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B) TC axial donde se observa trombo intramural en carótida común derecha por disección de la carótida común (<span class="elsevierStyleBold">→</span>).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epistaxis, definida como todo sangrado activo originado en la nariz, es un motivo de consulta frecuente en las urgencias de otorrinolaringología. La prevalencia de la epistaxis es del 10-12% y aproximadamente el 60% de la población sufre un episodio de epistaxis en su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayoría de las epistaxis (90%) ceden de forma espontánea o con maniobras sencillas, mientras que el 5-10% requieren asistencia médica, <5% ingreso hospitalario y <1% pueden provocar inestabilidad hemodinámica y amenazar la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de las epistaxis se divide principalmente en 2 grupos: causas locales y sistémicas. Entre las primeras se incluye la epistaxis esencial benigna (es la forma más frecuente y suele ser espontánea o favorecida por la manipulación digital intempestiva, esfuerzos, irritantes, ambiente seco, etc.), la debida a traumatismos (externos y posquirúrgicos), a reacciones inflamatorias e infecciones locales, a cuerpos extraños, a tumores intranasales, a la inhalación de productos químicos y a la administración de oxígeno nasal, entre otros. Las causas sistémicas de epistaxis incluyen las siguientes: vasculopatías, telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber), discrasias sanguíneas, enfermedades hematológicas y consumo de fármacos que alteren la agregación plaquetaria y/o la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la región de origen de la epistaxis estas pueden dividirse en anteriores (90-95%), posteriores (5-7%) y superiores (1%). Las primeras suelen originarse en el área septal anteroinferior de Kiesselbach, las posteriores en la arteria esfenopalatina (AEP) o alguna de sus ramas y las superiores tienen su origen en las arterias etmoidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del paciente ha de dirigirse a 2 puntos determinantes: la repercusión hemodinámica de la epistaxis y la existencia de factores patológicos de base que puedan influir en el curso evolutivo de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos algoritmos de manejo de las epistaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>, en los cuales la característica común es la aplicación de medidas escalonadas, de menor a mayor invasividad, dependiendo de la situación clínica. La mayoría de los casos (epistaxis anteriores) se controlan mediante medidas locales como la compresión digital, la cauterización química, la aplicación de agentes hemostáticos o la colocación de taponamientos anteriores reabsorbibles o no reabsorbibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para las epistaxis posteriores se han utilizado neumotaponamientos o taponamientos con gasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tanto para las epistaxis anteriores como posteriores no existen datos sobre cuál es el método óptimo y la duración del taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo los pacientes con epistaxis graves y/o refractarias pueden requerir terapias más agresivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>. El tratamiento, bien mediante cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) para el control de las ramas de la AEP o de las arterias etmoidales, o mediante embolización selectiva de la AEP y sus ramas, son 2 de las opciones de manejo de las epistaxis graves y/o refractarias, las cuales se han mostrado eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Sin embargo la elección entre estos 2 tratamientos, así como su papel en los algoritmos del manejo de la epistaxis no están establecidos y puede ser complejo. La decisión entre cirugía y embolización se debe individualizar teniendo en cuenta las comorbilidades, la localización anatómica, la habilidad del radiólogo intervencionista o del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar de modo prospectivo el manejo de una serie de pacientes con epistaxis que acudieron al Servicio de Urgencias hospitalario y que requirieron ingreso, para intentar optimizar su manejo y permitir el desarrollo de un algoritmo terapéutico. Además se compararon los resultados del tratamiento mediante CENS o embolización en los pacientes en los que el manejo conservador no fue suficiente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron de forma prospectiva 63 pacientes con epistaxis grave y/o refractaria que requirieron ingreso hospitalario en nuestro Servicio entre agosto de 2014 y diciembre de 2016. A los efectos del presente estudio, se entiende por epistaxis graves y/o refractarias a: 1) aquellas epistaxis persistentes o recurrentes tras realizarse una cauterización química y taponamiento nasal anterior apropiados o múltiples episodios de epistaxis en un periodo corto de tiempo, precisando cada uno de ellos atención médica urgente o, 2) aquellas epistaxis que tienen repercusión hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron aquellos pacientes que tenían antecedente de neoplasia nasosinusal o nasofaríngea (2 pacientes con antecedente de carcinoma indiferenciado de cavum y una paciente con antecedente de angiosarcoma nasosinusal, tratados todos ellos con radioterapia previa al ingreso), traumatismos