Estudiar la evolución del perfil clínico de una población dada de alta con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca (IC) en las dos primeras décadas del siglo y las variables predictoras de mortalidad y reingreso en el primer año de alta.
DiseñoEstudio observacional, retrospectivo, longitudinal.
EmplazamientoÁrea de salud Don Benito-Villanueva de la Serena, Badajoz, España.
ParticipantesTodos los pacientes dados de alta con diagnóstico principal de IC entre 2000 y 2019 en un complejo hospitalario general.
Mediciones principalesSe recogieron variables sociodemográficas y clínicas, y se realizó un seguimiento de un año; la variable resultado fue un compuesto de mortalidad y/o reingreso.
ResultadosSe incluyeron 4.107 altas, edad media 77,1 (DE 10,5) años, 53,1% de mujeres. El número de ingresos, la edad, los antecedentes de neoplasias, los ictus, la insuficiencia renal y la anemia fueron en aumento, así como los reingresos (p de tendencias <0,001), mientras permaneció constante la mortalidad. Fueron variables predictoras de reingreso y/o muerte HR (IC95%): edad (por año) 1,04 (1,03-1,04), diabetes: 1,11 (1,01-1,24), IC previa 1,41 (1,28-1,57), variable compuesta infarto, ictus y/o arteriopatía periférica 1,24 (1,11-1,38), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 1,29 (1,15-1,44), neoplasia 1,33 (1,16-1,53), anemia 1,63 (1,41-1,86), insuficiencia renal 1,42 (1,26-1,60).
ConclusionesEn los últimos 20años se han incrementado los ingresos de pacientes por IC, su edad y la comorbilidad. Fueron variables predictoras de mortalidad y/o reingreso la edad, la diabetes, la enfermedad cardiovascular previa, las neoplasias, la EPOC, la insuficiencia renal y la anemia; sin embargo, la mortalidad al año se mantuvo constante.
To study the evolution of the clinical profile of a population discharged with a main diagnosis of heart failure (HF) in the first two decades of the century and the predictive variables of mortality and readmission in the first year of discharge.
DesignObservational, retrospective, longitudinal study.
SiteDon Benito Villanueva de la Serena Badajoz health area.
ParticipantsAll patients discharged with a main diagnosis of HF between 2000 and 2019 in a general hospital complex were included.
Main measurementsSociodemographic and clinical variables were collected, and a one-year follow-up; the result variable was a composite of mortality and/or readmission.
ResultsA total of 4107 discharges were included, mean age 77.1 (SD±10.5) years, 53.1% women. The number of admissions, age, history of neoplasms, stroke, kidney failure, and anemia increased, as did readmissions (P for trends <.001), while mortality remained constant. Predictive variables for readmission and/or death were HR (95%CI): age (per year) 1.04 (1.03-1.04), diabetes: 1.11 (1.01-1.24), previous HF 1.41 (1.28-1.57), composite variable myocardial infarction, stroke and/or peripheral artery disease 1.24 (1.11-1.38), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 1.29 (1.15-1.44), neoplasia 1.33 (1.16-1.53), anemia 1.63 (1.41-1.86), chronic kidney failure 1.42 (1.26-1.60).
ConclusionsIn the last 20 years, admissions for heart failure, patient age, and comorbidity have increased. Predictive variables for mortality and/or readmission were age, diabetes, previous cardiovascular disease, neoplasms, COPD, kidney failure, and anemia; however, mortality at one year remained constant.
La insuficiencia cardíaca (IC) es una epidemia global que afecta cada vez más a la población mayor; está asociada a múltiples comorbilidades y deteriora, de forma importante, la calidad de vida de las personas que la padecen1,2. Además, los costes sanitarios, y los no sanitarios3, relacionados con los cuidados, suponen ya un importante esfuerzo para el sistema sanitario público, con el agravante de que las estimaciones son que tanto su incidencia como su prevalencia continuarán en aumento.
Para mejorar la comprensión de la evolución clínica de la enfermedad y las características locales de estas se requiere de la realización de registros del «mundo real»4,5. Esto permitirá una adecuada implementación de la respuesta que se debe dar desde los diferentes ámbitos de atención a la salud6-8.
Los ensayos clínicos en muchos casos no recogen, sino parcialmente, la realidad de la población afectada, y estos sesgos dificultan una visión completa de la enfermedad y sus consecuencias9.
