Tratamento endovascular de doença arterial obstrutiva abaixo do joelho: existem limites para a revascularização? – experiência de 5 anos de um centro

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Em última instância, procuramos melhorar o nosso entendimento nesta área da revascularização, de forma a discernir as situações em que devemos investir o nosso tempo e recursos ou quando este esforço será infrutífero.Material e métodosEste estudo consistiu numa avaliação retrospetiva da experiência do nosso serviço nas revascularizações distais. Foram incluídos todos os doentes com uma primeira intervenção endovascular, no contexto de um quadro de novo de uma isquemia crítica, submetidos a intervenção do setor infragenicular, durante o período de janeiro de 2010 a agosto de 2014 (275 doentes). Foram incluídos adicionalmente doentes com intervenções prévias não cirúrgicas há mais de um ano em que não tivesse havido recurso a stent ou balão/stent com droga. Foram revistos os registos de consulta de doença arterial periférica, os registos do processo clínico, assim como as imagens referentes aos procedimentos angiográficos. Os principais outcomes avaliados foram: a taxa de sucesso técnico, a taxa de reintervenção, a taxa de limb salvage e o tempo de cicatrização lesional. Foi efetuada uma subanálise dos resultados relativos às oclusões infrageniculares longas tratadas.As variáveis categóricas são apresentadas como frequências/percentagens e as variáveis contínuas são apresentadas como médias e respetivos desvios‐padrão. Os testes estatísticos realizados foram paramétricos, ajustados às variáveis em quest. A análise estatística foi realizada no programa IBM® SPSS® Statistics v22.0. O p valor de 0,05 foi considerado para indicar significância estatística.Foi estabelecido na nossa conduta que os doentes submetidos a intervenção infragenicular: durante o procedimento são submetidos a heparinização com heparina não fracionada (habitualmente uma dose de 5.000U, ajustada à função renal); 10‐30mg de papaverina são administradas a nível intra‐arterial se houver suspeita de vasospasmo e; salvo exceções de doentes com elevado risco hemorrágico, que estes doentes mantenham dupla antiagregação plaquetária (100mg de ácido acetilsalicílico+75mg de clopidogrel/dia), durante um período de 6 meses. Os doentes que ainda não estejam sob terapêutica com clopidogrel realizam dose de carga com 300mg no pós‐procedimento imediato.Foram definidas como tratando‐se de oclusões longas aquelas com 10cm ou mais. Com base neste critério, as lesões foram divididas e analisadas como tratando‐se de estenoses, oclusões curtas ou oclusões longas.O sucesso técnico é definido na nossa prática como não havendo estenoses residuais superiores a 30%, dissecções limitadoras de fluxo ou pela presença de perfurações ou embolizações na angiografia final (para cada eixo).Para uma melhor estratificação dos resultados, optamos por categorizar os resultados dos procedimentos da seguinte forma: insucesso; mau resultado imagiológico, quando apesar de conseguirmos melhorar a colateralização não foi possível a recanalização completa de uma oclusão; razoável resultado imagiológico, quando foi possível a recanalização de uma oclusão sem recanalização de todo o eixo distal; bom resultado imagiológico, quando foi possível observar a permeabilidade de todo o eixo distal no final do procedimento; e pulso palpável.O stenting infragenicular foi efetuado como técnica de bail‐out após angioplastias prolongadas com balão, resultando em estenoses residuais superiores a 30% e/ou a dissecções limitadoras de fluxo. O stenting das bifurcações infrageniculares foi efetuado de acordo com a classificação de Medina descrita para as bifurcações coronárias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">6</a>.Os parâmetros considerados relativos ao follow‐up foram de cariz clínico, com a realização de ecoDoppler em doentes selecionados (nomeadamente em contexto de agravamento clínico ou perda de pulso distal palpável). Não foram considerados neste trabalho dados relativos à pressão transcutânea de oxigénio ou índices tornozelo‐braço. Este facto não reflete a não utilização destes parâmetros na prática clínica mas sim a opção por apresentar uma abordagem simplificada, mais clínica, no tratamento destes doentes.ResultadosDe acordo com os critérios de seleção definidos, realizaram‐se 275 procedimentos do setor distal. Em 59,6% dos indivíduos foi necessária a revascularização concomitante do setor femoropoplíteo. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta, adicionalmente, a distribuição dos procedimentos de revascularização realizados, por setor intervencionado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Apresentam‐se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> os dados relativos aos estudos comparativos efetuados entre o grupo de doentes em que foi possível o salvamento do membro e o grupo dos que posteriormente foram submetidos a amputação major, após revascularização. Verifica‐se, por um lado, que não se observam diferenças de significado estatístico entre alguns dos critérios avaliados, como os fatores de risco cardiovascular e o grau de isquemia, e por outro, que o melhor resultado do procedimento, de acordo com a classificação proposta (razoável/bom/pulso palpável vs. mau/insucesso), assim como o maior número de vasos distais permeáveis no final do procedimento (0 vs. 1 vs. 2 vs. 3) foram fatores que estiveram associados a uma maior taxa de limb salvage (p=0,026). Embora de forma não estatisticamente significativa, verificou‐se uma tendência para melhor limb salvage no grupo submetido a revascularização angiossómica (p=0,09, tendência representada também na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>). 