externos y cirugía nasosinusal previa reciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las características demográficas, antecedentes de epistaxis, antecedente de traumatismo nasal, alteraciones sistémicas (hipertensión arterial [HTA], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardiaca congestiva [I<span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span>], <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> [DM], enfermedad vascular periférica, enfermedad hepática, coagulopatías y vasculopatías), toma de fármacos anticoagulantes y/o antiagregantes o antihipertensivos, días de estancia hospitalaria, necesidad de transfusión de componentes sanguíneos, tratamiento realizado (conservador, quirúrgico o embolización), tipo y tiempo de taponamiento nasal (anterior y/o posterior) y complicaciones derivadas de cada tratamiento. Se registraron las complicaciones asociadas al tratamiento realizado y la gravedad de las mismas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizó una exploración otorrinolaringológica completa. El origen del sangrado se clasificó como posterior cuando no era posible visualizarlo mediante rinoscopia anterior; en caso contrario, y siempre que el sangrado se originase por delante del cornete medio, se etiquetó como anterior.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, en todos los pacientes se instauró un tratamiento conservador que incluyó compresión digital, cauterización química con nitrato de plata (si se localizaba el punto de sangrado) y taponamiento anterior (reabsorbibles: Surgicel<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Espongostan<span class="elsevierStyleSup">®</span> o no reabsorbibles Merocel<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o posterior (bien con neumotaponamiento o bien con gasa).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se realizó tratamiento antibiótico sistemático pero en aquellos con taponamiento nasal que superó las 48 h se asoció amoxicilina y ácido-clavulánico durante el taponamiento y los 7 días posteriores a su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso del tratamiento conservador se decidió realizar un tratamiento invasivo mediante cirugía o embolización.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 23% de los pacientes con epistaxis anterior precisaron tratamiento intervencionista (5 pacientes fueron intervenidos y 4 sometidos a embolización). El 33% de las epistaxis posteriores precisaron tratamiento intervencionista; un paciente CENS y 7 pacientes embolización.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro Servicio, la decisión entre ambas técnicas se basó en criterios tales como la edad y las comorbilidades del paciente. El tratamiento mediante embolización sería electivo en los pacientes de mayor edad y con más comorbilidad en epistaxis refractarias al tratamiento conservador, evitando así someterlos a una anestesia general.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico fue realizado por cirujanos expertos en CENS, siendo la cauterización endoscópica (coagulación bipolar) de los puntos sangrantes y/o de las ramas de la AEP o las arterias etmoidales el procedimiento quirúrgico inicial en los pacientes que se sometieron a esta intervención. En todos los casos se colocó un taponamiento nasal anterior no reabsorbible durante al menos 48 h tras realizar la cirugía. La angiografía y posterior embolización fueron realizadas por 2 radiólogos intervencionistas expertos. Esta técnica se efectuó bajo anestesia local y sedación; se cateteriza la arteria femoral ipsilateral a la fosa sangrante, realizándose una arteriografía del territorio de las arterias carótida externa e interna, embolizando selectivamente la arteria maxilar interna y/o la AEP con con micropartículas de polivinil alcohol. En casos refractarios, se indicó embolización adicional en el territorio de la arteria facial y/o de la maxilar interna contralateral.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio estadístico se realizó con el programa IBM-SPSS versión 22.0. La comparación entre las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de ANOVA. Para el análisis multivariante se ha realizado mediante el método Bonferroni. Todas las pruebas fueron bivariadas y el nivel de significación se estableció en p < 0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clínicas de los pacientes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La edad media de los pacientes fue de 71 años (rango, 20 a 92 años), con un ligero predomino de varones (64%). El 84% de los pacientes presentaba algún tipo de comorbilidad, destacando que el 76% tenían HTA, 40% presentaba ICC, EPOC un 19% y un 16% tenía DM. En cuanto al tratamiento crónico domiciliario, 40 pacientes tomaban tratamiento antihipertensivo (63%), 24 tratamiento anticoagulante (38%) y 19 antiagregante (30%). La mitad de los pacientes (52%) referían antecedentes previos de epistaxis. El 71% de los pacientes presentaron sangrado unilateral y en la mayoría de los casos las epistaxis fueron de localización anterior (62%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 46 de los 63 pacientes (73%), tras el ingreso hospitalario, la epistaxis se resolvió tras la aplicación de medidas conservadoras. En todos ellos se realizó un taponamiento nasal anterior y, además, 15 pacientes (24%) precisaron taponamiento posterior por persistencia