Son conocidos los frecuentes reingresos10 y la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IC11, siendo necesarios registros que ofrezcan información sobre su evolución con seguimientos prolongados12. En las últimas décadas se han producido importantes cambios en la esperanza de vida13 de la población española; sin embargo, el envejecimiento y el aumento de comorbilidades que lleva asociada pueden variar esta tendencia y es preciso mantener actualizada esta información14.
Los objetivos de este estudio fueron describir la evolución de las características clínicas de una cohorte de pacientes con una primera hospitalización por IC durante las dos primeras décadas del siglo, así como determinar qué variables predicen mortalidad y reingreso en el primer año del alta.
Material y métodoEstudio observacional, longitudinal y retrospectivo de los ingresos hospitalarios procedentes de un área de salud. Se reclutaron todos los individuos con primer ingreso hospitalario con diagnóstico principal al alta de IC (código: 428 de la CIE-9 [periodo 2000-2015] y códigos I50.0, I50.1, I50.2, I50.4, I50.8 del CIE-10 [período 2016-2019]) ingresados consecutivamente en el Complejo hospitalario Don Benito-Villanueva, que incluye el Hospital Don Benito-Villanueva y, desde 2008, al Hospital Siberia Serena. Esta área de salud cuenta con una población de 141.337 habitantes.
Las fuentes de información fueron el Servicio de Codificación e Informática del Hospital Don Benito-Villanueva y la Subdirección de Sistemas de Información del Servicio Extremeño de Salud. La información se recogió del informe de alta y de la base de datos del laboratorio del área de salud.
Se obtuvieron datos de la mortalidad del Índice Nacional de Defunciones. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital Universitario de Badajoz.
VariablesSe recogieron datos sociodemográficos, como fecha de nacimiento y sexo, antropométricos, antecedentes de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular, de otras comorbilidades y los tratamientos farmacológicos al alta.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia y tabaquismo se consideraron cuando constaban como antecedente en el informe de alta y/o se recibía medicación específica para el tratamiento del mismo.
Antecedentes de enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, ictus previo, IC previa sin ingreso hospitalario.
Comorbilidades: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), apnea del sueño, neoplasias e insuficiencia renal. Para este último diagnóstico se determinó el filtrado glomerular, mediante la fórmula de CKD-EPI, utilizándose como punto de corte menos de 60ml/min/1,73m2. Se consideró anemia cuando el hombre tuvo menos de 13g/l de hemoglobina y la mujer menos de 12g/l.
Del informe del electrocardiograma se recogió el ritmo y la presencia de bloqueo de rama izquierda.
Del ecocardiograma se recogió, cuando se dispuso, la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) estratificada como preservada o reducida utilizando como punto de corte el valor mayor o menor e igual al 50%, respectivamente.
A partir de los datos de los pacientes reclutados se buscaron los reingresos hospitalarios por IC en el primer año de alta y la mortalidad por todas las causas en el seguimiento que se realizó hasta el 31 de diciembre de 2020.
La variable de resultados principal fue una compuesta de mortalidad por todas las causas o reingreso hospitalario, durante el primer año del alta. Otros análisis secundarios incluyeron el efecto de la medicación prescrita al alta sobre la mortalidad dentro de este primer año.
Para garantizar la calidad de los datos todos los investigadores que participaron en la búsqueda y en el registro de la información fueron entrenados y acreditados en el centro coordinador del estudio.
Análisis estadísticoLas variables continuas se presentan con la media y desviación estándar o con mediana y rango intercuartil, según la normalidad. Las variables categóricas se presentan como frecuencia absoluta y relativa. Se comparan las diferencias de estas entre los pacientes que seguían vivos y aquellos que habían fallecido mediante la prueba de chi-cuadrado.
Para la evaluación de predictores de reingreso y/o mortalidad dentro del año del alta se construyó un modelo de riesgos proporcionales de Cox en el que se excluyen los pacientes que presentan una valvulopatía severa y los fallecidos en el hospital.
Las variables que se consideraron óptimas para ser introducidas en el modelo de Cox debían cumplir una de las siguientes condiciones: 1)Asociación no ajustada a la ocurrencia de muerte por cualquier causa y/o reingreso hospitalario por IC y valor de p<0,05 (bajo este criterio se seleccionaron: edad, HTA, DM, filtrado glomerular menor de 60ml/min/1,73m2, IC previa sin ingreso hospitalario, anemia y una variable compuesta conformada por la presencia previa de infarto de miocardio, ictus y/o enfermedad arterial periférica. 2)Variables consideradas de importancia clínica (fibrilación auricular)15.
