Cirugia mínimamente invasiva de pared abdominal
More infoLa hernia incisional (HI) es un procedimiento quirúrgico muy frecuente. Los registros ofrecen datos del mundo real. El objetivo es analizar la técnica sublay abierta y mínimamente invasiva (MIS), con o sin separación de componentes (SCC) en los casos de HI del registro EVEREG y evaluar la evolución en el tiempo de las técnicas.
MétodosSe incluyeron todos los pacientes en EVEREG desde julio de 2012 a diciembre de 2021. Se recogieron las características de los pacientes, HI, técnica quirúrgica, complicaciones y mortalidad en los 30 primeros días. Se analizó un grupo1 (sublay abierta vs sublay MIS, sin SCC), un grupo2 (sublay abierta vs sublay MIS, con SCC) y un grupo3, donde se evaluó la evolución en el tiempo de las técnicas abiertas y MIS.
ResultadosUn total de 4.867 HI fueron reparadas siguiendo una técnica sublay. Grupo1, 3.739 (77%) cirugía abierta, sobre todo hernias de línea media combinadas (p=0,016) y 55 (1%) MIS, sobre todo hernias laterales (HIL) (p=0,000). Grupo2, 1.049 (21,5%) cirugía abierta y 24 (0,5%) MIS; se observó una diferencia significativa (p=0,006) en cuanto a los diámetros transversales (5,9 [DE: 2,1]) cm para la técnica MIS y 10,11 [DE: 4,8] para la técnica abierta). Las HIL MIS asociaron más SCC (p=0,002). Hubo aumento del uso en el tiempo de la técnica sublay (con o sin SCC).
ConclusiónIncremento del uso de la técnica sublay abierta y MIS. Para algún tipo de hernia (HIL) la técnica MIS sublay con SCC asociada puede haber representado un sobretratamiento.
Incisional hernia (IH) is a very common surgical procedure. Registries provide real world data. The objective is to analyze the open and minimally invasive (MIS) sublay technique (with or without associated components separation [CS]) in IH cases from the EVEREG registry and to evaluate the evolution over time of the techniques.
MethodsAll patients in EVEREG from July 2012 to December 2021 were included. The characteristics of the patients, IH, surgical technique, complications and mortality in the first 30 days were collected. We analyzed Group1 (open sublay vs. MIS sublay, without CS), Group2 (open sublay vs. MIS sublay, with CS) and Group3 where the evolution of open and MIS techniques was evaluated over time.
ResultsFour thousand eight hundred and sixty seven IH were repaired using a sublay technique. Group1: 3,739 (77%) open surgery, mostly midline hernias combined (P=.016) and 55 (1%) MIS, mostly lateral hernias (LH) (P=.000). Group2: 1,049 (21,5%) open surgery and 24 (0.5%) MIS. A meaningful difference (P=.006) was observed in terms of transverse diameters (5,9 [SD: 2.1]) cm for the MIS technique and 10.11 [SD: 4.8] for the open technique). The LH MIS associated more CS (P=.002). There was an increase in the use of the sublay technique over time (with or without CS).
ConclusionIncreased use of the sublay technique (open and MIS) over time. For some type of hernia (LH) the MIS sublay technique with associated CS may have represented an overtreatment.
La hernia incisional (HI) es un procedimiento quirúrgico muy frecuente donde no hay un acuerdo entre expertos acerca de la técnica quirúrgica más adecuada para su reparación1, y tampoco todavía un consenso internacional acerca de la indicación de una intervención u otra2. Es probable que una de las causas más importantes que justifiquen esta falta de acuerdo sea una evidencia (i.e., datos) débil, ya que los trabajos aleatorizados en la literatura que comparan diferentes técnicas informan de sus resultados peri y postoperatorios de manera inconsistente debido a una falta de uniformidad en la definición de las variables analizadas3. Recientemente se han realizado esfuerzos enfocados a mejorar esta situación4. Una parte más de la evidencia son los registros, los cuales ofrecen un medio para capturar datos longitudinales en la práctica del mundo real5 y pueden proporcionar información rica y contextual del comportamiento clínico de una técnica o conjuntos de técnicas. Así, registros específicos sobre la HI muestran una clara heterogeneidad en las técnicas utilizadas para la reparación de este tipo de hernias6,7.
