Objetivos: Dar a conocer la importancia de la inmunofluorescencia para la identificación de glándulas paratiroideas en el hiperparatiroidismo primario persistente (HPTPP).

Caso clínico: Varón de 39 años con HPTP, nefrolitiasis y osteopenia, portador de la mutación c.456_459dup/p.Ala154IIefsX16 en el gen HRTP2, con hermana y padre con estudio genético positivo. Estudiado en 2016 por Endocrinología por hipercalcemia de 11,2 mg/dL y PTH de 95 pg/mL, realizando ecografía cervical sin hallazgos y gammagrafía que objetivaba un adenoma de paratiroides ectópico endotorácico caudal al lóbulo tiroideo derecho. Se intervino en junio, realizando exploración cervical sin lograr objetivar el adenoma paratiroideo, realizándose paratiroidectomía superior derecha e inferior izquierda con aspecto hiperplásico (PTH intraoperatoria: 83-50-49-62-81-90 pg/mL). La anatomía patológica de las piezas informó de glándula paratiroides de 0,03 g y ganglio linfático normal. En 2017 persistía con hipercalcemia de 11,1 mg/dL y PTH de 89 pg/mL, por lo que se realizó nueva gammagrafía con hipercaptación intratorácica supraesternal-retroclavicular derecha, compatible con adenoma paratiroideo ectópico. Se reintervino en noviembre, realizando nueva exploración cervical, disección de musculatura pretiroidea, tráquea, paquete vascular cervical hasta subclavia y sección de ligamento tirotímico (PTH intraoperatoria: 96-127 pg/mL). Se enviaron varias muestras sin objetivar tejido paratiroideo en la anatomía patológica. Se inició tratamiento con cinacalcet, que en 2020 abandonó por intolerancia digestiva, con pérdida de seguimiento posterior entre 2020 y 2022 por la pandemia. Ante la persistencia de clínica, consultó nuevamente en 2022, solicitándose TC cervical que objetivaba captación de contraste a nivel infratiroideo derecho y suprarretroesternal; y PET-TC colina con captación focal de nódulo supraesternal, caudal a lóbulo tiroideo derecho (SUVmax 2,8) sugestiva de adenoma paratiroideo ectópico. Segunda reintervención en marzo, empleando el sistema Elevision™ IR Head & Neck (Medtronic) con autofluorescencia, hallando adenoma paratiroideo ectópico inferior derecho, en íntimo contacto con músculo esternotiroideo y posterior al borde interno clavicular (PTH intraoperatoria: 103-28-21-19 pg/mL). El paciente presentó un posoperatorio favorable con calcemias y PTH en rango de normalidad. La anatomía patológica definitiva fue un adenoma paratiroideo oncocítico de 2,35 g.

Discusión: La correcta identificación y resección de las glándulas paratiroideas puede presentar dificultades incluso en cirujanos experimentados, y la confirmación anatomopatológica y detección de PTH intraoperatoria ayudan a confirmar la resección de la glándula hiperfuncionante. No obstante, en casos sin confirmación histológica, múltiples cirugías, hallazgos discordantes en pruebas complementarias, adenomas ectópicos, patología multiglandular o HPTPP, se hace necesaria una técnica intraoperatoria que permita la detección instantánea y precisa de estas glándulas. Las paratiroides emiten una señal de autofluorescencia de mayor intensidad que el tiroides y tejidos circundantes cuando se exponen a luz infrarroja cercana. Por ello, esta técnica las identifica instantáneamente, sin necesidad de administrar compuestos exógenos como el verde de indocianina. En nuestro caso, la autofluorescencia nos ayudó a identificar el adenoma ectópico en un paciente con HPTPP tras varias cirugías previas con exploración cervical completa. Es una técnica no invasiva, que mejora la seguridad y precisión en la identificación de glándulas paratiroideas, permitiendo una detección intraoperatoria en tiempo real. Por tanto, los resultados del uso de la autofluorescencia son prometedores y parece estar aportando importantes avances en la cirugía paratiroidea.