La discriminación del modelo se estimó por el estadístico C de Harrel, y la calibración, mediante la prueba de Gronnesby-Borgan.
También se construyó un segundo modelo de riesgos proporcionales de Cox utilizando como variable dependiente solamente la mortalidad durante el primer año tras el alta con la introducción de las mismas variables que el modelo anterior más aquellas medicaciones consideradas como indicación tipo1 según su nivel de evidencia y que fueron prescritas en el informe de alta.
En ambos casos se introdujeron en el modelo las interacciones significativas (sexo-HTA y sexo-anemia). Los intervalos de confianza de las hazard ratio (95%) se calcularon con remuestreo (bootstrapping) con 3.000 replicaciones, para asegurar la robustez de los predictores de mortalidad y/o reingreso.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS® v. 21 y STATA 15.1.
ResultadosLa cohorte completa estuvo constituida por 4.959 pacientes (fig. 1). Se excluyeron 379 (7,6%) que presentaban una valvulopatía severa y 473 (9.5%) que fallecieron durante el ingreso, quedando 4.107 para su análisis. La edad media fue de 77,11años (DE 10,5) (mediana 79 años, RI 72-84), 53,4% mujeres.
En la tabla 1 se describen las características de la población incluida y agrupada en períodos de 5años. Destacamos de la misma el significativo aumento de los antecedentes de hipercolesterolemia, neoplasia, apnea del sueño, ictus previo, enfermedad arterial periférica, IC sin ingreso hospitalario previo, fibrilación auricular, tipología FEVI preservada, anemia, filtrado glomerular por debajo de 60ml/min. Disminuyó el porcentaje de pacientes con antecedentes de EPOC. La mortalidad al año se ha mantenido constante a lo largo de los 20años (p=0,754). Resaltamos el significativo (p<0,001) incremento de los reingresos y de la variable compuesta por mortalidad y reingreso (p<0,001).
Características generales de los pacientes y estratificados en periodos de 5 años
| Variables | 2000-2004 | 2005-2009 | 2010-2014 | 2015-2019 | pa |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad media (DE) | 74,3 (10,3) | 76,3 (10,1) | 78,0 (10,2) | 79,1 (10,7) | 0,001 |
| Edad hombres (DE) | 71,9 (10,8) | 74,1 (11,0) | 75,6 (11,0) | 76,2 (12,0) | 0,001 |
| Edad mujeres (DE) | 76,5 (9,25) | 78,1 (8,8) | 80,0 (9,1) | 81,7 (8,5) | 0,001 |
| Número de pacientes (%) | 904 (22,0) | 970 (23,6) | 1.006 (24,6) | 1.227 (29,8) | 0,001 |
| Mujer, n (%) | 474 (52,4) | 528 (54,4) | 557 (55,4) | 634 (51,7) | 0,284 |
| HTA, n (%) | 816 (90,3) | 916 (94,4) | 841 (83,6) | 1.060 (86,4) | 0,001 |
| DM, n (%) | 433 (47,9) | 440 (45,4) | 438 (43,5) | 556 (45,3) | 0,298 |
| Hipercolesterolemia, n (%) | 242 (26,8) | 375 (38,7) | 570 (56,7) | 765 (62,3) | 0,001 |
| Fumador, n (%) | 76 (8,4) | 62 (6,4) | 54 (5,4) | 86 (7,0) | 0,001 |
| EPOC, n (%) | 296 (32,7) | 256 (26,4) | 230 (22,9) | 243 (19,8) | 0,001 |
| Apnea sueño, n (%) | 10 (1,1) | 22 (2,3) | 63 (6,3) | 172 (14,0) | 0,001 |
| Ictus previo, n (%) | 108 (11,9) | 103 (10,6) | 100 (9,9) | 193 (15,7) | 0,001 |
| Neoplasias, n (%) | 71 (7,9) | 102 (10,5) | 135 (13,4) | 215 (17,5) | 0,001 |
| EAPer, n (%) | 31 (3,4) | 28 (2,9) | 48 (4,8) | 109 (8,9) | 0,001 |
| IMp, n (%) | 150 (16,5) | 105 (10,8) | 95 (9,4) | 185 (15,1) | 0,001 |
| VCECV, n (%) | 252 (27,9) | 220 (22,7) | 208 (20,7) | 409 (33,3) | 0,001 |
| ICp, n (%) | 128 (14,2) | 175 (18,0) | 423 (42,0) | 620 (50,5) | 0,001 |
