INTRODUCCIÓN
El conjunto de alteraciones que forman parte del síndrome metabólico (SM) y que ya han sido expuestas de forma clara con anterioridad, son sin duda un ejemplo paradigmático de lo que supone la atención integral a los pacientes, que caracteriza el eje principal de cualquier actuación en materia de salud en la Atención Primaria.
Antes de poder realizar cualquier inicio de medidas terapéuticas es obvio considerar como primer paso un diagnóstico y consecuentemente la prevención primaria de las alteraciones metabólicas, o de aquellos factores de riesgo que puedan suponer en un futuro el germen o la espoleta de detonación de un evento cardio o cerebrovascular.
Es por ello que la captación precoz de las variables que forman este SM debe aunar todos nuestros esfuerzos. Si consideramos que habitualmente este entramado de signos suelen aparece en una fase preclínica o subclínica, y por ende asintomática esta captación es, si cabe, aún más perentoria. El reconocimiento y valoración tanto del aumento del perímetro de cintura de nuestros pacientes (con su medición de forma habitual en las consultas), la medición de la presión arterial a cualquier individuo que acuda por cualquier motivo al Sistema Nacional de Salud, o bien la realización de una analítica básica que incluya triglicéridos, colesterol HDL y LDL, glucemia y preferiblemente también microalbuminuria, serán primordiales para poder realizar un abordaje adecuado en tiempo y forma.
El aumento considerable de riesgo cardiovascular que supone la presencia de un síndrome metabólico en una persona, y la constatación en numerosos estudios de un aumento claro y contundente de eventos deletéreos2,3 debería ponernos en alerta para hacer nuestras las recomendaciones realizadas por diferentes grupos de trabajo al efecto.
Una verdadera epidemia de enfermedades metabólicas nos acecha. Como argumentaban recientemente los Doctores Banegas y Ruilope en una revista de difusión nacional, el impacto de estas alteraciones debería remover nuestras conciencias y hacernos recapacitar sobre la necesidad de un planteamiento terapéutico agresivo en fases iniciales de este síndrome4.
Aunque distintas propuestas han sido realizadas como componentes individuales del SM5-8, y a pesar de las diferencias encontradas en algunos ensayos previos, según la definición empleada la reciente publicación de un estudio donde se minimizan tales diferencias cuando se comparaban entre sí (excepto para algunos subgrupos de pacientes como los afroamericanos), resta importancia a la posible confusión diagnóstica según el criterio elegido9. Por tanto, el aumento de peso en cualquiera de sus mediciones (índice de masa corporal, perímetro de cintura o índice cintura-cadera), los trastornos glucídicos precoces, sin criterios definitivos de diabetes, las alteraciones lipídicas características, o aumentos de cifras tensionales incluso por debajo del nivel diagnóstico de hipertensión arterial centrarán nuestras actuaciones futuras.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Teniendo en cuenta la difícil aplicación de las diferentes pruebas desarrolladas para medir la resistencia a la insulina en estudios epidemiológicos, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha recomendado el uso de la identificación clínica del SM desarrollada por
el Instituto Nacional de Salud (ATP III) ya comentadas en anteriores exposiciones para el despistaje del SM en la población en riesgo, la cual resulta de muy fácil aplicación en la práctica médica diaria.
El SM debe considerarse como entidad que necesita ser diagnosticada y tratada con drogas específicas que actúen mejorando la sensibilidad a la insulina.
El propio informe del ATP III enfatiza la importancia de tratar pacientes con SM para prevenir enfermedades cardiovasculares. La atención del SM comprende dos objetivos fundamentales:
1. Reducción de causas subyacentes: obesidad, inactividad física, tabaquismo, hábitos higienicodietéticos inapropiados, etc.
2. Tratamiento de los factores de riesgo lipídicos y no lipídicos asociados.
Como se comenta en una reciente revisión de esta entidad, en realidad la mejor opción terapéutica sería aquella que enfocase el problema de raíz, es decir, la resistencia a la insulina; igualmente subrayaba cómo el médico deberá realizar medidas complementarias e integradoras para conseguir obtener el objetivo terapéutico deseado10.
La reducción de peso y el incremento de la actividad física conducen a la disminución efectiva de todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de EC.