En el contexto previo, algunos autores han propuesto que la técnica abierta de reparación con colocación de una malla en el plano por detrás de los músculos rectos del abdomen puede ser la mejor técnica de reparación para las hernias incisionales de la línea media (HIM)8. La técnica por detrás de los rectos también se denomina sublay, y en términos de nomenclatura se las considera equivalentes9. Además, la técnica sublay abierta puede ser «extendida» lateralmente más allá de los músculos rectos del abdomen a la región situada por detrás de la musculatura lateral de la pared abdominal asociando la denominada separación posterior de componentes (transversus abdominis release [TAR])10, permitiendo también el tratamiento de las hernias incisionales laterales (HIL). La separación anterior de componentes también se puede combinar con a una técnica sublay11.
En los últimos años la técnica sublay realizada mediante un abordaje mínimamente invasivo (MIS) ha tenido un desarrollo muy importante con la aparición de técnicas que colocan la prótesis confinada al espacio por detrás de los músculos rectos del abdomen sin añadir una TAR (mini/less open sublay [eMILOS]12 o el llamado eTEP13,14) o la colocación de la prótesis más allá de los músculos rectos del abdomen asociando una TAR MIS15. Algunos registros muestran datos a favor de la técnica sublay abierta y las nuevas técnicas sublay MIS7.
El objetivo primario de este trabajo es analizar los resultados perioperatorios y postoperatorios de la técnica sublay abierta y MIS, asociadas o no a una separación de componentes (SCC) en los casos de cirugía electiva de HI incluidos en el registro EVEREG6. El objetivo secundario consiste en evaluar la evolución en el tiempo de las diferentes técnicas de tratamiento de la HI recogidas desde el comienzo del registro.
MétodosPacientesEVEREG es una base de datos prospectiva en línea accesible en internet (http://www.evereg.es/). El registro de pacientes es anónimo y hay 178 centros participantes en todo el país. EVEREG está permanentemente abierto a todos los centros que quieran participar. La estructura de datos del registro, el proceso de aprobación del comité y el sistema de recopilación de datos ya se han descrito anteriormente6. EVEREG es una base de datos mantenida por los cirujanos responsables de cada centro, en la que se recogen los parámetros de los pacientes, el tipo de hernia, las operaciones y las complicaciones de cada procedimiento realizado para HI electivas y urgentes y para hernias paraestomales (HP). El seguimiento se realiza mediante control clínico con cita al mes, a los 6meses, al año y a los 2años de la cirugía. Se incluyeron y analizaron pacientes sometidos a una técnica sublay abierta o laparoscópica asociando o no una SCC e inscritos en el EVEREG desde julio de 2012 hasta diciembre de 2021.
VariablesSe definió sublay como la colocación de la malla de reparación fuera de la cavidad abdominal entre los diferentes planos de la pared abdominal (i.e., preperitoneal o retromuscular) y se identificó si se asoció una SCC o no. Las variables demográficas recogidas incluyeron la edad y el sexo del paciente, el índice de masa corporal (IMC: kg/m2) y la presencia de hábito tabáquico o no. Entre las comorbilidades registradas en EVEREG se han seleccionado la presencia o no de diabetes o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se recogió el riesgo anestésico evaluado mediante la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists).
La HI se clasificó de acuerdo a su localización siguiendo los criterios de la European Hernia Society (EHS), añadiendo el concepto de hernia combinada de línea media cuando había varios orificios a lo largo de toda la línea media dada la falta de consenso acerca de estas variantes16. Se identificó si hubo reparaciones previas (hernia recidivada) o si se asoció una prehabilitación de la hernia con neumoperitoneo progresivo (PPP) o inyección de toxina botulínica (TB) en la pared abdominal. Se recogieron el diámetro transversal y el longitudinal de la hernia (en cm) y si hubo o no complicaciones intraoperatorias o postoperatorias, sin especificar cuáles. Se recogió la mortalidad en los 30 primeros días tras la intervención.
