Introducción

La presencia de un "enfermo" suele llevar implícita otra presencia complementaria, la de un "no enfermo" que lo cuida (pensamiento lineal). Pero son muchos los no enfermos que cuidan al que lo está: familia, médicos de familia, especialistas, red de salud, hospitales, etc. Unos realizan atenciones directas, otros planifican, otros valoran las condiciones por las cuales un enfermo debe ser ingresado, tratado ambulatoriamente o admitido en otro dispositivo de la red asistencial. Esto conforma, en suma, una red de cuidados jerarquizada por niveles crecientes de especialización1,2, en cada uno de los cuales el profesional responsable influye sobre la dolencia planteada según su modelo explicativo (atiende o desatiende, exagera o infravalora, se siente capaz de hacerse cargo o pide a su vez ayuda, etc.). Del mismo modo, la red asistencial en sí misma tiene un modelo explicativo propio, específico, de manera que éste modula la propia demanda y el flujo de derivación3, siendo su estudio bastante complejo.

La Teoría General de Sistemas4 se presenta como una herramienta útil para el estudio de este vasto mundo que rodea a los pacientes, a sus familias y a los profesionales que de vez en cuando intervenimos en su historia. Esta teoría, enunciada en los años 30, intentó llenar el vacío científico que comenzaba a producirse como consecuencia de intentar explicar fenómenos complejos con los modelos reduccionistas y lineales. Como consecuencia de estos hechos se fundó en 1954 la Sociedad para la Investigación de los Sistemas Generales, cuyas funciones consistían en investigar isomorfismos entre leyes y modelos, impulsar el desarrollo de modelos teóricos, minimizar la duplicación de esfuerzos en las diferentes disciplinas, promover la unidad científica y mejorar la comunicación entre especialistas. El espíritu de este trabajo, indudablemente está influenciado por las funciones que acabamos de enumerar5.

Los pacientes interaccionan con sus familias, y su relación está gobernada por reglas implícitas y explícitas. El sistema familiar interacciona a su vez con el sistema de salud, estableciendo reglas, marcando límites, acercándose o desligándose, exactamente igual que cada uno de nosotros lo ha realizado en su familia de origen o en su familia nuclear actual6.

También las normas, las reglas y las interacciones pueden hacerse rígidas, impidiendo que se produzcan las diferencias necesarias para provocar cambios. Esta rigidez no sólo es patrimonio de los individuos o de sus familias. La red de salud, y los equipos asistenciales, considerados como sistema y parte del sistema, también sufrirán de vez en cuando paradas en su evolución y rigidez en sus planteamientos, que traerán como consecuencia una clara disminución en su eficacia terapéutica (equivalente sintomático de la red).

Siempre se podrá actuar sobre la enfermedad en sí misma: origen, desarrollo, diagnóstico, etc. Pero también se podrá operar sobre las circunstancias que mantienen la condición de enfermo: relaciones familiares, sociales, con la propia red asistencial, etc7.

Somos profesionales de un sistema de cuidados al que acuden personas envueltas, durante más o menos tiempo, en situaciones problemáticas que han llegado a influir sobre su vida y la de los que le rodean, de tal forma que optan en un determinado momento por pedir ayuda. A nosotros y al Sistema. Y tanto nosotros como el Sistema, estamos obligados a dar una respuesta activa que potencie unos cambios funcionales y aporte una autonomía tal que haga posible la resolución de la demanda real y no que la perpetúe.

El sistema asistencial en relación con los pacientes no siempre se autorregula de forma adecuada. Podrá fusionarse o desligarse. Si se fusiona creará indiferenciación y dependencia, por el contrario, si se desliga los pacientes no recibirán la información necesaria, habrá mucha distancia y las familias recibirán muchas veces mensajes confusos8.

Analizando cómo llegan los casos, quién los refiere y qué respuesta se da a la demanda, podremos ver las condiciones en que ésta se resuelve (cambio) o se perpetúa (no cambio). Este mismo análisis puede realizarse cuando se ven relacionalmente implicados varios niveles de la red asistencial9,10.

Según lo expuesto, el objetivo de nuestro trabajo es describir las características de la demanda, la estructura familiar y el proceso de derivación de las familias atendidas en una Unidad de terapia familiar durante dos años.

