Avances en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica

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Se caracteriza por lesiones de dermatitis, prurito y piel seca (xerosis) que evolucionan con curso crónico y brotes intermitentes que se alternan con fases de remisión.Es la enfermedad cutánea crónica más frecuente en la edad pediátrica y afecta aproximadamente a un 10% de los niños en alguna etapa de su vida.<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia>La DA es primariamente una enfermedad propia de la infancia. Se inicia por lo general a partir de las 6–8 semanas de vida. En el 60% de los pacientes se inicia en el primer año y sólo en el 10% la enfermedad se manifiesta después de cumplir los 7 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Desde el punto de vista fisiopatológico se caracteriza por un deterioro de la función barrera cutánea y la inflamación debida a la interacción entre un antígeno actualmente desconocido, las células de presentación de antígenos y las células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.DiagnósticoLa afectación cutánea de la DA no tiene unas características propias específicas y como tal no se diferencia de otras dermatitis. No existe en la actualidad un parámetro objetivo de laboratorio y su diagnóstico se basa en la asociación a una serie de rasgos clínicos.El pediatra debe establecer un diagnóstico de sospecha, ante una dermatitis pruriginosa con carácter persistente o recurrente de más de 6 semanas de duración.Hanifin y Rajka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> publicaron en 1980 los criterios mayores y menores que todavía hoy rigen en el diagnóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> y que figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>En la práctica clínica el diagnóstico de la DA se basa en los siguientes criterios clínicos, que deben estar en todos presentes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">1.Lesiones inespecíficas de dermatitis con morfología y distribución características.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">2.Prurito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">3.Curso crónico o crónicamente recurrente.</li></ul>La atopia se define como la predisposición a producir inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos. No todos los pacientes con criterios clínicos de DA presentan sensibilización mediada por IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, por lo que recientemente se ha propuesto una nueva nomenclatura que utiliza el término eccema atópico cuando se demuestra sensibilización mediada por IgE y eccema no atópico cuando no se demuestra esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Aunque el apellido de atópico en sentido estricto debería basarse en la confirmación de la existencia en el paciente de sensibilización IgE frente a alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, esto no se aplica en la actualidad y se consideran exclusivamente criterios clínicos para su diagnóstico.Morfología y distribución de las lesiones cutáneas de la dermatitis atópicaMorfologíaEn la DA pueden observarse las siguientes lesiones elementales: eccema, prurigo y liquenificación. Junto a ellas es muy frecuente la presencia de excoriaciones por el rascado.<elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">—Eccema: se caracteriza por zonas de eritema, edema, vesiculación, exudación y costras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">—Prurigo: está constituido por pequeñas pápulas con vesícula en su cúspide, que desaparecen rápidamente por el rascado, y son sustituidas por una pequeña costra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210">—Liquenificación: placas mal delimitadas engrosadas, recorridas por surcos que delimitan áreas romboidales brillantes.</li></ul>Las diversas lesiones elementales pueden coexistir en un mismo paciente en un determinado momento de la evolución o sucederse en el tiempo. Todo ello se desarrolla sobre una base de xerosis o piel seca.DistribuciónLa localización de las lesiones varía con la edad del paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215">—Fase de lactante: se caracteriza por lesiones eccematosas muy pruriginosas con gran componente exudativo que forma costras. Inicialmente se localiza en las mejillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) desde donde puede extenderse a la frente, los pliegues auriculares y el cuero cabelludo, pero respetando el triángulo nasolabial. Desde la región facial con el tiempo puede extenderse al resto del cuerpo y afectar de forma característica a la superficie extensora de miembros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220">—Fase infantil: se extiende desde los 2 años hasta la pubertad. Las lesiones se hacen más papulosas y menos exudativas con tendencia a la liquenificación activada por el rascado y tienden a localizarse de forma característica en los pliegues, sobre todo antecubital y poplíteo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). También pueden afectar a la región palpebral, peribucal, a los pliegues auriculares, muñecas, manos, pulpejo de los dedos, tobillos, pies (y afectar sobre todo al dorso de los dedos y el tercio anterior de la región plantar del pie con afectación característica del primer dedo).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225">—Fase del adolescente y adulto: predomina la liquenificación sobre una base de intensa xerosis. La localización es similar a la del estadio infantil con afectación preferente de pliegues de flexión y región facial.</li></ul>PruritoEl prurito intenso constituye el signo indicativo de la dermatitis y su ausencia debe llevar a replantear el diagnóstico.Curso crónico o crónicamente recurrenteSe consideran así las lesiones de dermatitis persistentes o recurrentes en brotes de al menos 6 semanas de evolución.Valoración de la gravedadEl Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis Atópica, diseñó el denominado SCORAD para valorar a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos habituales y que es el más utilizado en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.En el SCORAD se valora la extensión del área afectada por la dermatitis, la intensidad de las diversas lesiones (eritema, edema/ pápula, exudado/costra, excoriación, liquenificación, sequedad) y en una escala analógica visual los síntomas subjetivos (prurito y pérdida de sueño). Existe un atlas para ayudar a valorar la intensidad de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.Se han establecido 3 grados:<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230">—Leve: puntuación de 0 a 25.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235">—Moderado: puntuación de 25 a 50.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240">—Grave: puntuación mayor de 50.</li></ul>Estudio de exacerbantes específicosAproximadamente el 80% de los pacientes con DA tienen valores séricos elevados de IgE y acaban presentando pruebas cutáneas positivas o IgE sérica específica a lo largo de su vida, en los primeros años frente a alimentos y posteriormente frente a aeroalérgenos, como expresión de su constitución atópicaSin embargo, la mayoría de estos niños en la prueba de provocación con los alimentos sensibilizantes reaccionan con síntomas agudos propios de la alergia inmediata (urticaria, angioedema, vómitos, broncospasmo, edema laríngeo) y en pocas ocasiones con eccema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a>.Si se sospecha una reacción adversa a un alimento en un paciente con DA deberá derivarse para estudio alergológico con el fin de que el especialista valore si es necesario excluirlo de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialLa distribución típica, y sobre todo el prurito intenso, constituyen las claves para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cutáneas que pueden afectar al niño:<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245">—Dermatitis seborreica: su inicio suele ser más precoz que la dermatitis atópica, antes del segundo mes de vida. El prurito es inexistente o leve. Cursa con descamación grasienta, amarillenta del cuero cabelludo y áreas intertriginosas. Afecta al área del pañal y a los pliegues inguinales, que por el contrario suele dejar libres la DA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250">—Dermatitis irritativa de contacto: aunque frecuentemente acompaña a la DA por el aumento en la sensibilidad cutánea, puede observarse en niños normales tras exposición a sustancias irritantes como saliva, orina, heces y por el uso de detergentes en el lavado de sábanas y ropa interior. Cuando no se asocia a DA es menos seca y menos pruriginosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255">—Dermatitis alérgica de contacto: las lesiones son similares a las de la DA pero limitadas al área de contacto con el material</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260">—Escabiosis: prurito preferentemente nocturno, que por lo general afecta también a otros familiares que conviven con el paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265">—Psoriasis: placas bien delimitadas eritematoescamosas. Se localiza típicamente en codos, rodillas, cuero cabelludo y con afectación de las uñas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270">—Dermatitis liquenoide: está constituida por pápulas planas, de 2 a 3mm, en ocasiones hipopigmentadas, localizadas en el dorso de las manos, los codos o las rodillas. El prurito es inexistente o leve. Aparecen típicamente en los meses de primavera y verano con mejoría posterior espontánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275">—Dermatofitosis: lesiones con borde circular o policíclico, en el que suelen encontrarse vesículas y pústulas, de crecimiento centrífugo y distribución asimétrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280">—Pitiriasis rosada: en un 50% de los casos puede observarse inicialmente la llamada placa «heraldo», una lesión ovalada de color rosado con borde descamativo. Puede cursar a brotes durante un periodo de 2 semanas a 3 meses, con lesiones redondeadas u ovaladas de color rosa-salmón, con un collarete descamativo, que en la región posterior del tronco adoptan una distribución característica en «abeto».