Los médicos pueden estar bien equipados para los aspectos biológicos de la enfermedad, pero no para sus dimensiones psicosociales, y este tema ha estado ausente en la medicina de familia. Los aspectos psicosociales de las enfermedades son los factores que intervienen en los modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad, y tienen un papel en la expresión de los síntomas y las enfermedades, y en las implicaciones que producen en la vida de las personas. Además, los efectos biológicos (específicos) y psicosociales (inespecíficos) no son simplemente aditivos, sino que interactúan. Los médicos deben ser conscientes de esta morbilidad psicosocial oculta de los pacientes −lo esencial invisible− y deben incorporar las intervenciones biopsicosociales a la atención médica de rutina para ser más eficaces. Además, el tener en cuenta estos aspectos dentro del marco asistencial aporta elementos propios de la medicina de familia.
Physicians may be well equipped for the biological aspects of disease, but not for its psychosocial dimensions, an issue that has been absent in family medicine. The psychosocial aspects of the disease are the factors involved in how patients react to the disease, play a role in the expression of symptoms and disease, and have implications on the lives of patients. Moreover, the biological effects (specific) and psychosocial effects (non-specific) are not simply additive but interactive. Physicians should be aware of this hidden, essentially invisible patient psychosocial morbidity, and must incorporate bio-psychosocial interventions into routine medical care to be more effective. In addition, to consider these aspects in the context of care contributes to the distinctive elements of family medicine.
−Adiós −dijo el zorro−. He aquí mi secreto. Es muy simple: no se ve bien sino con el corazón. Lo esencial es invisible a los ojos. −Lo esencial es invisible a los ojos −repitió el principito, a fin de acordarse.
Veamos un caso clínico, por ejemplo de prostatismo. José de 60 años presenta polaquiuria, nicturia, pesadez hipogástrica, urgencia miccional, disminución del chorro y goteo posmiccional desde hace meses. Ha presentado un episodio de retención aguda de orina. Tiene realizado un tacto rectal, analítica de sangre −con función renal y PSA−, de orina, ecografía, etc. Hasta aquí lo que suele aparecer en los textos de medicina. ¿Y dónde están los factores psicosociales de este caso? ¿Tal vez no están presentes en todas las enfermedades, sino solo en algunas como sida o trastornos psiquiátricos? ¿Renunciamos a ese viaje a lo esencial invisible de los síntomas y las enfermedades?
La adaptación a la enfermedad crónica, como la hipertrofia prostática benigna de José, dependerá de factores como la edad, el modelo cultural y educativo, el apoyo social, las creencias relacionas con la enfermedad, los patrones de personalidad, las habilidades sociales, los estilos de afrontamiento, las emociones negativas y las enfermedades crónicas asociadas. También hay que tener en cuenta aspectos conductuales y cognitivos, como los sentimientos de cansancio y el síntoma del dolor que influyen en las actividades de José relacionadas con su rol diario (hobbies, recreación, trabajo, vida sexual y afectiva). Además, existen otros aspectos sociales a tener en cuenta, como el hecho de que los costes de los cuidados médicos y quirúrgicos de la hipertrofia prostática benigna son elevados. La tabla 1 muestra parte de estos factores psicosociales que estaban en la cara oculta o invisible del iceberg biopsicosocial (fig. 1).
Algunos aspectos psicosociales del prostatismo. El caso de José
| Aspectos sociales | Aspectos emocionales |
| José no desea salir a la calle por miedo a no encontrar un baño y tampoco va a reuniones por razones similares, por lo que su vida social se deteriora paulatinamente | José tiene vergüenza de su condición, porque al mojar la ropa interior siente pena, máxime si esa orina le provoca mal olor |
| Como José se despierta varias veces por la noche e interrumpe su sueño, al día siguiente puede amanecer cansado y malhumorado, y hay una interferencia emocional en el rendimiento adecuado de las actividades diarias tanto en el hogar como en el trabajo | |
| Este problema de José tiene un impacto en la calidad de vida sexual de él y su esposa | |
| José también tiene vergüenza, temor e incomodidad en el momento de consultar al médico y realizarse el tacto rectal |
Fuente: Elaboración propia.
