La lumbalgia, síntoma de multitud de enfermedades, puede clasificarse desde el punto de vista temporal en aguda, subaguda o crónica (6 semanas, entre 6 y 12, más de 12 semanas, respectivamente), y etiológicamente puede ser mecánica o inflamatoria. En su variante inflamatoria puede ser debida a diversas causas (reumatológica, infecciosa, oncológica), que se sospecharán ante los siguientes síntomas de alarma1: mayor de 50 años, fiebre, síndrome general, neoplasias, dolor nocturno o que aumenta con maniobras de Valsalva, dolor que no mejora tras dosis plenas de antiinflamatorios.
La osteítis condensante ilíaca (OCI) es una causa benigna y poco conocida de lumbalgia axial2. Puede presentarse tanto en varones como en mujeres, siendo el perfil típico el de una mujer joven y multípara. Aunque la etiología exacta es desconocida, se evidencia en estos casos que el aumento de la tensión mecánica a través de la articulación sacroilíaca produce cambios en el hueso ilíaco.
El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos, reservándose la resección quirúrgica para los casos refractarios.
En la práctica diaria, el médico de Atención Primaria atiende a multitud de pacientes con lumbalgia recidivante como síntoma principal, es importante tener presente la OCI como parte del diagnóstico diferencial.
Caso clínicoAcude a consulta una mujer de 38 años con dolor lumbar de 4 meses de evolución. Sin antecedentes personales ni familiares de interés ni hábitos tóxicos, 2 hijos (partos vaginales no complicados). Peluquera de profesión.
Presenta lumbalgia irradiada a nalgas, de predominio nocturno, intermitente, con rigidez matutina a nivel lumbar de media hora de duración. No hay alteración motora ni sensitiva en las extremidades inferiores. No muestra aftas orales ni antecedente traumático.
En cuanto a la exploración física, no refiere dolor en apófisis espinosas, pero sí en la musculatura paravertebral lumbar, intensificándose a nivel sacroilíaco izquierdo. El signo de Fabere izquierdo es positivo, y la maniobra dedo-suelo, de 5cm. El test de Schober resulta ser no patológico. Las maniobras sacroilíacas y Lasègue son negativas. La fuerza y la sensibilidad están conservadas en las extremidades inferiores y los reflejos osteomusculares están presentes. No muestra lesiones cutáneas.
Ante estos hallazgos, se solicitan los siguientes estudios complementarios:
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Análisis: hemograma y bioquímica general sin alteraciones. Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular normales. HLA-B27 negativo. Factor reumatoide negativo.
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Radiografía de columna lumbosacra: escoliosis lumbar de convexidad izquierda. Imagen compatible con OCI izquierda (fig. 1).
Debido a la clínica de la paciente y la imagen radiológica indicativa de OCI, se decide derivarla al Servicio de Traumatología para confirmación diagnóstica y completar el estudio si fuese preciso.
Dado que la paciente no tolera la realización de una resonancia magnética nuclear por claustrofobia, se realiza una tomografía axial computarizada lumbar, que muestra una actitud escoliótica lumbar de concavidad derecha, con preservación de la forma, la altura, la densidad y el alineamiento de los elementos vertebrales, además de conservación de la altura de los espacios discales. También evidencia unos incipientes fenómenos degenerativos en las articulaciones interapofisarias L5-S1, de predominio izquierdo. No se detectan hernias discales francas, datos de estenosis de canal o estenosis foraminales significativas.
Finalmente se confirma el diagnóstico de lumbalgia crónica secundaria a OCI izquierda. Se le explica a la paciente la naturaleza benigna de la lesión y se pauta tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos para las crisis de dolor.
DiscusiónLa OCI es una entidad benigna que se caracteriza por dolor lumbar bajo de ritmo inflamatorio. Esto obliga a un diagnóstico diferencial con otras entidades más frecuentes, como la sacroileítis o la espondilitis anquilosante, entre otras3,4 (tabla 1). Puede encontrarse como hallazgo radiológico aislado en el 1,6 al 2,47% de las radiografías lumbopélvicas5,6, afectando casi exclusivamente a mujeres y siendo, por lo general, bilateral y simétrica. Aunque mucho menos frecuente, también se puede dar en mujeres nulíparas y varones.