Cambio de estilo de vida
Numerosos estudios se han publicado en la última década, donde se demuestra que el efecto de unos cambios de estilo de vida, prioritariamente la pérdida de peso y el ejercicio, conllevan mejoras en la morbilidad cardiovascular, disminuyendo tanto la incidencia de diabetes como consiguiendo resultados de salud cardiovascular de otro tipo (descensos de presión arterial, disminución de morbimortalidad cardiovascular, etc.).
Así, estudios de reconocido prestigio como el PPP11,12, o el Finish Diabetes Prevention Study13, demuestran cómo el tratamiento de los pacientes con SM mediante modificaciones de la dieta y ejercicio consiguen disminuir la incidencia de diabetes o la progresión de tolerancia anómala a la glucosa, a diabetes, así como las complicaciones cardiovasculares en unos porcentajes muy significativos frente a grupos placebo. Incluso en una de las publicaciones del estudio DPP los cambios en el estilo de vida fueron significativamente más eficaces para disminuir la incidencia de diabetes que la metformina (31% frente a 58%)12.
Entre los efectos beneficiosos de la actividad física regular se señalan el aumento del HDL, disminución de VLDL y en algunos, de c-LDL, así como la disminución de la presión arterial y de la insulinorresistencia, lo que influye favorablemente en la función cardiovascular. Se ha descrito en un estudio realizado sobre 6.000 hombres cómo una implementación sobre la actividad física con un gasto de 500 kcal semanales redujo la incidencia de diabetes en un 6%14. Igualmente, uno de los primeros estudios donde se compararon los efectos de la dieta, ejercicio y dieta más ejercicio (estudio Da Quing), pudo objetivar cómo los tres enfoques disminuían el riesgo de diabetes en un 31-46%15.
Por otra parte, la reducción de peso, aun moderada (10% del peso inicial), conduce a una disminución del c-LDL, mejora todos los factores de riesgo y disminuye el riesgo vascular global del paciente16. Los beneficios de la disminución de la presión arterial, disminución de los lípidos y control de la glucemia sobre la morbilidad y la mortalidad han quedado bien demostrados por ensayos clínicos controlados a largo plazo, de manera que actualmente se recomienda el tratamiento agresivo de cada una de las comorbilidades del SM mediante regímenes de terapia combinada17.
El único inconveniente que podemos objetivar en estos trabajos, al igual que podría ocurrir en muchos de los ensayos clínicos en los que se basa la evidencia actual, es la dificultad para poder acceder a los numerosos recursos económicos, materiales y de infraestructura que utilizaron los autores de los trabajos para poder conseguir los objetivos terapéuticos alcanzados. Por ejemplo, y como se puede ver en la tabla 118 ,los protocolos seguidos difícilmente puedan conseguirse en una población consultante habitual de nuestros centros de salud, lo que podría hacer dudar de la efectividad/eficiencia de sus intervenciones. Incluso un estudio realizado en nuestro medio, más concretamente en Tarragona en individuos con intolerancia a la glucosa, no pudo demostrar qué medidas higienicodietéticas específicas pudieran disminuir la incidencia de diabetes a largo plazo19.
De cualquier modo no podemos dejar de ser optimistas. Si hasta hace 10 años la evidencia científica sobre el resultado de intervenciones no farmacológicas en distintas patologías cardiovasculares era prácticamente nula, y a pesar de ello siempre insistimos en todos y cada uno de los consensos y guías de práctica clínica en su recomendación, ahora que ya son palpables las evidencias debemos, cuando menos, congratularnos. Seguimos creyendo que medidas encaminadas a la pérdida de peso, cese de hábitos tóxicos, ejercicio y dietas equilibradas con predominio de frutas, verduras, ricas en fibra, pobres en grasas saturadas (< 7%), y ricas en ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados (10%) son las más aconsejadas para la población20, y deben ser el paso inicial y complementario a cualquier otra terapia farmacológica coadyuvante.
Intervención farmacológica en el síndrome metabólico
Como expusimos anteriormente las medidas farmacológicas ideales serían aquellas que consiguieran disminuir la insulinorresistencia de los individuos, aumentando por tanto la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos.
Aunque el fármaco ideal en este sentido aún no exista, sí podríamos aseverar, de forma dogmática, que la utilización de fármacos además de para sus indicaciones específicas (hipoglucemiantes, hipolipidemiantes, hipotensores, etc.), aúnen su efecto sensibilizado de insulina; ésta deberá ser la primera opción terapéutica.