El uso no especificado de la palabra «psicosocial» limita su utilidad. Aquí usamos el término «aspectos psicosociales» de las enfermedades para referirnos a los factores que intervienen en los modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad: sus pensamientos, emociones, comportamientos y sensaciones corporales habituales cuando las personas afrontan una enfermedad y un diagnóstico médico. La tabla 2 presenta de forma general algunos aspectos psicosociales de las enfermedades, en cuya clasificación cabría añadir una ordenación según el periodo temporal en que consideremos la evolución de enfermedad, teniendo así efectos psicosociales inmediatos, intermedios y a largo plazo diferenciados1–3.
Aspectos psicosociales generales de las enfermedades (especialmente las crónicas)
| Aspectos psicológicos | Aspectos sociales |
| Trauma | Rechazo |
| Estigma | Cambios de hábitos |
| Discriminación | Prohibiciones |
| Pérdida | Pérdida de la dignidad |
| Miedo | Cambio del papel en la familia y de la dinámica familiar |
| Angustia | Pérdida del control y de la independencia |
| Culpa | Pérdida de intimidad |
| Castigo | Cambios de rutinas e imposibilidad de ciertas tareas |
| Estrés | Dependencia |
| Sufrimiento | Aislamiento social |
| Autoexclusión | Inadaptación social |
| Vergüenza | Estigmatización |
| Dependencia | Aumento de los costes médicos |
| Vulnerabilidad | Recriminaciones y anatemas religiosos y moralistas |
| Negación | Problemas educativos |
| Ira | Invalidez |
| Frustración | Imposibilidad de planificar el futuro |
| Irritabilidad | Discriminación laboral |
| Impaciencia | Absentismo laboral significativo |
| Depresión | Desempleo |
| Ansiedad | Problemas económicos |
| Imagen alterada del cuerpo | |
| Alteración de la sexualidad | |
| Pérdida de un sentido de control sobre sus vidas | |
| Dificultades interpersonales familiares | |
| Incumplimiento | |
| Hostilidad hacia la familia o grupo social |
Fuente: Elaboración propia.
La enfermedad como padecimiento personal conlleva con frecuencia repercusiones en 2 direcciones: por un lado, la dolencia de los pacientes influye en la conducta de las sociedades en que viven, pero el rechazo o la aceptación de estas también modula la vivencia personal de la enfermedad. Los factores psicosociales tienen un papel en la causa de las enfermedades, en la expresión y comprensión de los síntomas, en las implicaciones que las enfermedades producen en la vida de las personas, en el curso o evolución, en el tratamiento y en el pronóstico de todas las enfermedades (no solo las llamadas psicosomáticas)4,5.
Las enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades reumáticas, etc.) conllevan importantes consecuencias psicológicas y sociales (los elementos socioeconómicos, culturales, étnicos, de género, de relaciones interpersonales, de los atributos de la personalidad, las valoraciones cognitivas y los procesos de afrontamiento) que exigen un ajuste psicológico significativo. La experiencia de la enfermedad crónica exige una adaptación en múltiples ámbitos de la vida y da lugar a determinados aspectos conductuales y cognitivos, como cambios y prohibiciones de hábitos, reducción de interrelaciones personales que favorecen la depresión, inseguridad y vergüenza, alteración de la imagen corporal, autoculpabilización ante la creencia de que los estilos de vida pueden haber causado la enfermedad, alteración de la imagen corporal, pérdida del sentido de control sobre la vida, y sentimientos de invalidez, que pueden llevar a la negación, incumplimiento y hostilidad hacia la familia o grupo social, así como temores infundados sobre la transmisión y progresión de la enfermedad. Aunque la heterogeneidad en el ajuste es evidente entre los individuos, según su ciclo vital, y en todo el curso de la trayectoria de la enfermedad6 pueden describirse determinadas tipologías frecuentes y específicas de los aspectos psicosociales según las enfermedades (tabla 3).