El desarrollo del estudio se realizó siguiendo las guías internacionales de investigación clínica (código ético y declaración de Helsinki) y según a las normas legales de confidencialidad y privacidad de los datos según la legislación española (LOPD, 2018). El comité de ética local aprobó el protocolo del estudio (2012/4908/I).
Estrategia de análisis (grupos)La estrategia del análisis se dividió en tres grupos. En relación con el objetivo primario se analizaron los grupos1 y2. El grupo1 lo constituyeron pacientes con una técnica sublay abierta sin SCC vs una técnica sublay MIS sin SCC, y el grupo2 los pacientes con una técnica sublay abierta con SCC vs una técnica sublay MIS con SCC.
En relación con el objetivo secundario se analizó un grupo3, donde se evaluó la evolución en el tiempo de las proporciones de las técnicas abiertas y MIS desde el inicio de EVEREG dividido en 3 periodos de tiempo (del año 2012 al 2014, del 2015 al 2017 y del 2018 al 2021).
Para el grupo global de pacientes incluidos en EVEREG se excluyeron todos aquellos con datos incompletos no factibles de análisis. Para los dos primeros grupos se excluyeron los casos de cirugía electiva utilizando la técnica onlay abierta, la laparoscópica IPOM, los casos de HP y los casos de cirugía urgente. Para el tercer grupo se excluyeron solo los casos de cirugía urgente y las HP.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar (DE) y las cualitativas como proporciones. Para analizar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario, así como la prueba de la t de Student o de la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. La normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se verificó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La significación estadística se estableció en p<0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico IBM para el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (IBM Inc., Rochester, MN, EE.UU.) versión 25 para Windows.
ResultadosDesde julio de 2012 a diciembre de 2021 un total de 13.430 HI fueron registradas en EVEREG, y de estas se excluyeron 3.384 (25%) por datos incompletos. De las 10.046 (75%) HI restantes se seleccionaron un total de 4.867 (48%) que fueron reparadas siguiendo una técnica sublay. De estas, para el grupo1 de análisis se seleccionaron 3.739 (77%) pacientes con una reparación sublay abierta sin SCC y 55 (1%) pacientes con una reparación sublay MIS sin SCC. Las características demográficas de ambos conjuntos de pacientes no mostraron diferencias significativas. Se observó que las hernias de línea media combinadas se realizaban más mediante un abordaje abierto (p=0,016) y el abordaje MIS era más frecuente en las hernias laterales (p=0,000). No hubo diferencias entre la técnica abierta y la MIS sin SCC en cuanto al diámetro medio transversal ni longitudinal, aunque el primero no fue superior a 6,4cm (DE: 3,7), siendo más bajo en la MIS, con una media de 5,28cm (DE: 3,5). Tampoco hubo diferencias en las técnicas de prehabilitación utilizadas (PPP o TB), ni en las complicaciones intra o postoperatorias, que fueron bajas. La descripción completa de las variables estudiadas en el grupo1 se muestra en la tabla 1.
Características de la técnica sublay sin separación de componentes asociada
| Variable | Sublay abierta sin SCCn=3.739 | Sublay MIS sin SCCn=55 | p |
|---|---|---|---|
| Sexo (hombre/mujer) n (%) | 1.762 (47,1)/1.977 (52,9) | 20 (36,4)/35 (63,6) | 0,112 |
| Edad (años), media (DE) | 62,5 (12,8) | 63,7 (13,4) | 0,073 |
| IMC, media (DE) | 29,7 (5,2) | 29,6 (5,8) | 0,340 |
| Fumador, n (%) | 807 (21) | 17 (31) | 0,095 |
| Diabetes, n (%) | 693 (18) | 12 (22) | 0,534 |
| EPOC, n (%) | 536 (14) | 9 (16) | 0,670 |
| ASA III-IV, n (%) | 1022 (27) | 11 (20) | 0,225 |
| Localización de la hernia, n (%) (clasificación EHS) | |||
| M 1-2 | 741 (20) | 6 (11) | 0,099 |
| M 3 | 996 (27) | 12 (22) | 0,421 |
| M 4-5 | 321 (8,5) | 5 (9) | 0,894 |
| Combinadas de línea media | 1.100 (29) | 8 (14) | 0,016 |
| Laterales | 581 (15,5) | 24 (44) | 0,000 |
| Hernia recidivada | 774 (21) | 9 (16,3) | 0,430 |
| Tamaño del defecto en cm, media (DE) | |||
| Diámetro transversal | 6,40 (3,7) | 5,28 (3,5) | 0,445 |
| Diámetro longitudinal | 7,60 (5,3) | 5,56 (4) | 0,106 |
| Neumoperitoneo previo, n (%) | 38 (1) | 3 (5,5) | 0,001 |
| Toxina botulínica previa, n (%) | 43 (1,1) | 41 (74,5) | 0,000 |
| Complicaciones intraoperatorias, n (%) | 50 (1,3) | 1 (1,8) | 0,758 |
| Complicaciones postoperatorias, n (%) | 313 (8) | 2 (4) | 0,206 |
| Exitus postoperatorio | 4 (0,1) | 0 | 0,808 |
ASA: American Society of Anesthesiologists; DE: desviación estándar; EHS: European Hernia Society; MIS: mínimamente invasiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; p: probabilidad; SCC: separación de componentes.
