Evaluar la eficacia de la braquiterapia con iridio-192 de alta tasa de dosis con una sola fracción como sobreimpresión después de irradiar la mama en mujeres de hasta 45 años.
Pacientes y métodosSe estudiaron 167 pacientes consecutivas con tumores T1-2, entre 26-45 años, sometidas a cirugía conservadora con bordes libres y radioterapia (46-50Gy) por carcinoma de mama infiltrante entre 1999 y 2008. Se realizó implante con agujas metálicas paralelas bajo anestesia local y sedación de forma ambulatoria. La quimioterapia se utilizó en el 85% (66% adyuvante, 19% neoadyuvante) y la hormonoterapia en el 77%. Se administró una dosis única de 7Gy con braquiterapia de alta tasa de dosis (fast-boost).
ResultadosEl seguimiento mediano fue de 69 meses. Ocho pacientes recayeron en el lecho o en el margen tumoral con un control actuarial local de 95,6% a 10 años (tasa de recaída 4,4%). Hubo una recaída en otro cuadrante, por tanto, el control local en la mama fue de 94,1%. Las pacientes hasta 40 años recayeron en la mama en un 6,9% a los 10 años. Ventidós pacientes desarrollaron metástasis. La supervivencia libre de enfermedad y global fue de 85,5 y 92%, respectivamente. Los resultados cosméticos fueron buenos/excelentes en el 97%. La toxicidad aguda y tardía fueron mínimas.
ConclusionesEl fast-boost con una sola fracción es una técnica rápida, sencilla y eficaz cuando los márgenes quirúrgicos están libres. El control local en las mujeres jóvenes se ha mejorado respecto a la literatura, por lo que se recomienda la preservación de la mama con este esquema.
To evaluate the effectiveness of a single fraction of high-dose-rate iridium-192 brachytherapy as a boost after irradiation of the breast in women aged 45 or less.
Patients and methodsWe studied 167 consecutive patients with T1-2 tumors, aged between 26 and 45 years undergoing conservative surgery with free margins and radiotherapy (46-50Gy) for invasive breast carcinoma between 1999 and 2008. Parallel metal needles were implanted under local anesthesia and sedation on an outpatient basis. Chemotherapy was used in 85% (66% adjuvant and 19% neoadjuvant) and hormonal therapy in 77%. A single 7Gy-dose of high-dose rate brachytherapy (“fast boost”) was administered.
ResultsThe median follow-up was 69 months. In 8 patients, recurrences occurred in the tumor bed or in the margin with an actuarial local control of 95.6% at 10 years (relapse rate 4.4%). There was a relapse in another quadrant and therefore breast control was 94.1%. In patients aged up to 40 years, the breast failure rate was 6.9% at 10 years. Metastases developed in 22 patients. Disease-free survival was 85.5% and overall survival was 92%. Cosmetic results were good or excellent in 97% and acute and late toxicity was minimal.
ConclusionsThe fast boost technique with a single fraction is fast, simple, and effective when surgical margins are free. Local control in young women has improved compared with prior reports in the literature. Therefore, this technique can be recommended for breast preservation.
El tratamiento de elección del cáncer de mama precoz en el momento actual es el conservador1,2. Esto supone una cirugía limitada y una irradiación de la mama afecta, con campos tangenciales de fotones, durante unas 5 semanas, para dar 45-50Gy. A veces se añade una sobreimpresión o boost, durante 1 o 2 semanas más, de radioterapia externa (RTE), con fotones o electrones3. También se utiliza la braquiterapia, aplicando la irradiación en el lecho tumoral mediante agujas o tubos plásticos con material radiactivo, habitualmente iridio-192. La braquiterapia tradicional era de «baja tasa», y obligaba a las pacientes a permanecer aisladas durante 1 o 2 días en una habitación blindada. Actualmente la braquiterapia es de «alta tasa de dosis» (ATD) (o high-dose-rate [HDR]), dando dosis elevadas en minutos, por lo que se puede realizar incluso una única sesión de forma ambulatoria4.
En las mujeres jóvenes las recaídas locales tienen más incidencia. Los factores de riesgo de recaída, como son el alto grado histológico (G3), carcinoma in situ asociado al infiltrante o la invasión ganglionar, son más frecuentes a medida que desciende la edad de las pacientes con cáncer de mama5. La edad se considera el factor más importante, como ha demostrado el estudio de la EORTC 22881-10882, con más de 5.000 pacientes con carcinoma infiltrante y con bordes libres6. Compara 2 brazos, la mitad con RTE 50Gy a la mama, y la otra mitad añadiendo una sobreimpresión (RTE 16Gy o braquiterapia 15Gy). Esa dosis extra reduce las recaídas a 10 años de 10,2 a 6,2%, y demuestra que el control local es dependiente de la dosis. Además, las reduce en todos los grupos de edad, especialmente en las mujeres más jóvenes: entre 41-50 años baja de 12,5 a 8,7%, y en<41 años de 24 a 13,5%. Por ello, la sobreimpresión se considera obligada en todas las mujeres menores de 50 años7.