Aspectos psicosociales de algunas enfermedades
| Enfermedad | Aspectos sociales | Aspectos emocionales |
| Enfermedades cardiovasculares | Significan amenaza de muerte inminente e invalidez. Producen aislamiento social | Generan angustia |
| Hipertensión arterial | Se le atribuye un gran número muertes, parálisis, cefaleas, palpitaciones, dificultades respiratorias, etc. | Los clínicos observan mejorías o curaciones de pacientes hipertensos después de resolverse o modificarse una situación ambiental o emocional |
| Enfermedades respiratorias | Invalidez, estigmatización, problemas laborales y económicos. Implica alteraciones en los roles sociales de la persona y las relaciones | Producen estrés y ansiedad-depresión. Miedo a morir/falta de aliento/pánico al empeoramiento. Baja autoestima, inutilidad, negación, ira, pérdida de la dignidad, frustración, culpa, irritabilidad e impaciencia |
| Enfermedades reumatológicas | Invalidez | Ansiedad y depresión |
| Enfermedades digestivas | Inadaptación social. Limita la incorporación a ciertas actividades educacionales y sociales. Absentismo laboral significativo, deterioro de la calidad de vida | La necesidad de alimentación es expresión de vida. Asociación alimentación-aporte de afecto. Reacciones de inadaptación psicológica |
| Enfermedades dentales | Estigma. Sufrimiento y autoexclusión entre los adolescentes y jóvenes | Pérdida de la autoestima de los adolescentes y jóvenes |
| Enfermedades del sistema nervioso | Pérdida de la identidad de toda la vida. Los roles sociales se olvidan o son anulados. Dificultades en la capacidad de gestionar y controlar las actividades de la vida diaria. Dependencia | La reacción habitual es de menosprecio. Toda cefalea intensa significa popularmente un tumor cerebral, anuncia la aparición de una embolia o expresa hipertensión arterial |
| Enfermedades psiquiátricas | Dificultades interpersonales familiares. Repercusión de situaciones relacionadas con la vida laboral. Temor a enfermedades, invalidez y muerte | Miedo, vergüenza, pesimismo sobre su pronóstico. Creencias como fenómeno sobrenatural (posesión de dioses, demonios, brujas, encantamientos, etc.) |
| Enfermedades endocrinológicas | Alto significado social. Alteración de actividades sociales y escolares. Necesidad de readaptación profesional | La enfermedad favorece disfunciones psicológicas, manifestaciones psiquiátricas y reduce la autovaloración |
| Enfermedades oftalmológicas | El aislamiento social cada vez mayor y la dependencia y deterioro de las perspectivas de trabajo | La pérdida de visión se asocia respuestas emocionales adversas que incluyen el miedo, la ansiedad, la vulnerabilidad, la culpa, la pérdida de confianza, la ira, el estrés y problemas de autopercepción |
| Enfermedades ginecológicas | Valoración social de la enfermedad sexual: gran significado en la definición del papel masculino o femenino, en las funciones reproductivas y actividades placenteras | La normalidad menstrual es un índice de salud mental. Ansiedad y depresión. Preocupación con fertilidad, dudas sobre «ser mujer» |
| Enfermedades infecciosas y de transmisión sexual | «Invasión extraña». Discriminación y estigma | Miedo, sentimientos de culpa |
| Cáncer | Una maldición, un castigo o una falta cuya responsabilidad es atribuible al individuo mismo que la padece | Miedo, angustia, confusión emocional. Desgracia y vergüenza. Miedo a las secuelas físicas y a la recidiva |
| Enfermedades de la piel | Rechazo. Aislamiento social. Evitan la escuela y hay dificultades laborales (desempleo e incapacidad temporal) | Las burlas y el acoso causan problemas de autoestima, emociones negativas, depresión y ansiedad. Alteración de la sexualidad |
Fuente: Elaboración propia.
