Reescisión por márgenes afectos. Encuesta de valoración de variabilidad

Resumen

Objetivos

La importancia de obtener márgenes libres en la cirugía conservadora de mama es conocida. Sin embargo, no existe uniformidad a la hora de plantear una reescisión, por ello desde el Grupo de Estudios Senológicos decidimos conocer la realidad de nuestro país mediante una encuesta

Material y método

Se elaboró una encuesta en línea que constaba de 28 ítems distribuidos en 4 apartados: generalidades, información y decisión peroperatoria, información y decisión postoperatoria, y otros. Se envió a 87 centros de los que contestaron 55 (63,2%).

Resultados

En el 60% de los casos los márgenes se examinan de forma intraoperatoria siempre y en el 22% de forma ocasional. El 58% entiende por margen próximo el margen inferior a 1 mm. Cuando la información de margen afecto, focalmente afecto o próximo a tumor es intraoperatoria, en la mayoría de los centros se opta por la ampliación quirúrgica. Si la información es postoperatoria, en caso de margen afecto o focalmente afecto se realiza una reescisión en una amplio porcentaje de pacientes (70-100%) y si son próximos solo en el 18-29%. En caso de afectación de márgenes y no reescisión quirúrgica en el 50% de los casos se aumenta la dosis de radiación.

Conclusión

Actualmente en nuestro medio, ante la afectación de los márgenes quirúrgicos la decisión mayoritaria es la reescisión. Sin embargo, existe una variabilidad no despreciable en esta decisión cuando la información es de proximidad del margen quirúrgico.

Abstract

Objectives

The importance of obtaining free margins in breast-conserving surgery is well known. However, there are no uniform criteria on when to perform a reexcision. Therefore, the Breast Study Group decided to identify current practice in Spain through a survey.

Materials and method

An online survey was developed consisting of 28 items divided into the following 4 data sections: General information, perioperative information and decisions, postoperative information and decisions, and other factors. Questionnaires were sent to 87 centers, and responses were obtained from 55 (63.2%).

Results

Margins were always examined intraoperatively in 60% of the centers and occasionally in 22%. Close margins were defined as those 1 mm away from the margin by 58% of participants. Most centers opted for reexcision when information on involved margins or close margins was obtained intraoperatively. If the information was obtained postoperatively, reexcision was performed in 70-100% of cases of involved margins but in only 18-29% of cases of close margins. In cases of involved margins without reexcision, 50% of respondents increased the radiation dose.

Conclusion

In Spain, reexcision is usually performed in cases of involved margins. However, there is an appreciable variation in this decision in cases of close margins.

Introducción

El manejo del cáncer de mama ha sufrido importantes cambios en las últimas décadas habiéndose pasado del máximo tratamiento tolerable al mínimo tratamiento eficaz¹. Así, actualmente el tratamiento más utilizado es la cirugía conservadora seguida de radioterapia que obtiene los mismos resultados que la mastectomía^2,3. En un intento de disminuir la agresividad quirúrgica, la cirugía moderna va dirigida a extraer el menor volumen posible con la idea de preservar la estética. En estos casos, la finalidad del cirujano es extirpar el tumor en bloque junto con un margen de tejido sano, actuación que garantiza la extracción completa del tumor⁴.

El objetivo del estudio patológico del margen quirúrgico, ya sea intraoperatorio o diferido, es informar de la presencia o no de células tumorales en el borde de la pieza o en su proximidad, dado que existe una relación directa entre margen positivo y recidiva⁵. Sin embargo, ante la afectación de los márgenes o proximidad de las células tumorales a los mismos, no existe una actuación uniforme por parte de los equipos médicos, planteándose diversas actitudes como la reescisión, la mastectomía, aumentar la dosis de radiación o no hacer nada^6,7.

El concepto de margen afecto implica la presencia de células tumorales en la tinta china con la que el patólogo marca el borde de la pieza. Sin embargo, no existe unanimidad de criterio para los conceptos de «margen negativo»^8,9, ni «margen próximo», concepto que se ha excluido recientemente en las guías de las Sociedades de Cirugía Oncológica y de Oncología Radioterápica americanas¹⁰, en las que se proponen únicamente los términos de margen positivo y margen libre.