| FA, n (%) | 364 (40,3) | 429 (44,2) | 486 (48,3) | 712 (58,0) | 0,001 |
| BCRI, n (%) | 99 (11,0) | 85 (8,8) | 83 (8,3) | 136 (11,1) | 0,056 |
| FEVI, r/p %b | (47,5/52,5) | (30,3/69,4) | (30,6/69,4) | (27,5/72) | 0,001 |
| FEVI, media (%.)b | 49,1(14,4) | 54,2 (14,3) | 53,4(13,7) | 52,7(12,4) | 0,001 |
| Anemia, n (%) | 389 (46,5) | 367 (37,8) | 583 (58,0) | 704 (57,4) | 0,001 |
| CKD EPI < 60 ml/min, n (%) | 500 (55,3) | 581 (59,9) | 649 (64,5) | 779 (63,5) | 0,150 |
| Reingresos 1 año, n (%) | 145 (16,0) | 179 (18,5) | 205 (20,4) | 548 (44,7) | 0,001 |
| Muerte al año, n (%) | 239 (26,4) | 268 (27,6) | 262 (26,0) | 338 (27,5) | 0,754 |
| VCRMA, n (%) | 332 (36,7) | 377 (38,9) | 388 (38,6) | 658 (53,6) | 0,001 |
Anemia: punto de corte hombre, 13gramos; mujer, 12gramos; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; CKD EPI <60: filtrado glomerular según formula CKD EPI ml/min/1,73m2; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EAPer: enfermedad arterial periférica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; ICp: insuficiencia cardíaca previa; IMp: infarto de miocardio previo; r/p: reducida/preservada; VCECV: variable compuesta de infarto de miocardio previo, ictus previo y/o enfermedad arterial periférica; VCRMA: variable compuesta reingreso y/o mortalidad dentro del año del alta.
También se aprecia el incremento de la edad en ambos sexos durante el periodo de estudio (p<0,001).
En la tabla 2 se muestra la evolución de la medicación al alta en los diferentes periodos. Resulta significativo el incremento de las medicaciones consideradas con evidencia1A1 (betabloqueantes, IECA, ARAII) (p<0,001), y se destaca especialmente el aumento del uso de anticoagulantes en los pacientes con fibrilación auricular (p<0,001). Los antialdosterónicos se muestran como la única medicación cuya prescripción se ha mantenido sin cambios importantes (p=0,323).
Medicación al alta (sin valvulopatías severas y excluidos muertos en hospital)
| Variables n/% | 2000-2004 | 2005-2009 | 2010-2014 | 2015-2019 | pa |
|---|---|---|---|---|---|
| Antiagregantes | 479 (53,0) | 477 (49,2) | 473 (47,0) | 406 (33,1) | 0,001 |
| Diuréticos | 836 (92,5) | 866 (89,3) | 991 (98,5) | 1162 (94,7) | 0,001 |
| Antialdosterónicos | 225 (24,9) | 243 (25,1) | 253 (25,1) | 328 (26,7) | 0,323 |
| Digoxina | 377 (41,7) | 305 (31,4) | 237 (23,6) | 170 (13,9) | 0,001 |
| Betabloqueantes | 128 (14,2) | 303 (31,2) | 524 (52,1) | 770 (62,8) | 0,001 |
| IECA | 580 (64,2) | 491 (50,6) | 391 (38,9) | 403 (32,8) | 0,001 |
| ARA II | 50 (5,5) | 199 (20,5) | 401 (39,9) | 463 (37,7) | 0,001 |
| Sacubitril | − | − | − | 42 (3,4) | − |
| VCIAS | 621 (68,7) | 681 (70,2) | 782 (77,7) | 882 (71,9) | 0,001 |
| Estatinas | 106 (11,7) | 263 (27,1) | 526 (52,3) | 703 (57,3) | 0,001 |
| NTG | 200 (22,1) | 145 (14,9) | 185 (18,4) | 167 (13,6) | 0,001 |
| NACO-ACO en FA | 105 (28,8) | 198 (46,1) | 332 (68,3) | 600 (84,3) | 0,001 |
| ACO NP | 130 (14,4) | 242 (24,9) | 382 (38,0) | 642 (52,3) | 0,001 |
ACO NP: número de pacientes que recibieron dicumarínicos o nuevos anticoagulantes orales; ARAII: antagonistas receptores angiotensinaII; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NACO-ACO en FA: pacientes en fibrilación auricular que recibían nuevos anticoagulantes orales o dicumarínicos; NTG: nitroglicerina; VCIAS: variable que agrupa pacientes que recibían al menos un IECA, ARA II o sacubitril.
