en la tabla 1.
Parámetros analizados en el estudio
| Características | n (%) |
| Edad (años), mediana (rango) | 58 (27-87) |
| IMC, media±DE | 26,8±4,8 |
| Tamaño tumoral (mm), media±DE | 14,3±14,4 |
| Tipo histológico | |
| Tubular | 21 (3,6) |
| Papilar | 15 (2,5) |
| Lobulillar | 45 (7,6) |
| Ductal | 318 (54) |
| Intraductal | 121 (20,5) |
| Mixto | 14 (2,4) |
| Otros | 54 (9,1) |
| Tipo de trazador linfático | |
| Colorante | 2 (0,003) |
| Isótopo | 375 (63,7) |
| Ambos | 205 (34,8) |
| Migración preoperatoria del isótopo | |
| Sí | 572 (97) |
| No | 16 (2,7) |
| Drenaje linfático | |
| Axilar | 543 (92) |
| Mamaria interna | 19 (3,2) |
| Ambos | 13 (2,2) |
| Desconocido | 13 (2,2) |
| Identificación del GC | |
| Sí | 566 (96,2) |
| No | 22 (3,7) |
| Tipo de cirugía | |
| Conservadora | 435 (74) |
| Mastectomía | 153 (26) |
DE: desviación estándar; GC: ganglio centinela; IMC: índice de masa corporal.
La localización y estudio intraoperatorio del ganglio centinela fue posible en 566 casos, un 96,2% de las intervenciones. Por el contrario, en 22 pacientes no se pudo localizar el ganglio, lo que supone un 3,7% del total. En estos casos no se pudo analizar la afectación ganglionar, por lo que se completó la cirugía con la linfadenectomía. En 2 de estas 22 pacientes (9%) se halló afectación ganglionar en el análisis anatomopatológico de la linfadenectomía.
El análisis multivariante de los datos muestra que el IMC de las pacientes (p=0,007), el tipo de drenaje linfático (p<0,001) y la migración preoperatoria del isótopo (p<0,001) presentan una asociación significativa con la no localización del ganglio centinela (tabla 2).
Resultados del análisis multivariante
| Variable | p | Odds ratio | Intervalo de confianza al 95% |
| Edad | 0,224 | 0,959 | 0,890-1,036 |
| IMC | 0,007 | 0,848 | 0,757-0,951 |
| Tamaño tumoral | 0,685 | 1,107 | 0,504-2,431 |
| Región de drenaje linfático | <0,001 | 0,155 | 0,047-0,514 |
| Afectación ganglionar | 0,545 | 2,560 | 0,268-24,475 |
| Migración preoperatoria del isótopo | <0,001 | 0,144 | 0,046-0,458 |
| Técnica de localización GC | 0,375 | 1,160 | 0,390-3,453 |
| Modelo gammacámara | 0,567 | 1,697 | 0,172-17,737 |
| Cirujano | 0,165 | 0,663 | 0,268-1,364 |
GC: ganglio centinela; IMC: índice de masa corporal.
El IMC medio de las pacientes en las que no pudo localizarse el ganglio centinela fue de 28,71, frente a un IMC medio de 25,87 en las pacientes en las que sí se pudo localizar.
En 16 de las 22 pacientes en las que no fue posible la identificación del ganglio centinela (72%) no se produjo la migración preoperatoria del isótopo en la linfogammagrafía. En estos 16 casos se repitió una segunda inyección de radiotrazador y se inyectó azul de metileno en quirófano; con esta maniobra se consiguió identificar el drenaje de 5 de los casos. No fue posible identificar el tipo de drenaje de 11 casos (50%) por la no migración del isótopo o el colorante. El resto, las 11 pacientes en las que no fue posible identificar el ganglio centinela a pesar de conocer el drenaje linfático, 8 (36%) presentaban drenaje a la cadena axilar y 3 (13,6%) drenaje mixto, a axila y mamaria interna. Ninguno de los casos en los que no se localizó el ganglio centinela presentaba drenaje único a mamaria interna.
Según este análisis, las características de los pacientes como la edad (p=0,224) o el tamaño tumoral (p=0,685) no presentan una asociación significativa con la tasa de localización del ganglio centinela. De la misma manera, los factores quirúrgicos como la técnica de localización del ganglio (p=0,375), el modelo de gammacámara utilizada (p=0,567), la afectación ganglionar (p=0,088) o la experiencia del cirujano (p=0,165) tampoco presentan significación estadística.
DiscusiónEn nuestro estudio, la localización y estudio intraoperatorio del ganglio centinela fue posible en un 96,2% de las intervenciones, una tasa comparable a la recomendada en las distintas publicaciones médicas11. Desde la generalización de la técnica del ganglio centinela intraoperatoria se han ido publicando estudios que presentaban distintos factores asociados a la no localización del ganglio, pero los resultados de estos análisis varían entre ellos8,9,12,13.