La identificación y el manejo de los signos físicos y síntomas de las enfermedades (crónicas) ha mejorado, pero la carga psicosocial a menudo no es reconocida y se descuida. De este modo, las dimensiones psicosociales de las enfermedades son frecuentemente pasadas por alto cuando se considera la atención médica, a pesar de su importancia relativa, y en pacientes que por sus características de cronicidad realizan un mayor uso de los servicios médicos. En consecuencia, los médicos pueden estar bien equipados para los aspectos biomédicos de la atención, pero no para los desafíos de la comprensión de las dimensiones psicológicas, sociales y culturales de la enfermedad y la salud7,8. En este texto nos proponemos examinar los aspectos psicosociales de la enfermedad −un viaje a lo esencial invisible de las consultas de medicina de familia (MF)− en un contexto amplio y enfocado a la práctica para hacer frente a las necesidades totales de los pacientes y sus familias.
Desarrollo del tema: hojas de ruta para el viaje a los aspectos psicosociales de las enfermedades (tabla 3)9–29La interpretación y el significado que el individuo le atribuye a los síntomas o malestares son influidos por diferentes variables como las experiencias previas personales con el síntoma, las experiencias familiares o de otros actores significativos, los modelos aprendidos, las creencias y las normas sociales. Todos estos factores no solo influyen en la percepción del individuo, sino al mismo tiempo moldean la reacción a los síntomas como resultado de su proceso cognitivo30. El llegar a estar enfermo es un proceso social; implica una etiqueta social y es esta definición del estado de la persona la que le permite comportarse como un individuo enfermo. Este rótulo puede implicar el estigma: una construcción social que define a las personas en términos de una característica distintiva o marca, y devalúa a esa persona como consecuencia. Se produce cuando la sociedad etiqueta a alguien como contaminada, menos deseable o discapacitada. El estigma asociado con la enfermedad puede depender de factores tales como si una persona es responsable de la enfermedad y si la enfermedad conduce a una incapacidad relevante, la desfiguración, la falta de control o la alteración de las interacciones sociales. El estigma que se atribuye a factores controlables puede provocar una reacción más negativa que el atribuido a factores incontrolables. El estigma puede tener un efecto sobre diversos aspectos de la experiencia de la enfermedad, incluyendo la búsqueda de atención de salud, las pruebas diagnósticas y el acceso al tratamiento y otros servicios de apoyo. Las reacciones negativas pueden provenir de familiares, amigos, miembros de la comunidad o profesionales de la salud31.
Las amenazas a la integridad corporal, o a la supervivencia, originan miedos y ansiedad. Los pacientes con altos niveles de ansiedad tienen dificultad para tomar decisiones, y a veces estas se realizan en contra de sus propios intereses como un intento de reducir el miedo. Así puede rechazarse la cirugía, pedir el alta voluntaria del hospital o engañar al médico sobre temas importantes (por ejemplo, no mencionar un bulto en la mama). Igualmente puede producir cambios de papeles en la familia, alteraciones en la comunicación, ira, culpabilidad, frustración, incapacidad y cambios de hábitos, incluidas alteraciones de la sexualidad32.
Además, la investigación médica convencional asume habitualmente que los efectos biológicos (específicos) y psicosociales (inespecíficos) son simplemente aditivos. Sin embargo, estos efectos interactúan33, y en la relación estrés-enfermedad se hace énfasis en los factores físico-sociales que actúan como mediadores de la respuesta al estrés, y que pueden constituir factores de riesgo frente a la hostilidad del medio. Detrás de todo síntoma físico hay guardados sentimientos, temores, pensamientos y reacciones emocionales34. Los procesos que inicialmente emergen desde lo orgánico pueden repercutir en la esfera psicológica como por ejemplo puede ocurrir en los traumatismos, las enfermedades endocrinas, las alteraciones funcionales, las enfermedades oncológicas, etc. Toda enfermedad es vivida como una doble agresión: a) interna, ligada a las alteraciones que ella determina, y b) externa, en relación con las exploraciones, los fármacos, las prohibiciones, los cuidados excesivos y todas las reglas y apremios que de ella se derivan.
El individuo existe en muchos niveles (o «dominios») de igual importancia. Dividir estos dominios en cuerpo y mente es lo más frecuente en la tradición occidental. Estos niveles no pueden ni ignorarse ni reducirse uno al otro en la intervención médica: lo psicológico no puede reducirse a lo biológico ni viceversa. Toda enfermedad debe verse como una mala función de un organismo total; por ejemplo, el cáncer no puede verse como una enfermedad de las células del mismo modo que un atasco de tráfico no es una enfermedad de los automóviles.
