Seguimiento del cáncer de mama en la mujer joven. Revisión de la bibliografía y propuesta de un protocolo

Resumen

Introducción

El cáncer de mama en la mujer joven es poco frecuente, pero presenta unas características propias, como por ejemplo una tasa de recidiva mayor, un peor pronóstico, una dificultad mayor para el control mamográfico, importancia de la fertilidad/gestación, un impacto psico-socio-familiar mayor y una influencia genética mayor, que obligan a replantearse si los protocolos específicos de control postoperatorio para la población general son también aplicables a este grupo de pacientes.

Material y métodos

Revisión de la bibliografía científica existente sobre el seguimiento del cáncer de mama en la mujer joven y, en función de la evidencia disponible, proponer un protocolo de seguimiento específico.

Resultados

No hay estudios que aborden de manera específica el seguimiento del cáncer de mama en la mujer joven, por lo que la evidencia científica actual es escasa para poder recomendar de manera concluyente uno u otro seguimiento. No obstante, según la revisión efectuada, el seguimiento debe ser especialmente exhaustivo durante los primeros 3–5 años, ya que el número de recidivas en este período es mayor.

Conclusión

A partir de esta revisión, como los pilares básicos del seguimiento los autores proponen la autoexploración mamaria mensual, la exploración física cada 3–6 meses por parte de personal sanitario cualificado, la mamografía anual (con o sin ecografía) y la resonancia magnética anual.

Abstract

Introduction

Breast cancer in young women is relatively uncommon, but it has specific characteristics, such as higher rates of recurrence, worse prognosis, difficulties in mammographic control, the importance of fertility/gestation, higher psycho-social-familial impact, and a higher genetic influence. All this puts into doubt whether the specific protocols for follow-up in the general population are also applicable to this group of patients.

Material and methods

Literature review of scientific evidence on the follow-up of breast cancer in young women. According to this evidence the authors propose a specific protocol.

Results

There are no studies that specifically analyse the follow-up of young women with breast cancer. Thus, scientific evidence is too low to recommend any specific protocol. Nevertheless, according to the literature review performed, follow-up must be especially exhaustive during the first 3–5 years, as the number of recurrences during this period is higher.

Conclusion

According to this review, the authors propose the following protocol: self-examination monthly, physical examination by a qualified health professional every 3–6 months, annual mammogram (with or without ultrasound), and annual magnetic resonance.

Introducción

El seguimiento de las pacientes con cáncer de mama representa un reto importante al que se enfrenta la comunidad científica en la actualidad, ya que las evidencias al respecto son insuficientes y muchas veces, contradictorias. De hecho, como recientemente ha publicado la European Society for Medical Oncology, no hay evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados que apoye una secuencia o un protocolo particular de seguimiento¹. Esta situación todavía es más compleja cuando se hace referencia específica al cáncer de mama en la mujer joven².

Aunque hay controversia en la definición de lo que debe considerarse una “mujer joven”, existe acuerdo en que este grupo de pacientes presenta unas características específicas que las diferencian del resto de mujeres con cáncer de mama, como son: una tasa de recidiva mayor y un pronóstico peor, así como una dificultad mayor para el control mamográfico, la indiscutible importancia de la fertilidad y de una potencial gestación futura, un impacto psico-socio-familiar mayor y una influencia genética mayor, entre otras. Además, parece que la incidencia del cáncer de mama en la mujer joven puede estar aumentando, lo que previsiblemente en los próximos años se traduzca en un número mayor de pacientes jóvenes^3–5.

Algunas guías clínicas o normas oficiales de nuestro entorno hacen referencia al seguimiento del cáncer de mama en un grupo particular de mujeres jóvenes, las relacionadas con el embarazo, pero no abordan el problema del cáncer de mama en la mujer joven de manera global^6–10. Por ello, el objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de la evidencia científica actual sobre seguimiento del cáncer de mama en la mujer joven y, en función de dicha evidencia, proponer un protocolo específico de seguimiento.

Material y métodos

Se realizó una revisión de la bibliografía existente en castellano y en inglés, mediante el buscador PubMed de la base de datos Medline y el buscador Google Académico, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011. Como palabras clave se incluyeron: “cáncer” “mama” “mujer” “joven” “seguimiento”, así como sus traducciones respectivas en inglés (cancer, breast, young, woman, follow-up, surveillance). Asimismo, se utilizaron las principales guías clínicas sobre cáncer de mama de nuestro entorno para analizar las recomendaciones al respecto.