A pesar de esto no deben obviarse los riesgos asociados al uso de diversos fármacos, los cuales son generalmente específicos de clase (por ejemplo: hipoglucemia severa con el uso de insulina y sulfonilureas, miositis y disfunción hepática con estatinas, etc), por lo que el médico debe evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio asociado a tratamientos específicos y tratar de lograr un nivel de control de las enfermedades que reduzca óptimamente el riesgo de morbilidad y mortalidad, y al mismo tiempo minimizar la ocurrencia de procesos adversos mediante la selección adecuada de los pacientes y la monitorización apropiada de los fármacos21.
Tratamiento de la dislipidemia
El Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Información en Lípidos (ILIB LA) al elaborar sus nuevas guías con metodología de medicina basada en evidencia, propone que el SM sea considerado como una condición de riesgo intermedio de EC (riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular del 10% al 20% proyectado a 10 años), de manera que las metas a lograr con el tratamiento hipolipemiante se correspondan con las de los pacientes en esta categoría de riesgo (tabla 2)8.
Para lograr estas metas deben iniciarse cambios terapéuticos en el estilo de vida (modificaciones en la dieta y actividad física, consumo de alcohol, proscripción del hábito de fumar) seguidos por tratamiento farmacológico si después de tres meses no se logran las metas deseables.
A las estatinas y fibratos se les ha conferido propiedades antiateroscleróticas y antitrombóticas. De manera general, con su uso se ha observado mejoría del perfil aterogénico, de la reactividad vascular dependiente de endotelio y de la sensibilidad hepática a la insulina; ésta última al disminuir el exceso de acumulación de lípidos en hígado y músculo22.
De ahí que el tratamiento farmacológico de la dislipidemia en el SM (tabla 3) deba iniciarse con estatinas (recomendación AA), y de ser necesario combinar con fibratos y derivados del ácido nicotínico (recomendación D)23.
Dado su interés y su impecable redacción reproducimos en los siguientes párrafos los tratamientos encaminados a disminuir los triglicéridos y aumentar las HDL que preconizan los autores del 3 panel del colesterol americano6.
Triglicéridos elevados
Reciente metaanálisis de varios estudios prospectivos indican que los triglicéridos elevados son también un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria24.
Los factores que contribuyen a unos triglicéridos elevados (más elevados de lo normal) en la población en general incluyen la obesidad y el sobrepeso, la inactividad física, el tabaco, el exceso de alcohol, una dieta muy rica en carbohidratos (>60% de las calorías), algunas enfermedades (diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico), algunos fármacos (corticosteroides, estrógenos, retinoides, dosis altas de fármacos betabloqueantes), y desórdenes genéticos (hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).
En la práctica clínica los triglicéridos plasmáticos elevados se observan más frecuentemente en las personas con el síndrome metabólico, aunque otros factores secundarios o genéticos pueden también influir. La clasificación más actual sobre el nivel deseable de triglicéridos séricos sería:
Triglicéridos normales: <150 mg/dl.
Triglicéridos marginalmente elevados: 150-199 mg/dl.
Triglicéridos altos: 200-499 mg/dl.
Triglicéridos muy altos: 500 mg/dl.
(Para convertir los valores de los triglicéridos a mmol/l, dividir entre 88,6).
El hallazgo de que los triglicéridos son un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria sugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos son aterogénicas. Estas últimas son VLDL parcialmente degradadas, llamadas frecuentemente lipoproteínas remanentes. En la práctica clínica las VLDL constituyen la medida más fácilmente determinable de las lipoproteínas remanentes aterogénicas. De esta manera, las VLDLs pueden ser un objetivo para una tratamiento hipocolesterolemiante. En esta guía la suma de LDL + VLDL (también llamada colesterol no-HDL = colesterol total - colesterol HDL) se identifica como objetivo secundario de tratamiento en personas con los triglicéridos altos (200 mg/dl). El objetivo para el colesterol no-HDL en personas con los triglicéridos muy altos puede establecerse en 30 mg/dl más altos que para las LDL (tabla 4) basado en la premisa de que el nivel de VLDL de 30 mg/dl es normal.