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285">—Dermatitis herpetiforme: se asocia a celiaquía clínica o subclínica. Se presenta como una erupción vesiculosa muy pruriginosa, de distribución simétrica, que afecta principalmente a las superficies de extensión y a la región lumbar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290">—Acrodermatitis enteropática: la conforman elementos papuloeritematosos, a veces con componente purpúrico, de pocos milímetros de diámetro y no pruriginosos, y se localiza en cara, glúteos y extremidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295">—Inmunodeficiencias primarias (agammaglobulinemia ligada al sexo, Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, inmunodeficiencia combinada grave, síndrome hiper-IgE, enfermedad granulomatosa crónica): la presencia de lesiones eccematosas con mala respuesta al tratamiento, en localizaciones no características de la DA, acompañadas de infecciones recurrentes, deben hacer pensar en esta posibilidad.</li></ul><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia>TratamientoEl tratamiento adecuado de la DA es al mismo tiempo sencillo y complejo. La inflamación es la base clínica e histológica de la enfermedad, que secundariamente genera el prurito incoercible y el malestar por parte del paciente. De esta forma, un manejo adecuado del proceso inflamatorio va a permitir aliviar la situación del paciente. Sin embargo, su control óptimo es complejo, ya que el manejo del paciente no sólo depende del pediatra y/o el dermatólogo a cargo, sino también de sus padres o personas que están al cuidado del niño durante el día a día.El tratamiento de la DA se basa en:<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300">—Educación del paciente y su familia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305">—Evitar los factores exacerbantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310">—Reducir la sequedad cutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315">—Controlar el prurito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320">—Tratar la inflamación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325">—Tratar la infección.</li></ul>Educación del paciente y su familiaLos padres y/o familiares deben de ser educados en la DA, de forma que comprendan la enfermedad. Ello conllevará indirectamente una mejoría en el ámbito familiar, y con ello, una mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Tienen que comprender que no hay cura milagrosa, que se trata de una enfermedad crónica inflamatoria, que no tiene tratamiento curativo pero que va a mejorar con la edad y que su duración y las molestias que produce se pueden reducir de manera considerable si se realiza el tratamiento y los cuidados de la piel adecuados.El tratamiento debe entrar a formar parte de la rutina diaria de la familia e implicar al niño en sus cuidados.Evitar los factores exacerbantesFactores inespecíficosEstos factores incluyen todos aquellos agentes agravantes de la enfermedad, como toda causa de incremento de sudoración o el uso de tejidos irritantes, ropas apretadas o demasiado abrigadas. El calor excesivo en la vivienda y sobre todo en el dormitorio del paciente es un factor activador importante del proceso inflamatorio.La ropa interior, la ropa de cama, y en general, toda ropa en contacto con la piel (incluida la de los familiares en contacto con el niño) debe ser preferiblemente de algodón, y evitar los tejidos de lana y de fibra sintética. Es recomendable lavar la ropa antes de utilizarla por primera vez, para eliminar la acción irritante del formaldehído que se aplica para el mantenimiento de los tejidos. De la misma forma, resulta útil eliminar las etiquetas de las prendas de vestir, que generan un fenómeno crónico de fricción sobre la piel.El lavado de la ropa del paciente debe ser realizado con jabón no detergente o detergente suave y no deben aplicarse suavizantes.Factores específicos— Dietas: no existe evidencia científica suficiente que avale la eficacia de la dieta de eliminación de alimentos en el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Por lo tanto, dietas empíricas de eliminación de alimentos habituales, como la leche, el huevo, los frutos secos, el plátano, las fresas, el chocolate, los colorantes o conservantes no sólo no van a mejorar el eccema atópico, sino que pueden derivar en enfermedades carenciales.De la misma forma, nunca se debe eliminar un alimento de la dieta que sea bien tolerado por el paciente basándose en la presencia de una sensibilización alérgica determinada mediante pruebas cutáneas (prick test), y/o determinación de IgE sérica específica. Dicha eliminación puede producir una pérdida de la tolerancia y provocar una reacción, que puede llegar a ser muy grave, al reintroducirlo en la alimentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13–15</a>.<elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia>Sólo se deben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que está sensibilizado el paciente y con relevancia clínica demostrada en el estudio alergológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.— Aeroalérgenos: determinados aeroalérgenos, a través de fenómenos de contacto directo con la piel, pueden desencadenar brotes de DA. De esta forma, en pacientes con alergia a Dermatophagoides habrá que seguir cuidados específicos de control ambiental y evitar la presencia de animales en el interior del domicilio si el paciente está sensibilizado a alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Reducir la sequedad cutánea— Tratamiento hidratante-emoliente: la piel del paciente con DA tiene tendencia a la deshidratación. Por lo tanto, uno de los pilares del tratamiento debe ser el restaurar la barrera cutánea mediante cremas emolientes o hidratantes. Las estrategias de hidratación se basan en 3 principios:<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170">1.Antideshidratación: frenar la evaporación del agua intrínseca. Esto se consigue mediante un fenómeno pasivo conocido como oclusividad, a través de los llamados filmógenos hidrófobos, como la vaselina y la parafina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175">2.Humectación: consiste en aportar agua exógena y posteriormente ligarla a la capa córnea. Esto se consigue a través de sustancias con efecto higroscópico como la urea, conocidas como filmógenos hidrófilos. Existen a su vez unas sustancias denominadas «liotropas», como la lanolina y ceramidas, que presentan un polo hidrófilo capaz de retener agua mediante efecto higroscópico, y un polo lipófilo al que deben su oclusividad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180">3.Reestructuración de la película hidrolipídica: mediante el aporte exógeno de algunos componentes de la capa córnea como los ácidos grasos esenciales insaturados linoleico y linolénico.</li></ul>Dentro de la pléyade de diferentes cremas hidratantes comercializadas, cada piel tolera mejor unos preparados que otros. Sin embargo, hay que evitar en lo posible las lociones, ya que resecan la piel al evaporarse.De forma práctica, las cremas emolientes que contienen urea permiten una intensa hidratación cutánea. Algunas de ellas asocian ácido salicílico, que resultará útil en aquellos casos en los que el paciente presente lesiones hiperqueratósicas. Por último, los emolientes que asocian algún anestésico tópico tipo polidocanol puede ser útiles para reducir el prurito leve que genera la xerosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.Se debe recomendar aplicarlas diariamente sobre las zonas afectadas de la piel al menos 2 veces al día, sobre todo tras el baño.