del sangrado. Sin embargo, en 17 pacientes (27%) la epistaxis no cedió y fue necesario realizar un tratamiento más agresivo. En 11 pacientes (17%) se realizó embolización y 6 pacientes (10%) fueron intervenidos quirúrgicamente mediante CENS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). De los 6 pacientes en los que se realizó CENS, en 4 pacientes se resolvió el sangrado mediante cauterización a nivel de la AEP, en un paciente se realizó cauterización a nivel de AEP con nuevo sangrado que posteriormente requirió nueva intervención con ligadura de la AEP y un paciente presentaba sangrado a nivel etmoidal posterior con cauterización endoscópica en dicha zona. Los pacientes tratados mediante embolización no requirieron nuevos tratamientos intervencionistas. Finalmente, en el 100% de los casos se consiguió el cese del sangrado. Debido a la gravedad de la epistaxis, 8 pacientes (13%) precisaron transfusión de concentrados de hematíes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los 39 pacientes con epistaxis anterior, 9 (23%) precisaron tratamiento intervencionista (5 pacientes fueron intervenidos y 4 sometidos a embolización). De los 24 pacientes clasificados como epistaxis posterior, 8 (33%) precisaron tratamiento intervencionista (un paciente CENS y 7 pacientes embolización), siendo estas diferencias significativas (<span class="elsevierStyleItalic">p</span>=0,03)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes en los que las medidas conservadoras fueron suficientes fue de 72 años, mientras que la edad de aquellos tratados con embolización fue de 71 años y de los que fueron intervenidos quirúrgicamente fue de 53 años (<span class="elsevierStyleItalic">p</span>=0,01). La edad media de los pacientes con epistaxis anterior fue 70 años frente 72 años en las epistaxis posteriores (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,42)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que requirieron solo medidas conservadoras presentaban una mayor incidencia HTA e ICC (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,05 y <span class="elsevierStyleItalic">p</span>=0,03, respectivamente), y de toma de tratamiento antihipertensivo (<span class="elsevierStyleItalic">p</span>=0,04)<span class="elsevierStyleItalic">;</span> frente a los tratados con medidas intervencionistas, 10 presentaban HTA, 2 ICC, 2 EPOC y un paciente DM sin asociación significativa entre el tratamiento intervencionista y la presencia de comorbilidades. Entre los pacientes que precisaron tratamiento intervencionista, se observó una mayor frecuencia de toma de antiagregantes y antihipertensivos (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,014 y <span class="elsevierStyleItalic">p</span>=0,018, respectivamente) en los tratados mediante embolización.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 79% de los pacientes con epistaxis anterior se controló el sangrado mediante medidas conservadoras, frente al 21% de los pacientes que precisó tratamiento intervencionista (4 pacientes fueron intervenidos y 4 pacientes fueron sometidos a embolización), observándose una asociación entre la localización anterior y el control mediante medidas conservadoras (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,07). De los 24 pacientes clasificados como epistaxis posterior, el 33% precisó tratamiento intervencionista (un paciente CEN y 7 pacientes embolización), con un aumento del riesgo de tratamiento intervencionista en aquellos pacientes clasificados como epistaxis posterior (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,03).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones secundarias al tratamiento conservador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), se observaron erosiones a nivel de la narina en todos los pacientes que fueron tratados con neumotaponamiento, con resolución sin secuelas en la primera revisión al mes del alta hospitalaria. Tres pacientes (5%) presentaron complicaciones secundarias a la embolización; 2 pacientes tuvieron complicaciones menores: uno presentó cefalea frontal y fiebre a las 12 h tras el procedimiento y un paciente un episodio de desorientación temporo-espacial. En ambos casos no se observaron secuelas definitivas. Sin embargo, se observó una complicación grave, secundaria a la embolización: un paciente que había sido derivado desde un hospital comarcal tras realizarse una CENS sin éxito, fue sometido a una embolización de las ramas de la arteria maxilar interna y de la arteria facial y sufrió un accidente cerebrovascular; a las 72 h del procedimiento el paciente presentó un ictus hemisférico derecho con una hemiplejia izquierda por disección de la arteria carótida común derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se observaron complicaciones en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media de todos los pacientes fue de 6 días (rango, 1-22 días) y mediana de 5 días. La estancia media de los pacientes con epistaxis clasificada como posterior fue de 7 días vs. 5 días (mediana, 8 días vs<span class="elsevierStyleItalic">.</span> 5 días) en aquellos pacientes clasificados como epistaxis anterior (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,08) y la estancia media de los pacientes con epistaxis unilateral fue de 6 días frente a 7 días en los sangrados bilaterales (mediana, 5 días vs<span class="elsevierStyleItalic">.