El Grupo de Estudios Senológicos (GES) decidió conocer la situación práctica actual en nuestro país respecto a la actitud terapéutica de márgenes afectos. El objetivo del presente estudio es conocer la variabilidad en la actitud de las diversas unidades de mama del territorio nacional en el manejo de los márgenes de resección de la cirugía de mama.

Material y método

Se elaboró una encuesta para conocer la actitud ante la afectación o proximidad de los márgenes de resección quirúrgicos por células tumorales. Esta encuesta constaba de 28 ítems distribuidos en 4 apartados: generalidades, información y decisión peroperatoria, información y decisión postoperatoria, y otros (tablas 1–4).Las preguntas se refirieron tanto a carcinomas infiltrantes como in situ y se solicitó la respuesta basada en el criterio de la unidad como tal, no por los servicios o por la persona que contestó.

Tabla 1.

Preguntas sobre generalidades

	n	%
¿Cuántos cánceres de mama se intervienen al año?
< 50	2	4
50-100	11	20
100-200	23	42
> 200	19	34
¿Se discuten los casos en comité multidisciplinar?
Siempre	51	93
Nunca	0	0
A veces	4	7
Al comité, ¿acude algún/a patólogo/a?
Siempre	53	96
Nunca	0	0
A veces	2	4
¿Existe un patólogo/a con dedicación exclusiva a mama?
Solo hace mama	11	20
De forma preferente	33	60
No	11	20
¿Se examinan de forma peroperatoria los márgenes?
Siempre	33	60
Nunca	10	18
A veces	12	22
Los márgenes, ¿se examinan con tinta china?
Sí	44	80
No	11	20
La pieza operatoria, ¿se orienta de alguna forma?
Siempre	52	95
Nunca	0	0
A veces	3	5
¿Qué se entiende por margen próximo?
Inferior a 1 mm	32	58
Inferior a 3 mm	13	24
Inferior a 5 mm	5	9
Inferior a 10 mm	5	9
Al comité, ¿acude algún/a oncólogo/a radioterápico/a?
Siempre	44	80
Nunca	5	9
A veces	6	11

Tabla 2.

Información y decisión peroperatoria

	n	%
Si los márgenes están afectados por neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	53	96
No reescisión	0	0
Posponer la decisión (comité)	2	4
Si los márgenes están focalmente afectados por neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	50	91
No reescisión	0	0
Posponer la decisión (comité)	5	9
Si los márgenes están próximos a la neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	38	69
No reescisión	3	5
Posponer la decisión (comité)	14	26
Si los márgenes están afectados por neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	50	91
No reescisión	2	4
Posponer la decisión (comité)	3	6
Si los márgenes están focalmente afectados por neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	43	80
No reescisión	4	5
Posponer la decisión (comité)	8	15
Si los márgenes están próximos a la neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	27	49
No reescisión	7	13
Posponer la decisión (comité)	21	38

Tabla 3.

Información y decisión postoperatoria

	n	%
Si los márgenes están afectados por neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	55	100
No reescisión	0	0
Si los márgenes están focalmente afectados por neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	51	93
No reescisión	4	7
Si los márgenes están próximos a la neoplasia infiltrante, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	16	29
No reescisión	39	71
Si los márgenes están afectados por neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	48	87
No reescisión	7	13
Si los márgenes están focalmente afectados por neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	38	69
No reescisión	17	31
Si los márgenes están próximos a la neoplasia in situ, ¿cuál es la actitud?
Reescisión	10	18
No reescisión	45	82

Tabla 4.

