En el 56° Congreso SEPAR se presentaron 2 documentos que abordan 2 aspectos importantes del manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): el Documento de Criterios de Derivación en EPOC, con la participación de SEPAR, sociedades de atención primaria y farmacia, que intenta dar continuidad asistencial al manejo de la enfermedad y disminuir la variabilidad en la atención del paciente; y un documento de consenso elaborado por SEPAR y la Sociedad Española de Cardiología sobre el Manejo Multidisciplinar de pacientes EPOC y enfermedad cardiovascular, que tiene como objetivo proveer de pautas prácticas para la identificación, derivación, tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Ambos documentos están pendientes de publicación.

Las exacerbaciones de EPOC siguen siendo un tema muy relevante. Los integrantes del programa ANTES han presentado una nueva propuesta de definición de exacerbación, centrada en el paciente mediante la identificación de distintos rasgos tratables, la cual se espera validar en un próximo ensayo clínico1. Asimismo, se ha resaltado el impacto de las exacerbaciones en la incidencia de eventos cardiovasculares2 y mortalidad3 y el efecto positivo de la triple terapia inhalada en el control de estos eventos4,5.

En la Sesión El Futuro de la EPOC, se han presentado algunos puntos relevantes de la Comisión Lancet: Hacia la Eliminación de la EPOC, entre ellos: el dinero invertido en investigación no se correlaciona directamente con el impacto global de la enfermedad, la importancia del diagnóstico temprano, una nueva propuesta de clasificación que va más allá del tabaco, el papel de los eventos prenatales y durante los primeros años de vida en el desarrollo de enfermedad, y una crítica a la dependencia de la espirometría broncodilatada y la necesidad de que exista limitación al flujo aéreo para establecer el diagnóstico de EPOC6. En esta misma sesión, se discutió acerca del fenotipo eosinofílico, resaltando los resultados del ensayo clínico BOREAS, en el cual dupilumab, un anticuerpo monoclonal con efecto anti-interleucina 4 y 13, demostró una reducción significativa de exacerbaciones, mejoría de la función pulmonar y calidad de vida comparado con placebo en pacientes EPOC en triple terapia y con un recuento de eosinófilos de al menos 300 células por microlitro7.

A propósito de la inauguración del Año SEPAR de Cribado de Cáncer de Pulmón (CP), se ha resaltado el papel de la EPOC y el enfisema como factores de riesgo para su desarrollo8. Asimismo, de acuerdo con los datos de la cohorte NLST-ACRIN, el cribado con tomografía computarizada (TC) de baja dosis de radiación en pacientes con EPOC muestra que el sobrediagnóstico es mínimo, con un mejor perfil de detección de estadios precoces, a diferencia de lo que ocurre en pacientes sin obstrucción9. A la pregunta de si todos los pacientes con EPOC se beneficiarían de ser incluidos en un programa de cribado, debido a las múltiples causas competitivas de muerte en casos más graves de EPOC, parece que son los pacientes con obstrucción leve-moderada (GOLD 1-2) quienes más se beneficiarían de ser cribados10.

En el 56° Congreso SEPAR celebrado en Granada a principios de junio 2023, se llevó a cabo una exhaustiva revisión y actualización sobre las novedades en el área de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) destacando en primer lugar el gran interés que despertó el curso precongreso entre los asistentes, donde se abordaron aspectos diversos como, por ejemplo, las inmunodeficiencias, la enfermedad de injerto contra huésped y la viabilidad del trasplante pulmonar en estas entidades11,12.

Durante la sesión conjunta con el área de neumología pediátrica se incidió en aspectos llamativos de la heterogeneidad de las enfermedades pulmonares intersticiales infantiles (chILD, por sus siglas en inglés)13 y en la revisión reciente de la European Respiratory Society Clinical Research Collaboration for chILD (ERS CRC chILD-EU) sobre las funciones del pediatra general, los neumólogos pediátricos y los centros de referencia en el abordaje diagnóstico de estas entidades ante su significativa morbimortalidad14. Además, se presentaron los resultados del primer estudio español prospectivo observacional multicéntrico sobre incidencia (I) y prevalencia (P) de chILD, destacando la I media de 8,18 casos nuevos/millón de niños por año y la P media de 46,53 casos/millón de niños15.