La estrategia de tratamiento para los triglicéridos elevados depende de las causas de su elevación y de su severidad. Para una persona con triglicéridos altos o marginalmente altos, el objetivo primario del tratamiento es conseguir los valores deseables de las LDL. Cuando los triglicéridos son marginalmente altos (150-199 mg/dl) debe enfatizarse la reducción del peso y el aumento de la actividad física. Para los triglicéridos altos (200-499 mg/dl), el colesterol no-HDL se convierte en un objetivo secundario de tratamiento.
Al lado de la reducción de peso y el aumento de la actividad física, el tratamiento con fármacos debe ser considerado en personas de alto riesgo para conseguir los niveles de colesterol no-HDL deseados. Existen dos aproximaciones para este tratamiento: en primer lugar se puede reducir el colesterol no-HDL intensificando el tratamiento con un fármaco reductor de las LDL; en segundo lugar puede añadirse un fibrato o ácido nicotínico, si se toman precauciones para conseguir los valores deseados del colesterol no-HDL reduciendo las VLDL. En algunos casos muy raros, en los que los triglicéridos son muy elevados (500 mg/dl), el objeto primordial del tratamiento debe ser la prevención de una pancreatitis aguda reduciendo los triglicéridos. El tratamiento consiste en una dieta muy pobre en grasas (menos del 15% de las calorías), reducción del peso corporal, aumento de la actividad física y un fármaco reductor de los triglicéridos (usualmente un fibrato o ácido nicotínico). Sólo cuando los niveles de triglicéridos descienden por debajo de los 500 mg/dl se debe prestar atención a las LDL para reducir el riesgo de enfermedad coronaria.
HDL bajas
El colesterol asociado a las HDL o HDL es un potente predictor de la enfermedad coronaria. En esta versión III se define categóricamente con HDL bajas las inferiores a 40 mg/dl, un aumento con respecto a los valores admitidos en versiones anteriores que era de menos de 35 mg/dl. En la guía del NCEP III unas HDL bajas modifican los objetivos de la terapia reductora de las LDL y se utilizan como factor de riesgo para estimar el riesgo de enfermedad coronaria en los 10 años siguientes.
Las HDL bajas tienen varias causas, muchas de las cuales están asociadas a la resistencia insulínica, es decir, triglicéridos elevados, sobrepeso y obesidad, inactividad física y diabetes de tipo 2. Otras causas asociadas son el abuso de tabaco, una ingesta de carbohidratos demasiado elevada (>60% de las calorías) y algunos fármacos (por ejemplo, betabloqueantes, esteroides anabólicos, progestágenos). La versión III de esta guía no especifica unos valores para subir las HDL. Aunque muchos estudios clínicos sugieren que el aumento de las HDL reduce el riesgo, la evidencia es insuficiente como para especificar un objetivo de tratamiento. Además, no hay fármacos disponibles que aumenten selectivamente las HDL. Pese a lo anterior se debe prestar atención a las HDL bajas y el tratamiento debe seguir la siguiente secuencia:
En todas las personas con HDL bajas, el objetivo primario del tratamiento son las LDL, debiéndose seguir las recomendaciones de esta guía para conseguir dicho objetivo.
En segundo lugar, una vez conseguidas las LDL adecuadas, se debe enfocar la atención hacia la reducción del peso y aumento de la actividad física (en particular si está presente el SM).
Cuando las HDL bajas están asociadas a unos triglicéridos altos (200-499 mg/dl), la segunda prioridad consiste en conseguir los niveles apropiados del colesterol no-HDL como se ha indicado antes.
Control de la glucemia
La resistencia a la insulina se considera el defecto patológico principal en individuos con diabetes tipo 2 (D2), fundamentalmente durante las primeras etapas de la enfermedad. Los esquemas de tratamiento en la D2 se basan en programas que incluyen dieta, ejercicios, monoterapia con agentes antidiabéticos, combinaciones de tratamiento oral y finalmente, tratamiento combinado con insulina.
Los fármacos hipoglucemiantes que mejoran la sensibilidad a la insulina se describen en la tabla 4.
La metformina ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica como agente antidiabético que mejora significativamente la sensibilidad a la insulina con efectos favorables adicionales sobre el perfil lipídico, al reducir modestamente los niveles de colesterol y triglicéridos (triglicéridos en 24%, colesterol-HDL en 10%), se recomienda como fármaco de primera elección en diabéticos con IMC mayor del 27%12,25,26.
