El síndrome de Sudeck es conocido como distrofia simpático refleja (DSR) o síndrome regional doloroso complejo (SRDC). Es una dolencia multisintomática y multisistémica que suele afectar a una o más extremidades, pero pudiera afectar a cualquier parte del cuerpo1.
Los traumatismos son la causa precipitante más común (50%), teniendo en cuenta que en un 25% de los casos es de etiología desconocida.
La mejor manera de describirla es comparándola con el daño a un nervio o a un tejido (por ejemplo, fractura de un hueso) que no sigue un patrón de cicatrización normal.
El desarrollo de la DSR/SRDC no parece estar relacionado con la magnitud del daño (una astilla en un dedo puede desencadenarla). Por razones desconocidas, el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión2. No existe ninguna prueba de laboratorio para diagnosticarla; por lo tanto el clínico debe evaluar y documentar todos los síntomas y signos presentes, con el fin de establecer el diagnóstico. Es crucial diagnosticar esta enfermedad en su etapa temprana, ya que puede extenderse a todas las extremidades, haciendo la rehabilitación mucho más difícil3. Si el diagnóstico se hace tempranamente, se puede utilizar fisioterapia, con el objeto de aumentar la movilidad en la extremidad afectada y paliar el dolor crónico y las deformidades permanentes que ocasiona.
Durante la etapa avanzada de dicha enfermedad, el paciente puede experimentar serios problemas psicológicos, dependencia a los narcóticos, o puede llegar a estar completamente invalidado por la enfermedad. El tratamiento de los pacientes con DSR en estado avanzado es difícil y complejo4.
La división en estadios evolutivos que se maneja del síndrome de Sudek es un concepto en vía de desaparición, ya que el curso de la enfermedad es tan imprevisible y diferente de un paciente a otro que ésta no es de ayuda en el manejo del paciente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASDolorSe caracteriza por ser de una intensidad desproporcionada a la magnitud del daño, acompañándose de problemas de movilidad que se presentan después de una lesión. Una de las primeras quejas que los pacientes manifiestan es un dolor severo, constante, profundo y quemante5,6. La más mínima estimulación o roce (de la ropa, o el sólo roce del viento) son percibidos como un estímulo doloroso (alodinia).
Cambios en la pielLa piel puede aparecer brillante (distrofia, atrofia), seca o con descamación. El pelo crece en forma gruesa al principio, pero se hace más fino a medida que evoluciona el proceso. Las uñas en la extremidad afectada están quebradizas, creciendo rápido al principio y con enlentecimiento progresivo en fases evolutivas. El crecimiento rápido de las uñas es un signo patognomónico.
La actividad simpática anormal (cambios vasomotores) puede asociarse con manifestaciones de piel caliente o fría al tacto. Manifestándose con cambios de coloración de la piel, temperatura e hiperhidrosis.
HinchazónEn muchos casos está presente una induración localizada alrededor de la región dolorosa. Si este edema puede ser delimitado en la superficie de la piel, es casi seguro que el paciente tenga DRS/SRDC (signo patognomónico). Sin embargo, es necesario descartar que la presencia de éste no sea secundaria a un vendaje previo de la extremidad.
Trastornos del movimientoLos pacientes tienen dificultad para efectuar cualquier movimiento, ya que el mismo reproduce el dolor, y describen dificultad al iniciar el movimiento. La disminución del movimiento puede causar una pérdida muscular (atrofia difusa). También pueden presentar temblor o reflejos súbitos involuntarios.
Algunos pacientes describen una sensación “de estiramiento interno” en la extremidad, debiéndose esto al aumento del tono muscular, dejando la mano o el pie en una posición fija7.
Propagación de los síntomasInicialmente los síntomas se localizan en el lugar de la lesión. A medida que el tiempo pasa, tanto el dolor como la sintomatología tomarán un carácter difuso. Por lo general, la enfermedad comienza por una extremidad. Maleki et al8 describen tres patrones diferentes de propagación de la enfermedad:
1) Tipo “continuo”, donde los síntomas se propagan de manera ascendente, por ejemplo, desde el pie hacia la cadera.