Respecto al grupo2 de análisis, se seleccionaron 1.049 (21,5%) con una reparación sublay abierta con SCC y 24 (0,5%) con una reparación sublay MIS con SCC. En este grupo los pacientes con ASAIII-IV predominaban en los pacientes con cirugía abierta, y predominó la reparación MIS con SCC para las hernias laterales (p=0,002). Se observó una diferencia significativa en cuanto a los diámetros transversales, con una media de 5,9 (DE: 2,1) cm para la técnica sublay MIS asociadas a SCC y una media de 10,11 (DE: 4,8) cm para la técnica sublay abierta asociada a SCC. La descripción completa de las variables estudiadas en el grupo2 se muestra en la tabla 2.
Características de la técnica sublay con separación de componentes asociada
| Variable | Sublay abierta con SCCn=1049 | Sublay MIS con SCCn=24 | p |
|---|---|---|---|
| Sexo (hombre/mujer), n (%) | 570 (54,3)/479 (45,7) | 12 (50)/12(50) | 0,673 |
| Edad (años), media (DE) | 62,6 (11,6) | 66,5 (12,3) | 0,368 |
| IMC, media (DE) | 30,3 (5,2) | 29,5 (4,7) | 0,344 |
| Fumador, n (%) | 224 (21) | 10 (42) | 0,017 |
| Diabetes, n (%) | 238 (23) | 6 (25) | 0,701 |
| EPOC, n (%) | 184 (17,5) | 1 (4) | 0,086 |
| ASA III-IV, n (%) | 339 (32) | 3 (12,5) | 0,039 |
| Localización de la hernia, n (%) (clasificación EHS) | |||
| M 1-2 | 86 (8) | 2 (8) | 0,981 |
| M 3 | 81 (8) | 2 (8) | 0,911 |
| M 4-5 | 71 (7) | 0 | 0,187 |
| Combinadas de línea media | 627 (60) | 10 (42) | 0,074 |
| Laterales | 184 (17) | 10 (42) | 0,002 |
| Hernia recidivada | 336 (32) | 8 (33,3) | 0,892 |
| Tipo de SCC | |||
| Anterior | 303 (28) | 0 | 0,001 |
| Posterior | 736 (71) | 24 (100) | 0,001 |
| Combinadas | 10 (1) | 0 | 0,630 |
| Tamaño del defecto (cm), media (DE) | |||
| Diámetro transversal | 10,11 (4,8) | 5,9 (2,1) | 0,006 |
| Diámetro longitudinal | 12,9 (6,6) | 7,3 (4,9) | 0,000 |
| Neumoperitoneo previo, n (%) | 63 (6) | 0 | 0,215 |
| Toxina botulínica previa, n (%) | 121 (11,5) | 0 | 0,077 |
| Complicaciones intraoperatorias, n (%) | 33 (3) | 0 | 0,377 |
| Complicaciones postoperatorias, n (%) | 218 (21) | 1 (4) | 0,045 |
| Exitus postoperatorio | 6 (0,5) | 0 | 0,710 |
ASA: American Society of Anesthesiologists; DE: desviación estándar; EHS: European Hernia Society; MIS: mínimamente invasiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; p: probabilidad; SCC: separación de componentes.