Las glitazonas o tiazolinendionas, nueva clase de drogas antidiabéticas orales, mejoran el control metabólico en pacientes con D2, además, reducen la resistencia a la insulina, no sólo en diabéticos tipo 2, sino también en condiciones no diabéticas asociadas con IR como la obesidad contribuyen a mejorar el pronóstico cardiovascular de pacientes con IR27.
Las glitazonas actúan como agonistas selectivas de receptores nucleares, receptor peroxisome proliferador activado gamma (PPAR), factor de transcripción que regula la expresión de genes específicos, especialmente en células grasas. Se ha demostrado que estos fármacos interfieren con la expresión y liberación de mediadores de IR originados en el tejido adiposo (ácidos grasos libres, adipocitoquinas: resistina, adiponectina, factor de necrosis tumoral alfa) de lo que resulta una mejoría a la sensibilidad a la insulina, especialmente en músculo e hígado28.
Las glitazonas utilizadas son rosiglitazona y pioglitazona, entre sus efectos terapéuticos adicionales al control glucémico y mejoría en la sensibilidad a la insulina se señalan la mejoría en la función endotelial, disminución en los niveles de ácidos grasos libres y disminución de la presión arterial29, por ello se deben considerar como antidiabéticos de elección en D2 con síndrome metabólico. El estudio TRIPOD, realizado con troglitazona (posteriormente retirada del mercado por toxicidad hepática), demostró una reducción de la incidencia media de diabetes del 56% respecto a placebo en mujeres de origen hispánico con antecedentes de diabetes gestacional29.
Sólo algunos datos levemente inquietantes en parte ensombrecen estas sustancias. Se han detectado varios efectos secundarios negativos con su uso, sobre todo a dosis altas. Nos referimos fundamentalmente a la capacidad para aumentar el peso, elevar mínimamente las LDL y a la retención hidrosalina con edemas que se han observado en algunos estudios30,31.
Nuevos estudios están en marcha para conocer el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de esta nueva y prometedora familia de insulinosensibilizantes33,34.
La acarbosa es uno de los fármacos que en el último año ha presentado más pruebas de su efecto beneficioso disminuyendo la incidencia de diabetes y la morbimortalidad cardiovascular. Su efecto fundamental consiste en inhibir la absorción de hidratos de carbono que ingerimos en las comidas, y por tanto disminuir la glucemia posprandial. En el estudio STOP-NIDDM, en pacientes con intolerancia a la glucosa, no sólo se demostró la capacidad de reducir la incidencia de diabetes y de hipertensión arterial, sino además se consiguió disminuir el riesgo relativo de desarrollar eventos cardiovasculares en un 49%35.
Un reciente metaanálisis ha confirmado las buenas expectativas de esta sustancia al demostrar cómo la acarbosa es capaz de reducir los eventos cardiovasculares también en diabéticos tipo 2, aunque la mayor parte de ellos ya estén recibiendo medicación cardiovascular intensiva36.
En la tabla 5 se describen los objetivos terapéuticos en diabetes según el último consenso de la ADA.
Control de la hipertensión arterial
El tratamiento farmacológico debe ir siempre acompañado de medidas no farmacológicas: reducción del peso y del consumo de alcohol, abandono del tabaquismo, restricción de sal a menos de 3g/día y educación sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y automonitorización frecuente de la presión arterial.
La prescripción del fármaco antihipertensivo debe hacerse teniendo en cuenta las características clínicas y metabólicas del paciente y las propiedades del medicamento (tabla 6).
Los inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de tipo I de la angiotensina II se recomiendan como antihipertensivos de elección en los pacientes con SM al producir vasodilatación y disminuir los niveles de noradrenalina circulantes (efecto simpaticolítico), lo que origina un incremento en la sensibilidad a la insulina y disminución en los niveles de insulina circulante; además se demuestra que disminuyen los niveles de colesterol total y de triglicéridos en plasma37,38. Varios metaanálisis recientes sugieren que pueden ofrecer una ventaja especial en la prevención de complicaciones cardiovasculares adicionales al control de la presión arterial (evidencia de nivel 1)39,40.
