Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) consigue la hipertrofia en 7 días del futuro remanente hepático. Nosotros conseguimos la misma hipertrofia colocando un torniquete en la línea de sección parenquimatosa con ligadura portal derecha (associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staging). En tumores perihiliares se debe realizar la técnica «non-touch», que las técnicas ALPPS Y ALTPS no cumplen al manipular el hilio hepático en la disección portal. Por ello, diseñamos este nuevo método que consiste en realizar la técnica ALTPS de forma secuencial, realizando en el primer tiempo la colocación del torniquete en la cisura umbilical sin ligadura portal derecha, y al 4° día postoperatorio la embolización portal derecha. En este caso el incremento del futuro remanente hepático fue del 77% al 7° día tras la embolización portal percutánea. En el segundo tiempo se realizó triseccionectomía derecha con resección de la vena cava inferior siendo sustituida por un injerto de goretex anillado de 2cm de diámetro.
Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) achieves the hypertrophy of the future liver remnant in seven days. We achieved the same hypertrophy placing a tourniquet in the parenchimal transection line associating a right portal vein ligation (associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy-ALTPS). In perihiliar tumors a«non touch» technique should be performed. ALPPS y ALTPS do not comply with this technical aspect because a dissection of the hilum is carried out in both procedures during the portal dissection. To avoid this problem we devised a new method called sequential ALTPS. It consists of placing a tourniquet in the umbilical fissure without ligation of the right portal vein during the first stage. Subsequently, on the 4th postoperative day we perform a percutaneous right portal vein embolization. We present the first case of this new technique in which we have obtained a hypertrophy of 77% of the future liver remnant seven days after portal vein embolization. In the second stage a right trisectionectomy was performed with inferior vena cava resection with a goretex graft replacement.
Las resecciones hepáticas extensas suelen dejar el futuro remanente hepático (FRH) insuficiente, utilizando la ligadura portal intraoperatoria y la embolización portal percutánea (EPP) para conseguir la hipertrofia1–4. Con estas técnicas clásicas de oclusión portal la hipertrofia es tardía a partir de las 4 semanas y puede existir progresión tumoral5,6. Recientemente se ha descrito la técnica associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS)7–16 que consigue una mayor y más rápida hipertrofia por lo que se pensó que evitaría los problemas de la embolización portal percutánea y de la ligadura portal intraoperatoria1–6.
En 2011, nosotros realizamos una variante técnica de ALPPS17,18, en la que no seccionamos el parénquima hepático, sino que lo ocluimos colocando un torniquete en la línea de sección del parénquima más la ligadura portal derecha (Associating liver tourniquet and portal vein ligation for staged hepatectomy -ALTPS).. Con nuestra técnica, en una publicación reciente, se reproducen los resultados postoperatorios inmediatos de la técnica ALPPS19.
En el caso de tumores hepáticos próximos al hilio o que lo invadan, se deben cumplir los principios de la técnica «non-touch» para evitar la diseminación tumoral, por lo que en el caso de realizar la técnica ALPPS o ALTPS se debería evitar la ligadura de la porta derecha y si es posible la partición hepática cerca del hilio hepático. Con nuestra técnica ALTPS, no se realiza la bipartición hepática ya que solo colocamos un torniquete en la línea de sección del parénquima y para evitar la ligadura portal derecha y la manipulación del hilio hepático, ideamos realizar la EPP al 4° día postoperatorio. En este artículo presentamos el primer caso de esta nueva estrategia quirúrgica y proponemos para esta nueva técnica la denominación de ALTPS secuencial.
Técnica quirúrgica (indicaciones y detalles técnicos)Se trata de una mujer de 60 años, sin morbilidad asociada (clasificación ASA I), que diagnosticamos por ecografía de una masa hipoecoica de 13cm en lóbulo hepático derecho. Se confirma con TAC y RMN que emerge desde el caudado englobando la vena cava inferior (VCI) en más del 50% de la circunferencia y ocluye la rama posterior de la porta derecha (fig. 1). En el PET-TAC la captación tiene un SUV de 8,2, sin enfermedad extrahepática. La biopsia percutánea identifica un colangiocarcinoma periférico.