— Pauta de baño-ducha: salvo que sea estrictamente necesario, no es recomendable una frecuencia mayor de 2–3 baños-duchas semanales. Deben ser de corta duración (5–10min), con agua templada (25°). Se recomienda utilizar jabón de avena o con pH ácido (5,5-6).Pueden ser útiles los preparados de jabón con aceite o, una vez finalizado el baño, con la piel todavía húmeda, aplicar un aceite de baño. Posteriormente secar sin restregar, con una toalla de algodón. Dentro del intervalo comprendido en los siguientes 5min tras finalizar el baño se debe aplicar una crema hidratante/ emoliente para retener la humedad. Un baño sin la posterior aplicación de crema hidratante genera más sequedad y picor.Control del pruritoEl prurito es el síntoma más importante, el peor tolerado por el paciente y el que más altera su calidad de vida.Los antihistamínicos son poco eficaces en el tratamiento del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. El valor de los antihistamínicos de primera generación como la hidroxicina radica en su efecto sedante cuando se administran por la noche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. El prurito se debe a la acción de mediadores inflamatorios, sobre todo la interleucina 31 y otras citocinas y neuropéptidos, por lo que el tratamiento con corticosteroides tópicos o con inhibidores de la calcineurina son el único tratamiento que puede aliviar el prurito en la medida que reducen la producción de citocinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Tratamiento de la inflamaciónTratamiento del brote agudo de dermatitisCuando se agudiza la dermatitis con inflamación eritematosa y picor se indicará suspender el tratamiento hidratante/emoliente y aplicar un tratamiento antiinflamatorio con glucocorticoides o inhibidores de calcineurina.— Glucocorticoides: el tratamiento corticosteroideo tópico (GCT) es el tratamiento de elección para el brote de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Los efectos secundarios del GCT son casi nulos si se utilizan de forma adecuada. Es muy importante evitar promover la corticofobia en los padres y los pacientes.1. Pauta de tratamiento con GCT tópicos: en el tratamiento de la DA con GCT hay que tener en cuenta la potencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), el vehículo del CGT y la zona afectada siguiendo las recomendaciones indicadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>La piel de los pacientes con DA está ampliamente colonizada por Staphylococcus aureus. Las toxinas secretadas en la piel se pueden comportar como superantígenos que pueden provocar de forma directa el brote de DA y por otra parte, S. aureus puede actuar de forma indirecta generando resistencia a la actividad del corticoide tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a> por lo que la adición de un antimicrobiano tópico como el ácido fusídico puede ser más efectiva que el GCT solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia>En las agudizaciones de dermatitis extensas y graves puede ser necesario utilizar un ciclo corto (5–10 días) de corticosteroides orales.2. Efectos secundarios de los corticoides tópicos: los efectos secundarios del GCT son casi nulos si se utilizan de forma adecuada.El efecto secundario más temido por el médico y por los padres es la atrofia cutánea. Este fenómeno no se produce con los corticosteroides de potencia baja. Para el resto de corticosteroides tópicos son necesarias pautas superiores a 10 días de aplicación continua de GCT para que se produzca este efecto secundario. Ocasionalmente se producen petequias debidas a un leve aumento de la fragilidad dérmica y capilar, pero este fenómeno es un hecho reversible.Otros efectos más frecuentes incluyen el desarrollo de erupciones acneiformes y de hipertricosis por aplicación repetida de GCT en un lugar concreto del tegumento cutáneo. Más raramente genera problemas de aumento de presión intraocular por la aplicación de GCT en los párpados.En caso de que el corticosteroide tópico provoque un agravamiento de la dermatitis o del prurito, debe contemplarse la posibilidad de una dermatitis alérgica de contacto.Por otra parte, no hay que olvidar que la piel es una de las vías principales de entrada de agentes externos al organismo. De esta forma, el GCT puede ser absorbido en tal cantidad que un tratamiento tópico pueda generar efectos secundarios sistémicos. Este fenómeno puede ocurrir con GCT de alta o muy alta potencia en dosis superiores a 20g/ día en niños y 10g/día en lactantes.— Fármacos inhibidores de calcineurina: los fármacos inhibidores de calcineurina (FIC), pimecrolimus y tacrolimus, se han convertido en la principal alternativa antiinflamatoria tópica no esteroidea en el manejo de la DA.Actualmente, en Europa y en EE.UU., el pimecrolimus crema al 1% y el tacrolimus en pomada al 0,03% están aprobados para el tratamiento de la DA en niños con edades iguales o superiores a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>.Se trata de productos cuya principal ventaja es que no generan atrofia cutánea. Por lo tanto, estos tratamientos deberían ser considerados de elección en localizaciones sensibles al corticosteroide, como la región facial, sobre todo los párpados, o las áreas intertriginosas.Los únicos efectos secundarios de estos fármacos, y que deben ser comentados a los padres para evitar que se alarmen, son la irritación local transitoria y la sensación de quemazón (en general de duración menor de 30min) que se produce en los primeros días de la aplicación del tratamiento, es autolimitado en el tiempo y desaparece tras 5–7 días desde la primera aplicación. Su uso prolongado no va asociado a una pérdida de efecto, y su suspensión brusca no genera un fenómeno de rebote. La pauta habitual es de una aplicación cada 12h hasta la resolución de la dermatitis.Tratamiento preventivo de mantenimientoLa DA es una enfermedad crónica inflamatoria que altera la barrera cutánea y facilita la recurrencia de los brotes por lo que el tratamiento no debería limitarse a las agudizaciones sino que debería abarcar un tratamiento a largo plazo para un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Recientemente se ha aprobado en Europa la indicación del tacrolimus al 0,03% en niños mayores de 2 años como terapia de mantenimiento mediante su aplicación una vez al día 2 días a la semana en las fases de inflamación subclínica (intervalos entre las agudizaciones) que se ha mostrado eficaz en la reducción de los brotes de dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>.Tratamiento de la infecciónCuando no se observa mejoría con el tratamiento corticosteroide habitual o la lesión inflamatoria presenta una exudación excesiva o el desarrollo de costras melicéricas, se debe sospechar la presencia de una sobreinfección bacteriana del proceso.En este caso, la utilización de preparados antibióticos tópicos o sistémicos dependerá de la extensión de la enfermedad. La forma tópica se reserva para los casos localizados. El ácido fusídico tópico ha demostrado una alta eficacia frente a Staphylococcus aureus, por la baja concentración mínima inhibitoria y su buena penetración cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. En lesiones extensas se puede añadir un antibiótico oral, siendo habitualmente efectivo el tratamiento con cefalosporinas de primera o segunda generación y la amoxicilina-clavulánico durante 7 a 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. En alérgicos a betalactámicos se puede utilizar el ácido fusídico oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.La infección por el herpes simple en la piel, en forma de un eccema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi), representa una complicación grave de la DA, que requiere tratamiento antiviral sistémico con aciclovir u otros agentes antivirales como el valaciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.Dermatitis atópica grave resistente al tratamientoSe utilizan como alternativas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330">—Agentes inmunosupresores sistémicos: ciclosporina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. En algunos casos se recurre a azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>, y al micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335">—Fototerapia: esta terapia debe ser restringida a niños de edades superiores a los 12 años, salvo en casos excepcionales.