La polimedicación tiene un impacto negativo en los resultados en salud y en la utilización de recursos sanitarios1. Habitualmente se define como la prescripción concomitante de cinco o más fármacos. No obstante, su problemática se tiende a abordar cada vez más desde la perspectiva de la «polimedicación inapropiada», entendida como aquella que conlleva más riesgos que beneficios clínicos2. Se considera que la polimedicación es inapropiada cuando uno o más fármacos prescritos no son necesarios, por falta de indicación, falta de efectividad, efectos adversos o riesgos inaceptables o falta de aceptación por los pacientes1.

Se estima que una de cada cinco prescripciones realizadas en personas mayores en atención primaria (AP) es potencialmente inapropiada (PPI)3.

La fragmentación en la atención a pacientes con multimorbilidad hace que múltiples prescriptores de distintas especialidades indiquen tratamientos a un mismo paciente. La falta de comunicación y acuerdo entre prescriptores favorece la delegación de responsabilidades y la prescripción sin revisión, dificultando la gestión de la PPI4. La necesidad de promover la colaboración entre niveles asistenciales es una reclamación constante para mejorar la prescripción5.

La denominada prescripción «inducida» por atención hospitalaria (AH) es uno de los principales motivos que argumentan los médicos de atención primaria (MAP) para mantener las prescripciones con balance riesgo-beneficio desfavorable, en pacientes ancianos polimedicados6.

Otros factores que dificultan la reducción de la PPI son la escasa concienciación de los prescriptores, la inercia, la falta de evidencia y de guías sobre polimedicación, la insuficiente formación o la dificultad para identificar las PPI4.

La Organización Sanitaria Integrada (OSI) Donostialdea se creó en el año 2015 a partir de dos organizaciones, la Comarca Gipuzkoa de AP y el Hospital Universitario Donostia (HUD), con el reto, entre otros, de avanzar en el nivel de colaboración entre atención primaria y hospitalaria.

El diseño de intervenciones dirigidas a disminuir la polimedicación inapropiada y la evaluación de su impacto es una prioridad para las organizaciones sanitarias y es especialmente relevante en el contexto del reciente proceso de integración realizado en la Comunidad Autónoma Vasca7,8. El principal objetivo de este estudio fue evaluar la implementación de una experiencia colaborativa entre AP y diversos servicios hospitalarios dirigida a disminuir la PPI en pacientes polimedicados en la OSI Donostialdea.

Los siete servicios hospitalarios de la OSI Donostialdea aceptaron participar en el estudio, incluyendo a todos los médicos de dichos servicios: cardiología (32 médicos), neurología (27), neumología (18), traumatología (48), reumatología (nueve), ginecología (60), digestivo (31). Asimismo, participaron todos los MAP de las 20 UAP de dicha OSI.

De los 24 criterios de PPI propuestos inicialmente, los servicios de AH aceptaron 18 y propusieron tres nuevos, es decir, se abordaron un total de 21 criterios.

Se elaboraron seis documentos de consenso, agrupados por servicios: cardiología, traumatología-reumatología, ginecología, neumología, digestivo y neurología, que recogieron las recomendaciones de manejo de los 21 criterios de PPI (apéndice A). Todos los documentos se publicaron en la Intranet de la OSI Donostialdea. Las dudas surgidas durante la revisión de pacientes por parte de los MAP se resolvieron mediante correo electrónico entre los referentes y FAP, que fue el canal de comunicación elegido.

Los datos poblacionales basales de las OSIs Donostialdea y Bilbao-Basurto se presentan en la tabla 1. Debido al número elevado de sujetos las diferencias entre ambas organizaciones resultaron estadísticamente significativas, aunque sólo la diferencia en el número de sujetos polimedicados es relevante.

En la OSI Donostialdea, el promedio basal de PPI por paciente incluido fue 1,15. La edad media de estos pacientes fue de 73,3 años, el 66,4% mujeres. El 73% tenía una único PPI, el 12,4% 2 y el resto tres o más. En OSI Bilbao-Basurto no se dispone de datos desagregados por pacientes.