Se indica una triseccionectomía derecha más resección de la VCI. La volumetría hepática preoperatoria4 demuestra un FRH del sector lateral izquierdo de 434ml (23% del VHT –1881 ml–). Indicamos cirugía en 2 tiempos con la técnica ALTPS secuencial o híbrida: torniquete en la cisura umbilical en la primera intervención y EPP al 4° día postoperatorio.
Primera intervención (21-12-2012)Incisión subcostal bilateral, estadificando hígado y cavidad abdominal para descartar diseminación tumoral, sin realizar colecistectomía ni explorar los elementos del hilio hepático. Se coloca el torniquete (Vicryl 3mm –V152– Ethicon®) en la cisura umbilical que se pasa entre la vena suprahepática media e izquierda y se continúa por el receso de Rex hasta el pedículo portal izquierdo donde es pasado de forma extraglissoniana. A continuación, realizamos un surco al lado derecho del ligamento falciforme (cisura umbilical) y se anuda ocluyendo solo el parénquima y las ramas colaterales intrahepáticas (fig. 2). El tiempo quirúrgico fue de 120min y las pérdidas hemáticas fueron mínimas. En el postoperatorio presentó descenso de la actividad de protrombina a 80% y aumento de GPT a 180 U/L, que se normalizaron antes de la EPP.
Embolización portal percutánea y volumetría postoperatoria
Al 4° día postoperatorio se realiza EPP a través de la rama anterior de la porta derecha, demostrando la portografía la existencia de trombosis de la rama portal posterior derecha (fig. 3a), así como una hipovascularidad del segmento IV que no posee irrigación desde la vena porta izquierda debido a la oclusión del parénquima por el torniquete (fig. 3b). Al 7° día tras la EPP se realizó nueva TAC con volumetría, aumentando el FRH a 769ml (incremento de 335ml; 77%), apreciándose los coils en la rama anterior de la porta derecha y la ausencia de circulación colateral a través del torniquete (fig. 4a).
a) En la embolización portal percutánea al 4° día postoperatorio (a través de la rama anterior de la porta derecha), se observa la amputación de la rama posterior derecha de la vena porta. b) Se aprecia la oclusión con coils de la rama anterior de la porta derecha y la ausencia de circulación desde la porta izquierda hacia el lóbulo derecho debido a la oclusión del torniquete.
a) En la TAC al 7° día postembolización portal derecha se observan los coils en la rama anterior de la vena porta, y la hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo anatómico (segmentos II-III) (incremento de volumen de 77%). Se observa la huella del torniquete y la ausencia de vascularización a través del mismo (flecha). b) Se aprecia, en la TAC de control a los 18 meses de la intervención, la ausencia de recidiva tumoral y el injerto de goretex en la vena cava inferior.
Se interviene al 12° día tras la primera cirugía. El test de clampaje de VCI es hemodinamicamente tolerado. Se realiza linfadenectomía hiliar completa, ligadura de la arteria hepática derecha, de la vía biliar derecha, de la vena porta derecha y de las ramas arteriales del segmento IV. La partición hepática se realiza in situ por la cisura umbilical realizando la ligadura de la vena hepática media, separando los segmentos II-III del lóbulo derecho anatómico. Se pinza y se secciona la VCI por encima de la bifurcación renal izquierda y por debajo de la vena suprahepática izquierda, colocando un injerto de goretex anillado de 2cm de diámetro y de 8cm de longitud. El tiempo de oclusión de la VCI fue de 80min, el tiempo quirúrgico 300min y las pérdidas hemáticas de 600ml, sin transfusión. En el postperatorio se produce descenso del Quick al 60% y aumento de GPT a 340 U/L, con bilirrubina normal. Presentó un quilotórax derecho postoperatorio que se resolvió con tratamiento médico y drenaje pleural. Fue alta al décimo primer día postoperatorio y el último control fue en mayo de 2014 (fig. 4b), no se evidencia recidiva de la enfermedad en la TAC y los marcadores tumorales son normales a los 18 meses de la intervención.