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Sessenta e cinco doentes (23,6%) foram tratados a pelo menos uma oclusão de um eixo distal. Dezoito doentes (27,2% destes últimos) não apresentavam qualquer outflow aparente a nível das artérias abaixo do tornozelo ou podálicas antes de se proceder à recanalização da oclusão. A incapacidade de recanalizar pelo menos parcialmente uma oclusão de um eixo distal (e conseguir um resultado caracterizado com razoável) foi de 3,6%. O stenting foi efetuado como técnica de bail‐out em 7,3% dos doentes. A taxa de reintervenção foi de 26,2%. A taxa de limb salvage a um ano foi de 91,3%. A distribuição dos doentes por tempo livre de amputação no grupo submetido a amputação major encontra‐se apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Relativamente ao momento em que os doentes são submetidos a amputação, observamos que a maior parte o faz no primeiro ou segundo mês pós‐revascularização. Tal facto decorre provavelmente da incapacidade de estabilização em quadros isquémicos avançados com destruição tecidular marcada ou processos infeciosos não controlados e que têm o seu destino quase predefinido a curto prazo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>O tempo médio para a cicatrização das lesões foi de 5,3 meses (a distribuição dos doentes por tempo de cicatrização das lesões encontra‐se apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>). Como já referido, não se observou uma associação entre o maior número de eixos permeáveis até ao pé no fim do procedimento e o limb salvage, como também se observou uma associação inversa com o tempo de cicatrização (p=0,015). Para estes parâmetros foi identificada uma tendência para melhores resultados com a revascularização angiossómica (p=0,090 e 0,097 respetivamente).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Os resultados comparativos relativamente aos outcomes primários entre todos os doentes e o grupo de doentes com oclusões longas distais em que foi tentada recanalização estão apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscussãoOs resultados apresentados são favoráveis e estão de acordo com os apresentados pelos centros dedicados no tratamento de doença arterial periférica complexa distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">4,7,8</a>.A necessidade de tratamento concomitante de outros setores é uma situação inevitável neste contexto da isquemia crítica e, embora condicione até certa medida a análise dos resultados, reflete a realidade desta doença multissetorial.Em grande medida estes resultados traduzem a forma como a nossa experiência, assim como aquela que é reportada na literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">4,9,10</a>, reconhece a revascularização angiossómica como a forma mais eficaz de tratar as lesões arteriais, de forma a garantir um fluxo pulsátil a nível da região podálica que apresenta a lesão trófica.Embora a nossa atitude interventiva esteja sempre condicionada pelo estado do doente, ou por aspetos como o tempo de procedimento e a colaboração do doente ou pela quantidade de contraste utilizada, procuramos, sempre que possível, revascularizar o maior número de eixos distais e tal facto demonstrou‐se frutífero ao garantir uma melhor e mais rápida capacidade cicatricial, como já foi descrito na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">11</a>.Um dos objetivos deste trabalho era objetivar algo que já nos parecia verdade e que tem ditado, de certa forma, a nossa prática e a nossa abordagem em doentes com oclusões longas. Com regularidade não é possível inferir acerca da permeabilidade das artérias abaixo do tornozelo ou podálicas antes de se preceder à seletivação das mesmas através da recanalização das oclusões, mesmo quando estas envolvem todo o eixo tibial em questão. Ao não investir na recanalização destas oclusões poderíamos estar a infravalorizar o outflow e a não tratar doentes que, sem outras alternativas de tratamento, iriam terminar em amputação major.Os resultados apresentados ainda não refletem a utilização rotineira de materiais endovasculares revestidos por fármaco. Baseando essa prática com o que tem sido descrito na literatura e acreditando na possibilidade destas técnicas garantirem melhores taxas de permeabilidade a longo prazo, iremos seguramente introduzir cada vez mais estes materiais na nossa prática. Desta forma esperamos reduzir as taxas de reintervenção, promover uma revascularização eficaz por maior período de tempo e garantir a capacidade cicatricial prolongada, nomeadamente em doentes com destruição tecidular marcada e que poderão vir a necessitar de cirurgias de desbridamento, adjuvantes dos cuidados de penso ou realização de plastias/enxertos cutâneos.ConclusõesEsta revisão da experiência do nosso serviço, pelos resultados favoráveis apresentados, traduz a forma como procuramos desenvolver a técnica endovascular no tratamento de doença arterial complexa, nomeadamente num grupo de doentes com isquemia crítica e doença infragenicular significativa.A presença de fluxo pulsátil direto para a área lesional, respeitando o conceito angiossómico, assim como o maior número de vasos distais permeáveis no final do procedimento, estão associados a melhores taxas de limb salvage.O tratamento de oclusões infrageniculares longas, mesmo quando não é visível inicialmente a permeabilidade dos eixos podálicos, é possível em grande número de doentes.Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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Associa‐se a elevadas taxas de limb salvage e baixa morbimortalidade. Com este trabalho propomos rever o nosso sucesso técnico e clínico no tratamento endovascular destas artérias, com ênfase nas lesões complexas, sobretudo quando é incerta a permeabilidade das artérias podais. Material e métodosAvaliamos retrospetivamente a experiência do serviço no tratamento endovascular de lesões infrageniculares, incluindo os doentes submetidos a primeiro procedimento por isquemia crítica de novo, durante o período de janeiro/2010 a agosto/2014 (275 doentes). Foram revistos os processos clínicos e os procedimentos angiográficos. Os principais outcomes avaliados foram: taxa de sucesso técnico, taxa de reintervenção, taxa de limb salvage e tempo de cicatrização lesional. Foi efetuada uma subanálise dos resultados relativos às oclusões longas. ResultadosO sucesso técnico no tratamento de estenoses infrageniculares foi de 98,9%. Identificaram‐se oclusões em 44,9% dos doentes (39,4% com pelo menos um eixo apresentando oclusão longa). A recanalização por via anterógrada foi tentada em todos os doentes e conseguida em 92,8%. Adicionalmente, 5,4% das lesões foram recanalizadas por via retrógrada com acesso distal. Foi efetuada a repermeabilização de oclusões longas em 23,6% dos doentes (27,2% destas não apresentavam outflow podálico antes da recanalização). A taxa de insucesso foi de 3,6. A taxa de reintervenção foi de 26,2%. A taxa de limb salvage a um ano foi de 91,3%. O tempo médio de cicatrização lesional foi de 5,3 meses. Observou‐se uma associação entre o maior número de eixos permeáveis até ao pé no fim do procedimento e o limb salvage (p=0,026), e uma associação inversa com o tempo de cicatrização (p=0,015). Para estes parâmetros foi identificada uma tendência para melhores resultados com a revascularização angiossómica (p=0,090 e 0,097, respetivamente). ConclusõesOs resultados apresentados são favoráveis e estão de acordo com literatura descrita nos centros especializados. O tratamento das lesões arteriais infrageniculares longas, mesmo perante situações em que é questionável inicialmente a permeabilidade das artérias podais, parece constituir uma forma de tratamento viável e com resultados favoráveis a curto/médio prazo." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material e métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionEndovascular surgery is an effective way to treat below the knee disease in critical limb ischemia patients. It has been described to have high limb salvage rates with low associated morbidity and mortality. The purpose of this work is to review our results in below the knee endovascular procedures, focusing on complex below the knee lesions, particularly when it is uncertain if and which below the ankle and foot arteries are patent. Material and methodsWe did a retrospective analysis of our Department's experience in endovascular treatment of below the knee disease, including patients submitted to first procedures for a de novo critical limb ischemia, during the period from January/2010 to August/2014 (275 patients). We reviewed both clinical files and patients angiograms. The primary outcomes were: technical success rate, reintervention rate, limb salvage rate and lesion healing time. We did a subanalysis of the outcomes related to the treatment of long below the knee occlusions. ResultsTechnical success in treating below the knee stenosis was 98.9%. Below the knee occlusions were detected in 54.9% of the patients (39.4% with at least one vessel with a long occlusion). Antegrade recanalization was attempted in all patients and achieved in 92.8%. Distal retrograde recanalization was successful in another 5.4% of the patients. In 23.6% of the patients a long occlusion recanalization was performed (27.6% of these patients had no aparent foot outflow before the recanalization). Failure rate was 3.6%. Reintervention rate was 26.2%. Limb salvage rate was 91.3% (one‐year). The mean time for ulcer healing was 5.3 months. More tibial vessels patent at the end of the procedure was associated with higher limb salvage rate (p=0.026) and faster ulcer healing time (p=0.015). For these parameters the angiossomic revascularization had a tendency to be associated with better results (p=0.090 and 0.097 accordingly). ConclusionHence we present favourable results in the endovascular treatment of below the knee disease, comparable to specialized centres. The treatment of long below the knee occlusions can be achieved, even when there is doubt of below the ankle arteries patency, thus presenting good short and medium term results." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1503 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 120546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Distribuição dos procedimentos de revascularização realizados, por eixo arterial tratado." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1581 "Ancho" => 1563 "Tamanyo" => 100965 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Distribuição de doentes submetidos a revascularização angiossómica de acordo com a posterior necessidade de amputação major." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1678 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 93982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Curva de Kaplan‐Meyer com a distribuição dos doentes por tempo livre de amputação (grupo de doentes amputados)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1161 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 74527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Curva de distribuição dos doentes por tempo de cicatrização das lesões (em meses)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem amputação major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Com amputação major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,2 years \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,9 years \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo (feminino vs. masculino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,2% vs. 77,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,3% vs. 72,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensão arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revascularização prévia (primária vs. secundária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78,7% vs. 21,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,7% vs. 27,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resultado do procedimento (razoável/bom/pulso palpável vs. mau/insucesso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97,8% vs. 2,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90,9% vs. 9,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revascularização angiossómica (sim vs. não) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,9% vs. 43,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38% vs. 62% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doença proximal tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de vasos distais permeáveis no final do procedimento (0 vs. 1 vs. 2 vs. 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% vs. 40,8% vs. 40,1% vs. 4,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53% vs. 20% vs. 27% vs. 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,026 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1288141.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Estudo comparativo de parâmetros relativos aos grupos de indivíduos que foram ou não submetidos a amputação major após revascularização" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica endovascular e associação com amputação major</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem amputação major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Com amputação major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Técnica endovascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recanalização, angioplastia com balão com fármaco e colocação de stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="center" valign="top">p=0,61</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1288142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Estudo comparativo de resultados relativos aos grupos de indivíduos que foram ou não submetidos a amputação major após revascularização e a técnica endovascular de angioplastia" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos os doentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oclusões longas distais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de sucesso técnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de reintervenção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de limb salvage \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Artigo original

Endovascular treatment of below the knee arterial disease: are there limits to revascularization? A 5‐year single‐centre experience

Ricardo Gouveiaa,

Corresponding author

ricardogfagouveia@gmail.com

Autor para correspondência.

, Pedro Brandãoa, Miguel Loboa, Daniel Brandãoa, João Vasconcelosa, Pedro Sousaa, Jacinta Camposa, Andreia Coelhoa, Rita Augustoa, Fernando Marinhob, Alexandra Canedoa

a Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal

b Unidade de Angiografia, Serviço de Radiologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A isquemia cr&#237;tica dos membros inferiores &#233; uma condi&#231;&#227;o cl&#237;nica que amea&#231;a n&#227;o s&#243; os membros como tamb&#233;m a pr&#243;pria vida do doente&#46; Trata&#8208;se de uma doen&#231;a habitualmente multissectorial&#44; podendo atingir de forma isolada o setor infrapopl&#237;teo &#40;33&#37; dos doentes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Em doentes diab&#233;ticos o atingimento arterial &#233;&#44; como sabemos&#44; preferencialmente infragenicular&#44; cursando frequentemente a este n&#237;vel com les&#245;es mais complexas&#44; nomeadamente mais longas e com pior <span class="elsevierStyleItalic">runoff</span> a n&#237;vel do p&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento endovascular das art&#233;rias infrageniculares est&#225; descrito como uma forma terap&#234;utica eficaz em doentes com isquemia cr&#237;tica e atingimento deste setor&#46; Associa&#8208;se a elevadas taxas de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span> e baixa morbimortalidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o desenvolvimento da tecnologia endovascular &#233; hoje poss&#237;vel o tratamento de segmentos arteriais distais dos membros&#44; atrav&#233;s da utiliza&#231;&#227;o de guias&#44; cateteres&#44; bal&#245;es e <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> de baixo perfil&#46; Embora n&#227;o esteja ainda completamente definido o seu papel&#44; quer em termos de melhoria de taxas de permeabilidade quer em termos de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span>&#44; s&#227;o promissores os dados relativos &#224; utiliza&#231;&#227;o de dispositivos revestidos com f&#225;rmaco neste setor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho foi o de rever os nossos procedimentos e resultados&#44; n&#227;o