Recidiva en la mujer joven

Para la población general, la tasa esperable de recidiva local, tanto en mama como axila, tras la cirugía conservadora a los 5 años se sitúa entre un 4 y un 8%, llegando a valores extremos que van desde el 1 hasta el 20%. Es más frecuente en los primeros 3 años y, en su mayor parte, se presentan en la zona en la que se ubicó el tumor primario¹¹.

Como se ha apuntado anteriormente, en el caso de la mujer joven se produce una serie de circunstancias que pueden modificar esta tasa de recurrencia. Así, en la bibliografía se ha comunicado de manera repetida que las mujeres más jóvenes con cáncer de mama presentan un pronóstico peor, tanto en cuanto a intervalo libre de enfermedad, como a supervivencia global respecto del resto de la población con cáncer de mama^12–22. Probablemente, como sugieren Kurtz et al²³, entre otros^24–29, esta mayor probabilidad de recidiva sería consecuencia de una prevalencia mayor de ciertas características morfológicas de pronóstico peor, como también apuntaron Maggard et al²¹, los cuales afirmaron que estos resultados se debían a un retraso en el diagnóstico, a tumores más agresivos y a un patrón de receptores hormonales menos favorables. Por su parte, en un estudio poblacional, Ahn et al³⁰ concluyeron que el peor pronóstico en las mujeres jóvenes se debía a la resistencia al tratamiento con tamoxifeno.

En las mujeres jóvenes, el momento en que se produce esta recidiva puede variar según las series, pero la mayoría de las veces éstas se produce durante los primeros años del seguimiento^{13,14,27,31,32}. Así, según un estudio poblacional llevado a cabo en España en mujeres menores de 40 años, esta recidiva sería especialmente frecuente durante los primeros 3 años, siendo baja a partir del quinto año³³.

Por lo tanto, puede resumirse que las pacientes jóvenes con cáncer de mama presentan unas características específicas respecto de la recidiva que las diferencian del resto de mujeres con cáncer de mama. En estas situaciones, se plantea la necesidad de realizar un seguimiento específico, ya que es probable que no sean aplicables los mismos protocolos utilizados para el seguimiento del resto de las mujeres con cáncer de mama.

Seguimiento en la mujer joven

Cuando se plantea realizar el seguimiento postoperatorio del cáncer de mama deben tenerse en cuenta cuáles son sus objetivos. Principalmente, estos objetivos pueden resumirse en: a) la detección temprana de las recaídas potencialmente curables y segundos tumores primarios de mama; b) la detección temprana y el tratamiento de la metástasis a distancia; c) la detección y el tratamiento de efectos secundarios derivados del tratamiento quirúrgico, radioterápico y quimioterápico; d) dar apoyo psicológico y social a las pacientes, y e) promover la rehabilitación multimodal de las pacientes³⁴.

Aunque en la mayoría de los centros de nuestro entorno es una práctica habitual, en numerosas ocasiones se ha cuestionado la necesidad de un seguimiento exhaustivo en el cáncer de mama en la población general^35–37, y hay diferentes controversias al respecto. Por ejemplo, todavía no hay acuerdo sobre la duración o la frecuencia del seguimiento, qué pruebas deberían solicitarse, dónde debería realizarse este seguimiento (en un centro de salud o en un hospital)³⁸, qué profesional sanitario debería llevarlo a cabo (médico de atención primaria, especialista, personal de enfermería)^39–41, etc.

En cualquier caso, con los objetivos anteriormente expuestos del seguimiento, deben analizarse y discutirse los que se han considerado clásicamente como los tres pilares básicos en los que sustenta el diagnóstico temprano, que son: a) la exploración física (incluida la autoexploración mamaria); b) las analíticas, y c) las pruebas de imagen. Lógicamente, estas tres opciones de seguimiento no deben considerarse como excluyentes, sino como complementarias entre sí. A continuación, se destacarán los datos más importantes de cada una de ellas y la evidencia científica disponible para poder recomendarlas en el caso de la mujer joven con cáncer de mama (tabla 1).