Otras preguntas

	n	%
¿Contabilizáis o habéis contabilizado la positividad de las reescisiones?
Sí	27	49
No	28	51
En caso de márgenes afectados y no reescisión quirúrgica, la dosis de radiación ¿aumenta?
Siempre	28	51
Nunca	4	7
En función de factores de riesgo	23	42
En caso de márgenes focalmente afectados y no reescisión quirúrgica, la dosis de radiación ¿aumenta?
Siempre	23	42
Nunca	3	5
En función de factores de riesgo	29	53
En caso de márgenes próximos afectados y no reescisión quirúrgica, la dosis de radiación ¿aumenta?
Siempre	11	20
Nunca	5	9
En función de factores de riesgo	39	71

La encuesta se realizó en línea. Para ello, el cuestionario se puso en la red y se envió un enlace de la misma mediante correo electrónico, desde la secretaría de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) a 87 centros pertenecientes a 13 comunidades autónomas en los que existe una unidad funcional de mama.

Posteriormente se realizó un análisis descriptivo de las respuestas a cada ítem mediante un cálculo de proporciones de las mismas. También se llevó a cabo un análisis comparativo entre grupos dependiendo del manejo intraoperatorio y la consideración de la decisión del respectivo Comité, de algunas de las variables mediante una comparación de proporciones y un test de análisis de tablas de contingencia mediante el test de la chi-cuadrado de Pearson, considerando significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

De los centros encuestados, contestaron 55, lo que representa el 63,2%. La lista de centros participantes está en el anexo 2. Tal como se observa en la tabla 1, en el 76% de estos se intervienen más de 100 casos de cáncer de mama al año, en el 93% se discuten todos los casos en comité al que en el 96% de las ocasiones acude un patólogo y en el 80% un oncólogo radioterápico.

El 60% de los encuestados realiza el estudio de márgenes de forma intraoperatoria siempre y el 22% de ellos lo hace ocasionalmente. El 80% de los encuestados marca los bordes con tinta china, el 95% orientan los márgenes de alguna forma ya sea con clips quirúrgicos o con la ayuda directa del cirujano. En cuanto al concepto de «margen próximo», el 58% entiende por margen próximo el que es inferior a 1 mm, el 24% el que es inferior a 3 mm, el 9% el que es inferior a 5 mm y existe un 9% que también considera próximo un margen inferior a 10 mm.

Respecto a la actitud terapéutica frente a un margen quirúrgico afecto o próximo (tabla 2), varía en función de que el informe del margen sea intraoperatorio o postoperatorio. En la mayoría de los centros se opta por la ampliación quirúrgica, tanto si el diagnóstico es de carcinoma infiltrante (96%) como de neoplasia in situ (91%), cuando el informe es intraoperatorio. En caso de afectación focal, los porcentajes de reescisión disminuyen al 91 y 80% respectivamente. En el caso de márgenes próximos, los porcentajes de reescisión disminuyen al 69%para el carcinoma infiltrante y al 50% para el carcinoma intraductal. En los casos de no reescisión, la última decisión acerca de la actitud a seguir se toma en comité muldicisciplinar, de forma mayoritaria.

Si la información es postoperatoria (tabla 3), en caso de margen afecto o focalmente afecto por carcinoma infiltrante o in situ se realiza la reescisión en un amplio porcentaje de pacientes (69-100%). Por el contrario, si son próximos, no se reintervienen en una amplia mayoría de ocasiones (71-82%).

Otro punto encuestado contempla el porcentaje de afectación en los especímenes de reescisión. Únicamente un 49% de los centros han contabilizado en alguna ocasión la afectación de las reescisiones (tabla 4) y los porcentajes de afectación de las reescisiones oscilan entre el 2% y el 50%.

En cuanto a la radioterapia, el 51% de los encuestados aumenta la dosis de radiación siempre en caso de afectación de los márgenes, el 42% cuando la afectación es focal y el 20% en caso de proximidad al tumor. El resto de los encuestados condiciona el aumento de la dosis a la coexistencia de otros factores.

Como las mayores diferencias en los resultados se producen en la decisión de los márgenes próximos al tumor (tablas 2 y 3), se intentó comprobar si existía alguna asociación entre la toma de decisiones y variables dependientes del centro como el número de casos intervenidos al año, el criterio utilizado para la definición de margen próximo, el hecho de contabilizar la positividad de la reescisión y el aumento de dosis de radioterapia en función del estado de los márgenes. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los centros que han contabilizado la afectación de los márgenes frente a los que no lo han hecho y solo para los márgenes próximos al tumor in situ (tabla 5).