s&#243; em termos de sucesso t&#233;cnico como tamb&#233;m cl&#237;nico&#44; no tratamento endovascular destas art&#233;rias&#46; Procurou&#8208;se avaliar com particular interesse os procedimentos com les&#245;es complexas e oclus&#245;es longas&#44; sobretudo quando era incerta a permeabilidade das art&#233;rias abaixo do tornozelo ou podais antes de se proceder &#224; recanaliza&#231;&#227;o dos eixos oclu&#237;dos&#46; Em &#250;ltima inst&#226;ncia&#44; procuramos melhorar o nosso entendimento nesta &#225;rea da revasculariza&#231;&#227;o&#44; de forma a discernir as situa&#231;&#245;es em que devemos investir o nosso tempo e recursos ou quando este esfor&#231;o ser&#225; infrut&#237;fero&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material e m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo consistiu numa avalia&#231;&#227;o retrospetiva da experi&#234;ncia do nosso servi&#231;o nas revasculariza&#231;&#245;es distais&#46; Foram inclu&#237;dos todos os doentes com uma primeira interven&#231;&#227;o endovascular&#44; no contexto de um quadro <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de uma isquemia cr&#237;tica&#44; submetidos a interven&#231;&#227;o do setor infragenicular&#44; durante o per&#237;odo de janeiro de 2010 a agosto de 2014 &#40;275 doentes&#41;&#46; Foram inclu&#237;dos adicionalmente doentes com interven&#231;&#245;es pr&#233;vias n&#227;o cir&#250;rgicas h&#225; mais de um ano em que n&#227;o tivesse havido recurso a <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ou bal&#227;o&#47;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> com droga&#46; Foram revistos os registos de consulta de doen&#231;a arterial perif&#233;rica&#44; os registos do processo cl&#237;nico&#44; assim como as imagens referentes aos procedimentos angiogr&#225;ficos&#46; Os principais <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> avaliados foram&#58; a taxa de sucesso t&#233;cnico&#44; a taxa de reinterven&#231;&#227;o&#44; a taxa de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span> e o tempo de cicatriza&#231;&#227;o lesional&#46; Foi efetuada uma suban&#225;lise dos resultados relativos &#224;s oclus&#245;es infrageniculares longas tratadas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vari&#225;veis categ&#243;ricas s&#227;o apresentadas como frequ&#234;ncias&#47;percentagens e as vari&#225;veis cont&#237;nuas s&#227;o apresentadas como m&#233;dias e respetivos desvios&#8208;padr&#227;o&#46; Os testes estat&#237;sticos realizados foram param&#233;tricos&#44; ajustados &#224;s vari&#225;veis em <span class="elsevierStyleItalic">quest</span>&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada no programa IBM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics v22&#46;0&#46; O p valor de 0&#44;05 foi considerado para indicar signific&#226;ncia estat&#237;stica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi estabelecido na nossa conduta que os doentes submetidos a interven&#231;&#227;o infragenicular&#58; durante o procedimento s&#227;o submetidos a hepariniza&#231;&#227;o com heparina n&#227;o fracionada &#40;habitualmente uma dose de 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#44; ajustada &#224; fun&#231;&#227;o renal&#41;&#59; 10&#8208;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de papaverina s&#227;o administradas a n&#237;vel intra&#8208;arterial se houver suspeita de vasospasmo e&#59; salvo exce&#231;&#245;es de doentes com elevado risco hemorr&#225;gico&#44; que estes doentes mantenham dupla antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido acetilsalic&#237;lico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clopidogrel&#47;dia&#41;&#44; durante um per&#237;odo de 6 meses&#46; Os doentes que ainda n&#227;o estejam sob terap&#234;utica com clopidogrel realizam dose de carga com 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg no p&#243;s&#8208;procedimento imediato&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram definidas como tratando&#8208;se de oclus&#245;es longas aquelas com 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ou mais&#46; Com base neste crit&#233;rio&#44; as les&#245;es foram divididas e analisadas como tratando&#8208;se de estenoses&#44; oclus&#245;es curtas ou oclus&#245;es longas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso t&#233;cnico &#233; definido na nossa pr&#225;tica como n&#227;o havendo estenoses residuais superiores a 30&#37;&#44; dissec&#231;&#245;es limitadoras de fluxo ou pela presen&#231;a de perfura&#231;&#245;es ou emboliza&#231;&#245;es na angiografia final &#40;para cada eixo&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para uma melhor estratifica&#231;&#227;o dos resultados&#44; optamos por categorizar os resultados dos procedimentos da seguinte forma&#58; insucesso&#59; mau resultado imagiol&#243;gico&#44; quando apesar de conseguirmos melhorar a colateraliza&#231;&#227;o n&#227;o foi poss&#237;vel a recanaliza&#231;&#227;o completa de uma oclus&#227;o&#59; razo&#225;vel resultado imagiol&#243;gico&#44; quando foi poss&#237;vel a recanaliza&#231;&#227;o de uma oclus&#227;o sem recanaliza&#231;&#227;o de todo o eixo distal&#59; bom resultado imagiol&#243;gico&#44; quando foi poss&#237;vel observar a permeabilidade de todo o eixo distal no final do procedimento&#59; e pulso palp&#225;vel&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> infragenicular foi efetuado como t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bail&#8208;out</span> ap&#243;s angioplastias prolongadas com bal&#227;o&#44; resultando em estenoses residuais superiores a 