En la tabla 3 se presenta un modelo de regresión de Cox totalmente ajustado para determinar las variables independientes predictoras de mortalidad y/o reingreso dentro del año del alta, resultando: la edad, la DM, el antecedente de IC sin ingreso previo, los antecedentes de infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica, el padecer o haber padecido una neoplasia, la anemia y el tener un filtrado glomerular menor de 60ml/min (estadístico c 0,692; Gronnesby-Borgan 0,322).
Modelo de riesgos proporcionales de Cox variable dependiente compuesta mortalidad y/o reingreso dentro del primer año (excluye mortalidad hospitalaria)
| HR | IC | p | |
|---|---|---|---|
| Edad ingreso por año | 1,042 | 1,035-1,049 | 0,001 |
| Sexo hombre | 1,337 | 0,936-1,907 | 0,109 |
| HTA | 0,910 | 0,700-1,183 | 0,778 |
| DM | 1,119 | 1,010-1,240 | 0,031 |
| IC previa | 1,419 | 1,282-1,570 | 0,001 |
| FA | 1,052 | 0,951-1,164 | 0,322 |
| VCECV | 1,244 | 1,114-1,389 | 0,001 |
| EPOC | 1,293 | 1,154-1,449 | 0,001 |
| Neoplasia | 1,336 | 1,160-1,538 | 0,001 |
| Anemia | 1,623 | 1,413-1,864 | 0,001 |
| CKD EPI < 60 ml/min | 1,422 | 1,260-1,605 | 0,001 |
CKD EPI < 60: filtrado glomerular según formula CKD EPI ml/min/1,73m2; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IC previa: insuficiencia cardíaca como antecedente sin ingreso previo; VCECV: variable compuesta de infarto de miocardio previo, ictus previo y/o enfermedad arterial periférica.
En la tabla 4 se ofrece otro modelo de regresión de Cox exclusivamente para la mortalidad en el primer año de seguimiento (excluyendo mortalidad hospitalaria) añadiéndole al modelo anterior las medicaciones de acción cardiovascular prescritas al alta. En él se aprecia un descenso del riesgo asociado a la prescripción de anticoagulantes orales, estatinas y antagonistas de la enzima convertidora o ARAII (estadístico c 0,668; Gronnesby-Borgan 0,400).
Modelo de riesgos proporcionales de Cox variable dependiente mortalidad dentro del primer año (excluye mortalidad hospitalaria)
| HR | IC | p | |
|---|---|---|---|
| Edad ingreso | 1,050 | 1,041-1,059 | 0,001 |
| Sexo (ref. mujer) | 1,475 | 0,952-2,284 | 0,081 |
| HTA | 0,989 | 0,696-1,406 | 0,955 |
| DM | 1,057 | 0,924-1,210 | 0,415 |
| ICc previa | 1,287 | 1,122-1,477 | 0,001 |
| FA | 1,141 | 0,965-1,350 | 0,120 |
| VCECV | 1,206 | 1,038-1,400 | 0,014 |
| EPOC | 1,189 | 1,022-1,384 | 0,025 |
| Neoplasia | 1,200 | 0,998-1,444 | 0,052 |
| Anemia 13 g | 1,694 | 1,417-2,026 | 0,001 |
| CKD EPI < 60 | 1,480 | 1,262-1,736 | 0,001 |
| ACO | 0,666 | 0,560-0,793 | 0,001 |
| Diuréticos | 1,002 | 0,748-1,343 | 0,985 |
| Antialdosterónicos | 1,034 | 0,885-1,207 | 0,673 |
| Digoxina | 0,946 | 0,795-1,126 | 0,534 |
| Betabloqueantes | 0,879 | 0,764-1,010 | 0,070 |
| Estatinas | 0,802 | 0,693-0,928 | 0,003 |
| VCIAS | 0,755 | 0,653-0,874 | 0,001 |
ACO: anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular; CKD EPI < 60: filtrado glomerular según fórmula CKD EPI ml/min/1,73m2; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IC previa: insuficiencia cardíaca como antecedente sin ingreso previo; VCECV: variable compuesta de infarto de miocardio previo, ictus previo y/o enfermedad arterial periférica; VCIAS: variable compuesta por la suma de inhibidores de la enzima convertidora, antagonista receptor de angiotensina y sacubitril.