La tabla 6 muestra la dosis diaria recomendada para el uso de fármacos IECA y bloqueadores de la angiotensina II.
Otros fármacos en los que se han descrito efectos positivos sobre resistencia insulínica han sido tradicionalmente los alfa bloqueantes, los alfabetabloqueantes y más recientemente la moxonidina.
Respecto a los primeros han sido recientemente puestos en tela de juicio tras la publicación del estudio ALLHAT, aunque creemos que serán necesarios más estudios cuyos objetivos sobre morbimortalidad del fármaco en comparación sean los adecuados para eliminarlo de forma absoluta de nuestra práctica clínica habitual41.
Sobre los dos últimos no existen aún evidencias de su efectividad sobre la mortalidad cardiovascular que avalen su uso en pacientes con insulinorresistencia. Sin embargo estudios clásicos con carvedilol en insuficiencia cardíaca grado III-IV, y la posible relación entre esta entidad y fenónemos inflamatorios y de actividad renina angiotensina-aldosterona, podrían ser un revulsivo para continuar estudios más concluyentes.
Respecto al resto de los fármacos hipotensores, aunque los diuréticos han sido, y siguen siendo respaldados por autoridades de prestigio, como los más indicados para el tratamiento de la hipertensión42, su predisposición a estimular el sistema nervioso simpático y la actividad del sistema renina-angiotensina, por lo menos los diuréticos clásicos (clortalidona e hidroclorotiazida), y fundamentalmente a dosis altas, les alejan de ser considerados como fármacos de elección en el SM. Si además a esto se une el hallazgo en algunos estudios realizados con estos fármacos de una mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en los pacientes que estaban aleatorizados a su uso, todavía podría contrarrestar aún más la decisión de su utilización en estos pacientes43,44. En cualquier caso, estos últimos datos no han sido refrendados por otros estudios también recientes45.
Creemos útil recordar que principalmente los pacientes diabéticos han sido considerados desde hace varios años como pacientes de alto riesgo cardiovascular, cuyas cifras tensionales deben ser descendidas más allá de las recomendadas para población general, esto es, hasta 130/80 mmHg. Esto ha sido refrendado recientemente en los dos últimos consensos en Hipertensión Arterial publicados42,46.
Tratamiento de la obesidad y el sedentarismo
En consonancia con lo expuesto en el apartado de cambios de estilo de vida y tratamiento no farmacológico, la pérdida de peso debe ser uno de los objetivos terapéuticos básicos en el tratamiento del SM. Recientemente se han reconocido a ambas entidades como factores de riesgo independientes de hipertensión arterial43,46
El ejercicio aeróbico programado, regularmente sostenido e individualizado en tipo e intensidad ofrece beneficios para la prevención de intolerancia a glucosa y DM. Dos estudios ya nombrados con anterioridad, el DPP y el estudio finlandés, han demostrado cómo mantener una actividad física regular (30 minutos al día, o 150 minutos de actividad física semanal, suficiente para obtener una pérdida de unas 700 kcal semanales), previene la aparición de diabetes mellitus o impide la progresión de intolerancia a diabetes franca12,13.
La obtención de una pérdida, incluso moderada de peso va a repercutir en la mejora de diferentes aspectos involucrados en la fisiopatología del SM. Así se ha descrito cómo una pérdida de 1 kg de peso a nivel poblacional se ha asociado a la disminución de 1 mmHg de presión arterial. Igualmente, la pérdida de peso ha conseguido en diferentes estudios la prevención de la diabetes tipo 2, ya sea junto a la modificación de otros estilos de vida (ejercicio, dieta apropiada)12,13,15 o bien por la acción conjunta de diferentes fármacos. Entre ellos los más importantes serían la metformina (consigue disminuir hasta un 5% de peso), o el orlistat. Respecto a este último señalar que muy recientemente se han publicado dos estudios aleatorizados que demuestran cómo la utilización del mismo a dosis de 1.200 mg/día, junto a las recomendaciones habituales de estilo de modificaciones del estilo de vida, permitió disminuir la incidencia de diabetes del 9% en el grupo placebo al 6,2% en el grupo del orlistat48.