El modelo biopsicosocial (BPS) es un marco teórico que incorpora pensamientos, creencias, comportamientos, el contexto social y sus interacciones, junto con los procesos biológicos, para entender mejor y manejar la enfermedad y la discapacidad. En este modelo los procesos biológicos, psicológicos y sociales están integrados y son inseparables. Por ejemplo, los pensamientos y sentimientos no se pueden separar de los procesos biológicos que ocurren en el cerebro. Hay una fuerte evidencia sobre la importancia del modelo BPS para valorar la enfermedad y la discapacidad asociada con los problemas de salud crónicos. En este modelo se produce la falta de competencia primeramente a través de las creencias del paciente sobre su enfermedad y, en consecuencia, sobre las estrategias de afrontamiento, incluyendo el cumplimiento de los tratamientos y de los consejos, y en segundo lugar a través de sus reacciones emocionales, especialmente el temor y la depresión que tienen consecuencias catastróficas35.
Todos los problemas de salud son BPS (e individuales, grupales y comunitarios a la vez). Los síntomas y los diagnósticos de la enfermedad simbolizan determinados aspectos psicosociales en las personas: invalidez, muerte, aislamiento social, angustia, rechazo cultural, etc. En las enfermedades de base «biológica u orgánica», las noxas psicosociales intervienen en su etiopatogenia, evolución y tratamiento, y pueden presentarse con frecuencia síntomas psicosociales. En las enfermedades de base «funcional o psicosocial» aparecen con frecuencia síntomas «somáticos» que acompañan a las manifestaciones psicosociopatológicas4. La enfermedad en todos los casos es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes, etc.)36.
Conclusiones para la práctica clínicaSi definimos la salud y la enfermedad de acuerdo con el modelo BPS aceptamos 3 instancias: la persona enferma con la percepción y el sentimiento sobre su propia enfermedad; la enfermedad con sus efectos en el cuerpo, y el entorno sociocultural de ese individuo. Las representaciones de la salud y la enfermedad son culturalmente dependientes o «contexto-dependientes»; así, aun cuando hay puntos en común, las percepciones de los aspectos psicosociales pueden ser diferentes según los individuos, su ciclo vital, el curso de la enfermedad y su cultura6,37. El modelo BPS representa una ventaja sobre el modelo biomédico, ya que engloba las complejas interacciones biológicas y psicosociales que explican la enfermedad humana o sus efectos.
Los síntomas somáticos de las enfermedades crónicas orgánicas, como pasaba en el caso del prostatismo de José, no explican suficientemente el grado en que se ve afectada la vida cotidiana del individuo (tabla 1). Se sugiere ver las consecuencias generales de la enfermedad física, en lugar de la severidad de los síntomas mismos. Las discrepancias entre la «patología» y la «enfermedad» no se pueden explicar por los resultados biológicos o morfológicos, y por lo general se les considera más en relación con los factores psicosociales. Los síntomas psicosociales pueden influir más que las variables biológicas en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad crónica. El curso de la enfermedad está influido por los factores psicosociales que concurren. Así, la estructura familiar (estrés familiar, roles y relaciones, recursos familiares, etc.) afecta a las manifestaciones de enfermedad de sus miembros, y los patrones de «rol de enfermo» repercute en las familias; el cumplimiento terapéutico está más en relación con el factor relación médico-paciente (confianza, continuidad, etc.) y las influencias familiares, que con los factores biomédicos de la enfermedad, tipos y números de fármacos, dosis, duración, etc.; la severidad y el pronóstico de la enfermedad (especialmente crónica) pueden predecirse con más exactitud a partir de las pérdidas de los roles y actividades sociales y familiares que por la sintomatología38–40.