Tabla 1.

Recomendación de las principales exploraciones en el seguimiento de pacientes jóvenes con cáncer de mama (primeros 3–5 años)

Prueba	Probablemente sí/no	Frecuencia probable
Exploración física
Autoexploración	Sí	Mensual
Por profesional	Sí	Semestral
Analíticas y Marcadores	No	-
Pruebas de imagen
Mamografía (preferiblemente digital)	Sí	Anual
Ecografía	Sí	Anual (complemento de mamografía)
Resonancia magnética	Sí	Anual
Otras	No	-

Autoexploración mamaria

Durante años se ha considerado la autoexploración mamaria como un buen método para el diagnóstico temprano de lesiones mamarias malignas, de manera que ha sido una de las recomendaciones más habituales en las consultas de enfermedad mamaria. Las principales ventajas de este procedimiento son que se trata de una medida con un coste muy bajo (excepto el tiempo dedicado durante las primeras sesiones de instrucción), lo que la hace especialmente atractiva en países sin un sistema de cribado poblacional radiológico⁴², y que la paciente puede realizarla en la intimidad. Sin embargo, su utilidad para el diagnóstico temprano del cáncer y, más aún, la influencia que esto puede tener en la supervivencia, se ha puesto en entredicho en numerosas ocasiones, con importantes ensayos clínicos y metaanálisis al respecto^43,44. Además, también se ha demostrado que las pacientes que se realizan autoexploración mamaria de manera sistemática tienen un riesgo mayor de ser sometidas a procedimientos diagnósticos invasivos⁴⁵, con los indudables perjuicios que esto conlleva para ellas y para el sistema sanitario. No obstante, todos estos trabajos hacen referencia a la autoexploración mamaria como sistema de cribado en poblaciones sanas, pero continúa siendo desconocido el impacto que estas medidas tienen en el diagnóstico temprano de una recidiva en pacientes tratadas ya de un cáncer. Por este motivo, la American Society of Clinical Oncology, por ejemplo, recomienda la autoexploración mamaria como una buena medida en el seguimiento de mujeres con cáncer de mama⁴⁵. Así, si se tiene en cuenta que es difícil que en un futuro se realicen estudios que permitan obtener esta evidencia, especialmente en mujeres jóvenes con cáncer de mama (por la baja frecuencia de la enfermedad y por las dificultades éticas y metodológicas que esto plantea, como exploración física sistemática y rutinaria por profesionales sanitarios, exploraciones complementarias en el seguimiento, etc.), parece lógico pensar que estas mismas recomendaciones para el seguimiento del cáncer de mama en la población general deberían ser también extrapoladas a las mujeres jóvenes con cáncer de mama, aunque la evidencia científica disponible sea escasa.

Exploración física

La inmensa mayoría de las guías clínicas destacan la importancia que la exploración física por parte de un especialista entrenado en afección mamaria tiene para el diagnóstico de la recidiva, y se recomienda de manera regular al menos durante los primeros 3–5 años para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama. Sin embargo, no se conoce con exactitud si realmente la exploración física sistemática contribuye a una detección temprana y, consecuentemente, a una mejoría de la supervivencia. Hay poca evidencia científica al respecto y, de hecho, en un polémico artículo de revisión llevado a cabo por Montgomery et al⁴⁶, no se demostró que la exploración física confiriera mejores resultados en cuanto a supervivencia que otros métodos de detección, en su caso la mamografía. Si bien este estudio no debería, por sí mismo, desacreditar las posturas de prestigiosas sociedades científicas internacionales, pone un importante interrogante sobre unas recomendaciones aceptadas de manera casi unánime. De hecho, como curiosidad, estos autores proponen un seguimiento telefónico de las pacientes⁴⁷, cosa que la comunidad científica internacional no ha aceptado en ningún momento. En cualquier caso, en este estudio no se hace referencia explícita a la edad de las pacientes para el seguimiento del cáncer de mama, por lo que sus conclusiones quizás no fueran tampoco aplicables al grupo de pacientes jóvenes.

Por todo ello, creemos que la exploración física por un especialista suficientemente entrenado debe seguir siendo un punto esencial del seguimiento de la mujer joven con cáncer de mama, aunque posiblemente sean necesarios nuevos estudios que lo clarifiquen.