Aun así, el porcentaje de recaídas aumenta a medida que desciende la edad, por lo que existe una tendencia actual a realizar más mastectomías. Sin embargo, se puede intentar dar una dosis más elevada de radiación con algún sistema que no deje secuelas que alteren el resultado estético8.
En nuestro hospital se comenzó hace 14 años la braquiterapia de mama con ATD como sobreimpresión en casos con bordes afectos o próximos, con buenos resultados9. Posteriormente se trataron casos con borde libre, en una sola sesión ambulatoria; con un seguimiento mediano de 10 años la tasa actuarial de recaídas locales es de 4,4%10. Con este estudio queremos analizar los resultados en un grupo de pacientes jóvenes de hasta 45 años de edad, para comprobar la efectividad, tolerancia y secuelas estéticas del tratamiento conservador añadiendo braquiterapia ATD en una sesión.
Material y métodosEntre mayo de 1999 y diciembre de 2008 se trataron 167 pacientes de hasta 45 años, con una única fracción de braquiterapia. El rango de edad fue de 26-45 años, media 40 años, mediana 41 años. Todos los casos fueron tratados con cirugía conservadora, con diagnóstico de carcinoma infiltrante de mama, con bordes libres, de al menos 5mm, o ausencia de tumor en las muestras de toma de límites. En 14 casos se realizó una segunda cirugía para conseguir bordes libres. En la tabla 1 se muestran las características de las pacientes. En 46 casos se realizó la técnica del ganglio centinela, y en el resto, vaciamiento axilar. La quimioterapia se utilizó en 142 pacientes (85%), y terapia hormonal en 129 (77,2%). En el 19% se usó quimioterapia neoadyuvante, y en el 66%, adyuvante a la cirugía. Los esquemas más frecuentes fueron FAC y AC+taxanos, según han ido evolucionando las recomendaciones a lo largo de los años del estudio.
Características de las pacientes
| Número | Porcentaje | |
| Histología | ||
| Carcinoma ductal infiltrante | 149 | 89,2 |
| Carcinoma lobulillar infiltrante | 9 | 5,4 |
| Otros | 9 | 5,4 |
| Márgenes | ||
| Negativos | 167 | 100 |
| Componente in situ | ||
| No | 98 | 58,7 |
| Sí | 69 | 41,3 |
| Grado | ||
| G1 | 54 | 32,3 |
| G2 | 43 | 25,8 |
| G3 | 47 | 28,1 |
| Desconocido | 23 | 13,8 |
| Receptores hormonales | ||
| RE + | 96 | 57,5 |
| RP + | 113 | 67,7 |
| RE− RP− | 52 | 31,1 |
| c-erb-B2 | ||
| Negativo | 74 | 44,3 |
| + | 29 | 17,4 |
| ++ | 16 | 9,6 |
| +++ | 33 | 19,7 |
| Desconocido | 15 | 9 |
| Estadio cT | ||
| T1 | 101 | 60,5 |
| T2 | 62 | 37,1 |
| Tx | 4 | 2,4 |
| Estadio pT | ||
| pT0 | 8 | 4,8 |
| pTis | 5 | 3 |
| pT1 | 116 | 69,5 |
| pT2 | 38 | 22,7 |
| Estadio cN | ||
| cN0 | 136 | 81,4 |
| cN1 | 29 | 17,4 |
| cN2 | 2 | 1,2 |
| Estadio pN | ||
| pN0 | 118 | 70,7 |
| pN1 | 41 | 24,5 |
| pN2 | 6 | 3,6 |
| pN3 | 2 | 1,2 |
| Edad | ||
| 26-30 | 5 | 3 |
| 31-35 | 22 | 13,2 |
| 36-40 | 45 | 26,9 |
| 41-45 | 95 | 56,9 |
RE: receptores de estrógenos; RP: receptores de progesterona.
La RTE se administró sobre la glándula mamaria mediante campos tangenciales conformados, con fotones de 6MV del acelerador lineal, a un ritmo de 2Gy por sesión 5 días por semana hasta alcanzar 50Gy en 5 semanas (28 casos recibieron 46Gy). El área mamaria interna se irradió mediante campo directo en 3 casos. En 32 pacientes se añadió un campo directo supraclavicular.