Por otra parte, los tratamientos convencionales de enfermedades graves pueden salvar al paciente, pero pueden causar daños irreparables en la unidad familiar, en las relaciones con el contexto, y en el nivel de actividad personal. Las tensiones psicosociales en una familia con un miembro que padece una enfermedad grave o crónica o que pone en peligro la vida pueden rivalizar con las tensiones físicas en el paciente. Por otra parte, igualmente en la prescripción farmacológica, que es una de las facetas principales del médico de familia, es fundamental conocer los aspectos no farmacológicos de los medicamentos, como los efectos adversos no específicos (nocebo), el efecto placebo, y los aspectos éticos, que producen efectos sobre la salud, modifican el encuentro médico-paciente41.
En consecuencia, la atención a los factores psicosociales asociados con la enfermedad tiene consecuencias sobre el bienestar psicosocial y la calidad de vida, y las intervenciones BPS deben incorporarse cada vez más a la atención médica de rutina. Las familias de los pacientes con enfermedades crónicas tienden a estar más deprimidas y tienen más probabilidades de tener otros síntomas psicológicos. Los médicos deben ser conscientes de esta morbilidad psicosocial oculta de los pacientes y cuidadores7, y generar estrategias en la entrevista clínica, diagnóstico y tratamiento que le permitan hacer frente en la práctica clínica habitual a este desafío de «lo esencial invisible» que significan los aspectos psicosociales de los síntomas y las enfermedades en la consulta de medicina de familia (tabla 4)42–44. Así, es importante intentar reducir el nivel de ansiedad antes de enfrentar al paciente con la necesidad del cambio: tranquilizando, aumentando la autoestima, apoyándose en la familia, dando tiempo para que se expresen los miedos y ofreciendo oportunidades para preguntar. Se debe recordar que la situación familiar puede ser disfuncional bajo unas circunstancias y adaptativa en otras (la causalidad es circular más que lineal). Y el tratamiento debe de ser integral, no limitándose a la entrega de una receta; el médico debe saber comunicar, entender la angustia familiar y respetarla. Igualmente, sería recomendable la realización de un cribado rutinario, estandarizado y con una frecuencia determinada para los factores psicosociales en los pacientes con enfermedad crónica y sus cuidadores. El tener en cuenta los aspectos psicosociales de las enfermedades dentro de marco de asistencia BPS aporta elementos específicos, propios y diferenciadores de la medicina de familia, dando sentido y valor exclusivo a la especialidad frente a otros profesionales médicos45.
Papel del médico de familia en los aspectos psicosociales de las enfermedades
| Aspectos psicosociales de las enfermedades | Papel del médico de familia en la entrevista clínica | Papel del médico de familia en el diagnóstico | Papel del médico de familia en el tratamiento |
| Aspectos sociales | Contextualizar: primero el contexto, y luego los signos y síntomas o la enfermedad | Lo primero es lo psicosocial y luego se puede pasar a lo biológico | Tratamiento relevante: el tratamiento se aplica siempre al contexto. Una intervención resulta relevante en un ambiente si da lugar a efectos contextuales |
| Aspectos emocionales | Escuchar la información de tipo psicológico en la queja del paciente (incluidos los aspectos simbólicos del relato, por ejemplo, los que puedan estar relacionados con la utilización metafórica del síntoma)Comprender las reacciones que la enfermedad puede generar: ansiedad, culpabilidad y agresividad del paciente y de los familiares | El marco clínico comienza por las demandas psicosociales esperadas de un problema a través de sus distintas fases, patrones multigeneracionales, ciclos de vida individuales y familiares, y sistemas de creencias en la familia (incluidas las relativas a cultura, etnia, género) | Restaurar o reforzar la habilidad del paciente para afrontar por sí mismo sus problemasComprender que todos los cambios tienen un impacto en el equilibrio familiar y en el paciente |
| Aspectos conductuales y cognitivos | Entrevista capacitadora: la creencia del médico de que cada persona tiene una habilidad innata para desarrollarse y crecer a pesar de las condiciones que puedan experimentar | El comportamiento individual se ve dentro del contexto en el que ocurre. La función y disfunción se definen de forma relativa según se ajuste al individuo, familia, contexto social y demandas psicológicas | Facilitar el desbloqueo de una situación, el cambio o el paso de un escenario a otro con nuevas perspectivasCambiar el contexto de un comportamiento se considera frecuentemente el mejor modo de producir cambios individuales |
Fuente: Elaboración propia.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