En la tabla 5 se muestra la comparación de una serie de registros del mundo real4,5, resaltando las diferencias en edad, sexo y comorbilidades, que en todos los casos son menores tanto en los ensayos clínicos16,17 como los registros de las sociedades de cardiología18-21 internacionales.
Tabla comparativa entre nuestro estudio y diferentes registros nacionales, internacionales y ensayos clínicos recientes
| Estudio | INCAex | Cataluña4 | ARNO5 | ESC-HF-LT Survey17 | ESC-HF-Pilot Survey18 | G-CHF Registry20 | TSOC-HFrEF Registry21 | Paradigm16 | Emperor17 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 4.959 | 88.195 | 41.413 | 4.449 | 3.226 | 7.254* | 1.509 | 8.399 | 1.863 |
| Período | 2000-2019 | 2011-2012 | 2008-2012 | 2011-2013 | − | 2007-2016 | 2013-2015 | 2009-2012 | 2018-2019 |
| Edad | 77,6 (±10,3) | 77,4 (±12) | 77,9 (±11) | 69,3 (±12,9) | 66±14 | 63,2 | 64,0 (±15,8) | 63,8 | 67,2 (±10,8) |
| Mujeres | 54,0 | 54,8 | 51,4 | 37,4 | 30,0 | 39,9 | 27,6 | 21,9 | 23,5 |
| Diabetes | 43,9 | 42,2 | 30,7 | 39,0 | 29,0 | 34,5 | 43,6 | 34,7 | 49,8 |
| HTA | 86,6 | 97,3 | − | 65,6 | 58,0 | 63,6 | 34,5 | 70,9 | 72,4 |
| FG < 60 ml/min | 63,1 | 29,5 | 4,3 | 25,3 | 41,0 | − | 31,5 | − | 48,0 |
| EPOC | 24,6 | 32,4 | 30,5 | 20,1 | 15,0 | − | 11,0 | − | − |
| Anemia | 46,5 | 33,4 | − | − | 29,0 | − | 34,9 | − | − |
| FA | 49,1 | 47,6 | − | 44,0 | 40,0 | − | 26,0 | 36,2 | 35,6 |
| IM previo | 12,9 | 15 | − | 53,8 (CI) | 41,0 (CI) | − | 24,9 | 43,4 | 52,8 (CI) |
| EA periférica | 5,2 | − | − | 13,7 | − | − | 6,6 | − | − |
| Ictus | 12,5 | 18,3 | − | 12,5 | 11,0 | − | 9,1 | 8,5 | − |
| Cáncer | 12,9 | 21 | 4,6 | − | − | − | 2,7 | − | − |
| Estancia hosp. | 7 (RI 5) | − | 12 | − | − | − | 2,7 | − | − |
| Muerte hosp. | 9,5 | − | − | − | − | − | 2,4 | − | − |
| Muerte al año | 26,4 | 23,7 | − | 23,6 | − | − | − | − | − |
EA periférica: enfermedad arterial periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FG: filtrado glomerular; hosp: hospitalaria; HTA: hipertensión arterial; IM: infarto de miocardio.
En este estudio se presentan los cambios producidos en el perfil sociodemográfico, clínico, pronóstico y terapéutico de los pacientes con un primer ingreso hospitalario por IC de la población residente en un área de salud a lo largo de 20años. Destacamos el significativo aumento de la edad de ingreso, las comorbilidades, el porcentaje de reingresos hospitalarios y la prescripción al alta de medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica1. La mortalidad en el primer año tras el alta ha permanecido estable en este prolongado periodo de estudio.
En cuanto a las variables que incrementan significativamente la posibilidad de reingreso y/o mortalidad dentro del primer año encontramos la edad, la DM, el antecedente de infarto de miocardio, ictus y/o enfermedad arterial periférica, la IC previa sin ingreso hospitalario, la neoplasia, la EPOC, la anemia y el filtrado glomerular menor de 60ml/min.
Consideramos nuestro estudio representativo de nuestra región dada la inclusión consecutiva de pacientes con diagnóstico principal de alta de IC durante 20años. La comparación con otros registros españoles o internacionales muestra que nuestra población es similar a aquellos registros llamados del «mundo real»4,5, donde la edad de la población es más avanzada, el sexo femenino representa al menos el 50% del total y las comorbilidades son más frecuentes.