30&#37; e&#47;ou a dissec&#231;&#245;es limitadoras de fluxo&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> das bifurca&#231;&#245;es infrageniculares foi efetuado de acordo com a classifica&#231;&#227;o de Medina descrita para as bifurca&#231;&#245;es coron&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os par&#226;metros considerados relativos ao <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> foram de cariz cl&#237;nico&#44; com a realiza&#231;&#227;o de ecoDoppler em doentes selecionados &#40;nomeadamente em contexto de agravamento cl&#237;nico ou perda de pulso distal palp&#225;vel&#41;&#46; N&#227;o foram considerados neste trabalho dados relativos &#224; press&#227;o transcut&#226;nea de oxig&#233;nio ou &#237;ndices tornozelo&#8208;bra&#231;o&#46; Este facto n&#227;o reflete a n&#227;o utiliza&#231;&#227;o destes par&#226;metros na pr&#225;tica cl&#237;nica mas sim a op&#231;&#227;o por apresentar uma abordagem simplificada&#44; mais cl&#237;nica&#44; no tratamento destes doentes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com os crit&#233;rios de sele&#231;&#227;o definidos&#44; realizaram&#8208;se 275 procedimentos do setor distal&#46; Em 59&#44;6&#37; dos indiv&#237;duos foi necess&#225;ria a revasculariza&#231;&#227;o concomitante do setor femoropopl&#237;teo&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta&#44; adicionalmente&#44; a distribui&#231;&#227;o dos procedimentos de revasculariza&#231;&#227;o realizados&#44; por setor intervencionado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentam&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> os dados relativos aos estudos comparativos efetuados entre o grupo de doentes em que foi poss&#237;vel o salvamento do membro e o grupo dos que posteriormente foram submetidos a amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; ap&#243;s revasculariza&#231;&#227;o&#46; Verifica&#8208;se&#44; por um lado&#44; que n&#227;o se observam diferen&#231;as de significado estat&#237;stico entre alguns dos crit&#233;rios avaliados&#44; como os fatores de risco cardiovascular e o grau de isquemia&#44; e por outro&#44; que o melhor resultado do procedimento&#44; de acordo com a classifica&#231;&#227;o proposta &#40;razo&#225;vel&#47;bom&#47;pulso palp&#225;vel vs&#46; mau&#47;insucesso&#41;&#44; assim como o maior n&#250;mero de vasos distais perme&#225;veis no final do procedimento &#40;0 vs&#46; 1 vs&#46; 2 vs&#46; 3&#41; foram fatores que estiveram associados a uma maior taxa de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;026&#41;&#46; Embora de forma n&#227;o estatisticamente significativa&#44; verificou&#8208;se uma tend&#234;ncia para melhor <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span> no grupo submetido a revasculariza&#231;&#227;o angioss&#243;mica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#44; tend&#234;ncia representada tamb&#233;m na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46; Por sua vez&#44; n&#227;o se verificaram diferen&#231;as entre estes grupos no que concerne &#224; t&#233;cnica endovascular utilizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#44; nomeadamente na angioplastia simples com bal&#227;o com ou sem recanaliza&#231;&#227;o de oclus&#245;es ou nos casos em que foi necess&#225;rio recorrer &#224; utiliza&#231;&#227;o de bal&#227;o com f&#225;rmaco ou <span class="elsevierStyleItalic">bail&#8208;out stenting</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de sucesso t&#233;cnico no tratamento de estenoses foi de 98&#44;9&#37;&#46; Para as oclus&#245;es&#44; a recanaliza&#231;&#227;o por via anter&#243;grada foi tentada em todos os doentes e conseguida em 92&#44;8&#37;&#46; Adicionalmente&#44; 5&#44;4&#37; dos doentes foram submetidos a recanaliza&#231;&#227;o por via retr&#243;grada por acesso distal&#46; Foram detetadas oclus&#245;es de art&#233;rias infrageniculares em 54&#44;9&#37; dos doentes&#46; Em 39&#44;4&#37; apresentavam pelo menos um eixo com uma oclus&#227;o longa&#46; Sessenta e cinco doentes &#40;23&#44;6&#37;&#41; foram tratados a pelo menos uma oclus&#227;o de um eixo distal&#46; Dezoito doentes &#40;27&#44;2&#37; destes &#250;ltimos&#41; n&#227;o apresentavam qualquer <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> aparente a n&#237;vel das art&#233;rias abaixo do tornozelo ou pod&#225;licas antes de se proceder &#224; recanaliza&#231;&#227;o da oclus&#227;o&#46; A incapacidade de recanalizar pelo menos parcialmente uma oclus&#227;o de um eixo distal &#40;e conseguir um resultado caracterizado com razo&#225;vel&#41; foi de 3&#44;6&#37;&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> foi efetuado como t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bail&#8208;out</span> em 7&#44;3&#37; dos doentes&#46; A taxa de reinterven&#231;&#227;o foi de 26&#44;2&#37;&#46; A taxa de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span> a um ano foi de 91&#44;3&#37;&#46; A distribui&#231;&#227;o dos doentes por tempo livre de amputa&#231;&#227;o no grupo submetido a amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span> encontra&#8208;se apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Relativamente ao momento em que os doentes s&#227;o submetidos a amputa&#231;&#227;o&#44; observamos que a maior parte o faz no primeiro ou segundo m&#234;s p&#243;s&#8208;revasculariza&#231;&#227;o&#46; Tal facto decorre provavelmente da incapacidade de estabiliza&#231;&#227;o em quadros isqu&#233;micos avan&#231;ados com destrui&#231;&#227;o tecidular marcada ou processos infeciosos n&#227;o controlados e que t&#234;m o seu destino