DiscusiónLa EPP se diseñó para conseguir la hipertrofia del FRH y realizar la resección hepática en un solo tiempo20. Posteriormente, se describe la resección hepática en 2 tiempos21 combinada o no con la ligadura portal intraoperatoria. Jaeck et al.22, en 2004, debido a que la EPP obtiene una mayor hipertrofia que la ligadura portal, realizan la resección hepática en 2 tiempos utilizando la EPP al 4°-7° día tras la realización del primer tiempo. Un efecto nocivo tanto de la ligadura portal como de la EPP es la progresión tumoral1–6,23, lo que se ha relacionado con el tiempo prolongado de regeneración. Con las técnicas ALPPS o ALTPS se consigue una regeración mayor y más rápida, y aumenta la resecabilidad respecto a las técnicas clásicas24 por lo que se pensó que con tan corto tiempo de regeneración no existiría progresión tumoral que contraindicase la segunda intervención. En el caso de tumores próximos al hilio hepático o que lo invadan, es primordial mantener el principio de «non-touch»24,25 (tumor de Klatskin, colangiocarcinoma periférico gigante, hepatocarcinoma, metástasis, etc.). Utilizando nuestra técnica ALTPS no realizamos manipulación del parénquima hepático ya que solamente realizamos la colocación del torniquete en la cisura umbilical. En estos casos de tumores perihiliares, consideramos que la ligadura portal intraoperatoria está contraindicada, por lo que decidimos postponer la oclusión portal para realizar una EPP al 4° día postoperatorio. La eficacia de la EPP postoperatoria en las resecciones hepáticas en 2 tiempos ya había sido demostrada por Jaeck et al.22 y recientemente, en aquellos pacientes en los que fracasó la EPP se ha demostrado que la realización de una bipartición (ALPPS salvador) consigue la suficiente hipertrofia para realizar la resección hepática mayor26,27. En un estudio multicéntrico sobre 170 pacientes con ligadura portal y EPP, se empleó ALPPS en 3 pacientes en los que había fracasado la EPP preoperatoria, consiguiéndose la hipertrofia suficiente del VFR para conseguir la resección R027.
Nuestro nuevo método ALTPS híbrido o secuencial (torniquete en el primer tiempo quirúrgico y EPP al 4° día postoperatorio) permitió en este paciente conseguir la hipertrofia suficiente (77%) para realizar el segundo tiempo quirúrgico a los 12 días, y cumple la norma «non-touch» estando nuestra paciente libre de enfermedad a los 18 meses de la intervención. Este método se podría aplicar cuando se emplea la técnica ALPPS, aunque la bipartición próxima al hilio hepático debería evitarse ya que no se cumpliría la norma «non-touch».
Otra ventaja que podría tener este método sería el conseguir una mejor funcionalidad hepática postoperatoria. Con las técnicas clásicas (ligadura portal, EPP) existe congestión en el lóbulo izquierdo pero debido a la circulación intrahepática entre ambos lóbulos no existen lesiones por hiperaflujo, pero a cambio existe una periodo de regeneración más prolongado y una menor hipertrofia que con ALPPS. Cuando se realiza ALPPS o ALTPS, dado que se liga la porta derecha y se ocluye la circulación colateral intrahepática, se condiciona un hiperaflujo de sangre hacia el lóbulo izquierdo no pudiendo salir por colaterales provocando una congestión hepática y una hipertensión portal intrahepática, lo que se ha relacionado con una disfunción hepática postoperatoria e incluso con un «small for size»28. De hecho, algunas series de ALPPS comunican casos de insuficiencia hepática10–14, igual que ocurre en 2 pacientes de nuestra serie utilizando ALTPS19. Con nuestro nuevo método ALTPS modificado que describimos, el aumento de circulación venosa hacia el lóbulo izquierdo se realiza de modo secuencial, lo que podría tener un beneficio sobre la función hepática. Se necesitan estudios prospectivos clínicos y/o experimentales que comprueben este hecho.
Una de las complicaciones de la técnica ALPPS es la necrosis del segmento IV10–14 hepático por isquemia al seccionar, además de la porta derecha, las ramas del segmento IV. Con el método secuencial o híbrido, en nuestro caso no existió necrosis del segmento IV, por lo que consideramos que con este nuevo método se podría evitar la necrosis ya que se mantendría la irrigación de dicho segmento por porta derecha y por ramas hiliares desde la bifurcación portal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