Diagnóstico diferencial
| OCI | EA | Sacroileítis | Metástasis | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | Adultos jóvenes | Adultos jóvenes | Adultos jóvenes | >40 años |
| Sexo predominante | Mujeres | Varones | Mujeres | Cualquiera |
| Lumbalgia axial | Presente | Presente | Presente | Inconstante |
| Espacio articular | Normal | Estrechado | Estrechado | Variable |
| Esclerosis triangular ilíaca | Presente | Ausente | Ausente | Ausente |
| Erosiones | Ausentes | Frecuentes | Frecuentes | Frecuentes |
| Osteopenia | Ausente | Presente | Presente | Presente |
| HLA-B27 | Negativo | Positivo | Negativo | Negativo |
| Compromiso sistémico | Ausente | Presente | Ausente | Presente |
Fuente: Dähnert12.
Se ha considerado el embarazo y el trauma como mecanismos causales7, sin embargo, la fisiopatología de esta enfermedad a día de hoy todavía no está bien definida. Las hipótesis más plausibles para los casos que se dan en mujeres multíparas indican que el útero grávido realiza una compresión sobre algunas ramas de la arteria aorta produciendo una isquemia crónica que desencadena el proceso. Otras teorías se fundamentan en la propia sobrecarga del útero grávido sobre la pelvis8,9.
Desde el punto de vista clínico, el dolor lumbar en la OCI es una condición común y a menudo incapacitante10. Los pacientes manifiestan molestias a nivel lumbar bajo que pueden simular desde simples contracturas musculares hasta cuadros compatibles con sacroileítis. Si bien el dolor se exacerba con la actividad física, también puede manifestarse durante el decúbito, pudiendo, incluso, interrumpir el sueño. Suele presentarse de forma intermitente, dejando periodos de tiempo variables asintomáticos. Los pacientes presentan dolor irradiado a la región glútea, sin que se observen signos de mielopatía ni radiculopatía. Las maniobras de estiramiento del nervio ciático son siempre negativas, y característicamente la maniobra de Fabere es positiva, denotando un bloqueo de la articulación sacroilíaca.
Debido al grupo de edad en el que se producen estas manifestaciones, es frecuente que la orientación clínica considere procesos inflamatorios autoinmunes como las espondiloartritis; sin embargo, los pacientes con OCI no presentan sintomatología sistémica11.
La apariencia radiológica clásica es la esclerosis triangular, bilateral y simétrica, afectando solo a la mitad inferior del lado ilíaco de las articulaciones sacroilíacas, con preservación del espacio articular. Este es un diagnóstico radiológico importante, que no debería confundirse con la sacroileítis, en la que el espacio articular se encuentra disminuido y la mitad sacra de la articulación también presenta una densidad aumentada12.
Actualmente no se dispone de un tratamiento médico efectivo para la OCI. En función de la frecuencia e intensidad de los síntomas se decidirá no tratar en absoluto, utilizar antiinflamatorios no esteroideos a demanda, o incluso recurrir a la resección del fragmento óseo osteítico.
A largo plazo, la resección quirúrgica parece ser la estrategia que mejores resultados da, aunque debe reservarse para casos muy sintomáticos que no responden a tratamiento oral9.
ConclusiónEl dolor lumbar es una de las afecciones más frecuentes en las consultas de Atención Primaria4,13. Cerca de un 80% de la población padece esta dolencia a lo largo de su vida, generando unos costes totales equivalentes al 2% del PIB, y es la segunda causa de absentismo laboral14. Por todo ello, el tratamiento y la prevención de la lumbalgia deberían formar parte de las prioridades en la sanidad actual. Su diagnóstico diferencial es amplio, y debería incluir causas poco habituales como la OCI.
La OCI predomina en mujeres jóvenes, y el cuadro clínico típico es el síndrome sacroilíaco (dolor en nalgas, rigidez matutina y limitación de la movilidad lumbar). En raras ocasiones, mujeres nulíparas, ancianos y varones pueden verse afectados, además de poder ser unilateral. El diagnóstico es clínico-radiológico (condensación triangular). En cuanto al diagnóstico diferencial, se deben tener en cuenta diversas entidades, como la sacroileítis, la espondilitis anquilosante, la artritis inflamatoria, o incluso las metástasis. El tratamiento conservador con analgésicos y fisioterapia es el pilar del tratamiento15.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