Analíticas y marcadores tumorales

En ocasiones, se ha propuesto realizar un seguimiento analítico atento de pacientes con cáncer de mama tratado. Entre los análisis propuestos con más frecuencia, se encuentran las pruebas de función hepática y los marcadores tumorales, principalmente el antígeno carcinoembrionario, así como algunos productos relacionados con el gen MUC-1, como los antígenos carbohidratados 15.3 y 27.29^48,49. Sin embargo, según la revisión Cochrane de Rojas et al⁵⁰, los programas de seguimiento basados en exámenes físicos regulares y mamografía anual son tan efectivos como los abordajes más intensivos basados en exámenes de laboratorio e instrumentales en cuanto a la detección de recurrencia, de supervivencia global y de calidad de vida, por lo que no podría establecerse una recomendación sobre su utilización. La mayoría de asociaciones científicas han utilizado resultados similares para no recomendar un seguimiento mediante pruebas de laboratorio en estas pacientes.

En el caso de la mujer joven, no hay estudios que demuestren la utilidad de las medidas anteriormente citadas para el diagnóstico de la recidiva, por lo que no parece adecuada su recomendación de manera universal durante el seguimiento de estas pacientes, fuera de ensayos clínicos o estudios relacionados.

Pruebas de imagen

Mamografía

La mamografía ha sido la exploración radiológica realizada con más frecuencia para el seguimiento de las mujeres diagnosticadas y tratadas de un cáncer de mama, dado que se ha demostrado que las lesiones detectadas con este método en el seguimiento presentan un tamaño y un estadio tumoral menores que las detectadas únicamente con exploración física^51–53. A pesar de ello, como concluyeron Grunfeld et al³⁹ en una revisión sistemática llevada a tal efecto, la evidencia científica actual es limitada para determinar con exactitud la utilidad real de la mamografía en el seguimiento del cáncer de mama. Sin embargo, las mujeres jóvenes presentan una densidad mayor del parénquima mamario que las mujeres de mayor edad, lo que dificulta la diferenciación entre tumores y tejido mamario normal^54,55. En los últimos años, la mamografía digital se ha establecido como la técnica más apropiada para el diagnóstico del cáncer de mama y está reemplazando de manera gradual a la mamografía analógica. En los cribados poblacionales, la mamografía digital ha demostrado ser superior tanto por la facilidad para su lectura, como para la mejoría en la calidad y la consistencia de las imágenes, siendo superior a la analógica en situaciones específicas como en las mamas densas, como en el caso de las mujeres jóvenes. En el Digital Mammographic Image Screening Trial se demostró que la mamografía digital tiene ventajas considerables en mujeres por debajo de los 50 años, perimenopáusicas o mujeres con mamas densas^56,57, sin que estas diferencias sean significativas en pacientes mayores de 65 años. Así, aunque no hay estudios en los que se analice de manera específica el papel de la mamografía en el seguimiento del cáncer de mama en la mujer joven, si se tienen en cuenta los datos anteriormente expuestos, parece razonable realizar de manera periódica, probablemente cada año, una mamografía digital a las pacientes jóvenes tratadas de un cáncer de mama.

Ecografía

Junto con la mamografía y la exploración física, la ecografía se ha demostrado útil para evaluar tanto lesiones palpables, como no palpables de la mama⁵⁸. Sin embargo, el uso de la ecografía en mujeres asintomáticas como medida de cribado se asocia a una tasa de falsos positivos y falsos negativos inaceptablemente alta. Por tanto, no se debería considerar la ecografía como una buena prueba para el cribado poblacional en ningún grupo de edad⁵⁹. Del mismo modo, en el año 2006, Di Nubila et al⁵⁴ analizaron la utilidad de la ecografía en el cáncer de mama en las mujeres menores de 35 años, y llegaron a la conclusión de que ésta podía ser una buena prueba de imagen inicial en las pacientes sintomáticas y que la mamografía podría ser útil para confirmar los hallazgos de aquélla, aunque no encontraron diferencias significativas en cuanto a la exactitud de ambos procedimientos.