Todas las técnicas MIS de los grupos1 y2 se realizaron utilizando tecnología laparoscópica convencional; no se identificó en este análisis ninguna técnica MIS utilizando tecnología robótica.
La evolución en el tiempo de las diferentes técnicas electivas incluidas en EVEREG mostró un aumento progresivo de los porcentajes de las técnicas sublay, tanto las asociadas como las no asociadas a una SCC. La utilización de técnicas MIS ha seguido también una disminución progresiva de los porcentajes de la técnica onlay (IPOM) con aumento de la técnica sublay y la incorporación de la cirugía MIS asociando SCC desde el año 2015. La evolución en el tiempo de las técnicas abiertas y MIS se representa en las figuras 1 y 2.
La recurrencia del grupo sublay completo a los 24meses de seguimiento fue del 3,4%. No fue posible el cálculo adecuado de la recidiva por subgrupos debido a unas pérdidas en ese periodo de tiempo superiores al 50%.
DiscusiónDe acuerdo con los hallazgos de nuestro estudio, desde el inicio del registro EVEREG hasta la finalización del periodo de nuestro análisis se ha producido un cambio en la tendencia de los porcentajes de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HI. Respecto a las técnicas abiertas, en los primeros años de EVEREG predominaba la técnica onlay (tanto sin SCC como con SCC asociada), lo cual ya se publicó en un primer artículo acerca de EVEREG6. Sin embargo, en el último sexenio hay un predominio en los porcentajes de la utilización de la técnica abierta sublay (tanto sin SCC como con SCC asociada). Aunque no hay un consenso entre expertos acerca de la técnica quirúrgica más adecuada para la reparación de una HI1, y tampoco un consenso internacional acerca de la indicación de una intervención u otra2, sí que hay una evidencia creciente de que la reparación sublay se puede asociar con las tasas más bajas de recurrencia de la HI17,18. La evolución hacia la técnica sublay abierta en nuestro registro puede estar fundamentada en varios aspectos. Por un lado, el mejor conocimiento y la aplicación de la evidencia a la práctica habitual de los cirujanos españoles interesados, reconociendo así los potenciales beneficios de esta técnica sublay8,11,17,18 comparada con la técnica onlay19. Obviamente, la técnica onlay seguirá teniendo sus indicaciones19, y no se debe descartar del arsenal terapéutico para la reparación de una HI. Alternativamente, otro aspecto muy importante que puede haber favorecido el uso de la técnica sublay abierta puede ser un mejor conocimiento y formación de los cirujanos de nuestro país en la anatomía de la pared abdominal, favoreciendo la aplicación de técnicas que se asocian con el desarrollo de planos más complejos donde colocar la malla de reparación. El aumento de la codificación de la técnica sublay abierta no es exclusivo de nuestro registro, ya que se alinea con la tendencia de reparación de la HI de otros registros importantes en nuestro ámbito europeo, como puede ser el registro Herniamed7.
No vamos a incidir aquí en las características generales de los pacientes con técnica sublay abierta que asocian una SCC, ya que son pacientes con defectos de pared complejos y asociados a un nivel de complicaciones peroperatorias elevadas, tal como se ha descrito recientemente en otro análisis realizado en EVEREG en relación con los pacientes con una SCC20. Sin embargo, sí nos gustaría resaltar que la técnica sublay abierta sin SCC asociada se realizó en pacientes con diámetros transversos del defecto no excesivamente grandes (diámetro medio de 6,4cm; W2 según la clasificación de la EHS16), sugiriendo que se emplea para HI de diámetros medios o incluso más pequeños, en concordancia con datos de revisiones sistemática recientes18.
Respecto a las técnicas laparoscópicas, es interesante observar también aquí el paralelismo con otros registros de nuestro entorno7. En EVEREG se observa también un descenso en la técnica laparoscópica onlay (i.e., IPOM) en el último sexenio a favor de un incremento de las técnicas laparoscópicas sublay sin y con SCC asociada. El mejor conocimiento de la anatomía de la pared abdominal y la descripción de maniobras que conectan/amplían el espacio retromuscular cruzando por detrás de la línea media (en inglés crossover)13,14 han permitido la colocación de la malla fuera de la cavidad abdominal de manera idéntica a la técnica sublay abierta, evitando así las potenciales complicaciones de una malla intraabdominal asociada a una reparación laparoscópica IPOM21. Puede que el contexto previo justifique el cambio de tendencia en las técnicas MIS en nuestro registro.