</li></ul>PronósticoEn la mayoría de los niños con DA se produce una gran mejoría o resolución de la enfermedad con la edad, pero con frecuencia persisten algunas alteraciones como la xerosis. En los niños con inicio antes de la edad de 2 años, en el 63% se resuelven las manifestaciones de la enfermedad a los 7 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> y sólo del 20 al 25% desarrollan síntomas persistentes después de la pubertad.Aunque el pronóstico es habitualmente bueno, los niños con DA tienen un elevado riesgo de presentar una alergia respiratoria con la edad. Alrededor del 50% de los niños con DA durante los 2 primeros años pueden desarrollar una alergia respiratoria (asma y/o rinoconjuntivitis) en los años siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a> y hasta el 80% si se asocia sensibilización a las proteínas de huevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debe presentar 3 o más de los siguientes criterios mayores: <ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Prurito</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Morfología y distribución típicas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Dermatitis crónica o crónicamente recurrente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Historia familiar o personal de atopia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más 3 o más de los siguientes criterios menores: <ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">1.Xerosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">2.Ictiosis. Hiperlinealidad palmar. Keratosis pilaris</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">3.Reactividad cutánea inmediata en pruebas cutáneas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">4.IgE sérica total elevada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">5.Inicio en edad temprana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">6.Tendencia a infecciones cutáneas. Trastorno en la inmunidad celular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">7.Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">8.Eccema del pezón</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">9.Queilitis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">10.Conjuntivitis recurrentes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">11.Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">12.Keratocono</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">13.Catarata subcapsular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">14.Ojeras oscuras</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">15.Palidez facial. Eritema facial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">16.Pitiriasis alba</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">17.Pliegues en región anterior del cuello</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">18.Picor con la sudoración</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">19.Intolerancia a disolventes de las grasas y lana</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">20.Acentuación perifolicular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">21.Intolerancia a alimentos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">22.Curso influido por factores ambientales y emocionales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">23.Dermografismo blanco y respuesta retardada frente a agentes colinérgicos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920385.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" 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moderada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">Tronco, extremidades, cuero cabelludo: moderada y si no mejora alta</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vehículo <ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">General: crema</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">Cuero cabelludo: loción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">Áreas extensas: emulsión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">Áreas crónicas liquenificadas: pomada o ungüento</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pauta <ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">Potencia baja: dos veces al día</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">Moderada: una o dos veces al día</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">Alta/muy alta: una vez al día</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">Tiempo de aplicación: hasta resolución del brote agudo</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1920386.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Pauta de utilización de los glucocorticoides tópicos en la dermatitis atópica" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "201812121020131331" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201812121020131332" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "icon01.jpeg" "Alto" => 62 "Ancho" => 61 "Tamanyo" => 1607 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "201812121020131333" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true 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ident="201812121020131332"></elsevierMultimedia>No existe en la actualidad un parámetro objetivo de laboratorio y su diagnóstico se basa en su asociación a una serie de rasgos clínicos.<elsevierMultimedia ident="201812121020131333"></elsevierMultimedia>El pediatra debe establecer un diagnóstico de sospecha, ante una dermatitis pruriginosa con carácter persistente o recurrente de más de 6 semanas de duración.<elsevierMultimedia ident="201812121020131334"></elsevierMultimedia>El tratamiento de la dermatitis atópica se basa en educo al paciente y a su familia, evitar los factores exacerbantes, reducir la sequedad cutánea y tratar la inflamación.<elsevierMultimedia ident="201812121020131335"></elsevierMultimedia>El tratamiento debe entrar a formar parte de la rutina diaria de la familia e implicar al niño en sus cuidados.<elsevierMultimedia ident="201812121020131336"></elsevierMultimedia>Aunque el pronóstico es habitualmente bueno, los nidos con dermatitis atópica tienen un elevado riesgo 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En la fase de lactante inicialmente se localizan en la región facial (respetando el triángulo nasolabial), cuero cabelludo y con el tiempo puede extenderse al resto del cuerpo y afectar de forma característica a la superficie extensora de los miembros. En la fase infantil, que se extiende desde los 2 años hasta la pubertad, las lesiones tienden a localizarse de forma característica en los pliegues, sobre todo antecubital y poplíteo. En la fase del adolescente, la localización es similar a la del estadio infantil con afectación preferente de pliegues de flexión y región facial. La distribución típica, y sobre todo el prurito intenso, constituyen las claves para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cutáneas que pueden afectar al niño.Aproximadamente el 80% de los pacientes con DA tienen valores séricos elevados de IgE y acaban presentando pruebas cutáneas positivas o IgE sérica específica a lo largo de su vida, en los primeros años frente a alimentos y posteriormente frente a aeroalérgenos, como expresión de su constitución atópica.<elsevierMultimedia ident="2018121210201313310"></elsevierMultimedia>" ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Lectura rápida" ] ] 37 => array:6 [ "identificador" => "b0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210201313311"></elsevierMultimedia>TratamientoEl tratamiento de la DA se basa en la educación del paciente y su familia, en evitar factores exacerbantes, en reducir la sequedad cutánea y controlar el prurito, y en el tratamiento de la inflamación y la infección. Nunca se debe eliminar un alimento de la dieta que sea bien tolerado por el paciente basándose en la presencia de una sensibilización alérgica determinada mediante pruebas cutáneas (prick test), y/o determinación de inmunoglobulina E (IgE) sérica específica. Dicha eliminación puede producir una pérdida de la tolerancia y provocar una reacción, que puede llegar a ser muy grave, al reintroducirlo en la alimentación.Sólo se deben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que está sensibilizado el paciente y con relevancia clínica demostrada en el estudio alergológico.La piel del paciente con DA tiene tendencia a la deshidratación. Por lo tanto, uno de los pilares del tratamiento debe ser restaurar la barrera cutánea mediante cremas emolientes/hidratantes. 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Alrededor del 50% de los niños con DA durante los 2 primeros años pueden desarrollar una alergia respiratoria (asma y/o rinoconjuntivitis) en los años siguientes y hasta el 80% si se asocia sensibilización a las proteínas de huevo.<elsevierMultimedia ident="2018121210201313315"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía<elsevierMultimedia ident="2018121210201313316"></elsevierMultimedia>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "<elsevierMultimedia ident="2018121210201313322"></elsevierMultimedia>" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prevalence of childhood atopic eczema in a general population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Kay" 1 => "D.J. Gawkrodger" 2 => "M.J. Mortimer" 3 => "A.G. 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Antonio Martorell-Aragonésa, Cristina Martorell-calatayudb, Antonio Martorell-Calatayudc

a Unidad de Alergología Pediátrica. Hospital General Universitario. Valencia. España.

b Servicio de Alergología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.

c Servicio de Dermatología. Hospital General de Requena. Requena. Valencia. España.