Hemos identificado el IMC como un factor independiente. La asociación con el incremento del IMC ha sido descrita en varios estudios6,14, pero a pesar de ser una asociación conocida, no está claro el mecanismo por el cual el IMC dificulta la localización del ganglio. Algunos autores defienden que el acúmulo de grasa en la región axilar dificulta la técnica quirúrgica y la localización del ganglio. Otra teoría propone que el aumento del IMC supone un aumento de la presión de los linfáticos a nivel axilar, lo cual dificulta la migración del isótopo o del colorante e impide su localización6. Se han realizado estudios para determinar si un incremento en la cantidad de colorante mejora los resultados en pacientes con alto IMC, pero los resultados no han sido significativos15.
La no migración del radioisótopo que impide la obtención de imágenes linfogammagráficas previa a la intervención es uno de los factores asociados al fallo en la localización del ganglio centinela9,16. En nuestra serie, en las 16 pacientes en las que no se produjo migración del isótopo no se pudo localizar el ganglio centinela durante la operación. En estos casos, el marcaje con azul de metileno tampoco fue efectivo, lo cual es consecuente con otros estudios previos, que indicaban el limitado beneficio del uso de la técnica mixta de radioisótopo y azul de metileno9,17.
Se ha relacionado el bloqueo linfático por metástasis del ganglio centinela con la ausencia de migración del radiotrazador16, y es una de las razones por las que se justifica la realización de la linfadenectomía en los casos de no identificación del ganglio centinela. En nuestro estudio se comparó la afectación metastásica en las pacientes en las que no se pudo localizar el ganglio centinela, que fue del 9%, frente a la de las pacientes en las que sí se localizó, que fue del 21%. Nuestros resultados no confirman esta teoría, ya que el porcentaje de afectación ganglionar era superior en el grupo de pacientes en las que sí se pudo identificar el ganglio centinela.
El tercer factor asociado a la ausencia de localización del ganglio centinela que identificó el análisis multivariante fue el tipo de drenaje linfático. De las 588 pacientes, 13 presentaron drenaje linfático mixto a axila y mamaria interna; en 3 de estos casos (23%) no fue posible la localización del ganglio centinela, un porcentaje mucho mayor que en el drenaje axilar (1,5%) o en el drenaje único a mamaria interna (0%). No hemos encontrado referencias en la bibliografía ni hipótesis que expliquen esta asociación.
La edad es una de las asociaciones más consistentes referidas en la literatura. En nuestra serie encontramos una asociación significativa al realizar un análisis univariante, pero esta significación desaparece al realizar un análisis multivariante. La hipótesis que plantean los autores que encuentran significación en sus estudios es que la edad y la disminución de estrógenos tras la menopausia se relacionan con un aumento de tejido graso en las mamas de las pacientes, lo cual podría disminuir el flujo a través del sistema linfático, por disminución de la presión hidrostática8, y la capacidad de los ganglios linfáticos de retener el isótopo o el colorante6.
De forma consistente con otros estudios, el tamaño tumoral no parece estar asociado con la no localización del ganglio; del mismo modo, no se aprecian diferencias significativas con la técnica de localización del ganglio, ya que los resultados son similares en las pacientes en las que se utilizó solamente radioisótopo que en las que se utilizó el radioisótopo y el azul de metileno9,17. Tampoco el tipo de gammacámara utilizada para la localización (Sentinella o Gammaprobe) presenta diferencias significativas.
Algunos autores indican que la experiencia del cirujano es un factor asociado. En nuestro estudio no hemos conseguido demostrar tal asociación, si bien estos autores afirman que la curva de aprendizaje oscila entre los 20 y los 50 casos para una tasa de éxito del 90-95%7, y los cirujanos de nuestro estudio ya habrían superado la curva de aprendizaje antes de la realización del mismo.
A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica, la linfadenectomía continúa presentando unas tasas de complicaciones y una disminución de la calidad de vida de la paciente que nos obligan a realizarla solo en aquellos casos indicados. En nuestro estudio, solo 2 (9%) de las 22 pacientes a las que se les realizó la linfadenectomía por no localizar el ganglio centinela presentaban afectación ganglionar.
En conclusión, nuestro estudio identificó la ausencia de migración en la linfogammagrafía preoperatoria, el drenaje linfático extraaxilar y el IMC como variables independientes asociadas a la no identificación del ganglio centinela.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autoría- 1.
Participación en la concepción y el diseño, la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos del trabajo, que han dado como resultado el artículo en cuestión: Pablo Sánchez, Francisco Vicente, Ana Calvo, M. del Coro Miranda y Jose Miguel Lera.
- 2.
Participación en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo: Pablo Sánchez y Francisco Vicente.
- 3.
Aprobación de la versión que finalmente va a ser publicada: Pablo Sánchez, Francisco Vicente, Ana Calvo, M. del Coro Miranda y Jose Miguel Lera.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