La braquiterapia se realizó desde el día siguiente a finalizar la RTE hasta un máximo de 3 semanas después, de forma ambulatoria, con sedación y anestesia local. La localización del lecho tumoral se valoró mediante la descripción del cirujano y de la paciente, las mamografías iniciales y la palpación. No se usaron clips de marcaje. Se insertaron agujas paralelas formando triángulos guiándose con una plancheta perforada, y con fijación externa para mantener la equidistancia (fig. 1). La mediana de agujas utilizadas fue de 7 en 2 planos (rango 5-13). No se realizó simulación ni TAC, sino que se midió sobre la piel el volumen a irradiar, marcándolo sobre una hoja de planificación que se pasó al Servicio de Radiofísica para el cálculo dosimétrico. La dosimetría fue calculada teóricamente, y se administró una dosis única de 7Gy a la isodosis del 90%, según el sistema de París modificado, para englobar el volumen valorado clínicamente. El tratamiento se realizó en la Unidad de Braquiterapia, en 5-15min según el número de agujas y la actividad de la fuente radiactiva, y tras retirar las agujas la paciente fue dada de alta. Todo el tratamiento se completó en 2-3h, por lo que denominamos a este sistema fast-boost, por la rapidez con la que se realiza.
La toxicidad aguda y crónica en piel y tejido celular subcutáneo se evaluaron siguiendo la escala de toxicidad de la RTOG/EORTC11. Y la estética se valoró como excelente, buena, regular o mala, según el punto de vista del médico12.
Para el análisis estadístico se realizó cálculo de supervivencia y control local según método de Kaplan-Meier mediante el programa estadístico SPSS® 15.0. Se consideró «recaída local» cuando apareció en el mismo cuadrante o próximo a él; si fue en otro cuadrante se consideró un segundo tumor, y se valoró como «recaída en mama».
ResultadosLa mediana de seguimiento fue de 69 meses (rango 7-157 meses). Ocho pacientes recayeron en el lecho del tumor o en el margen del implante con un control actuarial local de 95,6% a los 5 y 10 años, y un riesgo estimado de fracaso del 4,4%. Otra paciente tuvo un segundo tumor en un cuadrante diferente, por tanto hubo 9 recaídas en mama. La supervivencia libre de recaída en mama fue del 96% a 5 años y del 94,1% a 10 años. La probabilidad de recaída en mama a 10 años fue de un 5,9%. Las recaídas por grupos de edad se muestran en la tabla 2.
Si analizamos las pacientes según grupos de edad, las 72 mujeres hasta 40 años tuvieron 5 recaídas, con una tasa de fallo local del 5,9%, y sumando el segundo tumor, la tasa de fallo en la mama fue de 6,9% a 10 años, diferencia no significativa con las pacientes de 41-45 años. Si las agrupamos en mayores y menores de 35 años hay 4 recaídas en cada grupo, obteniendo una supervivencia libre de recaída local a 10 años del 97,1% entre 36-45 años, y del 87,5% entre 26-35 años (p<0,031), con una probabilidad de recaída de 3,9 y 12,5%, respectivamente.
Hubo 4 casos de segundo tumor en la mama contralateral, y un caso de sarcoma en el lecho tumoral a los 6 años del tratamiento, que se interpretó como radioinducido y se trató con mastectomía. Todas las recaídas en la mama se trataron con mastectomía, de modo que al final esta se efectuó en 10 pacientes, con lo que se preservó la mama en el 94% de los casos. Veintidós pacientes desarrollaron metástasis a distancia; en 2 casos hubo metástasis pulmonares concomitantes con la recaída local. La supervivencia actuarial libre de enfermedad fue del 87,5 y 85,5% a 5 y 10 años, respectivamente. Quince pacientes fallecieron, todas a causa del cáncer de mama, por lo que la supervivencia global y la causa específica fue la misma: 92% a 5 años y 88,8% a 10 años.
La toxicidad aguda relacionada con la braquiterapia fue mínima, y la tardía, solo grado i. No hubo casos de sangrado, ni sobreinfección. Los resultados cosméticos fueron buenos o excelentes en un 97% de los casos.
DiscusiónEl cáncer de mama en la mujer joven tiene un peor pronóstico debido a su comportamiento más agresivo, y la supervivencia disminuye a medida que desciende la edad13. Esto se debe, por un lado, a las características histológicas, con tumores más grandes, mayor componente in situ asociado, grado 3 y receptores hormonales negativos. Por otra parte, las cirugías conservadoras extirpan menos volumen en la tumorectomía y requieren más reexéresis para conseguir bordes libres. Las pacientes de 40 años o menos tienen un riesgo 2 veces y medio mayor de recaer que las mayores de 40 años14. En el estudio de la EORTC 22881-10882 se comprobó que los factores pronósticos más importantes para la recaída fueron la edad y la dosis total de irradiación al lecho tumoral15. El subtipo molecular puede ser el factor más importante en cuanto a la supervivencia global en las pacientes de menos de 40 años cuando los ganglios son negativos16, pero aún es incierto su papel en las recaídas en la mama.