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Se inicia por lo general a partir de las 6&#8211;8 semanas de vida&#46; En el 60&#37; de los pacientes se inicia en el primer a&#241;o y s&#243;lo en el 10&#37; la enfermedad se manifiesta despu&#233;s de cumplir los 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico se caracteriza por un deterioro de la funci&#243;n barrera cut&#225;nea y la inflamaci&#243;n debida a la interacci&#243;n entre un ant&#237;geno actualmente desconocido&#44; las c&#233;lulas de presentaci&#243;n de ant&#237;genos y las c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagn&#243;stico</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cut&#225;nea de la DA no tiene unas caracter&#237;sticas propias espec&#237;ficas y como tal no se diferencia de otras dermatitis&#46; No existe en la actualidad un par&#225;metro objetivo de laboratorio y su diagn&#243;stico se basa en la asociaci&#243;n a una serie de rasgos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pediatra debe establecer un diagn&#243;stico de sospecha&#44; ante una dermatitis pruriginosa con car&#225;cter persistente o recurrente de m&#225;s de 6 semanas de duraci&#243;n&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hanifin y Rajka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaron en 1980 los criterios mayores y menores que todav&#237;a hoy rigen en el diagn&#243;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y que figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica el diagn&#243;stico de la DA se basa en los siguientes criterios cl&#237;nicos&#44; que deben estar en todos presentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones inespec&#237;ficas de dermatitis con morfolog&#237;a y distribuci&#243;n caracter&#237;sticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso cr&#243;nico o cr&#243;nicamente recurrente&#46;</p></li></ul></p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atopia se define como la predisposici&#243;n a producir inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; frente a al&#233;rgenos&#46; No todos los pacientes con criterios cl&#237;nicos de DA presentan sensibilizaci&#243;n mediada por IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por lo que recientemente se ha propuesto una nueva nomenclatura que utiliza el t&#233;rmino eccema at&#243;pico cuando se demuestra sensibilizaci&#243;n mediada por IgE y eccema no at&#243;pico cuando no se demuestra esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el apellido de at&#243;pico en sentido estricto deber&#237;a basarse en la confirmaci&#243;n de la existencia en el paciente de sensibilizaci&#243;n IgE frente a al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; esto no se aplica en la actualidad y se consideran exclusivamente criterios cl&#237;nicos para su diagn&#243;stico&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Morfolog&#237;a y distribuci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas de la dermatitis at&#243;pica</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Morfolog&#237;a</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DA pueden observarse las siguientes lesiones elementales&#58; eccema&#44; prurigo y liquenificaci&#243;n&#46; Junto a ellas es muy frecuente la presencia de excoriaciones por el rascado&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0010"></elsevierMultimedia></p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eccema&#58;</span> se caracteriza por zonas de eritema&#44; edema&#44; vesiculaci&#243;n&#44; exudaci&#243;n y costras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prurigo&#58;</span> est&#225; constituido por peque&#241;as p&#225;pulas con ves&#237;cula en su c&#250;spide&#44; que desaparecen r&#225;pidamente por el rascado&#44; y son sustituidas por una peque&#241;a costra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Liquenificaci&#243;n&#58;</span> placas mal delimitadas engrosadas&#44; recorridas por surcos que delimitan &#225;reas romboidales brillantes&#46;</p></li></ul></p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas lesiones elementales pueden coexistir en un mismo paciente en un determinado momento de la evoluci&#243;n o sucederse en el tiempo&#46; Todo ello se desarrolla sobre una base de xerosis o piel seca&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Distribuci&#243;n</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de las lesiones var&#237;a con la edad del paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase de lactante&#58;</span> se caracteriza por lesiones eccematosas muy pruriginosas con gran componente exudativo que forma costras&#46; Inicialmente se localiza en las mejillas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; desde donde puede extenderse a la frente&#44; los pliegues auriculares y el cuero cabelludo&#44; pero respetando el tri&#225;ngulo nasolabial&#46; Desde la regi&#243;n facial con el tiempo puede extenderse al resto del cuerpo y afectar de forma caracter&#237;stica a la superficie extensora de miembros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase infantil&#58;</span> se extiende desde los 2 a&#241;os hasta la pubertad&#46; Las lesiones se hacen m&#225;s papulosas y menos exudativas con tendencia a la liquenificaci&#243;n activada por el rascado y tienden a localizarse de forma caracter&#237;stica en los pliegues&#44; sobre todo antecubital y popl&#237;teo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden afectar a la regi&#243;n palpebral&#44; peribucal&#44; a los pliegues auriculares&#44; mu&#241;ecas&#44; manos&#44; pulpejo de los dedos&#44; tobillos&#44; pies &#40;y afectar sobre todo al dorso de los dedos y el tercio anterior de la regi&#243;n plantar del pie con afectaci&#243;n caracter&#237;stica del primer dedo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase del adolescente y adulto&#58;</span> predomina la liquenificaci&#243;n sobre una base de intensa xerosis&#46; La localizaci&#243;n es similar a la del estadio infantil con afectaci&#243;n preferente de pliegues de flexi&#243;n y regi&#243;n facial&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Prurito</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito intenso constituye el signo indicativo de la dermatitis y su ausencia debe llevar a replantear el diagn&#243;stico&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Curso cr&#243;nico o cr&#243;nicamente recurrente</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran as&#237; las lesiones de dermatitis persistentes o recurrentes en brotes de al menos 6 semanas de evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Valoraci&#243;n de la gravedad</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis At&#243;pica&#44; dise&#241;&#243; el denominado SCORAD para valorar a los pacientes que cumplen los criterios diagn&#243;sticos habituales y que es el m&#225;s utilizado en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCORAD se valora la extensi&#243;n del &#225;rea afectada por la dermatitis&#44; la intensidad de las diversas lesiones &#40;eritema&#44; edema&#47; p&#225;pula&#44; exudado&#47;costra&#44; excoriaci&#243;n&#44; liquenificaci&#243;n&#44; sequedad&#41; y en una escala anal&#243;gica visual los s&#237;ntomas subjetivos &#40;prurito y p&#233;rdida de sue&#241;o&#41;&#46; Existe un atlas para ayudar a valorar la intensidad de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han establecido 3 grados&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leve&#58; puntuaci&#243;n de 0 a 25&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderado&#58; puntuaci&#243;n de 25 a 50&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grave&#58; puntuaci&#243;n mayor de 50&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Estudio de exacerbantes espec&#237;ficos</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 80&#37; de los pacientes con DA tienen valores s&#233;ricos elevados de IgE y acaban presentando pruebas cut&#225;neas positivas o IgE s&#233;rica espec&#237;fica a lo largo de su vida&#44; en los primeros a&#241;os frente a alimentos y posteriormente frente a aeroal&#233;rgenos&#44; como expresi&#243;n de su constituci&#243;n at&#243;pica</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estos ni&#241;os en la prueba de provocaci&#243;n con los alimentos sensibilizantes reaccionan con s&#237;ntomas agudos propios de la alergia inmediata &#40;urticaria&#44; angioedema&#44; v&#243;mitos&#44; broncospasmo&#44; edema lar&#237;ngeo&#41; y en pocas ocasiones con eccema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha una reacci&#243;n adversa a un alimento en un paciente con DA deber&#225; derivarse para estudio alergol&#243;gico con el fin de que el especialista valore si es necesario excluirlo de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n t&#237;pica&#44; y sobre todo el prurito intenso&#44; constituyen las claves para el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cut&#225;neas que pueden afectar al ni&#241;o&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis seborreica&#58;</span> su inicio suele ser m&#225;s precoz que la dermatitis at&#243;pica&#44; antes del segundo mes de vida&#46; El prurito es inexistente o leve&#46; Cursa con descamaci&#243;n grasienta&#44; amarillenta del cuero cabelludo y &#225;reas intertriginosas&#46; Afecta al &#225;rea del pa&#241;al y a los pliegues inguinales&#44; que por el contrario suele dejar libres la DA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis irritativa de contacto&#58;</span> aunque frecuentemente acompa&#241;a a la DA por el aumento en la sensibilidad cut&#225;nea&#44; puede observarse en ni&#241;os normales tras exposici&#243;n a sustancias irritantes como saliva&#44; orina&#44; heces y por el uso de detergentes en el lavado de s&#225;banas y ropa interior&#46; Cuando no se asocia a DA es menos seca y menos pruriginosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis al&#233;rgica de contacto&#58;</span> las lesiones son similares a las de la DA pero limitadas al &#225;rea de contacto con el material</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escabiosis&#58;</span> prurito preferentemente nocturno&#44; que por lo general afecta tambi&#233;n a otros familiares que conviven con el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis&#58;</span> placas bien delimitadas eritematoescamosas&#46; Se localiza t&#237;picamente en codos&#44; rodillas&#44; cuero cabelludo y con afectaci&#243;n de las u&#241;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis liquenoide&#58;</span> est&#225; constituida por p&#225;pulas planas&#44; de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en ocasiones hipopigmentadas&#44; localizadas en el dorso de las manos&#44; los codos o las rodillas&#46; El prurito es inexistente o leve&#46; Aparecen t&#237;picamente en los meses de primavera y verano con mejor&#237;a posterior espont&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatofitosis&#58;</span> lesiones con borde circular o polic&#237;clico&#44; en el que suelen encontrarse ves&#237;culas y p&#250;stulas&#44; de crecimiento centr&#237;fugo y distribuci&#243;n asim&#233;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pitiriasis rosada&#58;</span> en un 50&#37; de los casos puede observarse inicialmente la llamada placa &#171;heraldo&#187;&#44; una lesi&#243;n ovalada de color rosado con borde descamativo&#46; Puede cursar a brotes durante un periodo de 2 semanas a 3 meses&#44; con lesiones redondeadas u ovaladas de color rosa-salm&#243;n&#44; con un collarete descamativo&#44; que en la regi&#243;n posterior del tronco adoptan una distribuci&#243;n caracter&#237;stica en &#171;abeto&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis herpetiforme&#58;</span> se asocia a celiaqu&#237;a cl&#237;nica o subcl&#237;nica&#46; Se presenta como una erupci&#243;n vesiculosa muy pruriginosa&#44; de distribuci&#243;n sim&#233;trica&#44; que afecta principalmente a las superficies de extensi&#243;n y a la regi&#243;n lumbar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acrodermatitis enterop&#225;tica&#58;</span> la conforman elementos papuloeritematosos&#44; a veces con componente purp&#250;rico&#44; de pocos mil&#237;metros de di&#225;metro y no pruriginosos&#44; y se localiza en cara&#44; gl&#250;teos y extremidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunodeficiencias primarias &#40;agammaglobulinemia ligada al sexo&#44; Wiskott-Aldrich&#44; ataxia-telangiectasia&#44; inmunodeficiencia combinada grave&#44; s&#237;ndrome hiper-IgE&#44; enfermedad granulomatosa cr&#243;nica&#41;&#58;</span> la presencia de lesiones eccematosas con mala respuesta al tratamiento&#44; en localizaciones no caracter&#237;sticas de la DA&#44; acompa&#241;adas de infecciones recurrentes&#44; deben hacer pensar en esta posibilidad&#46;</p></li></ul></p><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0020"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento</span><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de la DA es al mismo tiempo sencillo y complejo&#46; La inflamaci&#243;n es la base cl&#237;nica e histol&#243;gica de la enfermedad&#44; que secundariamente genera el prurito incoercible y el malestar por parte del paciente&#46; De esta forma&#44; un manejo adecuado del proceso inflamatorio va a permitir aliviar la situaci&#243;n del paciente&#46; Sin embargo&#44; su control &#243;ptimo es complejo&#44; ya que el manejo del paciente no s&#243;lo depende del pediatra y&#47;o el dermat&#243;logo a cargo&#44; sino tambi&#233;n de sus padres o personas que est&#225;n al cuidado del ni&#241;o durante el d&#237;a a d&#237;a&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la DA se basa en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educaci&#243;n del paciente y su familia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los factores exacerbantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la sequedad cut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar el prurito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la inflamaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la infecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Educaci&#243;n del paciente y su familia</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los padres y&#47;o familiares deben de ser educados en la DA&#44; de forma que comprendan la enfermedad&#46; Ello conllevar&#225; indirectamente una mejor&#237;a en el &#225;mbito familiar&#44; y con ello&#44; una mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen que comprender que no hay cura milagrosa&#44; que se trata de una enfermedad cr&#243;nica inflamatoria&#44; que no tiene tratamiento curativo pero que va a mejorar con la edad y que su duraci&#243;n y las molestias que produce se pueden reducir de manera considerable si se realiza el tratamiento y los cuidados de la piel adecuados&#46;</p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe entrar a formar parte de la rutina diaria de la familia e implicar al ni&#241;o en sus cuidados&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Evitar los factores exacerbantes</span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Factores inespec&#237;ficos</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos factores incluyen todos aquellos agentes agravantes de la enfermedad&#44; como toda causa de incremento de sudoraci&#243;n o el uso de tejidos irritantes&#44; ropas apretadas o demasiado abrigadas&#46; El calor excesivo en la vivienda y sobre todo en el dormitorio del paciente es un factor activador importante del proceso inflamatorio&#46;</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ropa interior&#44; la ropa de cama&#44; y en general&#44; toda ropa en contacto con la piel &#40;incluida la de los familiares en contacto con el ni&#241;o&#41; debe ser preferiblemente de algod&#243;n&#44; y evitar los tejidos de lana y de fibra sint&#233;tica&#46; Es recomendable lavar la ropa antes de utilizarla por primera vez&#44; para eliminar la acci&#243;n irritante del formaldeh&#237;do que se aplica para el mantenimiento de los tejidos&#46; De la misma forma&#44; resulta &#250;til eliminar las etiquetas de las prendas de vestir&#44; que generan un fen&#243;meno cr&#243;nico de fricci&#243;n sobre la piel&#46;</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lavado de la ropa del paciente debe ser realizado con jab&#243;n no detergente o detergente suave y no deben aplicarse suavizantes&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Factores espec&#237;ficos</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Dietas&#58;</span> no existe evidencia cient&#237;fica suficiente que avale la eficacia de la dieta de eliminaci&#243;n de alimentos en el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; dietas emp&#237;ricas de eliminaci&#243;n de alimentos habituales&#44; como la leche&#44; el huevo&#44; los frutos secos&#44; el pl&#225;tano&#44; las fresas&#44; el chocolate&#44; los colorantes o conservantes no s&#243;lo no van a mejorar el eccema at&#243;pico&#44; sino que pueden derivar en enfermedades carenciales&#46;</p><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nunca</span> se debe eliminar un alimento de la dieta que sea bien tolerado por el paciente bas&#225;ndose en la presencia de una sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica determinada mediante pruebas cut&#225;neas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;prick test&#41;&#44;</span> y&#47;o determinaci&#243;n de IgE s&#233;rica espec&#237;fica&#46; Dicha eliminaci&#243;n puede producir una p&#233;rdida de la tolerancia y provocar una reacci&#243;n&#44; que puede llegar a ser muy grave&#44; al reintroducirlo en la alimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0025"></elsevierMultimedia></p><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo se deben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que est&#225; sensibilizado el paciente y con relevancia cl&#237;nica demostrada en el estudio alergol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Aeroal&#233;rgenos&#58;</span> determinados aeroal&#233;rgenos&#44; a trav&#233;s de fen&#243;menos de contacto directo con la piel&#44; pueden desencadenar brotes de DA&#46; De esta forma&#44; en pacientes con alergia a <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides</span> habr&#225; que seguir cuidados espec&#237;ficos de control ambiental y evitar la presencia de animales en el interior del domicilio si el paciente est&#225; sensibilizado a alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Reducir la sequedad cut&#225;nea</span><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento hidratante-emoliente&#58;</span> la piel del paciente con DA tiene tendencia a la deshidrataci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; uno de los pilares del tratamiento debe ser el restaurar la barrera cut&#225;nea mediante cremas emolientes o hidratantes&#46; Las estrategias de hidrataci&#243;n se basan en 3 