Cuando comparamos específicamente los diferentes grupos de pacientes que en EVEREG asocian una técnica sublay, observamos que para el grupo1 (pacientes con una técnica sublay abierta sin SCC vs una técnica sublay MIS sin SCC) las características demográficas y el riesgo anestésico no mostraron diferencias entre ellos, aunque la técnica MIS se reservaba de forma significativa para HIL y la abierta para HIM combinadas. En el primer caso (HIL), la selección del abordaje MIS puede estar justificada por el hecho de una colocación de la malla con mejor solapamiento (en inglés overlap) respecto al orificio herniario, sobre todo las hernias adyacentes a bordes óseos. Las guías conjuntas de la American Hernia Society (AHS) y la EHS acerca del tratamiento de hernias en localizaciones raras no son concluyentes en la recomendación de un abordaje abierto o laparoscópico22, y otras guías que se encuentran en la literatura recomiendan como tratamiento de elección la cirugía MIS con colocación de malla sublay cuando se trata de hernias laterales con «pequeño o mediano tamaño»23 o «defecto pequeño (<5cm)»24, similar a los datos encontrados en nuestro registro, donde el diámetro medio transversal para los pacientes con abordaje MIS sin SCC fue de 5,28 (DE: 3,5) cm. En el segundo caso (HIM combinadas), el mayor uso de una técnica sublay abierta podría justificarse por un diámetro transversal medio mayor (6,40 [DE: 3,7] cm) y quizá por la potencial desventaja que tiene la cirugía laparoscópica convencional manejando defectos más complejos debido a las limitaciones del espacio de trabajo11. Un dato a resaltar en este grupo1 fue el hallazgo de una mayor utilización de la prehabilitación con TB para la mayoría de los pacientes con cirugía MIS. El empleo de la TB como adyuvante de la cirugía MIS tiene una evidencia muy limitada, aunque puede representar un área interesante de investigación clínica25. No hubo diferencias en las complicaciones entre la cirugía abierta y la MIS en el grupo1.
En el análisis del grupo2 (técnica sublay abierta con SCC vs una técnica sublay MIS con SCC) tampoco se observaron diferencias demográficas, salvo más fumadores en los casos MIS y mayor riesgo anestésico en los casos abiertos. Como es de esperar20, los casos sublay abiertos asociados a SCC tenían una mayor complejidad, con un diámetro transverso medio de 10,11 (DE: 4,8) cm y con una mayor prehabilitación preoperatoria que los casos MIS, donde la prehabilitación con PPP o TB no se hizo en ningún paciente. Al igual que con el grupo1, no se observaron diferencias en las complicaciones entre los pacientes de este grupo. Sin embargo, llama la atención que en este grupo2 con SCC agregada hubiera una significación estadística en referencia a los diámetros transversos del defecto herniario, que fueron menores en los casos de MIS, con una media de 5,9 (DE: 2,1) cm, casi la mitad de la media asociada a la técnica abierta. Además, en este grupo2 (al igual que en el grupo1) las HIL se trataron en un porcentaje significativamente mayor mediante una técnica MIS. La reparación de una HIL mediante una técnica sublay sin añadir una SCC es sinónimo de la colocación de una malla en el espacio preperitoneal, sin alterar las relaciones anatómicas normales de los músculos de la pared abdominal8,11. Cuando se añade una SCC para reparar una HIL necesariamente se deben alterar las relaciones anatómicas normales de los músculos de la pared abdominal mediante la utilización de una SCC posterior (TAR) abierta10 o MIS15. ¿Cuál es la razón de que en el grupo con SCC asociada los pacientes con HIL y una técnica MIS tuvieran un diámetro transversal del defecto significativamente más pequeño? ¿Está justificada una cirugía MIS de una HIL alterando la anatomía de la pared abdominal con una SCC en el caso de defectos con una media de 5,9cm? Más aún, ¿cuál es la razón de que los diámetros transversales medios de los defectos de los pacientes con una HIL y técnica MIS fueran casi idénticos independientemente de asociar o no una SCC? No tenemos una explicación clara para estos hallazgos, aunque se podría especular con una interpretación necesaria sobre la posibilidad de sobretratamiento para los pacientes en los que se intervino una hernia lateral mediante una técnica MIS con SCC asociada.