Material y método

La población a estudio la constituyen 136 familias derivadas a la Unidad de terapia familiar del Hospital Provincial de Alicante durante 1990 y 1991. De ellas, 80 fueron seleccionadas por muestreo aleatorio simple (IC95% y alfa<0,05) y a partir del material de registro, se estudian las siguientes variables:

Referente familiar. Integrante del sistema familiar que plantea la demanda de asistencia.

Paciente identificado. Elemento del sistema que es portador del síntoma.

Referente profesional. Elemento integrante de la red asistencial que plantea una derivación hacia otro nivel.

Tipo y localización de la disfunción familiar:

­ Diferenciamos dos tipos de familia disfuncional: 1. Desligada, aquella que mantiene unos límites muy poco claros con el exterior, con muy poca implicación emocional entre sus elementos, que comparten poca información entre ellos y tienen gran autonomía unos de otros; y 2. Fusionada, aquella con límites muy rígidos con el exterior y con gran implicación emocional entre sus miembros, los cuales están poco diferenciados y con baja autonomía.

­ Asimismo, localizamos el subsistema dentro del sistema familiar, que, tras la entrevista aparece como disfuncional (conyugal, parental o fraterno).

Número de terapeutas anteriores. Otros profesionales que hayan realizado un proceso terapéutico con la familia por el mismo motivo.

Resultados

Referente familiar. La madre es la persona que asume con más frecuencia el papel de referente, haciéndolo en el 51,5% de las veces (IC:40-62). El padre se presenta como un elemento hipofuncionante en este tema, pues sólo actúa como referente en el 10% de los casos (4-19) (fig. 1).

Paciente identificado. Los hijos han acudido en calidad de PI en el 56,25% de los casos (IC:45-67), siendo el número de varones (30) el doble que el de mujeres (15).

Las familias con hijos de edades comprendidas entre los 11 y 25 años (adolescencia y adulto joven) son las que con mayor frecuencia han solicitado ayuda, representando el 48,75% de los casos (IC:38-59) (fig. 2).

En el 57,5% de las familias (IC:47-68) se ha detectado un solo PI, lo que significa que en un 42,5% de las mismas (IC:32-53) ha habido más de una persona sintomática que había utilizado con anterioridad la red de salud.

La forma de presentación del PI ha sido como portador de trastornos psicóticos, 23,75% (IC:14-33); y de alteraciones de la conducta, 22,5% (IC:13,3-31). Tan sólo en el 8,75% de los casos (IC:7,5-10) se ha presentado como síntoma un problema conyugal (fig. 3).

Tipo de disfunción familiar. Las disfunciones más importantes se han localizado en la pareja, tanto en su vertiente conyugal como en la parental, en el 88,75% de los casos (IC:82-95). En ninguna de las familias estudiadas la disfunción se localizó en el subsistema fraternal.

Tipología familiar. El 66,25% de las familias estudiadas (IC:56-77) reúnen características de estructura fusionada, mientras que en el 27,5% de ellas (IC:18-37) se observan rasgos de estructura desligada.

Referente profesional. Las familias atendidas en el Servicio de terapia familiar procedían de los ESM en un 80% de los casos (IC:71-88). El resto eran remitidas por otros servicios extrahospitalarios.

En más del 75% de los casos, la demanda del ESM no coincidía con la demanda de la familia.

Número de terapeutas anteriores. De las 80 familias, sólo el 3,75% de ellas (IC:4-11) no habían utilizado la red ni habían tenido contactos terapéuticos anteriores; el 26,25% (IC:17-36) habían tenido tan sólo uno y, por último, un 70% (IC:60-80) habían utilizado con anterioridad a más de un terapeuta.

Discusión

Agrupando los resultados obtenidos resulta el siguiente modelo familiar: se trata de una familia en cuyo subsistema parental y/o conyugal el varón se sitúa como elemento hipofuncionante en cuanto al planteamiento de demandas de ayuda. Es la madre la que asume este papel y, en la mayoría de las ocasiones, a pesar de que el conflicto se localiza en este subsistema, la demanda se ampara en un hijo varón adolescente que presenta fundamentalmente una enfermedad mental o un trastorno de la conducta11.

