En 5 hospitales seleccionados de 2 comunidades autónomas, Extremadura y Andalucía, se contactó con 10 cardiólogos que debían incluir de forma prospectiva y consecutivamente a todos los pacientes que eran atendidos en la consulta externa de cardiología general ambulatoria, que padecían FA y DM, independientemente del motivo de consulta. A los pacientes incluidos se les solicitó el consentimiento informado.

Analizar las características clínicas de estos pacientes y la actitud terapéutica del cardiólogo ante la FA y la DM.

Se recogieron datos generales de la historia clínica, del tratamiento que venía realizando, de la exploración, análisis de sangre, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiografía y de la actitud terapéutica tomada por el cardiólogo respecto a la FA y a la DM. Los datos analíticos debían ser realizados en los 3 meses previos a la consulta o en su defecto se solicitaba en la misma visita. El filtrado glomerular se midió por el parámetro Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), que el laboratorio de nuestros hospitales informa en los análisis realizados. Se consideró enfermedad renal crónica el presentar un filtrado glomerular<60ml/min/1,73m2. Dentro de los antecedentes personales se registró si habían presentado sangrado mayor, que fue definido como hemorragia intracraneal o cualquier episodio de sangrado que hubiera presentado inestabilidad hemodinámica y precisado intervención e ingreso hospitalario.

De los pacientes que tomaban fármacos aVK, se recogieron los 4 últimos valores de razón internacional normalizada (INR) previos a su visita en consulta. Para calcular el tiempo en rango terapéutico (TRT) se utilizó el método de Rosendaal, que mide los días que está en rango terapéutico y lo divide entre el total de días que el paciente está anticoagulado. Consideramos INR lábil el tener TRT<65%.

El día de la consulta se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones, se describió el ritmo electrocardiográfico y se clasificó la FA en paroxística, persistente o permanente según los criterios de las GPC19. Se incluyeron los datos ecocardiográficos si se disponía de un registro en los 3 meses previos a la consulta, y si no, se realizaba en la misma consulta una ecocardiografía 2D-Doppler. El tratamiento antiarrítmico, antiembolígeno y antidiabético que el paciente estaba tomando al llegar a la consulta quedó también reflejado. Por último, se recogió la decisión terapéutica que el facultativo tomaba respecto al tratamiento antiarrítmico, anticoagulante y antidiabético.

Para el cálculo de la muestra, asumimos que el porcentaje de pacientes que padecen FA de todos los atendidos en las consultas de cardiología de nuestro centro es del 21%, y de ellos, el 29,3% padecen DM4,5. Estimamos que un 6% de estos tendrían FA y DM. Asumimos un riesgo alfa<0,5 y una precisión del 5% para el cálculo de una proporción. Calculamos un tamaño muestral de 544 para una precisión del 3% en el cálculo de una proporción con un α de 0,05, y una proporción estimada de uso de ACOD del 15% 5. Suponiendo una pérdida de pacientes del 5%, se estimó incluir 600 pacientes durante 12 meses. Calculamos los riesgos CHA2DS2VASc, HAS-BLED y MACE2 utilizando las fórmulas apropiadas6,11,12.

Las variables cuantitativas de distribución normal se expresan como media±desviación estándar y se usó la prueba de la t de Student para calcular la diferencia estadística entre grupos. Para comparar las variables cualitativas según sexo, se usó la prueba de la χ2 o el exacto de Fisher cuando fue necesario. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Los datos fueron depositados en la AISEC, y se contrató a una empresa externa independiente de los médicos participantes para el análisis estadístico (pinvestiga.com) que se realizó con SPSS v. 15.0 (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Modificamos el tratamiento antiarrítmico en 126 (19,5%) pacientes. Se decidió control de frecuencia en 412 (65,7%) pacientes, frente a control de ritmo en 215 (34,3%), considerando para ello todos los grupos de fármacos antiarrítmicos (Clase I a IV) (tabla 2).