principios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antideshidrataci&#243;n&#58; frenar la evaporaci&#243;n del agua intr&#237;nseca&#46; Esto se consigue mediante un fen&#243;meno pasivo conocido como oclusividad&#44; a trav&#233;s de los llamados film&#243;genos hidr&#243;fobos&#44; como la vaselina y la parafina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humectaci&#243;n&#58; consiste en aportar agua ex&#243;gena y posteriormente ligarla a la capa c&#243;rnea&#46; Esto se consigue a trav&#233;s de sustancias con efecto higrosc&#243;pico como la urea&#44; conocidas como film&#243;genos hidr&#243;filos&#46; Existen a su vez unas sustancias denominadas &#171;liotropas&#187;&#44; como la lanolina y ceramidas&#44; que presentan un polo hidr&#243;filo capaz de retener agua mediante efecto higrosc&#243;pico&#44; y un polo lip&#243;filo al que deben su oclusividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reestructuraci&#243;n de la pel&#237;cula hidrolip&#237;dica&#58; mediante el aporte ex&#243;geno de algunos componentes de la capa c&#243;rnea como los &#225;cidos grasos esenciales insaturados linoleico y linol&#233;nico&#46;</p></li></ul></p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la pl&#233;yade de diferentes cremas hidratantes comercializadas&#44; cada piel tolera mejor unos preparados que otros&#46; Sin embargo&#44; hay que evitar en lo posible las lociones&#44; ya que resecan la piel al evaporarse&#46;</p><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pr&#225;ctica&#44; las cremas emolientes que contienen urea permiten una intensa hidrataci&#243;n cut&#225;nea&#46; Algunas de ellas asocian &#225;cido salic&#237;lico&#44; que resultar&#225; &#250;til en aquellos casos en los que el paciente presente lesiones hiperquerat&#243;sicas&#46; Por &#250;ltimo&#44; los emolientes que asocian alg&#250;n anest&#233;sico t&#243;pico tipo polidocanol puede ser &#250;tiles para reducir el prurito leve que genera la xerosis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe recomendar aplicarlas diariamente sobre las zonas afectadas de la piel al menos 2 veces al d&#237;a&#44; sobre todo tras el ba&#241;o&#46;</p><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Pauta de ba&#241;o-ducha&#58;</span> salvo que sea estrictamente necesario&#44; no es recomendable una frecuencia mayor de 2&#8211;3 ba&#241;os-duchas semanales&#46; Deben ser de corta duraci&#243;n &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; con agua templada &#40;25&#176;&#41;&#46; Se recomienda utilizar jab&#243;n de avena o con pH &#225;cido &#40;5&#44;5-6&#41;&#46;</p><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser &#250;tiles los preparados de jab&#243;n con aceite o&#44; una vez finalizado el ba&#241;o&#44; con la piel todav&#237;a h&#250;meda&#44; aplicar un aceite de ba&#241;o&#46; Posteriormente secar sin restregar&#44; con una toalla de algod&#243;n&#46; Dentro del intervalo comprendido en los siguientes 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras finalizar el ba&#241;o se debe aplicar una crema hidratante&#47; emoliente para retener la humedad&#46; Un ba&#241;o sin la posterior aplicaci&#243;n de crema hidratante genera m&#225;s sequedad y picor&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Control del prurito</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es el s&#237;ntoma m&#225;s importante&#44; el peor tolerado por el paciente y el que m&#225;s altera su calidad de vida&#46;</p><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antihistam&#237;nicos son poco eficaces en el tratamiento del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El valor de los antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n como la hidroxicina radica en su efecto sedante cuando se administran por la noche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El prurito se debe a la acci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; sobre todo la interleucina 31 y otras citocinas y neurop&#233;ptidos&#44; por lo que el tratamiento con corticosteroides t&#243;picos o con inhibidores de la calcineurina son el &#250;nico tratamiento que puede aliviar el prurito en la medida que reducen la producci&#243;n de citocinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Tratamiento de la inflamaci&#243;n</span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Tratamiento del brote agudo de dermatitis</span><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se agudiza la dermatitis con inflamaci&#243;n eritematosa y picor se indicar&#225; suspender el tratamiento hidratante&#47;emoliente y aplicar un tratamiento antiinflamatorio con glucocorticoides o inhibidores de calcineurina&#46;</p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides&#58;</span> el tratamiento corticosteroideo t&#243;pico &#40;GCT&#41; es el tratamiento de elecci&#243;n para el brote de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los efectos secundarios del GCT son casi nulos si se utilizan de forma adecuada&#46; Es muy importante evitar promover la corticofobia en los padres y los pacientes&#46;</p><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Pauta de tratamiento con GCT t&#243;picos&#58; en el tratamiento de la DA con GCT hay que tener en cuenta la potencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; el veh&#237;culo del CGT y la zona afectada siguiendo las recomendaciones indicadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel de los pacientes con DA est&#225; ampliamente colonizada por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> Las toxinas secretadas en la piel se pueden comportar como superant&#237;genos que pueden provocar de forma directa el brote de DA y por otra parte&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> puede actuar de forma indirecta generando resistencia a la actividad del corticoide t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> por lo que la adici&#243;n de un antimicrobiano t&#243;pico como el &#225;cido fus&#237;dico puede ser m&#225;s efectiva que el GCT solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0030"></elsevierMultimedia></p><p id="p0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las agudizaciones de dermatitis extensas y graves puede ser necesario utilizar un ciclo corto &#40;5&#8211;10 d&#237;as&#41; de corticosteroides orales&#46;</p><p id="p0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Efectos secundarios de los corticoides t&#243;picos&#58; los efectos secundarios del GCT son casi nulos si se utilizan de forma adecuada&#46;</p><p id="p0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto secundario m&#225;s temido por el m&#233;dico y por los padres es la atrofia cut&#225;nea&#46; Este fen&#243;meno no se produce con los corticosteroides de potencia baja&#46; Para el resto de corticosteroides t&#243;picos son necesarias pautas superiores a 10 d&#237;as de aplicaci&#243;n continua de GCT para que se produzca este efecto secundario&#46; Ocasionalmente se producen petequias debidas a un leve aumento de la fragilidad d&#233;rmica y capilar&#44; pero este fen&#243;meno es un hecho reversible&#46;</p><p id="p0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros efectos m&#225;s frecuentes incluyen el desarrollo de erupciones acneiformes y de hipertricosis por aplicaci&#243;n repetida de GCT en un lugar concreto del tegumento cut&#225;neo&#46; M&#225;s raramente genera problemas de aumento de presi&#243;n intraocular por la aplicaci&#243;n de GCT en los p&#225;rpados&#46;</p><p id="p0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el corticosteroide t&#243;pico provoque un agravamiento de la dermatitis o del prurito&#44; debe contemplarse la posibilidad de una dermatitis al&#233;rgica de contacto&#46;</p><p id="p0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no hay que olvidar que la piel es una de las v&#237;as principales de entrada de agentes externos al organismo&#46; De esta forma&#44; el GCT puede ser absorbido en tal cantidad que un tratamiento t&#243;pico pueda generar efectos secundarios sist&#233;micos&#46; Este fen&#243;meno puede ocurrir con GCT de alta o muy alta potencia en dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47; d&#237;a en ni&#241;os y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a en lactantes&#46;</p><p id="p0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos inhibidores de calcineurina&#58;</span> los f&#225;rmacos inhibidores de calcineurina &#40;FIC&#41;&#44; pimecrolimus y tacrolimus&#44; se han convertido en la principal alternativa antiinflamatoria t&#243;pica no esteroidea en el manejo de la DA&#46;</p><p id="p0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Europa y en EE&#46;UU&#46;&#44; el pimecrolimus crema al 1&#37; y el tacrolimus en pomada al 0&#44;03&#37; est&#225;n aprobados para el tratamiento de la DA en ni&#241;os con edades iguales o superiores a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de productos cuya principal ventaja es que no generan atrofia cut&#225;nea&#46; Por lo tanto&#44; estos tratamientos deber&#237;an ser considerados de elecci&#243;n en localizaciones sensibles al corticosteroide&#44; como la regi&#243;n facial&#44; sobre todo los p&#225;rpados&#44; o las &#225;reas intertriginosas&#46;</p><p id="p0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;nicos efectos secundarios de estos f&#225;rmacos&#44; y que deben ser comentados a los padres para evitar que se alarmen&#44; son la irritaci&#243;n local transitoria y la sensaci&#243;n de