Cirugía carotídea en pacientes de alto riesgo (no NASCET). ¿Está justificado un tratamiento alternativo?

Resumen

Introducción

La endarterectomía carotídea (EDAc) ha demostrado disminuir la morbimortalidad debida a la enfermedad carotídea extracraneal. Sin embargo, en los últimos años es creciente el número de autores que piensan que la angioplastia carotídea puede ser el tratamiento de elección en pacientes de riesgo elevado (AR).

Objetivos

Determinar la morbimortalidad de la EDAc en pacientes que no cumplían los criterios NASCET. Identificar grupos de riesgo elevado. Comparar con los resultados publicados para endoprótesis carotídea.

Pacientes y métodos

Se partió de 423 EDAc (enero de 1994 a diciembre de 2002). El grupo de estudio estaba formado por 141 pacientes no NASCET. Criterios de inclusión: pacientes no NASCET y oclusión contralateral. Análisis estadístico: chi al cuadrado (p < 0,05).

Resultados

En los pacientes AR se empleó más frecuentemente anestesia general (12,1% frente al 5,7%, p = 0,02) y shunt (22,7% frente al 13,5%, p = 0,02). La morbimortalidadglobal de la serie fue del 1,9%, sin que se encontraran diferencias entre los grupos de estudio (resto de la serie frente a no-NASCET): ictus mayor (1,1% frente al 1,4%, p = 0,54). Mortalidad (1,1% frente al 0,7%, p = 0,59). Ictus/muerte (1,8% frente al 2,1%, p = 0,49). En el análisis de subgrupos de riesgo se ha comprobado: a) Oclusión contralateral e ictus previo (n = 5): mayor riesgo de intolerancia al pinzamiento (60%frente al 10,6%, p = 0,01, RR = 12,6, IC 95%: 2-77,4); b) Cardiopatía isquémicapreoperatoria (n = 130): más complicaciones cardiológicas (10% frente al3,8%, p = 0,01, RR = 2,6; IC 95%: 1,2-5,8), y c) Ictus previo a la cirugía (n = 69): más complicaciones neuroló-gicas (4,5% frente al 0,6%, p = 0,03, RR = 7,9, IC 95%: 1,6-43,8); mortalidad mayor (4,5% frente al0,3%, p = 0,01, RR = 16, IC 95%: 1,6160,9). Los resultados que se obtuvieron en nuestra serie en el grupo no NASCET (ictus/muerte: 2,1%) son similares a los que se publicaron para la endoprótesis carotídea en la mayoría de las series (1,2-1,8%).

Conclusiones

El concepto de grupos de alto riesgo para la EDAc debe reevaluarse. En nuestra serie se han intervenido pacientes clásicamente considerados de alto riesgo (no NASCET), con resultados similares a los del grupo de riesgo normal. El ictus previo y la enfermedad coronaria se han asociado a mayores complicaciones tras la EDAc. Aunque los grupos anteriores son de mayor riesgo, la morbimortalidad que se registró se encuentra dentro de lo que se aconseja en la literatura médica.

Summary

Introduction

Carotid endarterectomy (cEDA) has been shown to diminish the morbidity and mortality rate due to extracranial carotid disease. Nevertheless, in recent years a growing number of authors believe that carotid angioplasty can constitute the treatment of choice in high risk patients (HR).

Aims

The aim of this study was to determine the morbidity and mortality rates of cEDA in non-NASCET patients, to identify high risk groups and carry out comparisons with the findings published for carotid stenting.

Patients and methods

423 cEDA (January 94-December 02). Group to be studied: 141 non-NASCET patients. Eligibility criteria: non-NASCET and contralateral occlusion patients. Statistical analysis: chi squared (p < 0.05).