Tabla 5.

Comparación entre información de margen próximo y decisión en función de variables de centro

			NoRe-escisión (%)	Comité	Re-escisión	p
Información peroperatoria de margen próximo a tumor infiltrante	Más de 100 casos año	Si	0	30,8	69,2
		No	7,1	23,8	69	0,572
	Margen	< 3 mm	6,7	24,4	68,9
		≥3 mm	0	30	70	0,681
	Contabilizais	Si	11,1	22,2	66,7
		No	0	28,6	71,4	0,185
	Dosis RT	Otros factores	2,6	30,8	66,7
		Nunca	20	20	60
		Siempre	9,1	9,1	81,8	0,308
Información peroperatoria de margen próximo a tumor in situ	Más de 100 casos año	Si	9,5	38,1	52,4
		No	23,1	38,5	38,5	0,402
	Margen	< 3 mm	13,3	37,8	48,9
		≥3 mm	10	40	50	0,959
	Contabilizais	Si	22,2	25,9	51,9
		no	3,6	50	46,4	0,052
	Dosis RT	Otros factores	15,4	41	43,6
		Nunca	20	20	60
		Siempre	0	36,4	63,6	0,527
Información postoperatoria de margen próximo a tumor infiltrante	Más de 100 casos año	Si	61,5		38,5
		No	73,8		26,2	0,395
	Margen	< 3 mm	71,1		28,9
		≥3 mm	70		30	0,944
	Contabilizais	Si	66,7		33,3
		no	75		25	0,496
	Dosis RT	Otros factores	76,9		23,1
		Nunca	60		40
		Siempre	54,5		45,5	0,301
Información postoperatoria de margen próximo a tumor in situ	Más de 100 casos año	Si	84,6		15,4
		No	81		19	0,765
	Margen	< 3 mm	84,4		15,6
		≥3 mm	70		30	0,284
	Contabilizais	Si	85,7		14,3
		no	77,8		22,2	0,446
	Dosis RT	Otros factores	87,2		12,8
		Nunca	80		20
		Siempre	63,6		36,4	0,201

Discusión

La participación de los centros ha sido del 62%, lo que consideramos satisfactorio si se tiene en cuenta que en este tipo de encuestas la participación suele ser menor. Saini et al.¹¹, en una encuesta sobre tratamiento de cáncer de mama realizada en 39 países, obtuvieron respuesta de un 17% de los encuestados.

Aunque los resultados demuestran que, en la mayoría de los centros, los casos se discuten en un comité multidisciplinar y que a este asisten, además del equipo quirúrgico, los patólogos y los oncólogos radioterápicos de forma mayoritaria (tabla 1), las discrepancias ocurren cuando el informe histológico es de proximidad de los márgenes (tablas 2 y 3), tal y como ocurre en la encuesta realizada por Azu et al.⁸ a más de 300 cirujanos norteamericanos. Probablemente estas diferencias de criterio se deban, al menos en parte, a la falta de homogeneidad en la definición de margen próximo^12–14. A pesar de los numerosos estudios existentes para intentar demostrar cuál debe ser el margen quirúrgico mínimo para disminuir la recidiva local todavía no existe una definición unánime^9,15. Es frecuente pensar erróneamente que cuanto más amplio sea el margen, menor será el riesgo de recidiva local¹⁶; la proximidad de las células tumorales a los márgenes quirúrgicos no ha demostrado ser factor de riesgo¹⁷ habiéndose demostrado que el porcentaje de recidiva local de las pacientes con márgenes de 1, 3, 5 o más mm son similares¹⁸. La reescisión quirúrgica, especialmente cuando es diferida, es un procedimiento que aumenta la morbilidad y los costes^6,7,19por lo que es necesario aplicar criterios de selección consistentes, aún más teniendo en cuenta que, en la mitad de los casos, es negativa¹⁶, como evidencia el presente trabajo, donde los encuestados describen unos porcentajes de positividad que oscilan entre el 3% y el 50% de las ocasiones. Para disminuir las tasas de reescisiones, diversos autores proponen el estudio de los márgenes de la tumorectomía por separado^20–23.