Tras la intervención, se observaron 2.476 PPI menos en Donostialdea, que corresponde a una disminución de 4,54% (IC 95%: 4,02 a 5,06) en la prevalencia de PPI entre pacientes polimedicados (tabla 2). La OSI Bilbao-Basurto presentó un pequeño aumento no significativo. La prevalencia de PPI entre pacientes polimedicados en Donostialdea se redujo en un 4,53% respecto al grupo control.

La tabla 3 muestra las diferencias antes-después de todos los PPI y agrupados por servicio. Para todos los servicios, las reducciones antes-después fueron estadísticamente significativas.

Este estudio muestra que la intervención que incluye, entre otros componentes, la colaboración AP-AH es factible, reduce la prescripción potencialmente inapropiada y mejora la seguridad de la prescripción a nivel poblacional.

La experiencia colaborativa, desarrollada en un contexto de reciente integración, ha incluido un número elevado de profesionales de distintos ámbitos y servicios, así como una población amplia de pacientes, con un efecto clínicamente relevante en la disminución de la polimedicación inapropiada.

El efecto de la intervención sobre la reducción de PPI fue consistente entre los distintos servicios y criterios de PPI, si bien hubo diferencias en su magnitud. El impacto fue mayor en las PPI relacionadas con traumatología-reumatología y en las de digestivo, en comparación con otras áreas como cardiología o neurología. Neumología presentó la mayor reducción y ginecología la menor, pero ambos incluyen un número reducido de PPI. La prescripción inapropiada de AINE y de IBP parece que cuenta actualmente con amplio consenso entre los prescriptores de distintos ámbitos11. Aspectos como la duración de doble antiagregación, sujeta a nuevas evidencias y consensos de forma continua12 o los tratamientos para la demencia, parecen estar más sujetos a controversia13, por lo que su modificación podría ser más problemática.

A pesar del impulso de las iniciativas dirigidas al desarrollo de procesos asistenciales integrados14 y de la existencia de un marco sólido para su evaluación8, las publicaciones acerca del impacto de la colaboración AP-AH sobre la prescripción son escasas, tanto a nivel internacional como nacional.

Una revisión Cochrane15 que evaluó las intervenciones de la atención colaborativa AP-AH en la gestión de enfermedades crónicas, mostró resultados clínicos favorables en pacientes con depresión. Se observó una mejora moderada en el porcentaje de medicación apropiada. Los autores sugieren que los modelos de colaboración podrían proporcionar beneficios a largo plazo, a través de la mejora de la prescripción15.

Según otra revisión sistemática previa, la mejora en la comunicación AP-AH, las guías de práctica clínica consensuadas y la formación compartida mejoraron los indicadores de prescripción5.

En Cataluña, una intervención de integración asistencial compleja mejoró el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular16. En nuestra organización, una intervención que incluyó el consenso local AP-AH tuvo mayor impacto en la desprescripción de bisfosfonatos en comparación con la implementación estándar de otras OSI17.

Dada la complejidad de las intervenciones de colaboración15, no es tarea fácil conocer la contribución de los distintos elementos en los resultados. Siguiendo con la taxonomía de Poitras et al.9, nuestra intervención incluyó elementos dirigidos a profesionales (formación y feed-back) y organizativos (promover la colaboración interdisciplinar y la coordinación, apoyo a la toma de decisiones y a la práctica basada en la evidencia e integración de tecnologías de la información para identificación de pacientes a riesgo). De acuerdo con dicha revisión, estos elementos tienen el potencial de mejorar la seguridad y la adecuación en la prescripción9.

A través de la experiencia colaborativa, se han conseguido avances significativos en el conocimiento entre profesionales, aspecto clave que promueve la confianza y el respeto mutuo, y favorece la colaboración y coordinación entre niveles asistenciales18,19.

La formación compartida es otro elemento relevante, que debería ser potenciado9,18. Aunque se requiere más evidencia para determinar cuál es la forma más efectiva de proporcionar formación para el manejo de pacientes con multimorbilidad20, compartir casos clínicos o proporcionar feed-back durante la formación son elementos reclamados por los profesionales9,18.