Es conocido el sesgo de los ensayos clínicos donde la edad de inclusión es cercana a una década menor y la mujer no está adecuadamente representada16,17. Pero también debe hacerse notar que los registros procedentes exclusivamente de servicios cardiológicos18-21 en ocasiones tienen sesgos de inclusión caracterizando a una población, al igual que en los ensayos clínicos: más joven, con prevalencia clara del sexo masculino y con función ventricular deprimida. Esto nos aleja del mundo real, al que debemos ajustarnos si pretendemos adecuar recursos para mejorar las prestaciones sanitarias que se ofrecen a la totalidad de la población con IC.
Los registros del mundo real4,5 son aquellos que incluyen toda la población ingresada en hospitales, lo que incrementa su prevalencia, la edad y las comorbilidades, derivado de la inclusión de los pacientes ingresados en los servicios de medicina interna. Es de esperar que el reciente consenso entre las sociedades científicas de las especialidades involucradas en su atención22 mejore los registros y veamos la inclusión de la totalidad de los pacientes atendidos a nivel hospitalario.
Las comorbilidades en el paciente con IC son muy prevalentes y ensombrecen su pronóstico19. Destacamos entre ellas las neoplasias, la DM, la anemia y la insuficiencia renal crónica, estas tres últimas ya mencionadas en el European Heart Failure Pilot Survey19.
En cuanto a las neoplasias, que no se informan o se excluyen de los registros de IC, consideramos de importancia su inclusión en los mismos, dado el incremento en la prevalencia de esta enfermedad en estos pacientes23 y el mal pronóstico que confieren. Nuestros datos no permiten analizar esta información con profundidad por carecer de la caracterización del proceso y su estadio de evolución; no obstante, su significativo aumento debe ponernos en alerta acerca de la necesidad del trabajo multidisciplinar en el paciente con esta comorbilidad, y más si tenemos en cuenta el efecto deletéreo que pueden tener ciertos fármacos neoplásicos sobre la función ventricular24.
Destacamos el incremento de la fibrilación auricular, que continúa sin ser predictor independiente de nuevos eventos dentro del año, hecho que comunicamos en los primeros diez años de este registro en el estudio FIACA25, aunque no tenemos explicación satisfactoria para este reiterado hallazgo en nuestra población. Lawson y Mamas15, en su editorial al referido estudio, discuten la falta de acuerdo en el significado pronóstico de esta arritmia debido probablemente a la necesidad de agrupar los pacientes según etiología y momento de aparición de la misma.
Nuestros hallazgos coinciden con otros investigadores en el incremento de pacientes con IC con FEVI conservada26. No hacemos un análisis de este aspecto por no disponer con este dato en un número moderado de pacientes (29,6%). También, por considerar insuficiente en algunos casos el informe ecocardiográfico recogido de la historia clínica, sin una valoración por otro observador independiente que le dé más valor a un dato en el que la propia variación intraobservador se ha hecho notar27. Asimismo, queremos destacar que la mortalidad según FEVI continúa en debate28, mientras surgen nuevos fenotipos que sugieren un peor pronóstico en pacientes con FEVI por encima de los valores normales29, y consensos que consideran como un desafío el diagnóstico de la IC con FEVI preservada30.
La evolución de indicación de tratamiento sugerido por las guías clínicas es progresiva y significativa, muy en línea con el Registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term31.
Valoramos muy positivamente el significativo aumento de anticoagulación del paciente con fibrilación auricular, dadas las dificultades que refieren diferentes profesionales para decidir este tratamiento en la población muy mayor32: existen nuevas propuestas de atención para solventar estos inconvenientes33,34.
Los reingresos se han incrementado significativamente en el último quinquenio. No sabemos por qué se ha producido este hecho, pero podría deberse al incremento de la edad, a las comorbilidades, a una estancia media por ingreso menor y/o a un seguimiento ineficiente del paciente. Los reingresos continúan siendo tema de preocupación y búsqueda de continuidad en la atención entre hospitales y atención primaria35,36. Comienzan a extenderse propuestas de modelos asistenciales de seguimiento compartido para estos pacientes, y así lo recogen las recientes guías de la Sociedad Europea de Cardiología1.
A pesar de los cambios hacia un mayor riesgo en las características de la población, ello no ha producido cambios en la mortalidad tras el alta, que se mantiene estable durante el primer año de seguimiento. Esto podría atribuirse al aumento de terapias de demostrada eficacia en el incremento de la supervivencia, quedando por definir el papel del incremento del uso de estatinas.