2) Tipo “imagen en espejo”, propagación a la extremidad opuesta.
3) Tipo “independiente”, donde se propagan hacia un lugar distante del cuerpo. Este tipo está relacionado con un trauma previo.
Cambios óseosLa radiografía puede mostrar el desgaste óseo9 (osteoporosis en parches) o un escáner óseo puede mostrarnos un aumento en la captación de una sustancia radiactiva (tecne-cio-99m) en la articulación (aumento en la captación periarticular) después de haber inyectado el isótopo radiactivo como medio de contraste.
Duración de la DSR/SRDCLa duración de este síndrome varía mucho. En muchos casos el dolor continúa como mínimo dos años, pero en algunos casos es indefinido. Algunos pacientes tienen períodos de remisión y exacerbación10. Los períodos de remisión pueden durar semanas, meses o años.
ETIOLOGÍAExisten un cierto número de factores precipitantes que se asocian a este síndrome:
– Trauma previo, que es el más importante, y trauma de repetición o trastornos por movimientos repetitivos.
– Enfermedad cardiovascular e infarto de miocardio.
– Trastornos de columna (tuberculosis ósea y articular).
– Lesiones neurológicas, centrales y periféricas.
– Infecciones.
– Cirugías.
– Idiopáticas
A pesar de las recientes investigaciones, los mecanismos que causan este síndrome no son muy claros11.
Por razones que se desconocen, en los individuos que desarrollan este síndrome, el sistema simpático se mantiene hiperactivo todo el tiempo. Teóricamente, esta actividad sostenida del simpático en el lugar de la lesión causa una respuesta inflamatoria que hace que los vasos sanguíneos tengan espasmos continuos, produciéndose así más inflamación y dolor. Estos eventos pueden llevar a que el dolor aumente, convirtiéndose en un círculo vicioso.
DIAGNÓSTICOAl no existir una prueba específica para diagnosticar el síndrome de Sudeck12, la función más importante de las pruebas es la de descartar otros trastornos, diagnosticándolo fundamentalmente a través de la observación de signos y síntomas.
Casi siempre es necesario descartar otras enfermedades que puedan poner en peligro la vida del paciente, y que se manifiestan por un cuadro clínico similar al síndrome de Sudeck; por ejemplo, la patología venosa obstructiva de las piernas o un cáncer de seno con extensión a los ganglios linfáticos, que puede causar un aumento de volumen y dolor en la extremidad afectada.
Además, puede formar parte de otras enfermedades (por ejemplo, una hernia discal o un síndrome del túnel tarsiano).
PRUEBAS COMPLEMENTARIASRadiografíaSe puede observar un tipo de osteoporosis en islotes con algunas zonas de densidad normal, entre ellos la osteoporosis moteada que es característica del síndrome13.
Gammagrafía ósea con tecnecio-99Existe hipercaptación gammagráfica, que es una característica constante del cuadro.
Resonancia magnética nuclearSirve para el diagnóstico precoz de la enfermedad, especialmente cuando se localiza en la cadera.
TermografíaEste es un examen no invasivo que mide el calor (infrarrojo) emitido por el cuerpo usando una cámara especial. Es uno de los exámenes más usados en casos de sospecha de esta enfermedad.
Datos de laboratorioPresencia de hipertrigliceridemia e hiperuricemia. En la orina puede existir hipercalciuria e hidroxiprolinuria.
TRATAMIENTOLa piedra angular del tratamiento del síndrome de Sudeck es hacer que el paciente use la extremidad afectada.
Medicamentos, bloqueos nerviosos, terapia física, TENS, etc. son utilizados como ayuda para aliviar el dolor producido por el movimiento de la región afectada. El objetivo primario del fisioterapeuta debe ser el de enseñar al paciente cómo usar la extremidad afectada durante las actividades físicas diarias14. La natación y los ejercicios en la piscina son de mucha utilidad, especialmente en el paciente con afectación de las extremidades inferiores, donde el solo hecho de soportar el peso puede ser un problema.