Asimismo, se recordó la importancia del abordaje integral de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y fibrosis pulmonar progresiva (FPP), incidiendo en las terapias farmacológicas (nintedanib y pirfenidona) y no farmacológicas (oxígeno y/o rehabilitación pulmonar), la evaluación de las comorbilidades (hipertensión pulmonar [HP], reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, CP) y el control de los síntomas (cuidados paliativos) como recomienda la guía de práctica clínica ATS/ERS/JRS/ALAT16. En la sesión conjunta con el área de HP, se señaló el impacto clínico y la morbimortalidad que supone ésta en los pacientes con EPID, recordando que los ensayos clínicos realizados hasta el momento, han demostrado como bosentán y macitentán son ineficaces, ambrisentán y riociguat están contraindicados, hay seguridad con sildenafilo y tadalafilo, así como beneficio clínico con el treprostinil inhalado (ensayo INCREASE)17 e incluso estudios recientes que sugieren efectos antifibróticos de dicho fármaco (fig. 1)18.

Figura 1.

Impacto del treprostinil en la remodelación vascular, la sobreexpresión de citoquinas y el desarrollo de fibrosis pulmonar, a través de la activación de EP2, IP, DP1 y PPARβ para producir efectos antifibróticos18.

(0.61MB).

Por otra parte, en la sesión sobre conectivopatías en la EPID se mencionó de nuevo la importancia del diagnóstico diferencial en estos pacientes y la evaluación de los casos por equipos multidisciplinares. En cuanto a novedades, destacó la clasificación de la esclerosis sistémica según anticuerpos donde se incluyen nuevos biomarcadores19, así como la importancia del seguimiento estrecho clínico-funcional de estos pacientes para disminuir su mortalidad. También se recordó que la capilaroscopia es una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las EPID con sustrato autoinmune, siendo una técnica no invasiva, sensible y reproducible que no debemos infraestimar.

Finalmente, como síntesis de la reunión, a partir de un caso clínico, se hizo un repaso dinámico sobre los pasos a seguir en el enfoque diagnóstico-terapéutico de los pacientes con fibrosis pulmonar progresiva no FPI16, destacando durante el mismo la seguridad y rentabilidad de la criobiopsia pulmonar en las EPID, los criterios funcionales de progresión, la combinación terapéutica de inmunomoduladores y antifibróticos, además de las ventajas de las medidas de soporte, sin olvidar la importancia del trasplante pulmonar12.

Durante el 56° Congreso Nacional SEPAR, el área de asma ahondó en distintos temas que se describen a continuación.

En el área de tuberculosis e infecciones respiratorias (TIR), se trataron las indicaciones de la antibioterapia inhalada en la primoinfección por Pseudomonas aeruginosa (añadido al ciprofloxacino en bronquiectasias graves e inmunodeprimidos y en monoterapia en alergia o intolerancia al ciprofloxacino) y en infección bronquial crónica (IBC). En cuanto a la antibioterapia inhalada en solución encontramos colistina, tobramicina en solución o polvo seco30, aztreonam lisina, levofloxacino, ciprofloxacino liposomal o en polvo seco, amikacina liposomal y vancomicina en polvo seco. También se trataron los tipos, los nebulizadores y los inhaladores en polvo seco. La antibioterapia inhalada es un tratamiento muy eficaz con un futuro muy prometedor, con combinaciones de antibióticos y nuevos dispositivos, pero siguen quedando cuestiones por resolver.

Otro aspecto importante han sido las nuevas terapias antiinflamatorias en bronquiectasias (BQ)-IBC. La inflamación bronquial en BQ no es neutrofílica sino mixta, predominantemente neutrofílica. Otro tema relevante fue si la inflamación en BQ es un rasgo tratable, ya que los macrólidos en exacerbadores reducen un 50% las exacerbaciones. Por contra no hay evidencia del uso de corticoides inhalados y recomiendan personalizar el tratamiento con estos fármacos en bronquiectasias «eosinofílicas», overlap con asma y EPOC. Se revisaron también terapias muy prometedoras como son antielastasas/antiproteasas (brensocatib)31 y otras terapias en estudio como los tratamientos antineutrofílicos (elastasa antineutrófilos, factor estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) recombinante, roflumilast, nuevos macrólidos, inhibidores de diferentes interleuquinas (IL), correctores del regulador de la conductancia transmembrana (CFTR), estatinas, inhibidor del receptor ß de IL-8 (CXCR2) y los tratamientos antieosinofílicos (mepolizumab y benralizumab).