Se modificó el tratamiento anticoagulante en 189 pacientes (29,2%). Prácticamente en todos (excepto 2 pacientes) que tomaban ACOD se mantuvo el mismo que venían tomando. Entre la población que tomaba aVK, se modificó de acuerdo con el nivel de TRT previo; se cambió solo a 85 (57,4%) de los 148 que tenían un TRT<65%, y a 32 (26%) de los 123 que tenían un TRT≥65%, p=0,0001. Hemos detectado una gran variabilidad entre los cardiólogos; así hubo quien modificó el tratamiento en el 10% y quien lo hizo en el 93% de los casos (p=0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Modificación del tratamiento anticoagulante ante aquellos pacientes con TRT<65%.

Se incluye el valor medio y el de aquellos 8 cardiólogos (de los 10 participantes) que han incluido más de 10 pacientes en el registro (p=0,001).

(0.11MB).

El tratamiento recomendado se describe en la tabla 2. La intervención de los cardiólogos sobre el tratamiento de la DM se realizó en 108 pacientes. Veintiocho con hemoglobina glucosilada (HbA1c) <7 (a los que a todos se les optimizó en tratamiento) y en 80 (35,2%) de los 227 pacientes con HbA1c≥7. De ellos, se envió al endocrino a 32 (14,1%) pacientes, se optimizó el tratamiento en 45 (14,1%) y ambas cosas en 3 (1,3%), mientras que en 147 (64,8%) no se realizó intervención (p=0,0001). Si el punto de corte de la HbA1c lo situamos en≥7,5 (147 pacientes), los cardiólogos realizaron una optimización del tratamiento en 33 (22,4%) pacientes, 32 (21,8%) fueron derivados al servicio de endocrinología, y en 3 (2%) se hicieron ambas cosas, mientras que en 79 (53,7%) no se hizo nada. Si analizamos diferentes puntos de corte del nivel de HbA1c, se observa un progresivo incremento en la implicación del cardiólogo, llegando a actuar sobre el 63,2% de la población con HbA1c≥9, quedando un 36,8% de estos pacientes sobre los cuales los cardiólogos deciden no intervenir (p=0,001) (fig. 2).

Figura 2.

Modificación del tratamiento antidiabético en los 658 pacientes según los niveles de HbA1c.

(0.11MB).

Para analizar la actitud individual de los facultativos en el tratamiento de la DM, hemos elegido un punto de corte de HbA1c≥7,5. Encontramos de nuevo una gran variabilidad entre ellos, con un rango de intervención entre el 6,3% y el 93,1% de pacientes con HbA1c≥7,5; p=0,0001 (fig. 3).

Figura 3.

Modificación del tratamiento antidiabético ante aquellos pacientes con HbA1c≥7,5.

Se incluye el valor medio y el de aquellos 8 cardiólogos (de los 10 participantes) que han incluido más de 10 pacientes en el registro (p=0,0001).

(0.11MB).

La población que padece FA tiene una edad media alta. En los 4 ensayos pivotales, esta fue de 71,5 años, y en trabajos previos de nuestro hospital, fue de 70 años3–5. Al seleccionar a pacientes con FA y DM se incrementa la edad, que pasa a 72,2 en varones y a 75,5 en mujeres, p=0,0001. Además, observamos una elevada prevalencia de otros factores de riesgo, entre los que destaca la hipertensión arterial, la arteriopatía periférica y la cardiopatía previa, con diferencias significativas entre géneros. Todo esto hace que nuestra población sea de muy alto riesgo embólico, hemorrágico y de eventos MACE2. Nuestros datos muestran riesgo superior al descrito en registros como FANTASIIA13. Entendemos que la implicación de los cardiólogos en optimizar el tratamiento de esta población debe ser cada día mayor.

Nuestra población presenta elevada comorbilidad asociada a FA y DM, por lo que se realizan pocos procedimientos de intervencionismo, como ablación de venas pulmonares (0,2%). Se opta mayoritariamente por la estrategia de control de frecuencia en el 65,7% de ellos con un predominante uso de betabloqueantes (74,5%) y calcioantagonistas (6,5%), pero también se sigue usando la digoxina en un 12,3% de los pacientes a pesar de las recomendaciones en contra de su uso19,20.