quemaz&#243;n &#40;en general de duraci&#243;n menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que se produce en los primeros d&#237;as de la aplicaci&#243;n del tratamiento&#44; es autolimitado en el tiempo y desaparece tras 5&#8211;7 d&#237;as desde la primera aplicaci&#243;n&#46; Su uso prolongado no va asociado a una p&#233;rdida de efecto&#44; y su suspensi&#243;n brusca no genera un fen&#243;meno de rebote&#46; La pauta habitual es de una aplicaci&#243;n cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta la resoluci&#243;n de la dermatitis&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Tratamiento preventivo de mantenimiento</span><p id="p0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA es una enfermedad cr&#243;nica inflamatoria que altera la barrera cut&#225;nea y facilita la recurrencia de los brotes por lo que el tratamiento no deber&#237;a limitarse a las agudizaciones sino que deber&#237;a abarcar un tratamiento a largo plazo para un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha aprobado en Europa la indicaci&#243;n del tacrolimus al 0&#44;03&#37; en ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os como terapia de mantenimiento mediante su aplicaci&#243;n una vez al d&#237;a 2 d&#237;as a la semana en las fases de inflamaci&#243;n subcl&#237;nica &#40;intervalos entre las agudizaciones&#41; que se ha mostrado eficaz en la reducci&#243;n de los brotes de dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Tratamiento de la infecci&#243;n</span><p id="p0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se observa mejor&#237;a con el tratamiento corticosteroide habitual o la lesi&#243;n inflamatoria presenta una exudaci&#243;n excesiva o el desarrollo de costras melic&#233;ricas&#44; se debe sospechar la presencia de una sobreinfecci&#243;n bacteriana del proceso&#46;</p><p id="p0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; la utilizaci&#243;n de preparados antibi&#243;ticos t&#243;picos o sist&#233;micos depender&#225; de la extensi&#243;n de la enfermedad&#46; La forma t&#243;pica se reserva para los casos localizados&#46; El &#225;cido fus&#237;dico t&#243;pico ha demostrado una alta eficacia frente a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44;</span> por la baja concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria y su buena penetraci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En lesiones extensas se puede a&#241;adir un antibi&#243;tico oral&#44; siendo habitualmente efectivo el tratamiento con cefalosporinas de primera o segunda generaci&#243;n y la amoxicilina-clavul&#225;nico durante 7 a 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En al&#233;rgicos a betalact&#225;micos se puede utilizar el &#225;cido fus&#237;dico oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el herpes simple en la piel&#44; en forma de un eccema <span class="elsevierStyleItalic">herpeticum</span> &#40;erupci&#243;n variceliforme de Kaposi&#41;&#44; representa una complicaci&#243;n grave de la DA&#44; que requiere tratamiento antiviral sist&#233;mico con aciclovir u otros agentes antivirales como el valaciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Dermatitis at&#243;pica grave resistente al tratamiento</span><p id="p0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan como alternativas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes inmunosupresores sist&#233;micos&#58; ciclosporina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En algunos casos se recurre a azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y al micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fototerapia&#58; esta terapia debe ser restringida a ni&#241;os de edades superiores a los 12 a&#241;os&#44; salvo en casos excepcionales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Pron&#243;stico</span><p id="p0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los ni&#241;os con DA se produce una gran mejor&#237;a o resoluci&#243;n de la enfermedad con la edad&#44; pero con frecuencia persisten algunas alteraciones como la xerosis&#46; En los ni&#241;os con inicio antes de la edad de 2 a&#241;os&#44; en el 63&#37; se resuelven las manifestaciones de la enfermedad a los 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y s&#243;lo del 20 al 25&#37; desarrollan s&#237;ntomas persistentes despu&#233;s de la pubertad&#46;</p><p id="p01000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el pron&#243;stico es habitualmente bueno&#44; los ni&#241;os con DA tienen un elevado riesgo de presentar una alergia respiratoria con la edad&#46; Alrededor del 50&#37; de los ni&#241;os con DA durante los 2 primeros a&#241;os pueden desarrollar una alergia respiratoria &#40;asma y&#47;o rinoconjuntivitis&#41; en los a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y hasta el 80&#37; si se asocia sensibilizaci&#243;n a las prote&#237;nas de huevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alta</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betametasona valerato 0&#44;1&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betametasona dipropionato 0&#44;05&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beclometasona dipropionato 0&#44;025&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desoximetasona 0&#44;25&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diflucortolona valerato 0&#44;1&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flucorolona acetonido 0&#44;025&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluocinolona acetonido 0&#44;025&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluocinonido 0&#44;05&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluocortolona monohidrato 0&#44;2&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triamcinolona acet&#243;nido 0&#44;1&#37;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Muy alta</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clobetasol 0&#44;05&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diflorasona diacetato 0&#44;05&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diflucortolona valerato 0&#44;3&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flucortolona acet&#243;nido 0&#44;2&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluocinolona acet&#243;nido 0&#44;25&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Halcinonido 0&#44;1&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Halometasona 0&#44;05&#37;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Veh&#237;culo</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">General&#58; crema</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuero cabelludo&#58; loci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;reas extensas&#58; emulsi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;reas cr&#243;nicas liquenificadas&#58; pomada o ung&#252;ento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pauta</span><br><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia baja&#58; dos veces al d&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderada&#58; una o dos veces al d&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta&#47;muy alta&#58; una vez al d&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de aplicaci&#243;n&#58; hasta resoluci&#243;n del brote agudo</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 16962818
Original language: English

DOI:10.1016/S1696-2818(11)70011-7

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2023 September	384	25	409
2023 August	353	33	386
2023 July	489	58	547
2023 June	388	45	433
2023 May	541	57	598
2023 April	497	36	533
2023 March	491	41	532
2023 February	360	30	390
2023 January	240	28	268
2022 December	181	36	217
2022 November	272	37	309
2022 October	256	37	293
2022 September	214	37	251
2022 August	236	20	256
2022 July	209	28	237
2022 June	244	50	294
2022 May	279	38	317
2022 April	223	40	263
2022 March	273	35	308
2022 February	205	31	236
2022 January	253	39	292
2021 December	283	25	308
2021 November	263	39	302
2021 October	368	45	413
2021 September	309	39	348
2021 August	310	19	329
2021 July	310	25	335
2021 June	345	28	373
2021 May	468	61	529
2021 April	908	72	980
2021 March	627	69	696
2021 February	511	41	552
2021 January	394	41	435
2020 December	333	29	362
2020 November	420	56	476
2020 October	230	33	263
2020 September	285	38	323
2020 August	370	34	404
2020 July	304	26	330
2020 June	253	14	267
2020 May	425	41	466
2020 April	344	27	371
2020 March	179	40	219
2020 February	203	58	261
2020 January	125	20	145
2019 December	61	5	66
2019 November	64	4	68
2019 October	74	16	90
2019 September	93	16	109
2019 August	42	5	47
2019 July	38	12	50
2019 June	38	11	49
2019 May	80	31	111
2019 April	47	43	90
2019 March	45	32	77
2019 February	29	22	51
2019 January	24	33	57
2018 December	43	54	97
2018 November	29	49	78
2018 October	48	58	106
2018 September	42	69	111
2018 August	40	34	74
2018 July	36	35	71
2018 June	48	26	74
2018 May	26	27	53
2018 April	52	26	78
2016 July	32	2	34
2016 June	73	11	84
2016 May	73	10	83
2016 April	65	2	67
2016 March	55	3	58
2016 February	23	0	23
2016 January	1	0	1
2015 October	1	0	1
2015 August	1	0	1
2015 March	2	0	2
2015 February	2	0	2
2015 January	4	0	4
2014 November	2	0	2
2014 September	2	0	2
2014 August	1	0	1
2014 July	4	0	4
2014 March	1	0	1
2014 January	1	0	1
2013 December	1	0	1
2013 August	6	0	6
2013 July	3	0	3
2013 June	2	0	2
2013 May	2	3	5
2013 April	2	2	4
2013 March	1	4	5
2013 February	2	1	3
2013 January	0	1	1
2012 December	0	2	2
2012 November	2	1	3
2012 September	1	1	2

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