Otro tema importante fueron las novedades en el diagnóstico de infección tuberculosa latente (ITL) y tuberculosis (TB). Los resultados negativos no excluyen la enfermedad de TB, ya que los falsos negativos pueden ocurrir por varias razones, incluida la anergia inducida por la enfermedad. Por lo tanto, las pruebas cutáneas de la tuberculina (TST) y el interferón gamma (IGRA) deben evitarse cuando se sospecha enfermedad. Los valores predictivos positivos para la progresión a la enfermedad para TST e IGRA son similares, y las pruebas se pueden usar indistintamente, con algunas excepciones (las pruebas cutáneas requieren una segunda visita y pueden tener falsos positivos por la vacuna contra la tuberculosis [BCG]). Para mejorar la certeza diagnóstica, ambas pruebas pueden realizarse secuencialmente y así mejorar la sensibilidad y la especificidad32.

Cabe destacar la actualización en los tratamientos de la ITL y la TB con nuevos fármacos más eficaces y más esterilizares que permiten acortar los tratamientos. Un régimen de un mes, diario, con rifapentina (P) más isoniazida (H), y otro de 4 meses, diario, con rifampicina (R) se proponen ahora como opciones para terapia combinada (TPT) en países de alta y baja incidencia33. La terapia combinada con H y P no es posible, de momento, en España, por no haber sido aprobada la (P) por la Agencia Europea del Medicamento. Para el tratamiento preventivo de la TB los mejores datos se tienen con (H) 6-9 meses, sin embargo, lo ideal sería utilizar fármacos esterilizantes. También se comentaron las nuevas definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (enero 2021): TB pre-XDR que es la TB causada por cepas de M. tuberculosis que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que también son resistentes a cualquier fluoroquinolona (FQ). TB-XDR que es la TB extensamente fármaco resistente que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que también son resistentes a cualquier FQ y, al menos, a un fármaco adicional del grupo A de la OMS linezolid (Lzd) y/o bedaquilina (Bdq). La OMS sugiere el uso del régimen de tratamiento de 6 meses compuesto por Bdq, pretomanid, Lzd34 y moxifloxacino en lugar de regímenes de 9 meses o más en pacientes con TB-RR/MDR.

Significativos cambios en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la HP han sucedido tras la publicación de las nuevas guías de práctica clínica propuestas por las sociedades europeas de cardiología y medicina respiratoria (ESC/ERS)35. Del mismo modo, importantes avances se han suscitado en el campo de la enfermedad tromboembólica venosa, dando luz a interrogantes, pero también abriendo nuevos campos de investigación. El pasado 56ª Congreso SEPAR se ha visto impregnado de esta nueva información, realizando una puesta a punto de máximo nivel en circulación pulmonar.

La HP es una complicación relativamente frecuente en el curso de las enfermedades respiratorias crónicas42. Sin embargo, no son claros los mecanismos que conducen a la HP grave y su abordaje terapéutico. Un estudio con imagen vascular avanzada por TC realizado en el Hospital Clínic de Barcelona, demostró que la densidad microvascular en los pacientes con HP grave asociada a EPOC y a EPID fibrosante no difiere de aquellos con HP moderada o sin HP. Sin embargo, parece existir redistribución de sangre de la microvasculatura a las arterias proximales, presumiblemente a causa de remodelado vascular en las formas más graves, especialmente en la EPOC y no relacionado con la magnitud del enfisema ni de la fibrosis.

En un simposio dedicado a esta temática, la Dra. Lucilla Piccari ha presentado los datos del registro español de HP asociada a enfermedades respiratorias (REHAR) y el impacto de las nuevas definiciones de HP35 en este grupo de pacientes: de 502 pacientes incluidos en el registro, el 35% (n=174) cambiaron su clasificación hemodinámica y su definición de severidad. Por su parte, la Dra. Isabel Blanco y la Dra. María Molina han remarcado la necesidad de una adecuada caracterización fenotípica de estos pacientes de cara a decidir potenciales estrategias de tratamiento. En principio, es claro que la HP asociada a la EPOC y a las EPID son enfermedades diferentes desde todo punto de vista, incluso en su pronóstico. Cualquier grado de HP impacta negativamente en la evolución de las EPID43, y en ambos casos existe un subgrupo de pacientes con enfermedad vascular dominante o «desproporcionada» posiblemente tributario de tratamiento44. No existen en la actualidad recomendaciones formales de tratamiento para estas formas de HP, pero la Dra. Molina ha discutido los resultados recientes del uso de treprostinil inhalado para el tratamiento de la HP asociada a EPID17, donde a 16 semanas, se obtuvo una mejoría significativa de la distancia recorrida en la caminata de 6min (+31,12m; p<0,001) y una reducción del 15% en los niveles de propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) desde el inicio con treprostinil inhalado en comparación con un aumento del 46% con placebo. Adicionalmente, se ha mencionado también el potencial e interesante efecto anti fibrótico18 de este fármaco, siendo necesarios estudios adicionales para establecer la eficacia clínica y el impacto hemodinámico en la HP asociada a EPID.