Así, no se ha establecido de manera específica la utilidad de la ecografía en el seguimiento de mujeres jóvenes con cáncer de mama. Aunque hay que tener en consideración las limitaciones que esto pudiera tener en cuanto a coste económico, emocional, etc., se trata de una buena exploración como complemento de la mamografía en casos seleccionados, por lo que podría realizarse en el seguimiento de las mujeres jóvenes con cáncer de mama. Sin embargo, no puede determinarse con exactitud su utilidad o la mejor secuencia para su realización.

Resonancia magnética

La resonancia magnética es probablemente la prueba de imagen con más sensibilidad para el diagnóstico de lesiones mamarias con sospecha de malignidad. Se trata de una prueba no invasiva, de gran valor para detectar cáncer de mama y con una alta sensibilidad y especificidad, superior a la mamografía convencional. En un metaanálisis reciente de 79 artículos con 9.298 pacientes, Medeiros et al⁶⁰ comunicaron una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75%, ambas con un intervalo de confianza estrecho. De hecho, en repetidas ocasiones se ha comunicado la utilidad de la resonancia magnética en el seguimiento de pacientes con riesgo elevado de cáncer de mama^61,62, y actualmente se recomienda para pacientes con riesgo alto de cáncer de mama⁶³.

Los datos para el seguimiento del cáncer de mama son menos contundentes y, por ejemplo, en el estudio de Elmore y Margenthaler⁶⁴ no se encontró que la edad, la puntuación de Gail, el estadio tumoral, el grado histológico, el estado de los receptores o el tratamiento quirúrgico tuvieran un valor predictivo para realizar la resonancia magnética como prueba de seguimiento. Sin embargo, como se ha dicho, la American Cancer Society recomienda —a partir de ensayos clínicos no aleatorizados y de estudios observacionales— efectuar una resonancia magnética en función, por una parte, de los riesgos genéticos, por otra, de los riesgos familiares y, por último, de los riesgos clínicos de cáncer de mama de cada mujer. En cuanto a los riesgos clínicos, que son los que aquí deberían analizarse con mayor intensidad por su relación con la edad, se evalúan las radiaciones torácicas previas (p. ej., en la enfermedad de Hodgkin), los antecedentes de carcinoma lobulillar in situ, la hiperplasia ductal atípica, las mamas densas y la historia personal de cáncer de mama. Sin embargo, cabe puntualizar que en estas recomendaciones no se hace referencia específica a pacientes que cumplan con varias de estas situaciones, como son las mujeres jóvenes, que posiblemente presentan una alta densidad mamaria y que ya han presentado un cáncer de mama.

En una revisión sistemática, Lord et al⁶⁵ encontraron una fuerte evidencia científica de que el hecho de añadir la resonancia magnética a la mamografía convencional para el cribado de mujeres jóvenes con alto riesgo de cáncer de mama aumentaba considerablemente la tasa de detección (sensibilidad del 93–100 frente al 25–59% de la mamografía, solamente). Sin embargo, en el ensayo clínico alemán EVA (Evaluation of Imaging Methods for Secondary Prevention of Familial Breast Cancer), se demostró que la resonancia magnética era la mejor herramienta para un diagnóstico temprano en pacientes con riesgo alto de cáncer de mama, y que estos resultados no eran mejores con la mamografía y/o ultrasonidos, ni con la mamografía combinada con la resonancia magnética⁶⁶.

Por otra parte, aunque el riesgo de recidiva en mujeres con cáncer de mama se estima en el 10% y no estaría por tanto justificado realizar el seguimiento con resonancia de manera universal, como se ha visto anteriormente, el riesgo de recidiva en pacientes jóvenes, es mucho mayor que en el resto de la población —cercano al 50% en algunas series²⁷—, por lo que estas pacientes deberían considerarse pacientes de riesgo alto, especialmente durante los primeros 3–5 años³³.

Por lo tanto, hasta el momento no hay estudios en los que se analice la eficacia de la resonancia magnética para el seguimiento de la mujer joven con cáncer de mama. Sin embargo, según la revisión de la bibliografía —aunque de manera indirecta, ya que los resultados del cribado no deben ser directamente aplicables al seguimiento del cáncer—, se podría asumir, aunque con controversia, que en espera de nuevos estudios parece adecuado realizar esta prueba para el seguimiento de la mujer joven con cáncer de mama. Aunque debe tenerse en cuenta la simplificación que esto supondría —ya que los riesgos y las situaciones clínicas son completamente diferentes, así como también los resultados contradictorios de otros estudios⁶⁶ si se siguen las recomendaciones para pacientes con mutaciones del gen BRCA⁶⁷—, la mejor opción en las mujeres jóvenes sería una resonancia magnética anual alternada con una mamografía cada 6 meses.