Siempre se debe comenzar con la terapia más simple, si no hay mejoría con la movilización de la extremidad afectada.
La mayoría de los pacientes con DSR/SRDC avanzada sufren a causa de una mezcla de factores físicos y psicológicos; por esta razón, el tratamiento debe reforzar tanto los aspectos físicos como los mentales14.
Los pacientes deben ser motivados para practicar sus técnicas de manejo del dolor, de lo contrario, todas las modalidades psicológicas serán una pérdida de tiempo. Las técnicas de relajación (respiración profunda) así como autohipnosis y los ejercicios de biorretroalimentación pueden beneficiar a estos pacientes.
Medicamentos utilizados para tratar el síndrome de SudeckBasados en el tipo de dolor
– Para el dolor constante de causa no inflamatoria: (por ejemplo, tramadol).
– Para el dolor constante o dolores espontáneos punzantes (paroxísticos) y para los trastornos del sueño: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)15 y lidocaína oral.
– Para los dolores espontáneos punzantes: anticonvulsivantes (carbamazepina y gabapentina).
– Para dolores difusos, severos y refractarios a la terapia: opioides orales16 (morfina, codeína).
– Para el tratamiento de dolor simpático-dependientemantenido (DSD): parche de clonidina17. Estudios realizados indican que el uso de este parche ayuda a aliviar el dolor de la DSR/SRDC mediante la inhibición del sistema nervioso simpático.
– Para el dolor localizado y relacionado con la lesión de un nervio: crema de capsaicina18 (este fármaco se aplica en la piel y actúa como los pimientos picantes).
– Para el dolor relacionado con alteraciones vasculares: nifedipino.
– Para el dolor resistente la utilización de corticoides puede ser beneficiosa en algunos pacientes, acompañándose de calcitonina. La calcitonina19 se ha utilizado con buenos resultados en dosis de 100 U al día durante 4-8 semanas, seguido de otras 4-8 semanas a días alternos, con suplementos de 600 mg de calcio y 400 U de vitamina D.
– Los espasmos musculares (espasmos y distonías) pueden ser muy difíciles de tratar; para ello se utiliza clonacepam.
Se basa en la realización de ejercicios con pesas para el fortalecimiento. La hidroterapia generalmente se usa para dolores musculares y para los espasmos. Así como la aplicación de presión (masajes)14, la utilización de la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), la utilización de iontoforesis con calcitonina y la terapia en una piscina pueden ser de mucha ayuda para los pacientes que tienen dificultad para el movimiento.
Bloqueos simpáticosSe planteará su realización cuando el tratamiento rehabilitador y farmacológico no obtenga un resultado satisfactorio. También, cuando se trate de cuadros inicialmente más graves, de comienzo más extenso y plurifocal.
SimpatectomíaSi se confirma la disminución del dolor después del bloqueo, se dice que el paciente tiene dolor simpático dependiente (DSD). De no ocurrir esto el paciente tendrá un dolor tipo simpático independiente (DSI). Sólo los pacientes con DSD deben considerar la simpatectomía20.
El dolor postsimpatectomía (neuralgia) es una complicación potencial de este procedimiento. El dolor postsimpatectomía es, por lo general, proximal al lugar original del dolor.
PlaceboEl efecto placebo (disminución del dolor con una droga inactiva como puede ser una píldora de azúcar) debe considerarse en el tratamiento de la DSR/SRDC21.
Cuanto más invasivo sea el procedimiento, más efecto tendrá el placebo; así como cuanto mayor sea la expectativa del paciente al alivio de su dolor, mayor será el efecto.
Bomba de morfinaProduce un bloqueo selectivo de la médula espinal, evitando que el paciente experimente los efectos secundarios causados por este fármaco cuando se administra oralmente (por ejemplo, sedación).
Correspondencia: B. Fornos-Vieitez. Centro de Salud Viana do Bolo. C/Libertad, 26 32550 Viana do Bolo Correo electrónico: Benedicto.Fornos.Vieitez@sergas.es Recibido el 23-10-07; aceptado para su publicación el 21-05-08.