La actividad del área de enfermería durante el 56° Congreso SEPAR celebrado en Granada se caracterizó por la pluralidad. Uno de los puntos fuertes de las jornadas fue la presentación de un programa de prevención de tabaquismo en el entorno escolar (programa CLIMAT) elaborado por el área, pilotado en varios centros educativos y cuyo contenido está traducido a varios idiomas. La importancia de su puesta en marcha radica en la alta prevalencia del consumo de tabaco tradicional y cigarrillo electrónico en adolescentes, que se sitúa entre el 12-25%, y para cuya prevención han resultado ser efectivas diferentes actividades45–47. El primer día del congreso se realizó una intervención educativa en un colegio público de Granada, que fue retransmitida en directo en las redes sociales (RRSS) del área de enfermería. Se prevé hacer accesible tanto contenido como metodología a través de SEPAR, así como la divulgación a nivel nacional e internacional.

Las terapias respiratorias domiciliarias también tuvieron una marcada representación. Se analizó la evolución de los dispositivos a lo largo de la historia y se profundizó en los retos presentes y futuros, siendo la adherencia al tratamiento el principal objetivo. El cumplimiento terapéutico de oxigenoterapia continúa siendo un aspecto para el que no existen herramientas de evaluación estandarizadas ni validadas, por lo que es necesario analizar en profundidad los motivos por los que los pacientes no realizan el tratamiento prescrito adecuadamente, y establecer sistemas para el cribado de su déficit que permitan mejorar morbilidad, mortalidad y calidad de vida48–50.

Por otro lado, la necesidad de trabajar guiados por la evidencia científica más reciente quedó patente con la presentación del Programa de Implantación de Buenas Prácticas en Cuidados a través de Centros Comprometidos con la Excelencia® o BPSO. Se trata de un programa internacional, que llega a España de la mano del Ministerio de Ciencia e Innovación y coordinado por la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-ISCIII) y el centro español para los cuidados de salud basados en la evidencia (CECBE). La iniciativa tiene especial relevancia para los cuidados respiratorios, ya que cuenta con guías de evidencia específicas que han sido implantadas en varios centros: intervenciones en consumo de tabaco, cuidados en disnea o la guía de liderazgo, que sirve como vector para la consecución de todas ellas51.

Por último, quizás una de las sesiones más exitosas de la jornada tuvo que ver con la normativa y legislación actual aplicable al uso de las redes sociales por parte de los profesionales sanitarios. En ella, se recapituló la legislación que recoge el derecho a la intimidad, la autonomía del paciente los deberes del empleado, así como lo establecido en el recientemente actualizado Código de Deontología Médica, que alude a las interacciones en redes sociales de manera explícita52.

Los autores declaran que el presente manuscrito no cuenta con financiación por ninguna entidad pública ni privada.

Todos los autores han contribuido por igual en la elaboración y redacción del manuscrito.

PSS ha elaborado Highlights en el área de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

SDA ha elaborado Highlights en el área de asma.

ABLG ha elaborado Highlights en el área de enfermedades pulmonares intersticiales difusas.

NCC ha elaborado Highlights en el área de tuberculosis e infecciones respiratorias.

AGR ha elaborado Highlights en el área de circulación pulmonar.

MSZ ha elaborado Highlights en el área de enfermería respiratoria.

Pablo Sánchez Salcedo declara no tener ningún conflicto de intereses.

Sandra Dorado Arenas declara no tener ningún conflicto de intereses.

Ana Belén Llanos González declara no tener ningún conflicto de intereses.

Noelia Carrión Collado declara no tener ningún conflicto de intereses.

Agustín García Roca ha recibido remuneración por participar en consultorías para Janssen y MSD, así como asesorías para Ferrer, MSD y Janssen. Ha recibido remuneración por realizar actividades de formación por parte de Janssen, MSD, Ferrer y Tuteur.

Marta Sánchez Zaballos declara no tener ningún conflicto de intereses.

Tamara Alonso Pérez ha recibido remuneración por realizar actividades de formación por parte de AstraZeneca, GlaxoSmithKline y Chiesi.