Otras exploraciones

No hay evidencia científica de que otras exploraciones complementarias tengan influencia en el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama en la población general⁴⁵. Aunque no se ha estudiado en el caso de mujeres jóvenes, no hay suficiente evidencia para recomendar ninguna otra prueba de manera sistemática en estas pacientes.

Por lo tanto, según la evidencia científica indirecta, solamente deberían solicitarse otras pruebas en el caso de signos o síntomas indicativos de afectación metastásica, pero no de manera sistemática en el caso de mujeres jóvenes con cáncer de mama.

Limitaciones del presente estudio

Una de las principales limitaciones cuando se habla del cáncer de mama en la mujer joven radica en la propia definición de “mujer joven”. Los diferentes autores han situado los límites para definir a una mujer joven donde han considerado más oportunos, con diferencias que van desde los 35 a los 50 años. Sin lugar a dudas, ello podría condicionar los resultados de los diferentes trabajos y resulta imposible saber la magnitud de esta influencia.

En este estudio no se han abordado temas de gran importancia en la mujer joven con cáncer de mama que podrían afectar al seguimiento, como son la importancia de la reproducción, la fertilidad y el embarazo, los aspectos psicológicos y de percepción corporal —de especial importancia en edades más tempranas— y los aspectos específicos del tratamiento, como el tipo de cirugía (conservadora frente a cirugía radical) o tratamientos adyuvantes, como quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.

Por sus especiales características tanto de pronóstico, como de opciones terapéuticas, en esta revisión no se incluyó a pacientes en las que se demuestra positividad para los genes BRCA-1 o BRCA-2⁶⁸, por lo que las recomendaciones aquí apuntadas no deberían extrapolarse a este grupo de pacientes.

Pero, sin lugar a dudas, la mayor limitación del presente trabajo es la ausencia de evidencia científica firme sobre cada uno de los puntos del seguimiento en la mujer joven. Por ello, los autores no pretenden que éste sea un documento de cumplimiento obligado —basado en una evidencia que no se encuentra disponible—, sino unas recomendaciones que, en ausencia de referencias en la mayoría de guías clínicas de nuestro entorno, sirva de estímulo para estudiar con detenimiento a estas pacientes y, sobre todo, alertar de las especiales características de seguimiento que plantean.

Conclusiones y propuesta de seguimiento

• 1.

  Las mujeres jóvenes con cáncer de mama representan un grupo de pacientes con más probabilidad de recidiva que los controles. Este hecho debería condicionar el seguimiento, aunque no hay ningún protocolo específico en estos casos.

• 2.

  El seguimiento debería ser especialmente atento durante los primeros 5 años del seguimiento, cuando se producen la mayor parte de las recidivas.

• 3.

  A partir de la escasa evidencia científica disponible, durante este período inicial de seguimiento, los autores proponen como pilares básicos del seguimiento: la autoexploración mamaria mensual, la exploración física cada 3–6 meses por parte de personal sanitario cualificado, la mamografía anual (con o sin ecografía) y la resonancia magnética anual (tabla 2). Otras exploraciones, como la ecografía hepática, la tomografía computarizada, el rastreo óseo completo, etc., deberían realizarse solamente en caso de sospecha clínica de afectación extramamaria.

  Tabla 2.

  Esquema propuesto de seguimiento para la mujer joven con cáncer de mama

  Tiempo (años)^*	Autoexploración	ANM + EXP	Mamografía ± ECO	RM	Analíticas
  < 3	Mensual	3–6 meses	1 año	1 año	Casos seleccionados
  3–5	Mensual	6 meses	1 año	2 años	Casos seleccionados
  > 5	Mensual	1 año	1 año	No	Casos seleccionados

  ANM + EXP: anamnesis y exploración por un especialista; ECO: ecografía; RM: resonancia magnética.

  *

  Desde el tratamiento.