Uno de los objetivos del estudio era ver si las variaciones en la decisión de reintervenir estaban influidas por variables dependientes del centro como el número de casos operados al año, la definición de margen próximo, centro que contabiliza la positividad de las reintervenciones o variación de las dosis de radioterapia en función de márgenes. En este sentido no existe ninguna diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, los centros que contabilizan la positividad de las reescisiones posponen menos la decisión al comité y, se decantan en mayor proporción por la decisión intraoperatoria de reescisión o no reescisión.

La corriente actual de minimizar al máximo la cirugía, incluso de la axila²⁴, parece estar contrapuesta a la decisión de reescisión ante unos márgenes próximos al tumor o incluso focalmente afectos. En ese sentido, debemos recordar que, salvo raras contraindicaciones, la totalidad de las pacientes recibirán irradiación mamaria y en muchas ocasiones una sobreimpresión sobre el lecho quirúrgico que contribuye a disminuir el porcentaje de recidiva local^25,26. Asimismo, muchas de estas pacientes también recibirán tratamiento sistémico. La mejora en los resultados por medio de estas estrategias ha sido demostrada en los estudios del NSABP de los años 90²⁷ en los que el porcentaje global de recidiva local disminuyó al 3-6,5%. La tendencia imperante en el manejo quirúrgico es la de abandonar la reescisión en los casos de márgenes próximos²⁸, lo que sin duda contribuirá a la disminución de los costes y morbilidad sin afectar al resultado oncológico. Tal como proponen Morrow et al.¹⁶, se debería adoptar el criterio de no etiquetar al margen de «próximo» sino reflejar los milímetros, especialmente en los estudios y ensayos clínicos, y considerar el índice de reescisión como un indicador de calidad del equipo médico. Intentar un estudio aleatorizado para comprobar si es útil la reescisión en estos casos es muy complicado y los mismos autores¹⁶ proponen, como una opción para lograr más información en el futuro, que en los estudios de adyuvancia se incluya de rutina el estado de los márgenes y los milímetros.

Existen varios estudios que cuestionan la importancia de la distancia del tumor al margen de resección en la recidiva local^29,30. El metanálisis de Housami et al.¹⁸ de 2010 demostró que no existe evidencia de la influencia de la distancia al margen de resección sobre la recidiva local, considerando innecesaria la reescisión por márgenes próximos en cirugía conservadora por cáncer de mama. La actualización de este metanálisis³¹ reafirma el hecho de que la distancia al margen de resección no tiene importancia en la recidiva local. Estos resultados han conducido a que las Sociedades de Cirugía y de Radioterapia americanas establezcan un consenso en el que no se hable de margen próximo¹⁰.

Con relación a los márgenes afectos, algunos estudios^32,33 consiguen disminuir la importancia de la positividad del margen en la recidiva local, especialmente en los que tienen una afectación focal²⁸.

Se puede concluir que, en la actualidad y en nuestro medio, ante la afectación de los márgenes quirúrgicos la decisión mayoritaria es la reescisión. Sin embargo, existe una discreta variabilidad en la decisión de reescisión cuando la información es de proximidad del margen quirúrgico.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Autoría

• 1

  Participación en la concepción y diseño, la adquisición de los datos, el análisis e interpretación de los datos del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión: Manuel Algara, Antonio Piñero, Laia Bernet y Francisco Vicente.

• 2

  Participación en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo: Manuel Algara, Ander Urruticoechea, Antonio Piñero, Laia Bernet, Francisco Vicente, Gregorio Gómez-Bajo y Sergi Vidal-Sicart.

• 3

  Aprobación de la versión que finalmente va a ser publicada: Laia Bernet, Ander Urruticoechea, Francisco Vicente, Manuel Algara, Julia Camps, Gregorio Gómez-Bajo, Arantxa Moreno, Sergi Vidal-Sicart y Antonio Piñero.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.