Toda esta información, que surge del mundo real a través de 20años, muestra una enfermedad que está incrementando su prevalencia y definiendo un perfil de paciente mayor y con mayor número de comorbilidades. Estos hallazgos refuerzan, a nuestro entender, la necesidad de equipos interdisciplinares y la continuidad de tratamiento con atención primaria37. Es probable que los intentos que se están llevando a cabo utilizando como nexo de unión, entre ambos niveles asistenciales, a la enfermería sean a los que debamos prestar más atención en el futuro inmediato38.
En definitiva, creemos que son necesarios cambios en los modelos asistenciales en el seguimiento del paciente tras el alta por IC que permitan un mejor control clínico y favorezcan un mejor pronóstico.
Limitaciones y fortalezasEste estudio presenta las limitaciones propias de un registro retrospectivo. La variabilidad entre los distintos codificadores de historias se intentó controlar mediante personal adecuadamente entrenado.
El moderado número de ecocardiogramas (70,4%) y la información que brindan las altas hospitalarias de los mismos nos hizo desestimar incluir en el análisis la función sistólica ventricular izquierda, así como la falta de determinación rutinaria del BNP o de datos de la capacidades físicas o cognitivas de los pacientes, que hubieran tenido interés diagnóstico y pronóstico.
El análisis de la mortalidad por todas las causas y no de causas específicas es otra limitación, aunque ya se ha hecho notar39 que la mortalidad del paciente con IC es debida mayormente a causas cardiovasculares.
La variable tratamiento al alta sin conocimiento preciso de la «adherencia», aunque fuera como objetivo secundario, es otra limitación
Las fortalezas más destacables son el número de pacientes consecutivos, el prolongado período de reclutamiento y la procedencia de los casos de una sola área de salud, por lo que estimamos que representan adecuadamente las características de la enfermedad en la población general. También, que el efecto de no incremento de la mortalidad por todas las causas, a lo largo de 20años, debe ser importante al proceder de una población envejecida donde los riesgos por otras causas de muerte suelen ser muy elevados.
ConclusionesEn las primeras dos décadas del sigloxxi se han incrementado significativamente el número de primeros ingresos por IC, la edad de los pacientes, las comorbilidades y el número de reingresos. Las variables predictoras de mortalidad y/o reingreso han sido la edad, la DM, la presencia de enfermedad cardiovascular previa, las neoplasias, la EPOC, la anemia y el filtrado glomerular menor de 60ml/min.
A pesar de afectar a una población cada vez de mayor riesgo, la mortalidad al año se ha mantenido constante, posiblemente por la optimización de la medicación indicada por las guías clínicas.
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La insuficiencia cardíaca es una enfermedad muy prevalente.
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Se acompaña de múltiples comorbilidades y es causa de frecuentes reingresos.
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Debido al incremento de la esperanza de vida, se hace necesario conocer la evolución y los eventuales cambios de las características de los pacientes en un período prolongado de tiempo de observación. Ello podría llevar a replantearse cambios en la atención del paciente crónico teniendo en cuenta sus necesidades y realidades.
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En las primeras décadas del siglo se han incrementado significativamente el número de primeros ingresos por IC, la edad de los pacientes, las comorbilidades y el número de reingresos.
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Las variables predictoras de mortalidad y/o reingreso han sido la edad, la DM, la presencia enfermedad cardiovascular previa, las neoplasias, la EPOC, la anemia y el filtrado glomerular menor de 60ml/min.
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La mortalidad al año se ha mantenido constante. El incremento paralelo del uso de medicación indicada por las guías clínicas podría ser una de las principales causas de este hallazgo.
Ayudas a Grupos de Investigación GR21015 de la Junta de Extremadura, cofinanciado por la Unión Europea (Fondo Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de hacer Europa»).
AutoríaDaniel Fernández-Bergés: concepción y diseño del estudio, interpretación de datos, borrador del artículo y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Reyes González-Fernández: revisión crítica del contenido intelectual y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Francisco Javier Félix-Redondo: interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.
José Arévalo Lorido: interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Lorena Yeguas Rosa: adquisición de datos y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Miriam Hernández-González: adquisición de datos, análisis, interpretación de datos y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Alessia Rubini: adquisición de datos, análisis, interpretación de datos y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Miguel Galán Montejano: revisión crítica del contenido intelectual y aprobación definitiva del a versión que se presenta.
María Carmen Gamero: adquisición de datos y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Luis Lozano Mera: concepción del estudio, análisis de datos y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