</span> 6 días). En los pacientes manejados con tratamiento conservador la estancia media fue de 6 días (mediana, 5 días) frente a aquellos en los que se había realizado un procedimiento intervencionista con una estancia media y mediana de 8 días (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,032). Así mismo se observó una estancia inferior de los pacientes sometidos a CENS frente a los que fueron tratados con embolización (media de 6 días vs. 9 días, mediana de 6 días vs<span class="elsevierStyleItalic">.</span> 9 días <span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,036).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio multivariante, que incluyó las variables sexo, edad, HTA, antecedente de epistaxis, toma de antiagregantes, anticoagulantes y antihipertensivos, tipo de tratamiento realizado y transfusión de hemoconcentrados; el tratamiento mediante embolización (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,048) y la toma de antiagregantes (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,09) se asoció de forma estadísticamente significativa con un aumento de la estancia hospitalaria; la localización posterior del sangrado se asoció con la necesidad de tratamiento intervencionista, aunque las diferencias no alcanzaron la significación estadística (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,08) y la toma de anticoagulantes se asoció con el sangrado de localización anterior (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,027).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las epistaxis es variable entre los diferentes centros y depende de varios factores como son la capacidad y las habilidades individuales del médico, así como de sus preferencias y de los medios de que dispone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial de las epistaxis graves y/o refractarias en nuestro centro se basa en el control o disminución de la hemorragia mediante medidas locales, comenzando por la compresión digital, seguida de la cauterización química si se objetiva el origen del sangrado. Posteriormente, si persiste el sangrado se realiza un taponamiento nasal anterior con material no reabsorbible. Si el sangrado es posterior se coloca un neumotaponamiento. Con este protocolo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) se observa un porcentaje general de éxito del tratamiento (no intervencionista) del 75% y la estancia media de los pacientes es de 6 días, cifra similar a la observada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de que la mayoría de los casos de epistaxis graves y/o refractarias se resuelven mediante tratamiento conservador, en los últimos años, se han publicado diferentes estudios y guías clínicas que promueven el uso de procedimientos intervencionistas precozmente, tras el fallo del tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11,13,15–18</span></a>. Dentro de estos procedimientos está la ligadura quirúrgica y la embolización selectiva de las ramas de la AEP.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ligadura precoz de la AEP tiene una elevada tasa de eficacia para el control de la epistaxis grave (87-97%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,19</span></a>. Además, los pacientes presentan menos discomfort respecto al taponamiento, los efectos secundarios son menores que con la embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la estancia hospitalaria y los costes son inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11,17</span></a>. Por su parte, la embolización selectiva de las ramas de la AEP y/o de la arteria facial también presenta tasas elevadas de eficacia, con cifras que oscilan entre el 80 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por ello, el tratamiento de las epistaxis graves no está estandarizado y hay una gran variabilidad entre instituciones. En un estudio realizado por Sylvester et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> sobre 1.813 pacientes, se observó una disminución en el tiempo del tratamiento con cirugía mientras que las tasas de embolización permanecían estables.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados sugieren una mayor incidencia de epistaxis posteriores (38%), frente a lo descrito en la literatura (5-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,5,8</span></a>. En nuestra serie los pacientes con epistaxis de localización posterior eran de mayor edad (72 años; <span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,42), con un aumento de la estancia media (7 días; <span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,08) y se observó una asociación casi significativa entre localización posterior y el tratamiento intervencionista (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,08). Algunas series describen también un alto porcentaje de epistaxis posteriores (27-47%), siendo estos pacientes de mayor edad y con mayor número de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,9,19</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento realizado, en la serie actual, en un 27% de pacientes las medidas conservadoras no fueron suficientes y fue necesario actuar directamente sobre el origen del sangrado, bien mediante ligadura quirúrgica (10%) o bien mediante embolización (17%), consiguiendo en todos los casos el control de la hemorragia. La tasa de éxito de ambos tratamientos es elevada en la