Results

In the case of HR, the most commonly employed techniques were general anaesthesia (12.1% compared to 5.7%, p = 0.02) and shunt (22.7% compared to 13.5%, p = 0.02). The overall morbidity and mortality rates of the series was 1.9%, with no differences being found between the groups in the study (the rest of the series compared to the non-NASCET): major stroke (1.1% compared to 1.4%, p = 0.54). Mortality (1.1% compared to 0.7%, p = 0.59). Stroke-death (1.8% compared to 2.1%, p = 0.49). The following were found in the analysis of the risk subgroups: a) Prior stroke and contralateral occlusion (n = 5): higher risk of intolerance to clamping (60% compared to 10.6%, p = 0.01, RR = 12.6, CI 95%: 2-77.4); b) Preoperative ischemic heart disease (n = 130): more cardiologic complications (10% compared to 3.8%, p = 0.01, RR = 2.6, CI 95%: 1.2-5.8), and c) Stroke prior to surgery (n = 69): more neurological complications (4.5% compared to 0.6%, p = 0.03, RR = 7.9, CI 95%: 1.6-43.8); higher mortality rate (4.5% compared to 0.3%, p = 0.01, RR = 16, CI 95%: 1.6-160.9). Results obtained from our series in the non-NASCET group (stroke-death: 2.1%) are similar to those published for carotid stenting in most series (1.2%-1.8%).

Conclusions

The concept of high risk groups for carotid EDA needs to be reconsidered. Patients classically seen as being high risk (non-NASCET) were operated on in our series and results were similar to those from the normal risk group. A history of stroke and heart disease has been linked to greater complications following cEDA. Although the foregoing groups have a higher risk, the morbidity and mortality rate that was recorded lies within that recommended in the literature.

Resumo

Introdução

A endarterectomia carotídea (EDAc) demonstrou diminuir a morbimortalidade devida à doença carotídea extra-craniana. Contudo, nos últimos anos é crescente o número de autores que pensam que a angioplastia carotídea pode ser o tratamento de eleição em doentes de alto risco (AR).

Objectivos

Determinar a morbimortalidade da EDAc em doentes noNASCET. Identificar grupos de alto risco. Comparação com os resultados publicados para o stenting carotídeo.

Doentes e métodos

423 EDAc (Janeiro 1994-Dezembro 2002). Grupo em estudo: 141 doentes noNASCET. Critérios de inclusão: doentes No-NASCET e oclusão contralateral. Análise estatística: qui quadrado (p < 0,05).

Resultados

Em AR utilizou-se mais frequentemente a anestesia geral (12,1% versus 5,7%, p = 0,02) e shunt (22,7% versus 13,5%, p = 0,02). A morbimortalidade global da série foi de 1,9%, sem que se encontrassem diferenças entre os grupos de estudo (resto da série versus no-NASCET): AVC major (1,1% versus 1,4%, p = 0,54). Mortalidade (1,1% versus 0,7%, p = 0,59). AVCmorte (1,8% versus 2,1%, p = 0,49). Na análise de subgrupos de risco comprovouse: a) Oclusão contralateral e AVC prévio (n = 5): maior risco de intolerância à clampagem (60% versus 10,6%, p= 0,01, RR = 12,6, IC 95%: 2-77,4); b) Cardiopatia isquémica pré-operatória (n = 130): complicações cardiológicas graves (10% versus 3,8%, p = 0,01, RR = 2,6, IC 95%: 1,2-5,8); e c) AVC prévio à cirurgia (n = 69): complicações neurológicas graves (4,5% versus 0,6%, p = 0,03; RR = 7,9, IC 95%: 1,643,8); mortalidade maior (4,5% versus 0,3%, p = 0,01, RR = 16, IC 95%: 1,6-160,9). Os resultados obtidos na nossa série no grupo no-NASCET (AVC-morte: 2,1%) são similares aos que se publicaram para o stenting carotídeo na maioria das séries (1,2-1,8%).

Conclusões

O conceito de grupos de alto risco para a EDAc deve ser reavaliado. Na nossa série foram intervencionados doentes classicamente considerados de alto risco (no-NASCET), com resultados similares aos do grupo de risco normal. O AVC prévio e a doença coronária foram associados a maiores complicações após a EDAc. Embora os grupos anteriores sejam de maior risco, a morbimortalidade registada encontra-se dentro do que se recomenda em literatura médica.