La estructura de esta familia es fusionada, con gran dependencia entre sus miembros, indiferenciación de los mismos y dificultad para que los hijos se desprendan del núcleo familiar. Estas características favorecen el mantenimiento de pautas disfuncionales rígidas que se autoperpetúan en el tiempo, dando lugar a la aparición en el mismo seno familiar de un mayor número de PI y de más de un contacto terapéutico. El modelo de familia extraíble del estudio nos habla de la necesidad de cambiar la visión individualista sintomática por una más global5,12 que permita hacer intervenir el contexto donde el síntoma aparece. En general, los síntomas de los hijos estabilizan a los matrimonios inestables. La intensidad de estos síntomas, así como el mayor o menor grado de enmascaramiento del problema de base, indican la gravedad del conflicto parentoconyugal subyacente13. Así, en nuestro estudio, mientras este subsistema se identificó como disfuncional en el 88,75% de los casos, la demanda explícita por problemas de pareja tan sólo se produjo en el 8,75% de las veces.

En toda la problemática que presentaban los PI, aunque variada, aparecen en mayor o menor grado evidentes tintes de cronificación en el tiempo, lo que es coherente con un alto grado de resistencia de la familia al cambio13-16, hecho que en la red de salud se traduce en derivaciones a niveles asistenciales progresivamente más especializados2, como el Equipo de terapia familiar, situado en un tercer escalón (Atención Primaria-Salud Mental-Unidad terapia familiar).

El modelo relacional familiar, definido anteriormente, que podemos catalogar como disfuncional, tiene su correspondencia con lo que sucede en la red de salud. El PI, en este caso la familia en su conjunto, a lo largo del proceso de derivación entre profesionales y/o instituciones define un triángulo relacional en cuyos otros dos vértices se situaría, por un lado el referente profesional, que asume una situación periférica hipofuncionante y, por otro, aquel que recibe la derivación con la cual la familia establece una relación de dependencia desvinculada, en la mayoría de los casos, del primero17.

Este esquema se repetiría, si el que ha recibido el caso se convierte, a su vez, en su referente hacia un nivel superior (fig. 4).

Los paradigmas de comportamiento quedarían definidos de la siguiente manera:

­ Padre. Referente.

­ Madre. Cuidador, el que recibe la derivación.

­ Paciente identificado. El objeto de derivación y/o cuidados.

Encontramos, pues, un isomorfismo estructural17 entre la forma en cómo se nos presentan las familias disfuncionales y cómo se mantiene en la red de salud, su atención y seguimiento entre los diversos niveles asistenciales. Un análisis lineal de causa-efecto no explicaría de manera adecuada el modelo, en cambio uno más global, sistémico, permite contextualizar todas las actuaciones de los múltiples elementos que intervienen a lo largo de todo el proceso.

Romper ese isomorfismo supone un cambio en el sistema terapéutico que, necesariamente, debe implicar tres niveles9, 18:

­ Cambio del modelo teórico, que dé la misma importancia al síntoma que a lo que lo mantiene.

­ Cambio en la práctica, que incluya la implicación en los modelos de relación, generando rutinas de actuación coherentes que contengan la visión del individuo y la familia como un todo.

­ Cambio en la organización, que facilite la información entre los niveles asistenciales y sus competencias mutuas.

El modelo de organización de la Atención Primaria en nuestro país coloca al médico de familia como el primer contacto del paciente y su familia con el sistema terapéutico1,19, de manera que es él quien decide cuándo y a qué profesional pedir ayuda. Eso implica que hace interconsultas con otros profesionales (no derivaciones), manteniendo el control y la responsabilidad del proceso. El modelo organizacional no se corresponde con las prácticas habituales del sistema de salud, consistentes en muchos casos en la derivación del control y la no implicación por parte del médico de familia, y la desatención del especialista por su referente (verdadero cliente)20,21.

El cambio que proponemos es difícil de hacer (tan difícil como el que le proponemos a nuestros pacientes). Es importante que nuestra práctica (patrones de interacción entre proveedores y pacientes) genere tanta atención y estudio como las rutinas de atención que se han originado del estudio de la práctica biomédica. De nuestra capacidad de cambiar dependerá la evolución de nuestro sistema de salud.

La red asistencial, desde el punto de vista de la teoría de sistemas, tiene una estructura similar a la presentada por las familias disfuncionales del estudio, por lo que el modelo sistémico y la terapia familiar pueden ayudar a la comprensión y estudio de dichas estructuras, y convertirse en una herramienta de utilidad tanto para el tratamiento como para la prevención de posibles disfunciones, posibilitando la no repetición de esquemas estructurales rígidos de los equipos de salud, análogos a los de las familias disfuncionales que solicitasen su ayuda.