En nuestro hospital en 2010, antes de la llegada de los ACOD, describimos cómo se realizaba tratamiento de prevención de embolismos con AAS en el 37,5%, con aVK en el 52,5% y en el 2% se usaron ambos4. Este 37,5% de uso de la AAS era similar al 34% descrito en los 4 ensayos pivotales3. En 2014 volvimos a evaluar la actitud terapéutica en 2 hospitales de nuestra ciudad, y los cardiólogos recomendaron AAS en el 3,7% de la población asociado a anticoagulación, y fármacos anticoagulantes en el 79,8%: aVK en el 63,6% y ACOD en el 15,8%. Hubo un 20,2% que no recibieron tratamiento anticoagulante, un 13,5% (72 pacientes) recibieron AAS, mientras que en un 6,7% se decidió no prescribir tratamiento antiembólico5. En 2019 nadie ha sido tratado con AAS y se ha anticoagulado al 96,2%, el 62,4% con ACOD y solo el 39,7% con aVK. Es notorio que la decisión de anticoagular ha ido progresivamente aumentando desde 2010 y ha desaparecido el uso de AAS (p=0,00001) (fig. 4). Nuestro porcentaje de anticoagulación es superior al observado en pacientes de riesgo intermedio o alto en otros países europeos de nuestro entorno o americanos que describen porcentajes entre el 60-75%21,22; y por supuesto muy superior a otros registros asiáticos que describen cifras entre el 50-55%23,24.

Figura 4.

Modificación de la pauta de tratamiento anticoagulante y antiagregante en los sucesivos registros realizados a lo largo de la última década. Fuentes: Barón-Esquivias et al.4; Barón-Esquivias et al.5; el propio trabajo.

(0.19MB).

Como sabemos, existen criterios de visado para los ACOD tanto en Andalucía como en Extremadura. En esta última comunidad el porcentaje de pacientes que presentan FA anticoagulados con ACOD es del 35%, en Andalucía del 42%, por lo tanto, hemos detectado que el porcentaje de pacientes con FA y DM con ACOD es mayor respecto a los que no presentan DM (41%) y prácticamente igual en Andalucía.

En este registro hemos comprobado además 2 hechos destacables respecto a al tratamiento anticoagulante. En primer lugar, los pacientes que aún hoy siguen siendo tratados con aVK están mal controlados. A pesar de que solo vienen tomando aVK un 45,2% de los pacientes atendidos en la consulta, el TRT de Rosendaal medio de ellos sigue siendo bajo: 59,8±31,5. En 2014 comprobamos que el tiempo de Rosendaal en la población anticoagulada con aVK fue del 48,4±37,4, por tanto, ha mejorado en algo más de 10 puntos en estos 5 años5. Este TRT encontrado en 2019 es superior al 53,7% descrito en un estudio norteamericano y algo inferior al 63% descrito en el registro CALIFA, o el 65% descrito en los 4 ensayos clínicos pivotales3,25,26. Además, en nuestro registro sigue habiendo 148 (54,6%) pacientes con TRT<65%, pero los cardiólogos solo modifican a 85 de ellos (57,4%). No sabemos por qué no se modifica en los otros 63, pero debemos recordar que había 41 pacientes con prótesis metálica o estenosis mitral moderada-severa que debían usar aVK obligatoriamente. Debemos incidir en que nos parece relevante la variabilidad en la actitud de los profesionales ante el tratamiento anticoagulante; hay profesionales que optimizan el tratamiento solo en el 10% de los que lo precisan y, sin embargo, hay quien lo hizo en el 93% de los casos. Esta enorme variabilidad no ha sido descrita previamente.