quase predefinido a curto prazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo m&#233;dio para a cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es foi de 5&#44;3 meses &#40;a distribui&#231;&#227;o dos doentes por tempo de cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es encontra&#8208;se apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#41;&#46; Como j&#225; referido&#44; n&#227;o se observou uma associa&#231;&#227;o entre o maior n&#250;mero de eixos perme&#225;veis at&#233; ao p&#233; no fim do procedimento e o <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span>&#44; como tamb&#233;m se observou uma associa&#231;&#227;o inversa com o tempo de cicatriza&#231;&#227;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#46; Para estes par&#226;metros foi identificada uma tend&#234;ncia para melhores resultados com a revasculariza&#231;&#227;o angioss&#243;mica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;090 e 0&#44;097 respetivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados comparativos relativamente aos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> prim&#225;rios entre todos os doentes e o grupo de doentes com oclus&#245;es longas distais em que foi tentada recanaliza&#231;&#227;o est&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados apresentados s&#227;o favor&#225;veis e est&#227;o de acordo com os apresentados pelos centros dedicados no tratamento de doen&#231;a arterial perif&#233;rica complexa distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade de tratamento concomitante de outros setores &#233; uma situa&#231;&#227;o inevit&#225;vel neste contexto da isquemia cr&#237;tica e&#44; embora condicione at&#233; certa medida a an&#225;lise dos resultados&#44; reflete a realidade desta doen&#231;a multissetorial&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em grande medida estes resultados traduzem a forma como a nossa experi&#234;ncia&#44; assim como aquela que &#233; reportada na literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a>&#44; reconhece a revasculariza&#231;&#227;o angioss&#243;mica como a forma mais eficaz de tratar as les&#245;es arteriais&#44; de forma a garantir um fluxo puls&#225;til a n&#237;vel da regi&#227;o pod&#225;lica que apresenta a les&#227;o tr&#243;fica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a nossa atitude interventiva esteja sempre condicionada pelo estado do doente&#44; ou por aspetos como o tempo de procedimento e a colabora&#231;&#227;o do doente ou pela quantidade de contraste utilizada&#44; procuramos&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; revascularizar o maior n&#250;mero de eixos distais e tal facto demonstrou&#8208;se frut&#237;fero ao garantir uma melhor e mais r&#225;pida capacidade cicatricial&#44; como j&#225; foi descrito na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos objetivos deste trabalho era objetivar algo que j&#225; nos parecia verdade e que tem ditado&#44; de certa forma&#44; a nossa pr&#225;tica e a nossa abordagem em doentes com oclus&#245;es longas&#46; Com regularidade n&#227;o &#233; poss&#237;vel inferir acerca da permeabilidade das art&#233;rias abaixo do tornozelo ou pod&#225;licas antes de se preceder &#224; seletiva&#231;&#227;o das mesmas atrav&#233;s da recanaliza&#231;&#227;o das oclus&#245;es&#44; mesmo quando estas envolvem todo o eixo tibial em quest&#227;o&#46; Ao n&#227;o investir na recanaliza&#231;&#227;o destas oclus&#245;es poder&#237;amos estar a infravalorizar o <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> e a n&#227;o tratar doentes que&#44; sem outras alternativas de tratamento&#44; iriam terminar em amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados apresentados ainda n&#227;o refletem a utiliza&#231;&#227;o rotineira de materiais endovasculares revestidos por f&#225;rmaco&#46; Baseando essa pr&#225;tica com o que tem sido descrito na literatura e acreditando na possibilidade destas t&#233;cnicas garantirem melhores taxas de permeabilidade a longo prazo&#44; iremos seguramente introduzir cada vez mais estes materiais na nossa pr&#225;tica&#46; Desta forma esperamos reduzir as taxas de reinterven&#231;&#227;o&#44; promover uma revasculariza&#231;&#227;o eficaz por maior per&#237;odo de tempo e garantir a capacidade cicatricial prolongada&#44; nomeadamente em doentes com destrui&#231;&#227;o tecidular marcada e que poder&#227;o vir a necessitar de cirurgias de desbridamento&#44; adjuvantes dos cuidados de penso ou realiza&#231;&#227;o de plastias&#47;enxertos cut&#226;neos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclus&#245;es</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revis&#227;o da experi&#234;ncia do nosso servi&#231;o&#44; pelos resultados favor&#225;veis apresentados&#44; traduz a forma como procuramos desenvolver a t&#233;cnica endovascular no tratamento de doen&#231;a arterial complexa&#44; nomeadamente num grupo de doentes com isquemia cr&#237;tica e doen&#231;a infragenicular significativa&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de fluxo puls&#225;til direto para a &#225;rea lesional&#44; respeitando o conceito angioss&#243;mico&#44; assim como o maior n&#250;mero de vasos distais perme&#225;veis no final do procedimento&#44; est&#227;o associados a melhores taxas de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de oclus&#245;es infrageniculares longas&#44; mesmo quando n&#227;o &#233; vis&#237;vel inicialmente a permeabilidade dos eixos pod&#225;licos&#44; &#233; poss&#237;vel em grande n&#250;mero de doentes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Direito &#224; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Com amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;2 years&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;9 years&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;feminino vs&#46; masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;2&#37; vs&#46; 77&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;3&#37; vs&#46; 72&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertens&#227;o arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insufici&#234;ncia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabagismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grau III de Leriche&#8208;Fontaine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grau IV de Leriche&#8208;Fontaine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revasculariza&#231;&#227;o pr&#233;via &#40;prim&#225;ria vs&#46; secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#44;7&#37; vs&#46; 21&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;7&#37; vs&#46; 27&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resultado do procedimento &#40;razo&#225;vel&#47;bom&#47;pulso palp&#225;vel vs&#46; mau&#47;insucesso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;8&#37; vs&#46; 2&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;9&#37; vs&#46; 9&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revasculariza&#231;&#227;o angioss&#243;mica &#40;sim vs&#46; n&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;9&#37; vs&#46; 43&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#37; vs&#46; 62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doen&#231;a proximal tratada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de vasos distais perme&#225;veis no final do procedimento &#40;0 vs&#46; 1 vs&#46; 2 vs&#46; 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37; vs&#46; 40&#44;8&#37; vs&#46; 40&#44;1&#37; vs&#46; 4&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#37; vs&#46; 20&#37; vs&#46; 27&#37; vs&#46; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;026&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Com amputa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica endovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angioplastia simples com bal&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recanaliza&#231;&#227;o e angioplastia simples com bal&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recanaliza&#231;&#227;o&#44; angioplastia com bal&#227;o e coloca&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recanaliza&#231;&#227;o&#44; angioplastia com bal&#227;o com f&#225;rmaco e coloca&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="center" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;61</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos os doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oclus&#245;es longas distais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de sucesso t&#233;cnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de reinterven&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Taxa de <span class="elsevierStyleItalic">limb salvage</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tempo de cicatriza&#231;&#227;o lesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 1646706X
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.ancv.2016.08.007

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Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 October	162	2	164
2024 September	141	0	141
2024 August	130	6	136
2024 July	133	3	136
2024 June	83	5	88
2024 May	101	6	107
2024 April	89	6	95
2024 March	98	7	105
2024 February	89	6	95
2024 January	112	8	120
2023 December	67	4	71
2023 November	89	10	99
2023 October	110	6	116
2023 September	88	6	94
2023 August	89	4	93
2023 July	79	3	82
2023 June	75	7	82
2023 May	80	4	84
2023 April	44	3	47
2023 March	102	10	112
2023 February	79	9	88
2023 January	72	15	87
2022 December	63	12	75
2022 November	70	19	89
2022 October	66	26	92
2022 September	55	12	67
2022 August	85	13	98
2022 July	45	13	58
2022 June	54	12	66
2022 May	55	20	75
2022 April	45	23	68
2022 March	64	20	84
2022 February	61	11	72
2022 January	105	11	116
2021 December	55	7	62
2021 November	85	13	98
2021 October	83	22	105
2021 September	67	10	77
2021 August	74	11	85
2021 July	62	10	72
2021 June	65	9	74
2021 May	83	14	97
2021 April	189	19	208
2021 March	117	20	137
2021 February	64	27	91
2021 January	88	36	124
2020 December	81	38	119
2020 November	64	25	89
2020 October	55	14	69
2020 September	65	21	86
2020 August	80	14	94
2020 July	88	11	99
2020 June	79	13	92
2020 May	72	15	87
2020 April	87	11	98
2020 March	85	8	93
2020 February	114	12	126
2020 January	81	8	89
2019 December	67	9	76
2019 November	92	10	102
2019 October	70	11	81
2019 September	91	10	101
2019 August	77	1	78
2019 July	103	9	112
2019 June	122	30	152
2019 May	197	18	215
2019 April	155	19	174
2019 March	75	9	84
2019 February	100	6	106
2019 January	92	2	94
2018 December	92	2	94
2018 November	63	6	69
2018 October	150	7	157
2018 September	118	9	127
2018 August	76	27	103
2018 July	61	15	76
2018 June	90	15	105
2018 May	66	11	77
2018 April	99	20	119
2018 March	127	21	148
2018 February	72	22	94
2018 January	27	19	46
2017 December	56	14	70
2017 November	39	16	55
2017 October	44	10	54
2017 September	47	11	58
2017 August	48	15	63
2017 July	48	24	72
2017 June	50	28	78
2017 May	73	29	102
2017 April	48	22	70
2017 March	34	23	57
2017 February	30	14	44
2017 January	28	10	38
2016 December	29	26	55
2016 November	1	6	7
2016 October	4	7	11

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