La identificación de pacientes a riesgo y la revisión de los tratamientos por parte del MAP es otro elemento imprescindible, que se ha mostrado efectivo para reducir la polimedicación inapropiada en nuestro medio6. Un mayor desarrollo de las herramientas electrónicas de ayuda a la prescripción facilitaría su implementación21.

El presente estudio dirigido a evaluar intervenciones para reducir la polimedicación inapropiada es el primero realizado tras el proceso de integración en nuestra organización y abarca un número importante de especialidades, criterios de inadecuación y pacientes. Otras fortalezas del estudio son la presencia de un grupo control concurrente, la consistencia observada en los resultados entre distintos servicios y criterios de PPI y su implementación en la práctica asistencial habitual. Se ha llevado a cabo en una organización compleja y han participado la totalidad de los MAP y médicos de siete servicios hospitalarios, por lo que no hay sesgo por selección de profesionales con mayor motivación.

El proceso de colaboración ha requerido contactos frecuentes y un feed-back continuo, un seguimiento mantenido, implicación de gestores, liderazgo del equipo promotor, implicación de los MAP en la revisión de sus prescripciones y una utilización intensiva de los sistemas de información.

Por otro lado, conseguir que la participación de profesionales de distintos ámbitos asistenciales se mantenga en el tiempo no es fácil, en contextos sanitarios como en el nuestro en que la cultura participativa no es dominante y persisten los prejuicios entre profesiones, especialidades19 y niveles asistenciales18. La interrelación entre promotores, dirección de integración y el conjunto de los participantes debe estar presente desde las fases de diseño hasta la evaluación19. El mayor reto se sitúa por tanto en la continuidad de los procesos colaborativos15,19,22.

La atención integrada es un proceso de cambio complejo, interdisciplinar, no lineal y dinámico, que requiere una adaptación continua y flexible22. La continuidad de los procesos colaborativos19 y el manejo de la polimedicación inapropiada en organizaciones como Osakidetza requieren un enfoque global y una visión de sistema, con liderazgo clínico y de gestión, y una mayor inversión en las herramientas electrónicas de ayuda a la prescripción18. Se han creado espacios favorables al cambio, pero es necesario consolidar y normalizarlos, promover la formación compartida y facilitar estrategias de monitorización y feed-back23.

Una de las limitaciones del estudio es la existencia de diferencias basales entre los grupos intervención y control, ya que la polimedicación y la polimedicación inapropiada son más prevalentes en el grupo control. No obstante, los presentes análisis indican que, en ausencia de una intervención, las PPI no se modifican en el grupo control. Los únicos criterios que disminuyeron de forma significativa en el grupo control fueron la duplicidad de AINE y el uso de citicolina. En el caso de la citicolina, el sistema de receta electrónica emite un aviso al iniciar o prorrogar una prescripción, desaconsejando tratamientos de duración superior a tres meses.

Por otro lado, se requiere un seguimiento más a largo plazo para evaluar la sostenibilidad de la intervención y la permanencia de los cambios15. En este sentido, en 2017 y 2018, se seleccionaron 12 de los 21 PPI y se realizaron dos nuevos envíos de identificadores de pacientes a los MAP de OSI Donostialdea, con 10.613 y 9.511 PPI, y las reducciones antes-después obtenidas en el número de PPI fueron del 8,1 y 9,3%, respectivamente24. Estos datos apuntan a que la intervención realizada de forma menos intensiva es sostenible en el tiempo, si bien la magnitud del efecto es inferior y los datos requieren confirmación.

Una tercera limitación es que no se han evaluado otras dimensiones relevantes como la satisfacción y percepciones de los profesionales acerca de la experiencia de colaboración.

La experiencia de colaboración, en el contexto de una integración reciente y con las dificultades señaladas, muestra efectos favorables en la reducción de la polimedicación inapropiada en todos los servicios y en la mayoría de los criterios de PPI seleccionados y plantea retos futuros de ampliar las intervenciones, integrarlas en las rutinas colaborativas, y diseñar y evaluar nuevas iniciativas.

Ha contado con financiación procedente del Departamento de Salud, convocatoria de proyectos Bottom up 2016 (16BU213)

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.