literatura y la decisión de realizar uno u otro procedimiento depende de diversos factores. En nuestro Servicio, la decisión entre ambas técnicas se basó en criterios tales como la edad y las comorbilidades del paciente, la presencia de un otorrinolaringólogo experto en CENS o la disponibilidad de neurorradiólogo. Dentro de los pacientes que precisaron tratamiento intervencionista se observó una mayor incidencia de toma de antiagregantes y antihipertensivos (<span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,014 y <span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0,018) en pacientes tratados mediante embolización. Por lo tanto, los pacientes a los que se realizó una CENS tenían una edad media menor y menos comorbilidades que aquellos a los que se les realizó una embolización, de forma similar a lo visto en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El tratamiento mediante embolización sería electivo en los pacientes de mayor edad y con más comorbilidad, en epistaxis refractarias al tratamiento conservador, evitando así someterlos a una anestesia general.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores a tener en cuenta a la hora de decidir uno u otro tratamiento son las complicaciones derivadas de los mismos. Wilems et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> clasifican las complicaciones de la embolización en tres categorías: transitorias menores, transitorias mayores y persistentes. Largas series de casos publicadas describen tasas de complicaciones transitorias menores entre un 25-59%, de complicaciones transitorias mayores entre 0-1% y de persistentes <2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21,24</span></a>. En nuestra serie 2 pacientes (18% de los embolizados) presentaron complicaciones menores transitorias y un paciente una complicación permanente.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes a los que se realizó un tratamiento más invasivo tuvieron una estancia hospitalaria más corta que aquellos sometidos a métodos conservadores. Estos datos son consistentes con los estudios que muestran mayores tasas de éxito y estancias hospitalarias más cortas entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y endovasculares para epistaxis en comparación con el taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Dentro de aquellos, se observó una estancia inferior de los pacientes sometidos a CEN frente a los que fueron tratados con embolización. Este dato podría estar en relación con la menor edad y la menor tasa de comorbilidad en los pacientes intervenidos.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado determinar la tasa de éxito y su relación con los costes relativos del taponamiento, la cirugía y la embolización. Sin embargo, la interpretación de los resultados es difícil por el pequeño número de pacientes incluidos en los estudios, la incapacidad para realizar ensayos ciegos y los cambios continuos en los protocolos de tratamiento. El coste de los procedimientos invasivos es elevado por lo que usarlos como medida precoz no parecería oportuno desde este punto de vista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sin embargo, el coste del tratamiento conservador podría estar subestimado ya que no se tiene en cuenta la mayor estancia hospitalaria ni las sucesivas consultas que pueden ser necesarias en casos de recurrencias. Dentro de los tratamientos intervencionistas parece que la embolización supone mayores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con epistaxis graves y/o refractarias que requieren ingreso hospitalario se resuelven con un manejo conservador mediante taponamiento convencional. Comparado con el tratamiento endovascular, en nuestra serie, el tratamiento mediante CENS está asociado a una disminución de la estancia hospitalaria y por lo tanto del coste sanitario, sin observarse complicaciones graves tras el tratamiento.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la embolización es una opción a tener en cuenta en aquellos pacientes de más edad y con enfermedades asociadas, así como en casos en los que no se disponga de un otorrinolaringólogo con experiencia en CENS.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable disponer de todas las opciones terapéuticas disponibles para lo cual la presencia de radiólogos intervencionistas y cirujanos experimentados es fundamental para evitar complicaciones y decidir el tratamiento a realizar de forma individual en cada paciente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1217226" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1132648" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1217225" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1132649" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-07" "fechaAceptado" => "2018-02-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1132648" "palabras" => array:4 [ 0 => "Epistaxis" 1 => "Taponamiento nasal" 2 => "Cirugía endoscópica nasosinusal" 3 => "Embolización arterial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1132649" "palabras" => array:4 [ 0 => "Epistaxis" 1 => "Nasal packing" 2 => "Sinonasal endoscopic surgery" 3 => "Arterial embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo fue determinar los resultados del tratamiento de las epistaxis graves y/o refractarias que requirieron ingreso hospitalario. Además se compararon los resultados del tratamiento mediante ligadura arterial o embolización.