El segundo hecho detectado es que hay un porcentaje elevado de pacientes tratados con las dosis reducidas de ACOD, y en los que el profesional debería haberse planteado si esta dosis utilizada es la correcta.

Un paciente con DM tiene casi 3 veces más probabilidades de tener un encuentro ambulatorio en un año con un cardiólogo que con un endocrinólogo, y si el paciente con DM tiene además una enfermedad cardiaca coexistente, la probabilidad aumenta a más de 5 veces27. Esto es sin duda una razón más para que los cardiólogos nos impliquemos en tratar adecuadamente a estos pacientes. En nuestro registro, se optimiza el tratamiento en 28 pacientes con DM bien controlada, pero en solo 48 pacientes con HbA1c≥7 y se envían al endocrino a solo 32 pacientes. En nuestro medio, el 76,3% de los pacientes se tratan con metformina, y el siguiente grupo farmacológico en frecuencia eran los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4) (21,9%), fármacos seguros, pero neutros en lo que a beneficio cardiovascular se refiere. Como tercer grupo farmacológico después de la intervención de los cardiólogos se encuentran los iSGLT2 (19,9%), superando al tratamiento con insulina (19%), glicazida (13,2%) y cuadruplicando el número de tratamientos con análogos de GLP-1 (4,1%). Tras la consulta con el cardiólogo, se añaden iSGLT2 en 55 pacientes e iDPP4 en solo 4 pacientes. En nuestra opinión esto demuestra una incipiente implicación de los cardiólogos en la optimización del tratamiento antidiabético y además haciendo un correcto uso de aquellos fármacos antidiabéticos que han demostrado beneficio cardiovascular especialmente el grupo de ISGLT2. Solo hemos encontrado una referencia sobre la implicación de los cardiólogos en la prescripción de nuevas indicaciones de iSGLT2 o GLP1, y se describe que estos realizan<1% de ellas28.

A pesar de que las recomendaciones actuales de tratamiento en la DM dan mayor peso a la estrategia cardiovascular frente a la estrategia clásica glucocéntrica, esto no se cumple de forma generalizada en nuestra práctica clínica donde aún la intervención del cardiólogo está muy influida por las cifras de HbA1c, siendo más intensa cuando las cifras de HbA1c son al menos superiores a 7,5 y ello a pesar de que el beneficio cardiovascular en los estudios con ISGLT2 y análogos de GLP1 era independiente del nivel de HbA1c. Nuestro trabajo demuestra que entre los cardiólogos hay implicación en optimizar el tratamiento antidiabético, pero existe una enorme variabilidad que va desde un 6 a un 93%, por lo que no cabe duda, quedan muchos cardiólogos por convencer para que sigan las recomendaciones de las GPC. La arterioesclerosis es el resultado de una suma de factores de riesgo donde además del tabaquismo, la dislipidemia o la hipertensión arterial, que están aceptadas por los cardiólogos como propias, está la DM y tenemos que tratarla.

Una de las razones fundamentales aducidas por los cardiólogos como limitación para modificar el tratamiento antidiabético es la dificultad para consultas repetidas que permitan un seguimiento estrecho del paciente. Sin embargo, los fármacos antidiabéticos que han demostrado mayor beneficio cardiovascular no provocan hipoglucemias por lo que no debe ser un obstáculo contando con el apoyo de atención primaria en el contexto de la continuidad asistencial imprescindible para el control de de los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes.

Al tratarse de un registro, nuestro trabajo tiene las limitaciones propias de este tipo de estudios, que son la existencia de un sesgo en la inclusión de pacientes debido a la selección de centros y la selección de pacientes en cada centro. Para evitarlo, elegimos 5 hospitales de similares características de 3 provincias españolas distintas, e incluimos a todos los pacientes consecutivos que reunían los criterios prediseñados. Otra limitación es el posible sesgo en la selección de datos a incluir, que puede ser variable y cuestionable. Finalmente, al haber participado solo 10 cardiólogos, nuestros resultados solo son aplicables para este grupo, y no extrapolables a todos los cardiólogos.