La enfermedad coronaria en candidatos a implante de prótesis aórtica transcatéter es frecuente. El abordaje híbrido que combina el implante de una prótesis transcatéter por vía transapical y la revascularización miocárdica quirúrgica mínimamente invasiva es una opción segura y eficaz en pacientes con enfermedad vascular periférica o estenosis en la arteria coronaria descendente anterior no apta para intervención percutánea. Reportamos nuestra experiencia en 2casos.
Coronary artery disease in transcatheter aortic valve implantation candidates is prevalent. Hybrid approach combining transapical valve implantation and minimally invasive direct coronary artery bypass is a safe and effective option in patients with peripheral vascular disease and/or stenosis in left anterior coronary artery not suitable for percutaneous intervention. We report our experience in 2cases.
La enfermedad coronaria está presente en el 40-70% de los pacientes tratados mediante implante de prótesis aórtica transcatéter (TAVI)1. La combinación de TAVI transapical y la revascularización miocárdica mínimamente invasiva (MIDCAB)2-5 mediante minitoracotomía anterolateral izquierda es una buena opción en pacientes en los que la revascularización percutánea no es posible o el acceso vascular periférico no es adecuado para TAVI. Este abordaje combina las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo (incisión pequeña, sin circulación extracorpórea) con el uso de un bypass de arteria mamaria interna izquierda (AMII) a la arteria descendente anterior (DA)6.
Material y métodoLa evaluación de ambos pacientes fue realizada por el equipo cardiaco institucional. El procedimiento se realizó en un quirófano estándar, bajo anestesia general, con intubación orotraqueal selectiva con tubo de doble luz y guiado por ecocardiografía transesofágica tridimensional (iE33, Philips Medical Systems, Eindhoven, Holanda) y fluoroscopia (arco en C móvil, Veradius Unity, Philips Medical Systems, Eindhoven, Holanda). Los pacientes se colocaron en decúbito supino con elevación de 30 grados del hemitórax izquierdo. Se realizó una minitoracotomía anterolateral izquierda de unos 6cm a través del cuarto o quinto espacio intercostal (fig. 1A). La AMII se extrajo desde su origen hasta el sexto espacio intercostal con ventilación unipulmonar. Después de la heparinización sistémica (1,5mg/kg), se realizó la anastomosis del injerto distal utilizando un estabilizador de tejido epicárdico (Octopus®? Nuvo, Medtronic, Minneapolis, MN EE. UU.) (fig. 1B). La permeabilidad del injerto se verificó mediante la medición del flujo del tiempo de tránsito (VeriQ, Medistim, Oslo, Noruega). Posteriormente, a través del mismo acceso, se implantó la bioprótesis aórtica a través del ápex tal y como hemos descrito previamente7 (fig. 1C y D). Tras comprobar el normofuncionamiento de la prótesis, se realizó hemostasia quirúrgica, se administró protamina y se reinició la ventilación pulmonar bilateral. Se midió nuevamente el flujo de la AMII, se colocó un drenaje de tórax y se cerró la minitoracotomía de la manera estándar. Se implantó una bomba elastomérica en la incisión quirúrgica para la infusión continua de anestésicos locales.
Resultados
Presentamos nuestra experiencia en 2casos. El primer caso fue un varón de 78 años con enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica (KDIGO 3) y múltiples intervenciones coronarias percutáneas previas. Ingresó por empeoramiento de la clase funcional (NYHA III). Se diagnosticó de estenosis aórtica severa (área valvular=0,49cm2/m2, gradiente máximo y medio=98mmHg y 54mmHg, respectivamente) con función del ventrículo izquierdo conservada (fracción de eyección=61%). La coronariografía mostró una lesión severa, larga y calcificada en la arteria DA proximal. EuroSCORE II fue del 7,31%. Se realizó una derivación de la AMII a DA y se implantó una TAVI transapical SAPIENTM 3 de 26mm (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EE. UU.). El paciente fue extubado en quirófano y tuvo un postoperatorio sin incidentes. Tres meses después del procedimiento el paciente se encontraba asintomático con la herida totalmente cicatrizada (fig. 2) y la prótesis mostraba una función normal en el ecocardiograma transtorácico (gradiente medio 9mmHg, sin fugas paravalvulares). El segundo caso fue un varón de 84 años que también presentaba enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y disfunción renal crónica (KDIGO 3). Estaba en clase funcional NYHA III. La ecocardiografía transtorácica mostró una estenosis aórtica severa (área valvular=0,60cm2/m2, gradiente máximo y medio=82mmHg y 48mmHg, respectivamente) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (65%). La coronariografía mostró lesiones severas en la DA proximal y en la arteria coronaria derecha proximal no dominante. Se realizó una derivación de AMII a DA y se implantó una TAVI transapical Acurate NeoTM de tamaño L (Boston Scientific, Malborough, MA, EE. UU.). También fue extubado en quirófano y el postoperatorio transcurrió sin incidentes (anexo, material suplementario, vídeo complementario). Un mes después de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático y la prótesis no presentaba signos de disfunción (gradiente medio 1,8mmHg, sin fugas paravalvulares).
Discusión
La revascularización coronaria percutánea debe considerarse previo al implante de una TAVI en aquellos pacientes con estenosis proximal significativa de las principales arterias coronarias. Cuando se trata de pacientes con enfermedad aislada de la DA, en determinados pacientes con enfermedad multivaso con malos lechos distales para el territorio no dependiente de la DA o se trata de pacientes de alto riesgo quirúrgico, y el acceso vascular periférico no es adecuado para TAVI, el abordaje híbrido que combina TAVI transapical y MIDCAB en el mismo procedimiento es una excelente opción terapéutica2-5. El abordaje alternativo como la vía transubclavia o transaórtica para el implante de TAVI también son buenas opciones, pero la principal ventaja de la TAVI transapical es que se realiza a través de la misma incisión. El abordaje transaórtico requiere una miniesternotomía superior adicional, lo que implica una mayor agresión y un mayor riesgo. La vía transubclavia es una buena alternativa, pero se necesita una segunda incisión y las manipulaciones en la arteria subclavia izquierda podrían poner en riesgo el injerto de AMII.
Varios grupos han publicado su experiencia en TAVI transaórtica o transapical y revascularización coronaria quirúrgica simultánea sin bomba a través de esternotomía media o minitoracotomía2-5. El injerto de AMII a la DA obtiene mejores resultados que el tratamiento percutáneo en términos de recurrencia de la angina y necesidad de nueva revascularización7. Además, el MIDCAB reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias relacionadas con la esternotomía y la circulación extracorpórea (ictus, bajo gasto cardiaco, hemorragia, mediastinitis y fibrilación auricular, entre otros).
En conclusión, la revascularización quirúrgica simultánea con MIDCAB y TAVI transapical es una opción factible para los pacientes candidatos a TAVI y enfermedad severa en la DA proximal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