En un grupo holandés de 758 pacientes de hasta 40 años, la tasa de recidiva local actuarial a 10 años fue del 17,9%, con un seguimiento de 8,5 años17. En otro estudio con 196 pacientes de hasta 40 años, con seguimiento de 64 meses, tienen recaída locorregional a 5 años el 8,3% entre 35-40 años, y el 12,1% por debajo de 35 años18. Cuando el seguimiento es más largo, las recaídas siguen aumentando, como en un trabajo del Instituto Curie de París, que con un seguimiento mediano de 12 años llegan a tener una tasa de recaída locorregional del 38% a 10 años en 209 pacientes menores de 40 años19. En el trabajo EORTC 22881-10882 la recaída local tras 50Gy más sobreimpresión al lecho en el grupo de hasta 40 años fue del 13,5%, pero a los 15 años la curva sigue elevándose, acercándose al 20%6.
Por ello, existe una tendencia actual a plantear mastectomía en las mujeres de menos de 40 años, aunque no se ha demostrado que sea mejor. Un estudio del MD Anderson revisa 652 pacientes de menos de 35 años, 197 con cirugía conservadora y el resto con mastectomía, con un seguimiento de 114 meses; la tasa de recaída locorregional fue 19,8% en la conservadora, 24,1% con mastectomía y 15,1% con mastectomía más RTE, y concluye que este último tratamiento es mejor en estadios ii, pero en estadios i es igual que conservando la mama20. Una revisión de 1.453 mujeres de menos de 40 años con tumores T1N0-1 comprueba que la supervivencia global a 10 años tras conservación fue del 83% y tras mastectomía del 78%21. Otra revisión canadiense, en mujeres menores de 50 años, con 1.597 tratamientos conservadores frente a 801 mastectomías, comprueba que en el grupo de 20 a 39 años hubo más recaídas tras la conservación de la mama, pero no fue significativo, la supervivencia cáncer-específica fue igual, y concluye que la edad joven no es contraindicación para conservar la mama22. Lo mismo afirma un estudio danés en 9.285 mujeres menores de 50 años23, y otro realizado en Harvard24.
De todos estos datos, se deduce que la edad joven obliga a plantear un tratamiento locorregional más agresivo25. La sobreimpresión del lecho tumoral reduce la recaída local, aunque aumenta la fibrosis y empeora el resultado estético. Sin embargo, en la literatura el porcentaje de resultados estéticos regulares/malos es bajo, por lo que cuando el riesgo de recaída sea elevado, debe utilizarse siempre26. Además, a la hora de preservar la mama hay que considerar la contribución de la quimioterapia, pues reduce la recaída local a la mitad17.
La braquiterapia de alta tasa con una sola fracción se ha demostrado muy útil para reducir las recaídas en pacientes de todas las edades con cifras entre 1,5% a 5 años27 y 5,9% a 10 años28, resultados que han reproducido otros estudios españoles como el de nuestro hospital10 o el de Rodríguez et al., con un 6% a 10 años en 210 pacientes29. Nuestro estudio se refiere a pacientes jóvenes, con mayor riesgo de recidiva local, y sin embargo, la tasa de recaída a 10 años en pacientes menores de 46 años es del 4,4%, hasta 40 años es del 6,9% (comparado con un 13,5% del estudio EORTC 22881-10882), y hasta 35 años es del 12,5%, lo que consideramos un resultado muy favorable comparado con la literatura descrita, y solo con un 3% de resultados estéticos malos o regulares. Pensamos que la dosis elevada en una sola fracción tiene unos efectos biológicos mayores de los esperados, por lo que probablemente contribuye a reducir las recaídas.
En conclusión, la braquiterapia ATD como sobreimpresión en una sola fracción es una técnica rápida, sencilla y con mínima morbilidad, que permite administrar una dosis de irradiación elevada en el lecho quirúrgico. El control local en las mujeres de hasta 45 años de edad se ha mejorado comparando con los datos de la literatura. Por ello se recomienda la preservación de la mama en mujeres jóvenes si se utiliza un esquema de irradiación a dosis alta como el descrito, y evitar la mastectomía solo por el alto riesgo de recaída que supone la edad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