El sobretratamiento ha preocupado a los cirujanos desde hace décadas26. Entendemos aquí por sobretratamiento una intervención médica que sea poco probable que añada beneficio al paciente y que no está alineada con los valores del mismo27. Se han buscado diferentes estrategias para prevenirlo y evitarlo, por ejemplo, programas de segunda opinión o guías de práctica clínica, entre otras28. Sin embargo, parece que el foco de su prevención está actualmente centrado en el dialogo entre cirujanos y pacientes, es decir, la práctica de la decisión compartida (en inglés, share decision making), ya que el sobretratamiento no es un reflejo de un razonamiento clínico deficiente, sino que tiene sus raíces en una comunicación ineficaz, en expectativas desalineadas y en un paternalismo autoritario27. En teoría, mejorar la comunicación mediante la presentación de las opciones de tratamiento, conociendo los valores de los pacientes e incorporando estos en la deliberación cirujano-paciente, reduciría la cirugía innecesaria. Sin embargo, somos conscientes de que la enfermedad y el tratamiento se componen de una serie de eventos e interacciones dispersos en el tiempo y el lugar y distribuidos entre una variedad de individuos y organizaciones, y que la intervención quirúrgica no es el resultado de un momento puntual de deliberación27. No obstante, la práctica y la enseñanza de la decisión compartida debe formar parte de la puesta al día de los cirujanos en activo y de la formación de los cirujanos venideros como un complemento más para «evitar» el sobretratamiento29,30. Es probable que solo así se pueda dar respuesta a que técnicas MIS tienen un «beneficio clínicamente significativo» en la cirugía de la pared abdominal con un efecto perceptible, por supuesto, pero sobre todo valioso para nuestros pacientes31.
Las limitaciones de nuestro estudio son: primera, el análisis se basa exclusivamente en la base de datos EVEREG, de la cual no se han podido extraer datos de todos los pacientes incluidos en ella. Segunda, EVEREG puede no representar las tendencias globales de nuestro país, ya que no abarca todos los hospitales del mismo, y esto puede determinar sesgos en los tipos de pacientes dependiendo del tipo de hospital y de los tratamientos que aplican. Tercera, la heterogeneidad inherente a los pacientes incluidos en un registro. Cuarta, el escaso número de pacientes incluidos en alguno de los grupos de análisis.
Por otro lado, nuestro trabajo también tiene fortalezas: primero, analizar todos los pacientes incluidos en la mayor base de datos prospectiva sobre HI de que se dispone en nuestro país. Segundo, EVEREG en sí mismo confirma su utilidad para recoger datos prospectivos longitudinales acerca de diferentes procedimientos como puede ser la HI. Tercero, el tiempo transcurrido desde el inicio de EVEREG es valioso para conocer las tendencias de las diferentes técnicas. Cuarto, los datos se han recogido independientemente de las preguntas de investigación.
En resumen, este análisis de la base de datos EVEREG apunta un cambio en las técnicas utilizadas en nuestro territorio, incrementándose en el último sexenio el porcentaje de la técnica sublay abierta (con y sin SCC asociada) en relación con la técnica onlay abierta. Ocurre lo mismo con la técnica MIS onlay (IPOM), que ha disminuido a favor de las técnicas MIS sublay (con o sin SCC asociada). Parece que la calidad de la cirugía abierta o MIS aplicando una técnica sublay es buena desde la perspectiva del bajo nivel de complicaciones intra y postoperatorias que han asociado. Sin embargo, la utilización para algún tipo de hernia (HIL) de la técnica MIS sublay con SCC asociada puede haber representado un sobretratamiento.
Conflicto de interesesM. López-Cano ha recibido honorarios por consultoría, conferencias, apoyo para viajes y participación en actividades de revisión de BD, Medtronic y Gore. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