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron de forma prospectiva 63 pacientes con epistaxis grave y/o refractaria que requirieron ingreso hospitalario entre agosto de 2014 y diciembre de 2016.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 11 pacientes (17%) se realizó embolización, 5 (8%) fueron intervenidos mediante endoscopia y en los 47 restantes (75%) se realizó tratamiento conservador. La edad media de los pacientes en los que las medidas conservadoras fueron suficientes fue de 72 años, mientras que la edad de aquellos tratados con embolización fue de 71 años y de los que fueron intervenidos quirúrgicamente fue de 53 años. En los pacientes sometidos a tratamiento conservador o a cirugía la estancia media fue de 6 días, frente a 9 días en aquellos en los que se realizó embolización. Un paciente sufrió un ictus hemisférico tras la embolización. No se observaron complicaciones posquirúrgicas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con epistaxis graves y/o refractarias se resuelven mediante taponamiento convencional. El tratamiento mediante ligadura arterial está asociado a una disminución de la estancia hospitalaria, sin observarse complicaciones graves. Es aconsejable disponer de todas las opciones terapéuticas posibles para lo cual la presencia de radiólogos intervencionistas y cirujanos experimentados es fundamental para evitar complicaciones y decidir el tratamiento a realizar de forma individual en cada paciente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective was to determine the results of the treatment of severe and/or refractory epistaxis requiring hospital admission. In addition, the results of arterial ligation versus embolization were compared.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty-three patients with severe and/or refractory epistaxis requiring hospital admission between August 2014 and December 2016 were included prospectively.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eleven patients (17%) underwent embolization, 5 (8%) endoscopy ligation and the remaining 47 (75%) underwent conservative treatment with tamponade. The mean age of the patients in which conservative measures were sufficient was 72 years, while the age of those treated with embolization was 71 years and of those who underwent surgery was 53 years. For the patients who underwent conservative treatment or surgery, the average stay was 6 days, compared to 9 days for those who underwent embolization. One patient suffered a hemispheric stroke after embolization. No post-surgical complications were observed.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Most cases of severe and/or refractory epistaxis are resolved by conventional tamponade. Endoscopy ligation is associated with a decrease in hospital stay, without serious complications. It is advisable to have all the possible therapeutic options available, for which the presence of interventional radiologists and experienced surgeons is essential to avoid complications and decide the treatment to be performed individually for each patient.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1198 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 204381 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tomografía computarizada (TC) axial donde se observa imagen hipodensa a nivel temporal derecho (*), compatible con ictus hemisférico derecho de tipo isquémico. B) TC axial donde se observa trombo intramural en carótida común derecha por disección de la carótida común (<span class="elsevierStyleBold">→</span>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2851 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 248397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de epistaxis en nuestro centro. * En los pacientes de más edad, con diversas comorbilidades, y si no hay disponibilidad para realizar cirugía endoscópica, el tratamiento intervencionista de elección será la embolización.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sd. Rendu-Osler-Weber \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculopatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedente de epistaxis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento crónico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antihipertensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticoagulantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiangregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lateralidad de la epistaxis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localización de la epistaxis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2078025.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones permanentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia media (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (24)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2078024.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Todas debidas a neumotaponamiento.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Transitorias menores.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características del tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of intractable spontaneous epistaxis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de las epistaxis graves y/o refractarias
Management of severe and/or refractory epistaxis