Otro fármaco ha sido usado también recientemente en el tratamiento de la obesidad. La sibutramina, inhibidor de la recaptación de serotonina y adrenalina de acción central, ha sido utilizado en un ensayo aleatorizado, consiguiendo pérdidas de peso de hasta 11,3 kg en 6 meses, persistiendo dicha pérdida dos años después49. Su único inconveniente es la posible relación con el aumento discreto de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial en algunos pacientes, lo que junto al estímulo del sistema simpático que lo originaría, no le haría ser un fármaco posiblemente de elección en estos pacientes con SM.
Tratamiento con aspirina
Metaanálisis de estudios y ensayos clínicos a gran escala, así como revisiones sobre la materia, soportan la prescripción de aspirina a bajas dosis (325 mg/día o menos) como estrategia en la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares en pacientes con SM y EC50.
Datos surgidos de las últimas directrices en diabetes donde prácticamente se recomienda en todo paciente diabético por encima de 30 años la adición de ácido acetil salicílico a dosis bajas, en prevención primaria han supuesto una innovación en antiagregación en la línea de considerar a la diabetes como equivalente de riesgo a la cardiopatía isquémica ya presente6.
Nuevas perspectivas en el tratamiento del síndrome metabólico
Tal y como iniciábamos nuestra redacción posiblemente las actuaciones terapéuticas que se dirijan a mejorar la insulinorresistencia que predomina en estos indivíduos con SM, ya sean farmacológicas o no, constituirán en el futuro un campo abonado para nuevos avances de investigación
Estudios ya en marcha como el DREAM (rosiglitazona en combinación con ramipril), el Navigator (nateglinida en combinación con valsartán), el ya referido estudio ADOPT (metformina, frente a rosiglitazona y glibenclamida en la diabetes tipo 2 recién diagnosticada)33 o el EDIT (metformina y acarbosa) intentan valorar si estas combinaciones terapéuticas mejorarán el pronóstico metabólico, y por tanto cardiovascular de nuestros pacientes.
Además otros antidiabéticos orales cuya acción va dirigida a las fases precoces del estadio posprandial, como la nateglinida, están siendo también motivo de estudios para descubrir su potencial efecto insulinosensibilizante51.
En relación con los cambios de estilos de vida en España se ha puesto en marcha el estudio PREDIAP. El equipo del Dr. Costa va a realizar un estudio de efectividad (basado en la práctica clínica habitual), con modificaciones del estilo de vida junto a acarbosa acordes con las posibilidades de la Atención Primaria en nuestro país a tres años vista52.
Un reciente estudio confirma la efectividad de un abordaje integral del paciente con patología cardiovascular. En el estudio STENO 2 la realización de modificaciones en el estilo de vida con objetivos en dieta, pérdida de peso y objetivos terapéuticos tanto para hipertensión arterial, lípidos o antiagregación, demostró una importante reducción del riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos con microalbuminuria aleatorizados a esta rama del tratamiento intensivo frente a los que se aleatorizaron al tratamiento convencional53.
Por tanto, estamos ante una nueva epidemia de alteraciones metabólicas que amenaza el futuro de la sociedad. Los nuevos avances en la fisiopatología y etiopatogenia de las enfermedades vasculares inician una nueva andadura.
El reconocimiento de la fase precoz, y por tanto de una verdadera prevención primaria de las entidades nosológicas reseñadas, constituye el primer paso a seguir.
Nuevas perspectivas en el tratamiento de la insulinorresistencia nos hacen ser optimistas.
Pero una llamada de atención: en el origen de estas alteraciones, además de la genética, también es muy importante los estilos de vida perjudiciales de la sociedad occidental. El sedentarismo, el éstres, las comidas basura y el aumento de peso, junto al consumo de sustancias nocivas (tabaco), o en exceso (alcohol), suponen una lacra sanitaria que perjudica notablemente nuestras actuaciones terapéuticas. El cambio en el estilo de vida debe ser la actuación primera, y además concomitante con cualquier intento de intervención farmacológica.
Similares planteamientos pueden consultarse en una revisión sobre SM publicada recientemente54
El riesgo del consumismo está llegando incluso a la farmacoterapia. La idea de que con la ingesta de una o varias pastillas vamos a librarnos de la enfermedad es demasiado atractiva como para no considerar los inconvenientes de la polimedicación de unas personas, por otro lado, sanas.
Y es que, como dijo Paul Valery: "El futuro ya no es lo que era".
